Urteil des VG Saarlouis vom 15.04.2008

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VG Saarlouis Urteil vom 15.4.2008, 3 K 1012/07

Anspruch auf Festzuschuss im Rahmen der Heilfürsorge

Leitsätze

Die Heilfürsorge ist ein eigenständiges Gesundheitsvorsorgesystem. Bezugnahmen auf

Regelungen des SGB V oder der Beihilfevorschriften erfolgen nur aus Gründen

wirkungsgleicher Übertragungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes auf die

Heilfürsorge.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; der Kläger darf die Vollstreckung

durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem

Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, sofern nicht die

Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Der Kläger, Polizeivollzugsbeamter der Bundespolizei, begehrte mit dem Antrag vom

09.05.2007 einen Zuschuss zum Zahnersatz. Auf Anraten seines Zahnarztes und eines

Kieferchirurgen hatte er sich ein Implantat mit Implantatkrone anfertigen und einsetzen

lassen.

Mit Bescheid vom 04.06.2007 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, die

zahnärztliche Versorgung der heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten der

Bundespolizei richte sich nach Art und Umfang grundsätzlich nach dem Einheitlichen

Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2d SGB V

(BEMA). Der Inhalt und der Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung ergebe sich aus

den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen

über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche

Versorgung. Gemäß diesen Richtlinien seien implantologische Leistungen und Versorgungen

mit Suprakonstruktionen nur in den dort aufgeführten Ausnahmefällen möglich. Ein solcher

Ausnahmefall habe beim Kläger nicht vorgelegen.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 13.06.2007 mit der Begründung

Widerspruch ein, die Heilfürsorgeberechtigten seien im Vergleich zu den privat und

gesetzlich Versicherten deutlich benachteiligt.

Durch Widerspruchsbescheid vom 23.07.2007 wies die Beklagte den Widerspruch mit der

Begründung zurück, nach § 70 Abs. 2 BBesG in Verbindung mit der dazu erlassenen

Verwaltungsvorschrift, den Heilfürsorgevorschriften für die Bundespolizei vom 06.11.2005

(HfVBPOL), habe der Kläger als Polizeivollzugsbeamter Anspruch auf Heilfürsorge. Diese

werde als Sachleistung gewährt. Es würden grundsätzlich keine Kosten auf

Heilfürsorgemittel übernommen, die in dem in dieser allgemeinen Verwaltungsvorschrift

enthaltenen Leistungsumfang nicht aufgeführt seien (s. 1.4 HfVBPOL).

Gemäß Nr. 5 HfVBPOL umfasse die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes

die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig seien. Kosten

würden nach dem in den „Richtlinien des Bundesministeriums des Innern für die

zahnärztliche Versorgung der heilfürsorgeberechtigten

Polizeivollzugsbeamtinnen/Polizeivollzugsbeamten (PVB)“ aufgeführten Umfang

übernommen. Diese richteten sich nach den Bestimmungen des SGB V in Verbindung mit

den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, sofern nicht dienstliche Belange

eine abweichende Versorgung erforderlich machten. Nach den Zahnersatz-Richtlinien des

Gemeinsamen Bundesausschuss gehöre die Versorgung mit Suprakonstruktionen nur in

Ausnahmefällen zur Regelversorgung.

Gemäß Nr. 5 der HfVBPOL bedürfe zudem die zahnärztlich-implantologische Behandlung

der vorherigen Genehmigung des zuständigen Polizeiarztes. Der eingereichte Heil- und

Kostenplan vom 21.11.2006 sei ein Kassenformular, das für Genehmigungen im Rahmen

der Heilfürsorge gemäß den Richtlinien nicht vorgesehen und nicht brauchbar sei. Das

Ausfüllen des Heil- und Kostenplanes - Bundespolizei - sei von der Praxis Dr…, A-Stadt-D,

nicht vorgenommen worden, weil die angestrebte Maßnahme nicht richtlinienkonform sei.

