Urteil des VG Stuttgart vom 04.02.2013
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VGH Baden-Württemberg Urteil vom 4.2.2013, 2 S 1903/12
Leitsätze
Bei der in der GOÄ-Nr. 2113 beschriebenen "Synovektomie - Hüftgelenk" handelt es sich nicht
um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr. 2151 aufgeführten ärztlichen
Leistung ("endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik"). Für
diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-
Nr. 2151 eine weitere Gebühr nach der GOÄ-Nr. 2113 berechnet werden, wenn hierfür eine
eigenständige Indikation vorliegt.
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22. Mai
2012 - 6 K 4042/11 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für seine
Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in
Höhe von 61,46 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren
Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 werden aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung
entgegenstehen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Kosten des Verfahrens im ersten
Rechtszug tragen der Kläger zu 55 % und die Beklagte zu 45 %.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
1 Der Kläger begehrt von der Beklagten (weitere) Kassenleistungen zum Ersatz der für eine
Hüftoperation entstandenen Aufwendungen.
2 Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Am 17.3.2011
wurde ihm ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt. Für die hierbei erbrachten Leistungen
wurden ihm insgesamt 1.458,96 EUR in Rechnung gestellt, darunter die GOÄ-Nrn. 2151
(endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) und 2113
(Synovektomie-Hüftgelenk). Als Diagnosen werden u.a. Coxarthrose und Synovitis
(Entzündung der inneren Schicht der Gelenkkapsel) genannt. In dem Operationsbericht
der behandelnden Ärztin werden diese Diagnosen insoweit konkretisiert, als dort von einer
fortgeschrittenen Dysplasiecoxarthrose und einer massiven chronisch-poliferativen
Synovialitis die Rede ist. Zum Verlauf der Operation wird in dem Operationsbericht
ausgeführt: „T-förmige Kapsulotomie bei deutl. hypertrophierter Kapsel und massiver
chronisch-poliferativer Synovialitis, es entleert sich reichlich Erguß. ... Nun vollständige
Synovektomie, Histologie.“ Nach dem pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund
vom 22.3.2011 waren an der Oberfläche der untersuchten Synovialis (Gelenkinnenhaut)
teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen.
Zusammenfassend lautet die Beurteilung: „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit
fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten,
regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag. Keine
stärkergradigen entzündlichen Veränderungen.“
3 Mit Leistungsabrechnung vom 30.5.2011 erkannte die Beklagte nur einen Betrag von
1.005,79 EUR als erstattungsfähig an. Auf dieser Grundlage gewährte sie
Kassenleistungen in Höhe von 299,60 EUR. Den hiergegen erhobenen Widerspruch des
Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 zurück. Zur
Begründung führt sie aus: Die GOÄ-Nr. 2113 sei zu streichen, da eine eigenständige
Indikation fehle und die Maßnahme mit dem Gebührenansatz der GOÄ-Nr. 2151
abgegolten sei. Nach dem vorgelegten histologischen Befund hätten lediglich
mäßiggradige Veränderungen der Synovialis vorgelegen. Es habe sich nicht um eine
eigenständige Synovialispathologie gehandelt, sondern um Veränderungen, die im
Rahmen einer bestehenden Coxarthrose typischerweise aufträten; auch die Ausprägung
sei lediglich mäßig gewesen. Die komplette bis subtotale Entfernung der Synovialis sei
nur bei medizinischer Indikation - beispielsweise chronische Synovialitis bei entzündlich
rheumatischer Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthopathie - als selbständige Leistung
neben GOÄ-Nr. 2151 berechenbar. Außerdem seien die Aufwendungen für die GOÄ-Nr.
2148 nicht erstattungsfähig und der geltend gemachten Steigerungsfaktor teilweise zu
beanstanden.
4 Die hiergegen erhobene Klage des Klägers hat das Verwaltungsgericht mit Urteil vom
22.5.2012 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die GOÄ-Nr. 2113 sei neben der
GOÄ-Nr. 2151 nur dann selbständig abrechenbar, wenn im Operationsbericht oder in der
Behandlungsdokumentation ausdrücklich darauf hingewiesen werde, dass die erbrachte
Zusatzleistung aufgrund eigenständiger medizinischer Indikation erforderlich gewesen sei.
