Urteil des VG Stuttgart vom 23.04.2013
VG Stuttgart: angemessenheit der kosten, bvo, ärztliche behandlung, versorgung, beihilfe, unterbringung, drg, klinikum, privatklinik, bad
VGH Baden-Württemberg Urteil vom 23.4.2013, 2 S 2287/12
Leitsätze
1. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser im
Wege der Beihilfe zu übernehmen sind, beurteilt sich nach dem allgemeinen beihilferechtlichen
Grundsatz der Angemessenheit. Bei dieser Prüfung sind die tatsächlichen Gesamtkosten
(Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten Krankenhauses den fiktiven
beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das Krankenhausentgeltgesetz fallenden
Krankenhauses gegenüberzustellen, soweit die Kosten nach Art der Leistung den
Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz entsprechen. Zu den fiktiven
Vergleichskosten gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte
hierauf nach § 6a Abs. 2 BVO Anspruch hat (im Anschluss an VGH Bad.-Württ., Urteile vom
21.12.2012 - 2 S 874/12 und 2 S 1000/12 - jeweils juris).
2. Die im Krankenhausentgeltgesetz normierten Strukturprinzipien des öffentlichen
Krankenhauswesens können auf private Krankenhäuser nicht übertragen werden. Deshalb ist
bei der Angemessenheitsprüfung allein maßgeblich, ob die Entgelte der privaten Krankenhäuser
sich in dem Rahmen halten, in dem auch die zugelassenen Krankenhäuser abrechnen. Dies ist
auch dann noch der Fall, wenn die Höhe des Entgelts einer Versorgung in der Hauptabteilung
nach dem DRG-Fallpauschalensystem entspricht.
3. In der Vergleichsberechnung sind Zweibettzimmerzuschläge dann zu berücksichtigen, wenn
das Zweibettzimmer in der Privatklinik tatsächlich in Anspruch genommen worden ist und diese
Leistung im zugelassenen Vergleichskrankenhaus nicht die mit der Fallpauschale abgegoltene
Standardleistung darstellt (im Anschluss an BayVGH, Urteil vom 19.11.2008 - 14 B 06.1909 -
juris).
4. Das Entgelt für die im privaten Krankenhaus erfolgte ärztliche Behandlung (hier durch
"Belegärzte") ist im Rahmen der Vergleichsberechnung in Ansatz zu bringen, wenn diese
ärztliche Behandlung im zugelassenen Vergleichskrankenhaus grundsätzlich als wahlärztliche
Leistung abrechenbar gewesen wäre. Fiktive wahlärztliche Leistungen können aber nur in dem
Umfang in die Vergleichsberechnung eingestellt werden, wie sie nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ
zulässig abgerechnet hätten werden können; danach ist der Honoraranspruch bei stationären
privatärztlichen Leistungen um 25 % zu mindern.
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26. Juli
2012 - 9 K 1271/11 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für die stationäre
Krankenhausunterbringung in der ... Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 EUR zu
gewähren. Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg
vom 23.12.2010 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 27.4.2011 werden aufgehoben,
soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.
Von den Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen trägt der Kläger neun Zehntel und der
Beklagte ein Zehntel.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
1 Der Kläger begehrt vom beklagten Land weitere Beihilfeleistungen zu Aufwendungen, die
im Rahmen einer stationären Behandlung (Bandscheibenoperation) in einer privaten
Klinik angefallen sind.
2 Der Kläger ist Ruhestandsbeamter und mit einem Bemessungssatz von 70 %
beihilfeberechtigt. Er war in der Zeit vom 6.12. bis 10.12.2010 in der ... Klinik ..., einem
privaten Krankenhaus, das das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwendet, untergebracht.
3 Der behandelnde Chirurg stellte dem Kläger für die Operation 1.490,10 EUR (Rechnung
vom 15.12.2010), der Anästhesist 331,58 EUR (Rechnung vom 23.12.2010) und der
Laborarzt 123,75 EUR (Rechnung vom 29.12.2010) in Rechnung. Die behandelnden
Ärzte waren nach ihren Rechnungen als Belegärzte tätig und nahmen dementsprechend
gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ einen Abzug von 15 % von der Rechnungssumme vor.
Das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) gewährte
hierfür mit Bescheid vom 28.1.2011 bestandskräftig Beihilfe entsprechend dem
Bemessungssatz in Höhe von 1.361,81 EUR.
4 Die ... Klinik stellte dem Kläger für die stationären Leistungen während seines Aufenthalts
unter dem 14.12.2010 pauschal einen weiteren Betrag von 5.301,45 EUR einschließlich
Mehrwertsteuer in Rechnung. Während seines Aufenthalts war der Kläger in einem
Zweibettzimmer untergebracht; für Versicherte der Debeka - wie den Kläger - ist die
Unterbringung im Zweibettzimmer nach der Stellungnahme der ... Klinik vom 17.2.2011
eine Regelleistung. Eine gesonderte Berechnung dieser Leistung erfolgte deshalb nicht.
5 Mit Bescheid vom 23.12.2010 erkannte das Landesamt den von der ... Klinik in Rechnung
gestellten Betrag nur in Höhe von 4.515,21 EUR als beihilfefähig an und gewährte
dementsprechend Beihilfe in Höhe von 3.160,65 EUR. Das Landesamt führte in diesem
Zusammenhang eine Vergleichsberechnung unter Zugrundelegung des Klinikums
Stuttgart - Katharinenhospital - durch und beschränkte die Aufwendungen auf die Kosten
(insbesondere auf die Diagnosebezogene Fallpauschale), die bei einer Behandlung dort
als allgemeine Krankenhausleistung angefallen wären. Im Rahmen der Berechnung der
Diagnosebezogenen Fallpauschale (DRG) legte das Landesamt einen Basisfallwert von
2.962,81 EUR sowie die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen
zugrunde.
6 Den gegen die teilweise Ablehnung seines Erstattungsantrags erhobenen Widerspruch
des Klägers wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2011 zurück.
7 Der Kläger hat am 17.5.2011 beim Verwaltungsgericht Karlsruhe Klage erhoben und zur
Begründung vorgetragen: In der Beihilfeverordnung fehle es an einer ausdrücklichen
Rechtsgrundlage für die Begrenzung der Beihilfefähigkeit für Aufwendungen, die durch die
Behandlung in einer sogenannten Privatklinik entstanden seien. Aus § 7 Abs. 7 Satz 2
BVO folge keine Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die Kosten in Krankenhäusern der
Maximalversorgung. Mit der von der ... Klinik in Rechnung gestellten Pauschale würden
die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung gesondert abgerechnet und diese
seien deshalb nach § 7 Abs. 7 Satz 2 Nr. 3 BVO in voller Höhe beihilfefähig. Auch die
fiktiven Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung
seien in die Vergleichsberechnung einzustellen. Der Umstand, dass gegenüber Debeka-
Versicherten der Zuschlag von täglich 60,-- EUR nicht berechnet werde, mache die
Unterbringung nicht zur Regelleistung.
8 Das beklagte Land hat Klageabweisung beantragt und erwidert: Es sei rechtlich zulässig,
bei Behandlungen in privaten Krankenhäusern Aufwendungen für Leistungen nur bis zur
Höhe der Aufwendungen für entsprechende Leistungen von Krankenhäusern der
Maximalversorgung zu erstatten. Der Gesetzgeber habe das öffentliche Interesse an einer
effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern zu berücksichtigen. Daraus
folge, dass sich die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung nicht an
der Vergütung orientieren könne, die nach dem Behandlungsvertrag geschuldet sei.
Vielmehr erschließe sich der Begriff angemessener Aufwendungen aus der Verpflichtung
des Dienstherrn, Beihilfe nur zu Krankenhausleistungen gewähren zu müssen, die sich
auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkten. Auch die Heranziehung des
Klinikums Stuttgart als Vergleichskrankenhaus sei unproblematisch. Die
Verwaltungsvorschrift zu § 7 Abs. 7 BVO ermögliche zu Gunsten des Klägers einen
Kostenvergleich. Dabei sei zu berücksichtigen, dass für die Aufwendungen einer
Privatklinik wie die hier zu beurteilende nach der Beihilfeverordnung keine
Rechtsgrundlage für eine Beihilfegewährung bestehe.
9 Nach der Bescheinigung der ... Klinik handele es sich bei der Unterbringung des Klägers
in einem Zweibettzimmer um eine Regelleistung, die ohne Berechnung geblieben sei.