Am 27.12.2006 sei hierzu nochmals telefonisch von der Praxis mitgeteilt worden, dass

auch kein Ausnahmefall gemäß den Richtlinien vorliege. Die Durchführung der

implantologischen Maßnahme sei folglich auf einer privaten Vereinbarung zwischen dem

Zahnarzt und dem Kläger erfolgt. Die Anwendung der Festzuschussregelung, wie bei den

gesetzlichen Krankenkassen, sei aufgrund der o. a. Richtlinien nicht möglich. Es liege hier

auch keine dienstliche Benachteiligung der Heilfürsorgeberechtigten bzw. ein Verstoß gegen

den Gleichbehandlungsgrundsatz vor. Gesetzliche Krankenversicherungen, Heilfürsorge,

Beihilfe und private Versicherungen stellten unterschiedliche Regelungskomplexe dar, so

dass es nicht willkürlich sei, wenn sich die Leistungen zum Teil nicht deckten bzw. in dem

jeweiligen Rechtssystem unterschiedliche Entscheidungen getroffen würden. Auch könnten

die Heilfürsorgeleistungen keinen lückenlosen Schutz gewährleisten und der

Verordnungsgeber habe mit der Regelung der eingeschränkten Leistungen für Implantate in

typisierender und generalisierender Weise eine angemessene Begrenzung der

typischerweise kostenintensiveren Aufwendungen gefunden. Mit der Regelung habe sich

der Dienstherr im Rahmen des ihm bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht

zustehenden Ermessens gehalten und dadurch weder den Gleichbehandlungsgrundsatz

noch die Fürsorgepflicht im Fall des Klägers verletzt.

Am 09.05.2007 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung macht er

geltend, Ziff. 5 HfVBPOL verweise ausdrücklich und allgemein auf die Richtlinien des

Gemeinsamen Bundesausschusses sowie die Bestimmungen des SGB V. Die

Festzuschussrichtlinie werde von diesem pauschalen Verweis umfasst. Neben diesem

Verweis enthalte Ziff. 5 HfVBPOL auch einen Verweis auf die Richtlinien des

Bundesministeriums des Innern für die zahnärztliche Versorgung der

heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten (PVB). Dies führe jedoch zu keiner

Änderung, da die PVB wiederum ausdrücklich auf § 87 Abs. 2 und Abs. 2 d SGB V (BEMA)

verweise. Diese Vorschrift grenze die vom Kläger geltend gemachten Ansprüche nicht

weiter ein. Zwar enthielten die PVB in ihrem Abs. ll Ergänzungen/Abweichungen. Von

diesen werde der Festkostenzuschuss aber ausdrücklich nicht umfasst.

Es sei unzutreffend, dass er vor Durchführung der Behandlungsmaßnahmen nicht die

Genehmigung des zuständigen Polizeiarztes eingeholt habe. Ausweislich des Akteninhalts

sowie des Sachvortrages der Beklagten im Widerspruchsbescheid sei sehr wohl ein Antrag

des behandelnden Zahnarztes vorgelegt worden, der jedoch von der Beklagten deswegen

abgelehnt worden sei, weil nach Auffassung der Beklagten die angestrebte Maßnahme

nicht richtlinienkonform gewesen sei. Die Ablehnung sei an seinen Zahnarzt ohne

Rechtsmittelbelehrung gerichtet gewesen. Ihm sei somit zunächst die Einlegung eines

Rechtsmittels verwehrt gewesen. Dass eine zahnärztlich-prothetische Behandlung

medizinisch angezeigt gewesen sei, sei unstreitig. Aufgrund der Notwendigkeit der

durchzuführenden Maßnahme sei es ihm nicht zumutbar gewesen, den Abschluss eines

verwaltungsgerichtlichen Verfahrens abzuwarten.

Soweit bei seiner Antragsstellung ein falsches Formular verwandt worden sei, möge es

zwar sein, dass dem behandelnden Zahnarzt gegenüber auf die korrekte Antragsstellung

hingewiesen worden sei, nicht jedoch ihm gegenüber. Ein diesbezüglich fehlerhaftes

Vorgehen könne ihm somit nicht zugerechnet werden. Im übrigen sei ein entsprechender

Formfehler durchaus auch heilbar.

