Urteil des VG Saarlouis vom 15.04.2008, 3 K 1012/07

VG Saarlouis Urteil vom 15.4.2008, 3 K 1012/07

Anspruch auf Festzuschuss im Rahmen der Heilfürsorge

Leitsätze

Die Heilfürsorge ist ein eigenständiges Gesundheitsvorsorgesystem. Bezugnahmen auf Regelungen des SGB V oder der Beihilfevorschriften erfolgen nur aus Gründen wirkungsgleicher Übertragungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes auf die Heilfürsorge.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, sofern nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Der Kläger, Polizeivollzugsbeamter der Bundespolizei, begehrte mit dem Antrag vom 09.05.2007 einen Zuschuss zum Zahnersatz. Auf Anraten seines Zahnarztes und eines Kieferchirurgen hatte er sich ein Implantat mit Implantatkrone anfertigen und einsetzen lassen.

Mit Bescheid vom 04.06.2007 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, die zahnärztliche Versorgung der heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten der Bundespolizei richte sich nach Art und Umfang grundsätzlich nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2d SGB V (BEMA). Der Inhalt und der Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung ergebe sich aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung. Gemäß diesen Richtlinien seien implantologische Leistungen und Versorgungen mit Suprakonstruktionen nur in den dort aufgeführten Ausnahmefällen möglich. Ein solcher Ausnahmefall habe beim Kläger nicht vorgelegen.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 13.06.2007 mit der Begründung Widerspruch ein, die Heilfürsorgeberechtigten seien im Vergleich zu den privat und gesetzlich Versicherten deutlich benachteiligt.

Durch Widerspruchsbescheid vom 23.07.2007 wies die Beklagte den Widerspruch mit der Begründung zurück, nach § 70 Abs. 2 BBesG in Verbindung mit der dazu erlassenen Verwaltungsvorschrift, den Heilfürsorgevorschriften für die Bundespolizei vom 06.11.2005 (HfVBPOL), habe der Kläger als Polizeivollzugsbeamter Anspruch auf Heilfürsorge. Diese werde als Sachleistung gewährt. Es würden grundsätzlich keine Kosten auf Heilfürsorgemittel übernommen, die in dem in dieser allgemeinen Verwaltungsvorschrift enthaltenen Leistungsumfang nicht aufgeführt seien (s. 1.4 HfVBPOL).

Gemäß Nr. 5 HfVBPOL umfasse die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig seien. Kosten würden nach dem in den „Richtlinien des Bundesministeriums des Innern für die zahnärztliche Versorgung der heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamtinnen/Polizeivollzugsbeamten (PVB)“ aufgeführten Umfang übernommen. Diese richteten sich nach den Bestimmungen des SGB V in Verbindung mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, sofern nicht dienstliche Belange eine abweichende Versorgung erforderlich machten. Nach den Zahnersatz-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss gehöre die Versorgung mit Suprakonstruktionen nur in Ausnahmefällen zur Regelversorgung.

Gemäß Nr. 5 der HfVBPOL bedürfe zudem die zahnärztlich-implantologische Behandlung