Daher seien auch keine entsprechenden Kosten für ein Zweibettzimmer im Rahmen der
Vergleichsberechnung zugrunde zu legen. Im Übrigen seien dem Kläger bezüglich der
Fallpauschale der ... Klinik bereits überhöhte Aufwendungen erstattet worden. Denn der
Vergleichsberechnung sei zu Unrecht die Bewertungsrelation bei Versorgung durch
Hauptabteilungen anstatt bei Versorgung durch Belegoperateur und Beleganästhesist
zugrunde gelegt worden; der Basisfallwert von 2.962,81 EUR hätte dementsprechend
lediglich mit dem Faktor 0,946 anstatt dem Faktor 1,487 multipliziert werden müssen mit
der Folge, dass die Vergleichspauschale in wesentlich geringerer Höhe anzusetzen
gewesen wäre.
10 Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat mit Urteil vom 26.7.2012 die Klage abgewiesen und
zur Begründung u.a. ausgeführt: Die Aufwendungen des Klägers seien dem Grunde nach
beihilfefähig. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO seien bei einer Behandlung in einem nicht
zugelassenen Krankenhaus, das die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwende,
pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie
in Krankenhäusern nach § 6a BVO beihilfefähig wären. Eine Anwendung der
Bundespflegesatzverordnung komme seit der zum 1.1.2004 erfolgten verpflichtenden
Einführung des Fallpauschalensystems bei den meisten zugelassenen Krankenhäusern
allerdings nicht mehr in Betracht. Handele es sich wie hier um Leistungen einer
Privatklinik außerhalb des psychiatrisch-psychosomatischen Bereichs könne § 7 Abs. 7
Satz 1 BVO nach seinem Regelungskonzept keine Anwendung finden, da auch das nach
der Norm zum Vergleich in den Blick zu nehmende Krankenhaus nach § 6a BVO die
Bundespflegesatzverordnung gerade nicht anwende. Auch § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO sei
nicht einschlägig, da nach der Rechnung der ... Klinik keine gesondert erbrachten und
berechneten Leistungen vorlägen, sondern insoweit eine pauschalierte Abrechnung
erfolgt sei. Der Anspruch auf Beihilfe dem Grunde nach ergebe sich vor diesem
Hintergrund jedoch aus dem verfassungsrechtlich aus Art. 33 Abs. 5 GG abgeleiteten
Grundsatz der Fürsorge in Verbindung mit dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3
Abs. 1 GG.
11 Hieraus folge jedoch nicht, dass Aufwendungen in einem nicht zugelassenen
Krankenhaus unbegrenzt als beihilfefähig anzuerkennen seien. Aus dem Begriff der
Angemessenheit in § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO folge vielmehr, dass der Anspruch der Höhe
nach auf die hypothetisch entstandenen Kosten in einem zugelassenen Krankenhaus
begrenzt sei.
12 Davon ausgehend sei der vom beklagten Land durchgeführte Kostenvergleich mit dem
Klinikum Stuttgart von § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO gedeckt. Die Heranziehung dieses Klinikums
sei aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität sachlich gerechtfertigt. Die Kosten einer
Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern variierten aufgrund des anzuwendenden
Fallpauschalensystems nur geringfügig. Die zugelassenen Krankenhäuser hätten stets
den gleichen, jährlich neu festgelegten Basisfallwert zugrunde zu legen, der mit der
Bewertungsrelation der einschlägigen DRG zu multiplizieren sei. Nur die einzelnen
Zuschläge variierten zwischen den zugelassenen Krankenhäusern. Da diese sehr niedrig
seien und dadurch nur äußerst geringfügige Auswirkungen auf die Vergleichsberechnung
hätten, könne aus Praktikabilitätsgründen für die Durchführung der Vergleichsberechnung
grundsätzlich auf die Tarife des Klinikums Stuttgart zurückgegriffen werden.
13 Auch die konkrete Durchführung des Kostenvergleichs unterliege keinen Bedenken. Die
angewandte DRG und die Höhe der Zuschläge erwiesen sich als korrekt. Entgegen der
Berechnung des Landesamts sei zwar angesichts der Durchführung der Operation durch
Belegärzte in der ... Klinik die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Belegabteilungen
und nicht durch Hauptabteilungen heranzuziehen. Dass die hypothetischen
Aufwendungen im Klinikum Stuttgart damit zu hoch angesetzt worden seien, wirke sich
jedoch nicht zu Lasten des Klägers aus. Entgegen seiner Auffassung seien den
hypothetischen Aufwendungen im Klinikum Stuttgart auch keine Kosten für eine
Unterbringung im Zweibettzimmer hinzuzurechnen. Zwar sei der Kläger während seines
Klinikaufenthalts in einem Zweibettzimmer untergebracht gewesen. Diese Leistung sei
jedoch ausweislich der Stellungnahme der ... Klinik ohne zusätzliche Inrechnungstellung
erbracht worden. In die Vergleichsberechnung seien lediglich die Leistungen
einzubeziehen, die gegenüber dem Beihilfeberechtigten tatsächlich abgerechnet worden
seien; auf die tatsächliche Inanspruchnahme der Leistung komme es dagegen nicht an.
14 Gegen das am 18.10.2012 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13.11.2012 die vom
Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Der Kläger macht geltend: Für die
Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in materieller Hinsicht bedürfe es
einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung und
in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage. Mit Ausnahme des Landes
Baden-Württemberg hätten offenbar alle Beihilfeträger diese Notwendigkeit erkannt und in
ihren Beihilfevorschriften entsprechende ausdrückliche Rechtsgrundlagen aufgenommen.
Da eine entsprechend bestimmte Regelung in Baden-Württemberg jedoch fehle, gebe es
bisher keine tragfähige Rechtsgrundlage für das Vorgehen, die beihilfefähigen
Aufwendungen bei Behandlungen in Privatkliniken auf die gesetzlichen Kostensätze bei
Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus zu kürzen. Jedenfalls bis eine solche
eindeutige Rechtsgrundlage geschaffen worden sei, hätten die zwischen der Klinik und
dem Beihilfeberechtigten zulässigerweise vereinbarten Honorare als angemessen im
Sinne der Beihilfeverordnung zu gelten.
15 Im Übrigen könne er sich auf Vertrauensschutz berufen. Das beklagte Land habe durch
seine ursprüngliche Verwaltungspraxis, wonach die Aufwendungen für die Unterbringung
in privaten Krankenhäusern im Grundsatz erstattet worden seien, einen entsprechenden
Vertrauenstatbestand geschaffen. Die Änderung der Erstattungspraxis sei gewissermaßen
über Nacht erfolgt, ohne irgendeine Information an die Beihilfeberechtigten, und vor allem,
ohne dass sich die einschlägigen Rechtsvorschriften geändert hätten. Er selbst sei in den
vergangenen Jahren mehrfach in der ... Klinik stationär behandelt worden, und die Kosten
seien bisher immer in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt worden.
16 Ausgehend von den Entscheidungen des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg
vom 21.12.2012 müsse für die Frage der Angemessenheit der Kosten auf die gesamte
Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser abgestellt werden. Zum
Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung im Jahre 2010 sei der
Landesbasisfallwert im Land Rheinland-Pfalz mit 3.120,-- EUR am höchsten gewesen und
sei deshalb in Ansatz zu bringen.
17 Unerheblich sei der Umstand, dass in der ... Klinik nur Belegärzte tätig seien. Da die
Bandbreite der Entgelte auszuschöpfen sei, die bei Behandlung in einem zugelassenen
Krankenhaus hätte anfallen können, müsse von den Kosten ausgegangen werden, die
entstanden wären, wenn die Behandlung in der teureren Hauptabteilung eines
zugelassenen Krankenhauses (wo Belegabteilungen nicht die Regel, sondern die
Ausnahme seien) stattgefunden hätte.
18 Da er den Beitrag für Wahlleistungen gemäß § 6a Abs. 2 BVO zahle und somit davon
auszugehen sei, dass er die Wahlleistungen bei Aufenthalt in einem zugelassenen
Krankenhaus in Anspruch genommen hätte, seien auch die Kosten für ein Zweibettzimmer
in die Vergleichsberechnung einzubeziehen. Der Informationsschrift des Klinikums
Stuttgart vom 31.10.2010 lasse sich entnehmen, dass im Jahre 2010 ein Zweibettzimmer
der Kategorie „VIP“ zum Preis von 85,-- EUR je Behandlungstag angeboten worden sei,
auf Wunsch zzgl. eines Komfortzuschlags in Höhe von 40,-- EUR je Berechnungstag.
Gemäß § 6a Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 2 BVO seien allgemein die Kosten für Unterkunft bis zur
Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer beihilfefähig. Eine Einschränkung
dahingehend, dass es sich hierbei um das preiswerteste Zweibettzimmer handeln müsse,
sei der Beihilfeverordnung nicht zu entnehmen. Somit könne bezüglich der Bandbreite
fiktiver Kosten davon ausgegangen werden, dass in die Vergleichsberechnung die
höchstmöglichen Kosten von 125,-- EUR je Behandlungstag einzustellen seien. Für die
fünftägige Behandlung seien dies somit 625,-- EUR.