Das Bonussystem im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung stehe im übrigen der

Zahlung eines Festzuschusses nicht entgegen, denn das Bonussystem führe allenfalls

dazu, dass im Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung zu dem

Festzuschuss weitere Zahlungen hinzukommen könnten. Beides sei nicht zwingend

miteinander verbunden.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom

04.06.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides

vom 23.07.2007 zu verpflichten, ihm antragsgemäß

Heilfürsorgeleistungen entsprechend der

Festzuschussregelung auf seinen Antrag auf Zuschuss

zum Zahnersatz vom 09.05.2007 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung trägt sie vor, soweit der Kläger sich darauf berufe, dass ihm aufgrund der

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung der Befunde und der

Regelversorgungsleistung Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren seien,

verkenne er, dass die Heilfürsorge Festzuschüsse nicht gewähre. Die Leistungen der

Heilfürsorge würden als Sachleistungen gewährt. Sie seien nur an das SGB V „angelehnt“.

Zuzahlungen erfolgten nur in den nach Punkt 16. HfVBPOL aufgeführten Fällen. Der Kläger

verkenne bei dem Verweis auf SGB V auch, dass es schon deshalb nicht zu einer

Anwendung eines Festzuschusses kommen könne, als die Regelungen der §§ 55, 56 SGB

V das Bestehen eines Bonussystems voraussetzten. Ein solches Bonussystem existiere in

der Heilfürsorge der Bundespolizei jedoch nicht.

Wegen des Sachverhaltes im Einzelnen wird Bezug genommen auf den Inhalt der

Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsunterlagen, der zum Gegenstand der

mündlichen Verhandlung gemacht wurde.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf den geltend gemachten

Festzuschuss zu. Der Bescheid der Beklagten vom 04.06.2007 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 23.07.2007 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger somit

nicht in seinen Rechten. Zur Begründung wird auf die überzeugenden und nach Auffassung

des Gerichts in jeder Hinsicht zutreffenden Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden

vollinhaltlich Bezug genommen (§ 117 Abs. 5 VwGO).

Diese sind vorliegend unter Berücksichtigung der klägerischen Einwendungen durch die

Klageerwiderung der Beklagten vom 13.11.2007 und 19.11.2007 auch in einer Weise

vollständig und zutreffend ergänzt worden, dass zur Vermeidung von Wiederholungen

hierauf vollinhaltlich verwiesen werden kann.

Im Hinblick auf die Klagebegründung bleibt anzumerken, dass die verwaltungsgerichtliche

Nachprüfung eines in Anwendung der Heilfürsorgevorschriften erlassenen

Verwaltungsaktes sich allein darauf erstreckt, ob dieser mit den Vorschriften selbst in

Einklang steht und ob sich diese Vorschriften in ihrer Anwendung auf den konkreten

Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens

halten, insbesondere ob eine Beschränkung oder der Ausschluss einer Hilfeleistung mit der

Fürsorgepflicht des Dienstherrn und dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG)

vereinbar ist (vgl. etwa BVerwGE 32, 352).

1. Die angegriffenen Bescheide stehen mit den Heilfürsorgevorschriften im Einklang. Dies

hat die Beklagte in den Bescheiden und in der Klageerwiderung zutreffend dargelegt.

Entgegen der Ansicht des Klägers beinhaltet die Heilfürsorge, die vom Dienstherrn als

Sachleistung gewährt wird, keinen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse, wie er

den gesetzlich Versicherten gemäß § 55 SBG V zusteht.

Die Heilfürsorge ist ein eigenständiges Gesundheitsvorsorgesystem. Bezugnahmen auf

Regelungen des SGB V oder der Beihilfevorschriften erfolgen nur aus Gründen

wirkungsgleicher Übertragungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes auf die

Heilfürsorge (vgl. das - dem Kläger vor der mündlichen Verhandlung übermittelte -

Hinweisschreiben des Bundesministerium des Innern vom 28.11.2005).

Soweit Ziff. 5 Satz 3 HfVBPOL auf die Bestimmungen des SGB V in Verbindung mit den

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses verweist, wird hiermit lediglich näher

konkretisiert, was nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst zu einer "ausreichenden und

zweckmäßigen" zahnärztlichen Behandlung gehört (vgl. Ziff. 5 Satz 1 HfVBPOL). Die

Festzuschussregelung des § 55 SGB V wird hiervon nicht erfasst. Dies würde Ziff. 1.4

HfVBPOL widersprechen, wonach eine Kostenerstattung nur erfolgt, soweit diese in der

HfVBPOL ausdrücklich vorgesehen ist. Im Hinblick auf die Heilfürsorge als Sachleistung,

wäre ein an den Kläger auszuzahlender Festzuschuss auch systemfremd.