Gemäß Nr. 5 der HfVBPOL bedürfe zudem die zahnärztlich-implantologische Behandlung der vorherigen Genehmigung des zuständigen Polizeiarztes. Der eingereichte Heil- und Kostenplan vom 21.11.2006 sei ein Kassenformular, das für Genehmigungen im Rahmen der Heilfürsorge gemäß den Richtlinien nicht vorgesehen und nicht brauchbar sei. Das Ausfüllen des Heil- und Kostenplanes - Bundespolizei - sei von der Praxis Dr…, A-Stadt-D, nicht vorgenommen worden, weil die angestrebte Maßnahme nicht richtlinienkonform sei. Am 27.12.2006 sei hierzu nochmals telefonisch von der Praxis mitgeteilt worden, dass auch kein Ausnahmefall gemäß den Richtlinien vorliege. Die Durchführung der implantologischen Maßnahme sei folglich auf einer privaten Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Kläger erfolgt. Die Anwendung der Festzuschussregelung, wie bei den gesetzlichen Krankenkassen, sei aufgrund der o. a. Richtlinien nicht möglich. Es liege hier auch keine dienstliche Benachteiligung der Heilfürsorgeberechtigten bzw. ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz vor. Gesetzliche Krankenversicherungen, Heilfürsorge, Beihilfe und private Versicherungen stellten unterschiedliche Regelungskomplexe dar, so dass es nicht willkürlich sei, wenn sich die Leistungen zum Teil nicht deckten bzw. in dem jeweiligen Rechtssystem unterschiedliche Entscheidungen getroffen würden. Auch könnten die Heilfürsorgeleistungen keinen lückenlosen Schutz gewährleisten und der Verordnungsgeber habe mit der Regelung der eingeschränkten Leistungen für Implantate in typisierender und generalisierender Weise eine angemessene Begrenzung der typischerweise kostenintensiveren Aufwendungen gefunden. Mit der Regelung habe sich der Dienstherr im Rahmen des ihm bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht zustehenden Ermessens gehalten und dadurch weder den Gleichbehandlungsgrundsatz noch die Fürsorgepflicht im Fall des Klägers verletzt.

Am 09.05.2007 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung macht er geltend, Ziff. 5 HfVBPOL verweise ausdrücklich und allgemein auf die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie die Bestimmungen des SGB V. Die Festzuschussrichtlinie werde von diesem pauschalen Verweis umfasst. Neben diesem Verweis enthalte Ziff. 5 HfVBPOL auch einen Verweis auf die Richtlinien des Bundesministeriums des Innern für die zahnärztliche Versorgung der heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten (PVB). Dies führe jedoch zu keiner Änderung, da die PVB wiederum ausdrücklich auf § 87 Abs. 2 und Abs. 2 d SGB V (BEMA) verweise. Diese Vorschrift grenze die vom Kläger geltend gemachten Ansprüche nicht weiter ein. Zwar enthielten die PVB in ihrem Abs. ll Ergänzungen/Abweichungen. Von diesen werde der Festkostenzuschuss aber ausdrücklich nicht umfasst.

Es sei unzutreffend, dass er vor Durchführung der Behandlungsmaßnahmen nicht die Genehmigung des zuständigen Polizeiarztes eingeholt habe. Ausweislich des Akteninhalts sowie des Sachvortrages der Beklagten im Widerspruchsbescheid sei sehr wohl ein Antrag des behandelnden Zahnarztes vorgelegt worden, der jedoch von der Beklagten deswegen abgelehnt worden sei, weil nach Auffassung der Beklagten die angestrebte Maßnahme nicht richtlinienkonform gewesen sei. Die Ablehnung sei an seinen Zahnarzt ohne Rechtsmittelbelehrung gerichtet gewesen. Ihm sei somit zunächst die Einlegung eines Rechtsmittels verwehrt gewesen. Dass eine zahnärztlich-prothetische Behandlung medizinisch angezeigt gewesen sei, sei unstreitig. Aufgrund der Notwendigkeit der durchzuführenden Maßnahme sei es ihm nicht zumutbar gewesen, den Abschluss eines verwaltungsgerichtlichen Verfahrens abzuwarten.

Soweit bei seiner Antragsstellung ein falsches Formular verwandt worden sei, möge es zwar sein, dass dem behandelnden Zahnarzt gegenüber auf die korrekte Antragsstellung hingewiesen worden sei, nicht jedoch ihm gegenüber. Ein diesbezüglich fehlerhaftes Vorgehen könne ihm somit nicht zugerechnet werden. Im übrigen sei ein entsprechender Formfehler durchaus auch heilbar.