19 Zu den Aufwendungen für eine fiktive Behandlung nach dem Fallpauschalen- system
müssten zusätzlich die fiktiven wahlärztlichen Leistungen hinzugerechnet werden, die er
bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus in Anspruch hätte nehmen
können. Konsequenterweise hätten die wahlärztlichen Leistungen bei einer fiktiven
Annahme der Behandlung in einer Hauptabteilung um 25 % gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1
GOÄ - und nicht nur wie geschehen um 15 % - gemindert werden müssen, da es in einer
Hauptabteilung keine belegärztliche Behandlung geben könne. Allerdings sei es so, dass
das beklagte Land Beihilfe zu diesen ärztlichen Leistungen bereits bestandskräftig
gewährt habe.
20 Der Kläger beantragt,
21 das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26.07.2012 - 9 K 1271/11 - zu ändern
und den Beklagten zu verpflichten, ihm für die stationäre Krankenhausunterbringung in
der ... Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 550,37 EUR zu gewähren, und den
Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 23.12.2010 sowie dessen
Widerspruchsbescheid vom 27.4.2011 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
22 Der Beklagte beantragt,
23 die Berufung zurückzuweisen.
24 Er erwidert: Zutreffend habe das Verwaltungsgericht angenommen, dass die
Aufwendungen in einem nicht zugelassenen Krankenhaus nicht unbegrenzt als
beihilfefähig anzuerkennen seien. Eine Begrenzung auf die Kosten vergleichbarer
stationärer Aufenthalte in einem zugelassenen Krankenhaus sei jedenfalls im Begriff der
Angemessenheit in § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO angelegt. Der Begriff der Angemessenheit
knüpfe an die medizinische Notwendigkeit der Aufwendungen an und begrenze deren
Erstattungsfähigkeit auf die preisgünstigste von mehreren medizinisch gleichermaßen
geeigneten Behandlungen. Damit orientiere sich die Angemessenheit der Kosten einer
stationären Behandlung nicht an der Vergütung, die nach dem Behandlungsvertrag
geschuldet sei, sondern sei am Maßstab des medizinisch Gebotenen zu beurteilen. Einer
ausdrücklichen Regelung in der Beihilfeverordnung über die Deckelung der
beihilfefähigen Aufwendungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern auf diejenigen
eines zugelassenen Krankenhauses bedürfe es somit nicht.
25 Bei der Überprüfung der Angemessenheit der stationären Krankenhausleistungen sei auf
den Landesbasisfallwert Baden-Württemberg und nicht auf den möglicherweise höheren
Basisfallwert eines anderen Bundeslandes abzustellen. Im Übrigen unterschieden sich die
Landesbasisfallwerte nur in geringfügigem Umfang. Der jeweilige Basisfallwert sei der
einzige Parameter, der im Rahmen der DRG-Entgeltberechnung zu einem etwas erhöhten
oder erniedrigten Vergleichsentgelt führen könne, ansonsten erfolge die DRG-
Entgeltberechnung bundesweit einheitlich.
26 Da die hier zu beurteilende ... Klinik eine Belegklinik sei, sei der Kläger von einem
externen Belegarzt und einem externen Beleganästhesisten operiert worden. Im
Gegensatz zu einer Hauptabteilung stelle die Klinik für die Operation keine bei ihnen
angestellten Ärzte zur Verfügung. Daher seien in den niedrigeren Fallpauschalen für
sogenannte Belegkliniken auch keine ärztlichen Leistungen enthalten. Vielmehr mieteten
bei dieser Abrechnungsweise die Belegärzte für die Behandlung die übrigen
medizinischen Leistungen bei einer solchen Klinik an. Die Klinik erhalte dafür die jeweils
einschlägige Fallpauschale. Der operierende Belegarzt rechne sämtliche ärztlichen
Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ mit 15 %-igen Abschlag mit den Patienten ab.
Bei der Operation des Patienten in einer Hauptabteilung gewährleiste die Klinik hingegen
auch die ärztliche Versorgung durch eigene angestellte Ärzte. In der hierfür einschlägigen
höheren Fallpauschale sei daher die notwendige ärztliche Versorgung enthalten. Hier
könne der Patient allenfalls noch zusätzliche sogenannte wahlärztliche Leistungen in
Anspruch nehmen, jedoch könnten hierbei nicht sämtliche ärztliche Leistungen als
Wahlleistungen abgerechnet werden.
27 Auf der Grundlage der dargestellten Systemunterschiede müsse hier konsequenterweise
in der Vergleichsberechnung von einer Belegklinik ausgegangen werden. Dabei sei
insbesondere zu berücksichtigen, dass die im vorliegenden Fall abgerechneten
belegärztlichen Leistungen nicht einfach eins zu eins in wahlärztliche Leistungen
umqualifiziert werden könnten. Wahl- und belegärztliche Leistungen unterschieden sich
nicht nur durch die Höhe der Minderung gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 bzw. Satz 2 GOÄ um
25 % bzw. 15 %. Vielmehr gebe es beispielsweise in den §§ 2 Abs. 3 Satz 2, 4 Abs. 2 Satz
3 und Satz 4, 5 Abs. 5 GOÄ vielfältige Einschränkungen, Ausschlüsse und Begrenzungen
für die Abrechnung wählärztlicher Leistungen. Als belegärztliche Leistungen könnten
dagegen gerade sämtliche ärztliche Leistungen abgerechnet werden. Die dargestellte
eingeschränkte Abrechenbarkeit von wahlärztlichen Leistungen würde bei einer fiktiven
Umqualifizierung der erbrachten belegärztlichen Leistungen umgangen werden. Im
Übrigen könne auch nicht der allgemeine Erfahrungssatz aufgestellt werden, dass der
Beihilfeberechtigte im Falle einer Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus dort
grundsätzlich stets in der Hauptabteilung operiert worden wäre und daher im Rahmen der
Angemessenheitsprüfung stets als Kostenobergrenze die sogenannte „Haupt-DRG“
anzusetzen sei. Deshalb sei es geboten, die Angemessenheit der erbrachten Leistungen
möglichst eng am konkreten Sachverhalt zu überprüfen und zu vergleichen.
28 Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf Berücksichtigung eines fiktiven
Zweibettzimmerzuschlags. Das Zweibettzimmer in der ... Klinik stelle eine Regel- und
keine Wahlleistung dar. Im Übrigen könne zugunsten des Klägers maximal ein
Zweibettzimmerzuschlag in Höhe von 60,-- EUR/Tag in Ansatz gebracht werden.
Ausgehend von den Angaben des Klägers könne nicht von einem „VIP“ Zimmer in der ...
Klinik ausgegangen werden. Da der Komfortzuschlag „VIP“ in Höhe von 40,-- EUR nicht
für die Wahlleistung Zweibettzimmer, sondern für den besonderen Betreuungsservice
erhoben werde, sei dieser von vornherein nicht beihilfefähig.
29 Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts Karlsruhe und des
Beklagten vor. Auf diese sowie die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze
wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.
Entscheidungsgründe
30 Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nur zu einem geringen Teil begründet. Der
Kläger hat Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen des Beklagten in Höhe von 53,31 EUR
und nicht - wie von ihm begehrt - auf weitere 550,37 EUR.
I.
31 Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach-
und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die
Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21
m.w.N.; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - juris). Die umstrittenen
Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers sind im Dezember
2010 entstanden. Die Frage, ob und inwieweit der Kläger für diese Aufwendungen Beihilfe
beanspruchen kann, beurteilt sich daher nach der Beihilfeverordnung des Landes (BVO)
vom 28.07.1995 (GBl. S. 261) in der Fassung der Verordnung vom 30.10.2008 (GBl. S.
407).
32 Da es sich bei der hier zu beurteilenden ...-Klinik nicht um ein nach § 108 SGB V
zugelassenes Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet wird,
handelt, scheiden §§ 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3, Abs. 2 BVO als
Anspruchsgrundlage für die begehrte Beihilfe aus. Ein Anspruch des Klägers ergibt sich
auch nicht auf Grundlage der für Aufwendungen privater Krankenhäuser einschlägigen
Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO (unten 1). Nach der Rechtsprechung des
Senats verstoßen jedoch diese Regelungen gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des
Art. 3 Abs. 1 GG und sind deshalb - soweit sie private Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr.
1, Abs. 2 BVO betreffen - unwirksam (unten 2). Die Frage, in welcher Höhe die
Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von
der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich deshalb nach dem allgemeinen
beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (unten 3). Nach diesem Maßstab hat
der Kläger Anspruch auf eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 EUR.
33 1. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO sind bei Behandlung in Krankenhäusern nach Abs. 2, die
die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwenden, pauschal berechnete
Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern
nach § 6 a BVO beihilfefähig wären. Im Übrigen sind Aufwendungen gem. § 7 Abs. 7 Satz
2 BVO beihilfefähig für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen nach § 6 Abs. 1
Nr. 1 BVO, nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 BVO sowie für Pflege, Unterkunft und
Verpflegung.