Im Übrigen weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass nach Ziff. 5 Abs. 2 HfVBPOL die

zahnärztlich-implantologische Behandlung der - hier nicht vorliegenden - vorherigen

polizeilichen Genehmigung bedarf. Die Möglichkeit einer nachträglichen Genehmigung ist in

HfVBPOl nicht vorgesehen und würde auch deren Sinn und Zweck entgegenstehen.

vgl. hierzu: Urteil der Kammer vom 06.02.2007 - 3 K

370/06 -

2. Die Anwendung der genannten Heilfürsorgevorschriften hält sich aber auch innerhalb der

Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens und ist

insbesondere mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar.

Die Heilfürsorgevorschriften konkretisieren grundsätzlich die Fürsorgepflicht in

Krankheitsfällen abschließend, weswegen sich ein Heilfürsorgeanspruch regelmäßig nicht

aus der Fürsorgepflicht herleiten lässt, soweit die Heilfürsorgevorschriften für bestimmte

Aufwendungen eine Hilfsleistung gerade nicht vorsehen (vgl. z.B. BVerwG, Urteil vom

10.6.1999 - 2 C 29.98 -). Unmittelbar auf die Fürsorgepflicht kann ein Anspruch nur

ausnahmsweise gestützt werden, nämlich wenn die Fürsorgepflicht andernfalls in ihrem

Wesenskern verletzt wäre. Sie verpflichtet den Dienstherrn aber nicht dazu, zu jeglichen

Aufwendungen Heilfürsorge zu gewähren (vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002, NVwZ

2003, 720). Es erscheint im Hinblick auf den Umfang der einmalig gebliebenen

Aufwendungen nicht unzumutbar, den Kläger mit den hier geltend gemachten Kosten dann

zu belasten, wenn sie für ihn aus zahnmedizinischer Sicht zwar sinnvoll aber nicht

unabdingbar notwendig waren.

Es stellt weiter keine Verletzung des Kerns der Fürsorgepflicht dar, wenn die Heilfürsorge

die Zahlung eines Festzuschusses nicht vorsieht.

Die im Verhältnis zu gesetzlich Krankenversicherten insoweit gegebene Schlechterstellung

von Heilfürsorgeberechtigten begründet auch unter dem Gesichtspunkt der

Gleichbehandlung (Art. 3 Abs. 1 GG) keinen Beihilfeanspruch, weil die gesetzliche

Krankenversicherung nach ihrem Inhalt und rechtlichen Ursprung in deutlichem Gegensatz

zum System der Heilfürsorge steht.

Vgl. zur Beihilfe: BVerwG, Urteil vom 14.03. 1991, ZBR

1991, 349 = NJW 1991, 2361; in diesem Sinn auch OVG

Saarlouis, Urteil vom 16.01.1996, aaO; ständige

Rechtsprechung der Kammer, vgl. Urteile vom

02.02.1999 - 3 K 474/96 - und vom 28.04.1999 - 3 K

125/94 -

Die Heilfürsorge ist Ausfluss der Vorsorge des Staates für seine Vollzugsbeamten, während

die gesetzliche Krankenversicherung eine auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft

beruhende, durch die Beiträge der Beteiligten unterhaltene Sozialversicherung ist.

Ähnliches gilt für die private Krankenversicherung, die im Übrigen durch

Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen der Vertragsfreiheit gekennzeichnet ist und sich

dadurch fundamental von der Beihilfe unterscheidet.

Ständige Rechtsprechung u.a. der Kammer, vgl. z.B. Urteil

vom 16.05.2000 - 3 K 110/99 -

Der Kläger hat folglich keinen Anspruch auf den geltend gemachte Festzuschuss.

Die Klage ist daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die

Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11,

711 ZPO.

Für eine Zulassung der Berufung besteht kein Anlass (vgl. § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. §

124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO).

Beschluss

278,11 Euro