Das Bonussystem im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung stehe im übrigen der Zahlung eines Festzuschusses nicht entgegen, denn das Bonussystem führe allenfalls dazu, dass im Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung zu dem Festzuschuss weitere Zahlungen hinzukommen könnten. Beides sei nicht zwingend miteinander verbunden.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom

04.06.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2007 zu verpflichten, ihm antragsgemäß Heilfürsorgeleistungen entsprechend der Festzuschussregelung auf seinen Antrag auf Zuschuss zum Zahnersatz vom 09.05.2007 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung trägt sie vor, soweit der Kläger sich darauf berufe, dass ihm aufgrund der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistung Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren seien, verkenne er, dass die Heilfürsorge Festzuschüsse nicht gewähre. Die Leistungen der Heilfürsorge würden als Sachleistungen gewährt. Sie seien nur an das SGB V „angelehnt“. Zuzahlungen erfolgten nur in den nach Punkt 16. HfVBPOL aufgeführten Fällen. Der Kläger verkenne bei dem Verweis auf SGB V auch, dass es schon deshalb nicht zu einer Anwendung eines Festzuschusses kommen könne, als die Regelungen der §§ 55, 56 SGB V das Bestehen eines Bonussystems voraussetzten. Ein solches Bonussystem existiere in der Heilfürsorge der Bundespolizei jedoch nicht.

Wegen des Sachverhaltes im Einzelnen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsunterlagen, der zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurde.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf den geltend gemachten Festzuschuss zu. Der Bescheid der Beklagten vom 04.06.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2007 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger somit nicht in seinen Rechten. Zur Begründung wird auf die überzeugenden und nach Auffassung des Gerichts in jeder Hinsicht zutreffenden Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden vollinhaltlich Bezug genommen (§ 117 Abs. 5 VwGO).

Diese sind vorliegend unter Berücksichtigung der klägerischen Einwendungen durch die Klageerwiderung der Beklagten vom 13.11.2007 und 19.11.2007 auch in einer Weise vollständig und zutreffend ergänzt worden, dass zur Vermeidung von Wiederholungen hierauf vollinhaltlich verwiesen werden kann.

Im Hinblick auf die Klagebegründung bleibt anzumerken, dass die verwaltungsgerichtliche Nachprüfung eines in Anwendung der Heilfürsorgevorschriften erlassenen Verwaltungsaktes sich allein darauf erstreckt, ob dieser mit den Vorschriften selbst in Einklang steht und ob sich diese Vorschriften in ihrer Anwendung auf den konkreten Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens halten, insbesondere ob eine Beschränkung oder der Ausschluss einer Hilfeleistung mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar ist (vgl. etwa BVerwGE 32, 352).

1. Die angegriffenen Bescheide stehen mit den Heilfürsorgevorschriften im Einklang. Dies hat die Beklagte in den Bescheiden und in der Klageerwiderung zutreffend dargelegt. Entgegen der Ansicht des Klägers beinhaltet die Heilfürsorge, die vom Dienstherrn als Sachleistung gewährt wird, keinen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse, wie er den gesetzlich Versicherten gemäß § 55 SBG V zusteht.

Die Heilfürsorge ist ein eigenständiges Gesundheitsvorsorgesystem. Bezugnahmen auf Regelungen des SGB V oder der Beihilfevorschriften erfolgen nur aus Gründen wirkungsgleicher Übertragungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes auf die Heilfürsorge (vgl. das - dem Kläger vor der mündlichen Verhandlung übermittelte - Hinweisschreiben des Bundesministerium des Innern vom 28.11.2005).

Soweit Ziff. 5 Satz 3 HfVBPOL auf die Bestimmungen des SGB V in Verbindung mit den

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses verweist, wird hiermit lediglich näher konkretisiert, was nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst zu einer "ausreichenden und zweckmäßigen" zahnärztlichen Behandlung gehört (vgl. Ziff. 5 Satz 1 HfVBPOL). Die Festzuschussregelung des § 55 SGB V wird hiervon nicht erfasst. Dies würde Ziff. 1.4 HfVBPOL widersprechen, wonach eine Kostenerstattung nur erfolgt, soweit diese in der HfVBPOL ausdrücklich vorgesehen ist. Im Hinblick auf die Heilfürsorge als Sachleistung, wäre ein an den Kläger auszuzahlender Festzuschuss auch systemfremd.