34 Satz 1 ist danach im vorliegenden Fall nicht einschlägig. In der Regelung wird
ausdrücklich die sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung gefordert.
Diese gilt aber inzwischen nur noch für diejenigen Krankenhäuser, die nach § 17b Abs. 1
Satz 1 KHG nicht in das pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen sind, das sind die
Krankenhäuser für Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Für
Leistungen und Entgelte einer Privatklinik außerhalb des
psychiatrischen/psychosomatischen Fachbereichs wie hier kann § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO -
so zu Recht das Verwaltungsgericht - keine Anwendung finden, da das nach dem
Regelungskonzept der Norm in den Blick zu nehmende Vergleichskrankenhaus nach § 6a
BVO nach dem DRG-Entgeltsystem abrechnet und für dieses Vergleichskrankenhaus das
Krankenhausentgeltgesetz und nicht mehr die Bundespflegesatzverordnung gilt.
35 Auch der Umstand, dass in § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf § 6a BVO Bezug genommen wird,
rechtfertigt es nicht, zusätzlich das Krankenhausentgeltgesetz in die Vorschrift
„hineinzulesen“ und insoweit die Regelung analog auch für die Privatkrankenhäuser
anzuwenden, die sinngemäß das Krankenhausentgeltgesetz anwenden. § 6a BVO regelt
zwar die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen in zugelassenen Krankenhäusern sowohl in
den Fällen, in denen die Bundespflegesatzverordnung Anwendung findet als auch in den
Fällen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Einer analogen
Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf die vorliegende Konstellation steht jedoch der
eindeutige Wortlaut entgegen. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass seit der
zum 1.1.2004 erfolgten Einführung des DRG-Entgeltsystems die Beihilfeverordnung des
Landes mehrmals geändert wurde, ohne dass der Verordnungsgeber dies zum Anlass für
eine Klarstellung genommen hätte.
36 Der Kläger kann seinen Beihilfeanspruch unstreitig auch nicht auf § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO
stützen. Die ...-Klinik stellt ihrem Patienten eine Gesamtfallpauschale - hier für eine
Bandscheibenoperation - in Rechnung, so dass die Leistungen weder aufgeschlüsselt
noch gesondert berechnet werden, wie es die Vorschrift verlangt.
37 2. Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl. Urteile v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12 und 2 S
874/12, jeweils juris) verstößt die Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO, die die
Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser ausschließt,
wenn die Abrechnungspraxis nicht den dargelegten Vorgaben genügt, jedoch gegen den
allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb - soweit sie private
Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betrifft - unwirksam.
38 Die Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO sehen - anders als die
Bundesbeihilfeverordnung - keine ausdrückliche Begrenzung der Kosten auf einen
bestimmten Höchstsatz vor. Satz 1 der Vorschrift ist - wie dargelegt - für private
Krankenhäuser außerhalb der Fachbereiche Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie von vornherein nicht einschlägig. Satz 2 verlangt eine bestimmte
Abrechnungspraxis als Grundlage dafür, die Höhe der Kosten der einzelnen
Krankenhausleistungen beurteilen zu können. Danach ist eine Fallpauschale, mit der die
Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung insgesamt abgerechnet wird, von der
Erstattung ausgeschlossen. Dieser Ausschluss ist sachlich nicht gerechtfertigt.
39 Das vom Verordnungsgeber verfolgte Ziel der Kostenbegrenzung könnte durch die
geforderte Aufschlüsselung der Leistungen und Preise nur dann erreicht werden, wenn
gleichzeitig für die einzelnen Leistungen der privaten Krankenhäuser jeweils
angemessene Preise vorgeschrieben und in diesem Sinne Kappungsgrenzen eingeführt
würden. Da in § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO für die einzelnen Krankenhausleistungen keine
Kappungsgrenzen vorgesehen sind, stellt sich die vorgeschriebene Aufschlüsselung der
Entgelte als „sinnlose Förmelei“ dar (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).
40 Der Umstand, dass das Landesamt in seiner Verwaltungspraxis - entgegen § 7 Abs. 7
Sätze 1 und 2 BVO - generell auch dann Beihilfe gewährt, wenn das private Krankenhaus
weder Pauschalpreise in sinngemäßer Anwendung der Bundespflegesatzverordnung
ausweist noch die Einzelleistungen aufschlüsselt, ändert nichts an der Unwirksamkeit der
beihilferechtlichen Regelung. Diese Verwaltungspraxis ist rechtswidrig und kann deshalb
die belastende Wirkung der vorrangigen Rechtsverordnung nicht aufheben (vgl. VGH
Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).
41 3. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu
beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt
sich im Hinblick auf die dargestellte Unwirksamkeit der einschlägigen Regelung in § 7
Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der
Angemessenheit (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).
42 a) Die Prüfung, ob die Entgelte der Privatklinik angemessen sind, erfolgt dabei - entgegen
der Auffassung des Klägers - nicht nach den Maßgaben des allgemeinen Zivilrechts für
die Entgeltgestaltung; die Kontrolle der Preisbildung kann insbesondere nicht anhand des
Billigkeitsmaßstabs des § 315 Abs. 3 BGB durchgeführt werden. Die Angemessenheit der
Kosten einer stationären Behandlung orientiert sich nicht an der Vergütung, die der
Beamte nach dem Behandlungsvertrag schuldet (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 - 2 C
129.07 - BVerwGE 133, 67). Deshalb ist es beihilferechtlich unerheblich, ob die Entgelte
der Privatkliniken ihren Kosten zuzüglich eines angemessenen „Gewinnaufschlags“
entsprechen und der Beamte zivilrechtlich gegenüber der Klinik zur Zahlung des Entgelts
verpflichtet ist.
43 Der Begriff der „angemessenen Aufwendungen“ erschließt sich nach der Rechtsprechung
des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 22.01.2009, aaO) vielmehr aus der
verfassungsrechtlichen Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe zu einer medizinisch
zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung im Krankheitsfall gewähren zu müssen.
Danach ist in dem beihilferechtlichen Begriff der Angemessenheit eine Kostenbegrenzung
angelegt, die für stationäre Krankenhausbehandlungen in den §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1
Nr. 6, 6 a BVO konkretisiert wird. Bei einer Gesamtschau dieser Vorschriften ergibt sich,
dass im Regelfall die Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser für stationäre
Krankenhausleistungen angemessen sind, die sich in dem Rahmen halten, den die
Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgeben. Das im
Krankenhausfinanzierungsgesetz, im Krankenhausentgeltgesetz und der
Bundespflegesatzverordnung normierte Pflegesatzrecht grenzt im Hinblick auf die
Förderung mit öffentlichen Mitteln die auf der Grundlage des allgemeinen Zivilrechts
gegebenen vertragsrechtlichen Möglichkeiten der Krankenhäuser zur Bestimmung ihrer
Entgelte in wesentlichen Punkten ein. Dies geschieht entsprechend der
Zweckbestimmung des gesamten Krankenhausrechts gem. § 1 KHG im Interesse einer
bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu
angemessenen Bedingungen und Entgelten.
44 Nach der Systematik des Krankenhausrechts entsprechen deshalb nicht nur die Entgelte
des preisgünstigsten Krankenhauses, das die Bundespflegesatzverordnung oder das
Krankenhausentgeltgesetz anwendet, dem Grundsatz der Angemessenheit
(missverständlich insoweit BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 - 2 B 19.09, juris RdNr. 6).
Angemessen sind vielmehr die Entgelte sämtlicher öffentlich geförderter Kliniken, die dem
genannten Rechtsregime unterliegen. Rein praktisch gesehen ist es im Übrigen von
vornherein ausgeschlossen, dass jeder Beamte die Möglichkeit hat, gerade das
preisgünstigste Krankenhaus auszuwählen. Sinn und Zweck der Regelungen des
Krankenhausrechts ist ja gerade die Versorgung der Bevölkerung insgesamt und damit
flächendeckend mit Krankenhäusern, die angemessene Entgelte bieten. Deshalb ist die
gesamte Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser als
angemessen im beihilferechtlichen Sinne anzusehen.
45 Auf der Grundlage dieser Ausführungen kann für den Regelfall angenommen werden,
dass die Pflegesätze der Krankenhäuser der sog. Maximalversorgung, in denen eine
zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Bevölkerung im Krankheitsfall
gewährleistet wird, im beihilferechtlichen Sinne angemessen sind (so auch BVerwG, Urteil
vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO; VGH Bad.-Württ., Urteil vom
11.08.2011 - 2 S 1214/11 - juris). Etwas anderes gilt nur dann, wenn für den Beamten eine
besondere Therapieform medizinisch erforderlich ist, die gleichwertig in einem
Krankenhaus der Maximalversorgung nicht erbracht werden kann (BVerwG, Urteil vom
22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO).