Im Operationsbericht werde zwar erwähnt, dass eine vollständige Synovektomie
durchgeführt worden sei. Es werde jedoch keine Begründung für eine eigenständige
medizinische Indikation - wie etwa rheumatische Grunderkrankung oder Psoriasis-
Arthropathie - gegeben. Aus dem Operationsbericht ergebe sich weiter, dass die sog.
Pfannendachplastik nach GOÄ-Nr. 2148 nicht durchgeführt worden sei. Bezüglich der
Erstattung eines reduzierten Gebührensatzes werde auf den Widerspruchsbescheid
Bezug genommen.
5 Auf Antrag des Klägers hat der Senat die Berufung gegen das Urteil insoweit zugelassen,
als es den Anspruch des Klägers auf weitere Kassenleistungen für die Berechnung der
GOÄ-Nr. 2113 zum Gegenstand hat. Zur Begründung der Berufung trägt der Kläger vor:
Das Verwaltungsgericht hätte von sich aus prüfen müssen, ob es sich bei der unstreitig
durchgeführten vollständigen Synovektomie um eine selbständige Leistung handle, die
gesondert nach der GOÄ-Nr. 2113 abgerechnet werden könne. Diese Prüfung habe das
Erstgericht nicht vorgenommen, da es fälschlicherweise davon ausgegangen sei, dass
insoweit im Operationsbericht eine zusätzliche medizinische Indikation hätte dargelegt
werden müssen.
6 Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22.5.2012 - 6 K 4042/11 - zu ändern
und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am
17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46
EUR zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren
Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung
entgegenstehen.
8 Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
10 Sie erwidert: Das Verwaltungsgericht habe entgegen der Ansicht des Klägers durchaus
geprüft, ob es sich bei der streitigen GOÄ-Nr. 2113 um eine selbständige Leistung handle
oder ob diese als Zielleistung einer anderen Gebührennummer anzusehen sei. Da sich
aus der Behandlungsdokumentation keine zusätzliche besondere Indikation ergebe, sei
die Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Nr. 2113 zutreffend abgelehnt worden.
11 Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsakten
wird wegen der weiteren Einzelheiten ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
12 Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten
ohne mündliche Verhandlung.
13 Die Berufung des Klägers ist begründet. Er hat einen Anspruch auf weitere
Kassenleistungen der Beklagten in Höhe von 61,46 EUR (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Insoweit hat das Verwaltungsgericht seine Klage somit zu Unrecht abgewiesen.
14 1. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung
vom 10.3.2011 (79. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten
Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen.
Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer
Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind
Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der
Satzung vorgesehen sind. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für
ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten
nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und
folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der
GOÄ zustehen.
15 2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren)
Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.
16 a) Ob ärztliche Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich nach § 4 Abs.
2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere
Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht
berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4
Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten
operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
17 In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses
vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als
Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen
wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten
typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich
sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in
der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert
berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet
unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von
ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen.
Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen
abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige
Leistungen handelt (vgl. BGH, Urteil vom 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278;
Senatsurteil vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris).
18 Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten
Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist
demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine
oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch
notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung
von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich
daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von
„typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die
mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige
Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urteil vom 5.6.2008; Senatsurteil vom 17.2.2011,
jeweils aaO).
19 b) Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative
Berechnung der in der GOÄ-Nr. 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk) und der GOÄ-Nr. 2151
(endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik)
beschriebenen operativen Leistungen gegeben, da es sich bei der Synovektomie gemäß
GOÄ-Nr. 2113 nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr.