Im Übrigen weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass nach Ziff. 5 Abs. 2 HfVBPOL die zahnärztlich-implantologische Behandlung der - hier nicht vorliegenden - vorherigen polizeilichen Genehmigung bedarf. Die Möglichkeit einer nachträglichen Genehmigung ist in HfVBPOl nicht vorgesehen und würde auch deren Sinn und Zweck entgegenstehen.

vgl. hierzu: Urteil der Kammer vom 06.02.2007 - 3 K 370/06 -

2. Die Anwendung der genannten Heilfürsorgevorschriften hält sich aber auch innerhalb der Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens und ist insbesondere mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar.

Die Heilfürsorgevorschriften konkretisieren grundsätzlich die Fürsorgepflicht in Krankheitsfällen abschließend, weswegen sich ein Heilfürsorgeanspruch regelmäßig nicht aus der Fürsorgepflicht herleiten lässt, soweit die Heilfürsorgevorschriften für bestimmte Aufwendungen eine Hilfsleistung gerade nicht vorsehen (vgl. z.B. BVerwG, Urteil vom 10.6.1999 - 2 C 29.98 -). Unmittelbar auf die Fürsorgepflicht kann ein Anspruch nur ausnahmsweise gestützt werden, nämlich wenn die Fürsorgepflicht andernfalls in ihrem Wesenskern verletzt wäre. Sie verpflichtet den Dienstherrn aber nicht dazu, zu jeglichen Aufwendungen Heilfürsorge zu gewähren (vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002, NVwZ 2003, 720). Es erscheint im Hinblick auf den Umfang der einmalig gebliebenen Aufwendungen nicht unzumutbar, den Kläger mit den hier geltend gemachten Kosten dann zu belasten, wenn sie für ihn aus zahnmedizinischer Sicht zwar sinnvoll aber nicht unabdingbar notwendig waren.

Es stellt weiter keine Verletzung des Kerns der Fürsorgepflicht dar, wenn die Heilfürsorge die Zahlung eines Festzuschusses nicht vorsieht.

Die im Verhältnis zu gesetzlich Krankenversicherten insoweit gegebene Schlechterstellung von Heilfürsorgeberechtigten begründet auch unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung (Art. 3 Abs. 1 GG) keinen Beihilfeanspruch, weil die gesetzliche Krankenversicherung nach ihrem Inhalt und rechtlichen Ursprung in deutlichem Gegensatz zum System der Heilfürsorge steht.

Vgl. zur Beihilfe: BVerwG, Urteil vom 14.03. 1991, ZBR 1991, 349 = NJW 1991, 2361; in diesem Sinn auch OVG Saarlouis, Urteil vom 16.01.1996, aaO; ständige Rechtsprechung der Kammer, vgl. Urteile vom 02.02.1999 - 3 K 474/96 - und vom 28.04.1999 - 3 K 125/94 -

Die Heilfürsorge ist Ausfluss der Vorsorge des Staates für seine Vollzugsbeamten, während die gesetzliche Krankenversicherung eine auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft beruhende, durch die Beiträge der Beteiligten unterhaltene Sozialversicherung ist.

Ähnliches gilt für die private Krankenversicherung, die im Übrigen durch Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen der Vertragsfreiheit gekennzeichnet ist und sich dadurch fundamental von der Beihilfe unterscheidet.

Ständige Rechtsprechung u.a. der Kammer, vgl. z.B. Urteil vom 16.05.2000 - 3 K 110/99 -

Der Kläger hat folglich keinen Anspruch auf den geltend gemachte Festzuschuss.

Die Klage ist daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die

Die Klage ist daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Für eine Zulassung der Berufung besteht kein Anlass (vgl. § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO).

Beschluss

Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 GKG n.F. auf 278,11 Euro festgesetzt.