46 b) Davon ausgehend meint das beklagte Land zu Unrecht, die Kosten bei einer
Behandlung in einer Privatklinik könnten auf diejenigen Kosten begrenzt werden, die im
Krankenhaus der Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle oder in deren nächster
Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären, wie dies in der
Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung
vom 24.04.2012 ausdrücklich vorgesehen ist (siehe Satz 2 der RdNr. 5.1 zu § 7 Abs. 7
BVO). Eine entsprechende örtliche Einschränkung ist in der Beihilfeverordnung selbst
nicht vorgesehen und kann dieser auch im Wege der Auslegung nicht entnommen
werden. Auch bei einer Behandlung in einem öffentlich geförderten Krankenhaus der
Maximalversorgung sind nach § 6 a Abs. 1 und Abs. 3 BVO die Kosten nicht der Höhe
nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle
oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Vielmehr
werden auch höhere Kosten erstattet. Unangemessen sind die Kosten einer privaten
Krankenhausbehandlung deshalb nur dann, wenn das Entgelt - wie dargelegt - die
Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser überschreitet. Für eine
Begrenzung und Beschränkung der Kosten in diesen Fällen bieten die dargestellten
allgemeinen Vorschriften der Beihilfeverordnung eine ausreichende Grundlage.
47 Danach können die Kosten der Behandlung des Klägers nicht ohne weiteres auf die
Kosten begrenzt werden, die im Falle einer Behandlung im Klinikum Stuttgart -
Katharinenhospital - angefallen wären. Bei der entsprechenden Verwaltungspraxis des
beklagten Landes, die auf der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und
Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 beruht, handelt es sich nicht mehr um
eine zulässige Konkretisierung des normativen Begriffs der „Angemessenheit“. Die
Festlegung auf das Klinikum Stuttgart ist vielmehr als eigenständige Einschränkung zu
qualifizieren, da die Bandbreite der angemessenen Entgelte auf ein einziges Entgelt,
nämlich das des Klinikums Stuttgart, eingeengt wird. Die Verwaltungspraxis bzw. die
Verwaltungsvorschrift des Ministeriums kann aber den - sich nach Auslegung ergebenden
- Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch ändern (vgl. VGH Bad.-Württ.,
Urteile vom 21.12.2012, aaO).
48 c) Bei der Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen sind die
tatsächlichen Gesamtkosten (Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten
Krankenhauses den fiktiven sonst beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das
Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) fallenden Krankenhauses gegenüberzustellen,
soweit die Kosten nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem
Krankenhausentgeltgesetz entsprechen. Zu den fiktiven „sonst beihilfefähigen
Gesamtkosten“ gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte
hierauf nach § 6 a Abs. 2 BVO Anspruch hat (vgl. Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern,
Behilfe-Vorschriften Baden-Württemberg, Stand Oktober 2012, § 7 Abs. 7 RdNr. 71).
Deshalb umfassen die fiktiven Kosten neben den allgemeinen Krankenhausleistungen
nach § 2 Abs. 2 KHEntgG (vgl. § 6 a Abs. 1 Nr. 2 BVO) auch die Kosten, die für
wahlärztliche Leistungen und für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für
Zweibettzimmer nach §§ 17 und 19 KHEntgG angefallen wären (vgl. § 6 a Abs.1 Nr. 3
BVO). Denn nach allgemeiner Lebenserfahrung kann ohne weiteres davon ausgegangen
werden, dass ein Beihilfeberechtigter, der aufgrund seiner Eigenleistung Anspruch auf
Wahlleistungen hat, bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus diese
Wahlleistungen auch in Anspruch genommen hätte.
49 d) Maßstab für die Beurteilung der Angemessenheit der Kosten im privaten Krankenhaus
ist allein die Frage, in welcher Höhe bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in
einem zugelassenen Krankenhaus für die gleiche bzw. eine vergleichbare Behandlung
Aufwendungen entstanden wären. Es ist dagegen in diesem Zusammenhang nicht zu
fragen, ob die dem Beihilfeberechtigten von dem Träger des privaten Krankenhauses in
Rechnung gestellten Leistungen den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der
Bundespflegesatzverordnung entsprechen und danach quasi als Leistungen eines
zugelassenen Krankenhauses qualifiziert werden könnten.
50 Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz wird die Vorhaltung von Krankenhäusern als
öffentliche Aufgabe angesehen, die im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der
Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und
Entgelten (vgl. § 1 KHG) aus Steuermitteln zu finanzieren ist. Die
Krankenhausfinanzierung erfolgt gemäß § 4 KHG in einem dualen System. Die
Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Krankenhausplan des jeweiligen Landes
aufgeführt sind, werden durch öffentliche Fördermittel finanziert. Diese Mittel werden
teilweise als Einzelförderung für bestimmte Investitionsmaßnahmen vergeben und
teilweise jährlich regelmäßig als Pauschalförderung in Abhängigkeit von z.B. Bettenzahl,
Abteilungen oder Fallzahlen gezahlt. Die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser
werden dagegen von den Krankenkassen bzw. den selbstzahlenden Patienten mit
Pflegesätzen finanziert (vgl. Tuschen/Trefz, KHEntgG, S. 6 und 7). Die Privatkliniken sind
demgegenüber im Regelfall gehalten, nicht nur die laufenden Betriebskosten der
Einrichtung, sondern darüber hinausgehend auch die gesamten Investitionskosten über
den „Pflegesatz“ zu finanzieren. Deshalb fallen in einer solchen Einrichtung - unabhängig
von dem Standard der Klinik - im Vergleich mit einer öffentlich geförderten Klinik häufig
höhere Kosten an, d.h. es ist in vielen Fällen unter Umständen ein deutlich höheres
Entgelt von den Patienten zu entrichten.
51 Diese Subventionierung des öffentlichen Krankenhauswesens im Rahmen des dualen
Systems (vgl. § 4 KHG) ist die Rechtfertigung dafür, dass die mit öffentlichen Mitteln
geförderten Krankenhäuser - anders als die Privatkliniken - den im KHG, im KHEntgG und
der BPflV normierten Bindungen unterliegen. Aus dem gleichen Grund findet das System
der Wahlleistungen unmittelbare Anwendung nur in den zugelassenen Krankenhäusern (§
108 SGB V), die auf Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes oder der
Bundespflegesatzverordnung abrechnen. Diese Krankenhäuser können Entgelte für
allgemeine Krankenhausleistungen und zusätzlich Wahlleistungen berechnen. Nach § 17
Abs. 1 Satz 1 KHEntgG muss sich die Wahlleistungsvereinbarung zwingend auf die
Erbringung von Wahlleistungen, d.h. auf andere als bereits im Rahmen allgemeiner
Krankenhausleistungen geschuldete Leistungen beziehen, da mit den Fallpauschalen
bzw. Pflegesätzen bereits alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen
allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet werden (vgl. § 7 KHEntgG bzw. § 10 Abs. 2
BPflV). Diese Strukturprinzipien können auf private Krankenhäuser, die nicht mit
öffentlichen Mitteln gefördert werden und deshalb von vornherein nicht dem dargestellten
Rechtsregime unterliegen, nicht übertragen werden.
52 Da durch die vorzunehmende Vergleichsberechnung sichergestellt werden soll, dass die
Gesamtkosten für eine Unterbringung in einem privaten Krankenhaus die fiktiven Kosten
einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus nicht übersteigen, ist bei der
Vergleichsberechnung ein konkretes zugelassenes Krankenhaus und dessen
Gesamtentgeltstruktur in den Blick zu nehmen. Es verbietet sich mithin, die jeweils
höchsten Entgelte im Fallpauschalensystem sowie die jeweils höchsten Zuschläge
(insbesondere Zweibettzimmerzuschläge) unterschiedlicher Krankenhäuser in Ansatz zu
bringen. Denn eine solche Vorgehensweise führte dazu, dass die Beihilfestelle im
Ergebnis für eine stationäre Unterbringung in privaten Krankenhäusern höhere Kosten als
bei einer Unterbringung im öffentlichen Krankenhauswesen aufzubringen hätte.