2151 genannten Hüftoperation handelt. Die Synovektomie, die in der GOÄ-Nr. 2113 als
fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimheit (Synovialis) beschrieben wird, ist im
Verhältnis zu der Alloarthroplastik vielmehr eine eigenständige Leistung. Bei der durch
den Eingriff regelmäßig behobenen Synovitis handelt es sich um eine Entzündung der
Gelenkinnenhaut. Eine solche Entzündung liegt nicht zwingend bei jeder Hüftoperation
vor. Auch die Hüftoperation selbst erfordert keine vollständige Entfernung der Synovialis,
sondern „normalerweise“ lediglich die Aufspaltung der Schleimhaut und das Abfräsen der
Schleimhaut bis zu einem Umfang, bei dem mit ihrer selbständigen Neubildung gerechnet
werden kann. Nur wenn die Schädigung der Schleimhaut, insbesondere durch
fortgeschrittene entzündliche Prozesse, bereits einen erheblichen Umfang angenommen
hat, es insbesondere bereits zu einer regelrechten Schwartenbildung gekommen ist, ist
zusätzlich eine Synovektomie angezeigt. Es handelt sich daher um eine Maßnahme,
welche mit dem typischen Ablauf der Alloarthroplastik nicht zwangsläufig verbunden ist
(so - jeweils nach Einholung eines Gutachtens - LG Düsseldorf, Urteile vom 10.8.2007 - 22
S 69/07 - und vom 10.3.2006 - 20 S 215/05 -; LG Münster, Urteil vom 15.12.2005 - 11 S
4/05 -; LG Regensburg, Urteil vom 24.3.2009 - 2 S 78/08 -).
20 3. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob für die Synovektomie hier eine ausreichende
Rechtfertigung vorlag, oder mit anderen Worten, ob die durchgeführte ärztliche
Behandlung notwendig war. Da die Synovektomie nicht zwangsläufig bei jeder
Hüftoperation durchgeführt werden muss, bedarf sie einer eigenständigen Indikation (wie
z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder andere Erkrankungen mit schwerer
chronischer Synovialitis; vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., GOÄ-Nr. 2113 und 2151; Beschluss des
Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 99, Heft
3 vom 18.1.2002, S. A-144-145). Die Beklagte und ihr folgend das Verwaltungsgericht
haben hier eine solche eigenständige Indikation verneint und sich dabei insbesondere
darauf berufen, dass bei der histologischen Untersuchung der entfernten Synovialis nach
der Operation keine „stärkergradigen entzündlichen Veränderungen“ festgestellt worden
seien.
21 Damit werden die Anforderungen an die Begründung der Notwendigkeit überspannt. Für
die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen ist zunächst der
Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. etwa
BVerwG, Urteile vom 27.3.2012 - 2 C 46.10 - ZBR 2012, 344 und vom 20.3.2008 - 2 C
19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 9.7.2009 - 10 S 3385/08 -
NVwZ-RR 2009, 1013). Etwas anderes gilt nur dann, wenn es um eine wissenschaftlich
nicht allgemein anerkannte Heilmethode geht, was hier nicht der Fall ist. Weiter ist zu
beachten, dass grundsätzlich auf den „ex ante“, also unmittelbar vor Durchführung des
streitbefangenen Eingriffs gegebenen Erkenntnisstand, und nicht auf die erst „ex post“,
also nach der Durchführung des Eingriffs gewonnenen Erkenntnisse, abzustellen ist. Ist
die Einschätzung des behandelnden Arztes nach diesem Erkenntnisstand mit guten
Gründen vertretbar, wird ihr regelmäßig zu folgen sein.
22 Nach diesen Kriterien ist im Fall des Klägers die medizinische Notwendigkeit der
durchgeführten Synovektomie zu bejahen. Als Indikation für die Synovektomie wird im
Operationsbericht der behandelnden Ärztin eine massive chronisch-poliferative
Synovialitis (Synonym für Synovitis) genannt. Dem nach der Operation erstellten
pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 zufolge waren an der
Oberfläche der entfernten Synovialis teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige
Einblutungen zu erkennen. Auch die Beurteilung „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte
links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten,
eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag“
deutet ohne weiteres auf nicht nur unerhebliche entzündliche Veränderungen und damit
auf eine Indikation für eine Synovektomie hin, auch wenn bei der nachträglich
durchgeführten histologischen Untersuchung keine stärkergradigen entzündlichen
Veränderungen festgestellt worden sind. Aus der Sicht der behandelnden Ärztin war es
daher nach dem Erkenntnisstand unmittelbar vor Durchführung des Eingriffs jedenfalls mit
guten Gründen vertretbar, eine Synovektomie vorzunehmen. Dies genügt zur Begründung
der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme.
23 Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die
Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO
vorliegt.
24
Beschluss vom 4. Februar 2013
25 Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR
festgesetzt.
26 Der Beschluss ist unanfechtbar.