53 4. Nach diesen Maßstäben sind für die Behandlung des Klägers in einem privaten
Krankenhaus Aufwendungen angemessen bis zu einer fiktiven Obergrenze von 4.575,77
EUR. Danach hat der Kläger lediglich Anspruch auf weitere 53,31 EUR, da ihm das
beklagte Land bereits Beihilfe in Höhe von 4.522,46 EUR gewährt hat. Im Einzelnen:
54 a) Für den vorzunehmenden Preisvergleich der Aufwendungen einer privaten
Krankenhausbehandlung mit entsprechenden Leistungen eines zugelassenen
Krankenhauses, das das Krankenhausentgeltgesetz anwendet und danach in das
pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen ist, ist die gesamte Bandbreite der Entgelte
der zugelassenen Krankenhäuser auszuschöpfen. Im Fallpauschalensystem kann sich
aber eine unterschiedliche Höhe des Entgelts für gleiche bzw. vergleichbare Leistungen
im Bundesgebiet nur im Hinblick auf die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte in den
einzelnen Bundesländern ergeben, da die Entgeltberechnung ansonsten nach der
gleichen Systematik erfolgt (vgl. zur Berechnung der Fallpauschalen insbesondere die §§
7 bis 10 KHEntgG). Deshalb ist zugunsten des Beihilfeberechtigten der höchste
Landesbasisfallwert des jeweiligen Kalenderjahres der Berechnung zugrunde zu legen
(vgl. § 10 KHEntgG), zumal die Höhe der Landesbasisfallwerte in den einzelnen
Bundesländern für die Beihilfestelle ohne größeren Verwaltungsaufwand leicht zu
ermitteln ist.
55 Im Rahmen der anzusetzenden DRG-Fallpauschale ist danach zugunsten des Klägers
nicht der Basisfallwert des Landes von 2.962,81 EUR, sondern der höhere
Landesbasisfallwert Rheinland-Pfalz in Höhe von 3.120,-- EUR anzusetzen. Im Jahre
2010 war dies unstreitig der höchste Landesbasisfallwert im Bundesgebiet.
Dementsprechend ist nicht auf das Katharinenhospital Stuttgart, sondern auf das
Universitätsklinikum Mainz und dessen Entgelte als Vergleichskrankenhaus abzustellen.
56 Zu Unrecht meint das beklagte Land, dieser Basisfallwert sei mit der Bewertungsrelation
bei Versorgung durch Belegabteilungen und damit einem Faktor von 0,946 zu
multiplizieren. Vielmehr ist die deutlich höhere Bewertungsrelation von 1,487, auf die das
Landesamt im streitgegenständlichen Beihilfebescheid vom 23.12.2010 im Übrigen selbst
zurückgegriffen hat, in Ansatz zu bringen und deshalb von einer fiktiven Fallpauschale von
4.639,44 EUR bei Versorgung durch die Hauptabteilung auszugehen. Auch in diesem
Zusammenhang ist die Bandbreite der Entgelte auszuschöpfen, die bei einer Behandlung
des Klägers in einem zugelassenen Krankenhaus hätte anfallen können. In zugelassenen
Krankenhäusern sind - so auch im Universitätsklinikum Mainz - Behandlungen in der
Hauptabteilung die Regel und die Behandlung durch einen Belegoperateur und einen
Beleganästhesisten eher die Ausnahme. In der Regel werden deshalb bei einer
vergleichbaren Operation in einem zugelassenen Krankenhaus Aufwendungen für eine
Versorgung durch die Hauptabteilung anfallen, sodass die Beihilfestelle die Leistungen
auch in diesem höheren Umfang zu gewähren hat.
57 Der Umstand, dass die private ... Klinik nach ihrem Verständnis als „Belegklinik“
organisiert ist und die bei ihr tätigen Ärzte ihre Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ
entsprechend den Vorgaben für Belegärzte um 15 % mindern, rechtfertigt entgegen der
Auffassung des beklagten Landes keine andere Beurteilung. Die unterschiedliche
Ausgestaltung der Fallpauschalen für eine Versorgung durch Belegabteilungen einerseits
und durch die Hauptabteilung andererseits beruht auf den Vorgaben des
Krankenhausentgeltgesetzes (vgl. etwa § 8 Abs. 2 Sätze 2 und 3 sowie § 18 KHEntgG)
und ist allein auf eine Krankenhausbehandlung in öffentlich geförderten und damit
zugelassenen Krankenhäusern zugeschnitten. Im Unterschied zum Normalfall der
stationären Versorgung, in dem sämtliche notwendigen Leistungen vom zugelassenen
Krankenhaus als Krankenhausleistung erbracht werden, erhält der Patient die Leistungen
bei belegärztlicher Versorgung im Sinne von § 18 KHEntgG von zwei Seiten. Die
vertraglichen Beziehungen zum Krankenhaus beziehen sich auf Pflege, Unterbringung,
Verpflegung, sonstige Versorgung und die Bereitstellung der Behandlungsräume und
Behandlungseinrichtungen, während die vertraglichen Beziehungen zum Belegarzt die
ärztlichen Leistungen abdecken. Der Belegarzt ist seinen Patienten und dem
Krankenhaus gegenüber zur durchgehenden ärztlichen Versorgung verpflichtet, und
deshalb werden die Leistungen der Belegärzte nach § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
ausdrücklich aus den Krankenhausleistungen herausgenommen (auch sämtliche
notwendigen ärztlichen Behandlungen). Vor diesem Hintergrund beruht die deutlich
geringere Höhe der Fallpauschale bei einer Versorgung in einer Belegabteilung anstatt
der Hauptabteilung (bezogen auf das Klinikum Mainz beträgt die Fallpauschale 2.951,52
EUR anstatt 4.639,44 EUR in der Hauptabteilung) auf dem Umstand, dass die Pauschale
keine ärztliche Behandlung umfasst.
58 Diese Systematik des öffentlich geförderten Krankenhauswesens findet auf private
Krankenhäuser wie die hier zu beurteilende ... Klinik keine Anwendung. Die Vorgaben des
Krankenhausentgeltgesetzes gelten für sie nicht, und deshalb ist sie auch nicht gehalten,
ihre Entgelte für die einzelnen Krankenhausleistungen (ärztliche Leistungen,
Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und
Verpflegung) entsprechend den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes zu
kalkulieren. Es ist in diesem Zusammenhang - wie dargelegt - nicht zu fragen, ob die
Leistungen und Entgelte der ... Klinik den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes
entsprechen; maßgeblich ist allein, ob ihre Entgelte für die dargestellten einzelnen
Krankenhausleistungen, die ihrer Art nach den Leistungen in den zugelassenen
Krankenhäuser entsprechen müssen, sich in dem Rahmen halten, in dem auch die
zugelassenen Krankenhäuser abrechnen. Dies ist nach den Vorgaben des § 5 Abs. 1 Satz
1 BVO auch dann noch der Fall, wenn die Höhe des Entgelts einer Versorgung in der
Hauptabteilung entspricht.
59 Schließlich überzeugt auch der Einwand des Beklagten nicht, die sogenannte „Haupt-
DRG“ für die Hauptabteilung könne im Rahmen der Angemessenheitsprüfung nicht
generell als Kostenobergrenze zugrunde gelegt werden, weil Beihilfeberechtigte, die in
zugelassenen Krankenhäusern behandelt würden, in einer nicht zu vernachlässigenden
Anzahl der Fälle (etwa 7 bis 15 %) auch in Belegabteilungen bzw. durch Belegärzte
behandelt würden. Dies mag in tatsächlicher Hinsicht zutreffen. Bei der anzustellenden
Vergleichsberechnung ist jedoch allein zu fragen, ob das von der privaten Klinik in
Rechnung gestellte Entgelt unangemessen und damit überhöht im Vergleich zu einer
„normalen“ Krankenhausbehandlung ist. Das ist jedenfalls bei Kosten in Höhe der
sogenannten „Haupt-DRG“ nicht der Fall.
60 b) Entgegen der Auffassung des beklagten Landes ist auch ein Zweibettzimmerzuschlag
bei der Ermittlung der fiktiven Gesamtkosten zu berücksichtigen. Maßgeblich ist, ob die
Leistung des privaten Krankenhauses seiner Art nach mit der Wahlleistung Unterkunft in
etwa vergleichbar ist. Danach können in der Vergleichsberechnung
Zweibettzimmerzuschläge nur dann berücksichtigt werden, wenn das Zweibettzimmer in
der Privatklinik auch tatsächlich in Anspruch genommen worden ist. Dabei kann es - im
Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede - aber keine Rolle spielen, ob die
Unterbringung im Zweibettzimmer in der Privatklinik bereits als Standardleistung erbracht
wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12, aaO; BayVGH, Urteil v.
19.11.2008 - 14 B 06.1909 - juris). Die Aufwendungen für die Unterbringung in einem
Zweibettzimmer können allerdings dann nicht angesetzt werden, wenn diese Leistung im
Vergleichskrankenhaus - Krankenhaus der Maximalversorgung - bereits die
Standardleistung ist, die bereits mit der Fallpauschale für die allgemeinen
Krankenhausleistungen abgegolten ist; bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten
in der Vergleichsklinik wären in diesem Fall auch keine weiteren Kosten angefallen.
61 Der Kläger war in der ... Klinik in einem Zweibettzimmer untergebracht. Der Umstand, dass
diese für das Zweibettzimmer keine gesonderten Kosten in Rechnung gestellt hat, ist im
Rahmen der Vergleichsberechnung unerheblich. Im Hinblick auf die dargestellten
Strukturunterschiede zwischen öffentlich geförderten Krankenhäusern einerseits und
Privatkliniken andererseits kann es keine Rolle spielen, wie die Privatklinik ihre jeweiligen
Teilentgelte kalkuliert und insoweit ihre Kosten zuordnet. Im Klinikum Mainz als
Vergleichskrankenhaus ist das Zweibettzimmer auch nicht die mit der Pauschale
abgegoltene Standardleistung.
62 Danach ist zugunsten des Klägers der im Klinikum Mainz einschlägige Zuschlag in Höhe
von 27,04 EUR je Berechnungstag einzustellen. Dieser Zuschlag kann jedoch nicht für
fünf Tage, sondern lediglich für vier Tage berücksichtigt werden. Die Gesamtkosten für die
Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Berechnungstag in
diesem Sinn ist der Tag der Aufnahme zzgl. jedes weiteren Aufenthaltstages. Der Tag der
Entlassung - im Fall des Klägers der 10.12.2010 - wird bei einer Unterbringung in einem
zugelassenen Krankenhaus aber nicht mehr berechnet (vgl. dazu Nr. 7 der Anlage 1 zur
„Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte der Wahlleistung Unterkunft“, die
zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft vereinbart wurde).
63 Auch bei einer Gesamtschau der fiktiven Kosten für die DRG-Fallpauschale und für die
Unterbringung in einem Zweibettzimmer ist das Universitätsklinikum Mainz als (teuerstes)
Vergleichsklinikum der Maximalversorgung heranzuziehen. Im Klinikum Stuttgart -
Katharinenhospital - lag zwar der Zweibettzimmerzuschlag im streitgegenständlichen
Zeitraum bei 60,-- EUR je Berechnungstag (anstatt 27,04 EUR je Berechnungstag in
Mainz). Im Hinblick auf die höhere Fallpauschale im Klinikum Mainz im Vergleich zum
Katharinenhospital (4.639,44 EUR zu 4.427,91 EUR) ist bei einer Berechnung des
Zweibettzimmerzuschlag für vier Tage das Klinikum Mainz für den Kläger günstiger.
64 Zu Unrecht meint der Kläger, bei einer Unterbringung im Katharinenhospital Stuttgart wäre
nicht nur ein Zweibettzimmerzuschlag in Höhe von 60,-- EUR, sondern von 125,-- EUR
ansatzfähig gewesen. Er beruft sich dabei auf die Informationsschrift des Klinikums
Stuttgart vom 31.10.2010, nach der vom Krankenhaus im streitgegenständlichen Zeitraum
nicht nur die Unterbringung in einem Zweibettzimmer der Kategorie A zu einem Preis von
60,-- EUR je Berechnungstag, sondern darüber hinaus auch ein Zweibettzimmer der
Kategorie „VIP“ zu einem Preis von 85,-- EUR je Berechnungstag sowie ein
Komfortzuschlag der Kategorie „VIP“ in Höhe von 40,-- EUR je Berechnungstag
angeboten worden sei. Das Entgelt für die genannten Leistungen der Kategorie „VIP“ ist
jedoch nicht mehr angemessen und deshalb wäre auch einem Beihilfeberechtigten, der im
Katharinenhospital untergebracht gewesen wäre, für diese Aufwendungen keine Beihilfe
gewährt worden.
65 Die Frage, ob ein Beihilfeberechtigter im Hinblick auf die zivilrechtliche
Wahlleistungsvereinbarung das Entgelt für die Wahlleistung Unterkunft im Hinblick auf
dessen Angemessenheit zu bezahlen hat, und die Frage, ob er für diese Aufwendungen
Beihilfe erhält, können nur einheitlich und gleichlautend entschieden werden. Deshalb
kommt auf der Grundlage des § 17 Abs. 1 Sätze 4 und 5 KHEntgG der „Gemeinsamen
Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft“, die zwischen
der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Privaten
Krankenversicherung vereinbart wurde, für die Beurteilung der Angemessenheit der
Wahlleistung Unterkunft eine maßgebliche Bedeutung zu. Die Empfehlung stellt für das
Gericht eine wesentliche Entscheidungshilfe dar, ein Abweichen von den Grundsätzen der
„Gemeinsamen Empfehlung“ ist nur im Ausnahmefall angezeigt. Danach ist es für die
Angemessenheit eines Zweibettzimmerzuschlag von entscheidender Bedeutung, ob die
Höhe den Vorgaben dieser „Gemeinsamen Empfehlung“ entspricht und damit, ob die
Höhe von den privaten Krankenversicherungen, die sich an der Empfehlung ausrichten,
akzeptiert wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.4.2012 - 2 S 1730/11 - juris).
66 Daran fehlt es hinsichtlich der „VIP“-Leistungen. Nach Auskunft des Klinikums Stuttgart
finden die sog. „VIP“-Leistungen keine Stütze in der „Gemeinsamen Empfehlung“ und sind
deshalb mit dem Verband der privaten Krankenkassen weder abgesprochen noch von
diesem genehmigt worden. Es handelt sich vielmehr um besondere Serviceleistungen,
etwa Dolmetscherdienste für ausländische Gäste, deren Aufwendungen im Rahmen der
Beihilfegewährung nicht übernommen werden können.
67 c) Der Kläger hat schließlich auch Anspruch auf Berücksichtigung fiktiver wahlärztlicher
Leistungen. Diese können dann im Rahmen der Vergleichsberechnung Berücksichtigung
finden, wenn die in einem privaten Krankenhaus erfolgte ärztliche Behandlung im
öffentlich geförderten Vergleichskrankenhaus auch als wahlärztliche Leistung
abrechenbar gewesen wäre und die Höhe der abgerechneten ärztlichen Leistungen der
Höhe wahlärztlicher Leistungen in etwa entspricht. Dabei ist zu beachten, dass sich die
Angemessenheit der Entgelte für wahlärztliche Leistungen nicht am allgemeinen Maßstab
der Angemessenheit gemäß § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zu messen hat. Insoweit erfolgt
vielmehr stets eine Anwendung der GOÄ oder der GOZ, so dass deren Vorgaben auch bei
der Abrechnung ärztlicher Leistungen durch das private Krankenhaus bzw.
liquidationsberechtigte Ärzte dieses Krankenhauses einzuhalten sind. Danach können
fiktive wahlärztliche Leistungen nur in dem Umfang in die Vergleichsberechnung
eingestellt werden, wie sie etwa nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ zulässig abgerechnet
hätten werden können; danach ist der Honoraranspruch bei stationären privatärztlichen
Leistungen um 25 % zu mindern.
68 Hinsichtlich des Umfangs und der Höhe dieser fiktiven Leistungen und Entgelte ist
zunächst von den Rechnungen der den Kläger behandelnden Ärzte auszugehen, für die
das Landesamt mit Bescheid vom 28.1.2011 bereits Beihilfe gewährt hat. Die
behandelnden Ärzte haben dem Kläger dafür insgesamt 1.945,43 EUR in Rechnung
gestellt, wobei sie gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ als Belegärzte lediglich einen Abzug
von 15 % von der Rechnungssumme vorgenommen haben. Im Rahmen der fiktiven
Vergleichsberechnung ist der Honoraranspruch der Ärzte jedoch nach § 6a Abs. 1 Satz 1
GOÄ nicht nur um 15 %, sondern - wie für wahlärztliche Leistungen vorgesehen - um 25 %
zu mindern. Danach sind fiktive wahlärztliche Leistungen lediglich in Höhe von 1.712,93
EUR (anstatt 1.945,43 EUR) in Ansatz zu bringen. Dies führt dazu, dass entsprechend
dem Beihilfebemessungssatz der Kläger insoweit lediglich Anspruch auf Beihilfe in Höhe
von 1.199,05 EUR (anstatt des bewilligten Betrags in Höhe von 1.361,81 EUR) gehabt
hätte.
69 Entgegen der Auffassung des beklagten Landes sind bei den ärztlichen Rechnungen
keine weiteren Abzüge vorzunehmen. Fehl geht der Einwand, die abgerechneten
belegärztlichen Leistungen könnten nicht einfach in wahlärztliche Leistungen
umqualifiziert werden. Bei der Vergleichsberechnung ist allein maßgeblich, ob die beim
Beihilfeberechtigten vorgenommene ärztliche Behandlung und die hierfür abgerechneten
ärztlichen Leistungen auch bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus
grundsätzlich abrechenbar gewesen wären. Dies hat auch das beklagte Land nicht
bestritten. Es ist für den Senat insbesondere nicht ersichtlich, dass die dem Kläger von
seinen behandelnden Ärzten in Rechnung gestellten Gebührenpositionen von einem
Wahlarzt nicht abrechenbar gewesen wären. Dies gilt sowohl für den Umfang der
ärztlichen Behandlung als auch für die Höhe der einzelnen Gebührenpositionen.
70 Ohne Erfolg beruft sich das beklagte Land in diesem Zusammenhang darauf, aus den §§ 2
Abs. 3 Satz 2, 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4, 5 Abs. 5 GOÄ ergäben sich vielfältige
Einschränkungen, Ausschlüsse und Begrenzungen für die Abrechnung wahlärztlicher
Leistungen, die bei der ärztlichen Behandlung des Klägers nicht eingehalten worden
seien. § 2 Abs. 3 Satz 2 GOÄ sieht vor, dass bei stationären wahlärztlichen Leistungen
eine Vereinbarung nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig
ist. § 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4 GOÄ normieren ferner, dass im Einzelnen aufgeführte
Gebührenpositionen nicht abrechenbar sind, wenn die entsprechenden Leistungen nicht
durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten
benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Nach § 5 Abs. 5
GOÄ erfolgt eine Reduzierung der Gebührenhöhe, wenn die wahlärztlichen Leisten weder
vom Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten
benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Diese Regelungen
beruhen auf den dargestellten Strukturprinzipien des öffentlich geförderten
Krankenhauswesens und knüpfen an die Regelungen über Wahlleistungen in § 17
KHEntgG an, nach denen wahlärztliche Leistungen sich deutlich von den allgemeinen
Krankenhausleistungen abgrenzen müssen und Voraussetzung für wahlärztliche
Leistungen eine weithin persönliche Leistungserbringung durch den Wahlarzt ist, die im
Rahmen der Regelleistungen des Krankenhauses grundsätzlich nicht erfolgt. Diese
Strukturprinzipien lassen sich - wie unter 3. d) dargestellt - auf private Krankenhäuser nicht
übertragen. Deshalb ist im Rahmen der in die Vergleichsberechnung einzustellenden
„fiktiven“ ärztlichen Wahlleistungen davon auszugehen, dass die entsprechenden
ärztlichen Leistungen - wie im Regelfall üblich - vom Wahlarzt auch persönlich erbracht
worden wären und dementsprechend dem Beihilfeberechtigten auch in Rechnung hätten
gestellt werden können. Beim Grundsatz der Angemessenheit kann es allein darum
gehen, ob die Beihilfestelle Aufwendungen über den Umfang hinaus zu übernehmen hat,
der bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus angefallen wäre. Bei
typisierender Betrachtungsweise kann dies - mit Ausnahme des 25 %-igen Abschlags - im
vorliegenden Fall nicht angenommen werden.
71 Der Ansatz von fiktiven wahlärztlichen Leistungen kann darüber hinaus nicht von den
formalen Anforderungen, die für wahlärztliche Leistungen in § 17 KHEntgG normiert sind
und auf dieser Grundlage durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelt
wurden, abhängig gemacht werden (vgl. etwa VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S
874/12, aaO zu einer Wahlleistungsvereinbarung, durch die die einem Wahlarzt
obliegende Leistung im Falle seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden
darf). Auch der in § 17 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 KHEntgG normierte Vorrang allgemeiner
Krankenhausleistungen vor den Wahlleistungen findet im Rahmen der
Vergleichsberechnung keine Anwendung. Hinter dieser Regelung steht die Überlegung,
dass es vorrangige Aufgabe der öffentlich geförderten Krankenhäuser ist, allgemeine
Krankenhausleistungen zu erbringen und die bedarfsgerechte Versorgung der
Bevölkerung auf dieser Basis zu gewährleisten. Nur solche Kapazitäten des
Krankenhauses dürfen zur Erbringung von Wahlleistungen genutzt werden, deren Einsatz
nicht zu einer Beeinträchtigung der medizinisch notwendigen allgemeinen
Krankenhausleistungen führt (vgl. dazu Uleer/ Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und
Krankenhausleistungen, Komm., 3. Aufl., § 17 KHEntgG, RdNr. 6). Auch dieses
Strukturprinzip lässt sich auf private Krankenhäuser nicht übertragen und spielt im Übrigen
für die Frage, ob die Kosten für eine Behandlung in einem privaten Krankenhaus
unangemessen hoch sind, keine Rolle.
72 Die Auffassung des beklagten Landes würde im Hinblick auf die dargestellten
Strukturunterschiede dazu führen, dass Aufwendungen privater Krankenhäuser von
vornherein in großem Umfang nicht als beihilfefähig anerkannt werden könnten, weil die
Abrechnung der Leistungen nicht den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes oder
der Bundespflegesatzverordnung entspricht. Der Grundsatz der Angemessenheit kann
jedoch nicht dazu dienen, die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der
Bundespflegesatzverordnung gegenüber den privaten Krankenhäusern - etwa mit Hilfe der
Forderung nach einer sinngemäßen Anwendung dieser Vorschriften - durchzusetzen; er
dient vielmehr lediglich dazu, im Interesse an einer sparsamen Verwendung öffentlicher
Mittel eine Kostenbegrenzung vorzunehmen und in diesem Sinne dem
Beihilfeberechtigten nicht „mehr zu zahlen“ als für eine Behandlung in einem
zugelassenen Krankenhaus.
73 d) Nach diesen Ausführungen sind ausgehend vom Vergleichsklinikum Mainz
Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers in folgender Höhe
angemessen:
74
Fallpauschale (Basisfallwert Rheinland-Pfalz = 3.120,-- EUR) x 1,487
(Kostengewicht)
= 4.639,44
EUR
Ausbildungszuschlag
= 72,95 EUR
Qualitätssicherungszuschlag
= 1,48 EUR
DRG-Systemzuschlag
= 0,99 EUR
Finanzierungszuschlag
= 0,87 EUR
Zweibettzimmerzuschlag (27,04 EUR x 4)
= 108,16 EUR
4.823,89
EUR
75 Danach betragen die beihilfefähigen Gesamtkosten des stationären
Krankenhausaufenthalts 4.823,89 EUR und die zu gewährende Beihilfe bei einem
Bemessungssatz von 70 % 3.376,72 EUR. Zu diesem Betrag sind - wie dargelegt - fiktive
wahlärztliche Leistungen in Höhe von 1.199,05 EUR hinzuzurechnen, so dass die fiktive
Obergrenze für die den Kläger zu erstattenden Gesamtaufwendungen 4.575,77 EUR
beträgt.
76 Da das beklagte Land dem Kläger mit Bescheid vom 28.11.2011 für die ärztlichen
Leistungen bereits bestandskräftig eine Beihilfe von 1.361,81 EUR sowie - hier
streitgegenständlich - für die Krankenhausunterbringung eine weitere Beihilfe in Höhe von
3.160,65 EUR und damit einen Gesamtbetrag von 4.522,46 EUR gewährt hat, hat der
Kläger lediglich noch Anspruch auf den Differenzbetrag. Unerheblich ist in diesem
Zusammenhang der Umstand, dass das beklagte Land Beihilfe für die ärztlichen
Leistungen in etwas zu großem Umfang gewährt hat und diese Entscheidung
bestandskräftig ist. Der Kläger hat lediglich Anspruch auf Aufwendungen bis zur fiktiven
Kostenobergrenze für eine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, bereits
gewährte Leistungen - auch wenn sie bestandskräftig sind - sind bei der vorzunehmenden
Gesamtbetrachtung in Abzug zu bringen.
77 5. Auch aus Gründen des Vertrauensschutzes kann der Kläger keine weitere Beihilfe
beanspruchen. Da jeder Beihilfeantrag regelmäßig ein neues, in sich abgeschlossenes
Verwaltungsverfahren eröffnet, begründet eine frühere Bewilligung ohne Hinzutreten
weiterer Umstände keinen Anspruch auf entsprechende zukünftige Entscheidungen.
Insbesondere kann der schlichten Gewährung einer Beihilfe zu einer bereits getätigten
Aufwendung regelmäßig nicht die Zusage der gewährenden Behörde entnommen werden,
sie werde auch zukünftig in gleicher Weise entscheiden. Maßgebend ist vielmehr die
objektive Sach- und Rechtslage, wie sie sich für den jeweiligen Bewilligungszeitraum
darstellt. Dass der Kläger in den vergangenen Jahren mehrfach in der ... Klinik stationär
behandelt worden ist und die Kosten bisher immer in voller Höhe als beihilfefähig
anerkannt worden sind, ist danach für das vorliegende Verfahren unerheblich.
78 Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 VwGO. Die in § 132 Abs. 2
VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
79
Beschluss vom 23. April 2013
80 Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 550,37 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3
GKG).
81 Der Beschluss ist unanfechtbar.