Urteil des VG Saarlouis, Az. 3 K 1012/07

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VG Saarlouis Urteil vom 15.4.2008, 3 K 1012/07
Anspruch auf Festzuschuss im Rahmen der Heilfürsorge
Leitsätze
Die Heilfürsorge ist ein eigenständiges Gesundheitsvorsorgesystem. Bezugnahmen auf
Regelungen des SGB V oder der Beihilfevorschriften erfolgen nur aus Gründen
wirkungsgleicher Übertragungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes auf die
Heilfürsorge.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; der Kläger darf die Vollstreckung
durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem
Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, sofern nicht die
Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger, Polizeivollzugsbeamter der Bundespolizei, begehrte mit dem Antrag vom
09.05.2007 einen Zuschuss zum Zahnersatz. Auf Anraten seines Zahnarztes und eines
Kieferchirurgen hatte er sich ein Implantat mit Implantatkrone anfertigen und einsetzen
lassen.
Mit Bescheid vom 04.06.2007 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, die
zahnärztliche Versorgung der heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten der
Bundespolizei richte sich nach Art und Umfang grundsätzlich nach dem Einheitlichen
Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2d SGB V
(BEMA). Der Inhalt und der Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung ergebe sich aus
den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen
über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche
Versorgung. Gemäß diesen Richtlinien seien implantologische Leistungen und Versorgungen
mit Suprakonstruktionen nur in den dort aufgeführten Ausnahmefällen möglich. Ein solcher
Ausnahmefall habe beim Kläger nicht vorgelegen.
Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 13.06.2007 mit der Begründung
Widerspruch ein, die Heilfürsorgeberechtigten seien im Vergleich zu den privat und
gesetzlich Versicherten deutlich benachteiligt.
Durch Widerspruchsbescheid vom 23.07.2007 wies die Beklagte den Widerspruch mit der
Begründung zurück, nach § 70 Abs. 2 BBesG in Verbindung mit der dazu erlassenen
Verwaltungsvorschrift, den Heilfürsorgevorschriften für die Bundespolizei vom 06.11.2005
(HfVBPOL), habe der Kläger als Polizeivollzugsbeamter Anspruch auf Heilfürsorge. Diese
werde als Sachleistung gewährt. Es würden grundsätzlich keine Kosten auf
Heilfürsorgemittel übernommen, die in dem in dieser allgemeinen Verwaltungsvorschrift
enthaltenen Leistungsumfang nicht aufgeführt seien (s. 1.4 HfVBPOL).
Gemäß Nr. 5 HfVBPOL umfasse die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes
die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig seien. Kosten
würden nach dem in den „Richtlinien des Bundesministeriums des Innern für die
zahnärztliche Versorgung der heilfürsorgeberechtigten
Polizeivollzugsbeamtinnen/Polizeivollzugsbeamten (PVB)“ aufgeführten Umfang
übernommen. Diese richteten sich nach den Bestimmungen des SGB V in Verbindung mit
den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, sofern nicht dienstliche Belange
eine abweichende Versorgung erforderlich machten. Nach den Zahnersatz-Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschuss gehöre die Versorgung mit Suprakonstruktionen nur in
Ausnahmefällen zur Regelversorgung.
Gemäß Nr. 5 der HfVBPOL bedürfe zudem die zahnärztlich-implantologische Behandlung
Gemäß Nr. 5 der HfVBPOL bedürfe zudem die zahnärztlich-implantologische Behandlung
der vorherigen Genehmigung des zuständigen Polizeiarztes. Der eingereichte Heil- und
Kostenplan vom 21.11.2006 sei ein Kassenformular, das für Genehmigungen im Rahmen
der Heilfürsorge gemäß den Richtlinien nicht vorgesehen und nicht brauchbar sei. Das
Ausfüllen des Heil- und Kostenplanes - Bundespolizei - sei von der Praxis Dr…, A-Stadt-D,
nicht vorgenommen worden, weil die angestrebte Maßnahme nicht richtlinienkonform sei.
Am 27.12.2006 sei hierzu nochmals telefonisch von der Praxis mitgeteilt worden, dass
auch kein Ausnahmefall gemäß den Richtlinien vorliege. Die Durchführung der
implantologischen Maßnahme sei folglich auf einer privaten Vereinbarung zwischen dem
Zahnarzt und dem Kläger erfolgt. Die Anwendung der Festzuschussregelung, wie bei den
gesetzlichen Krankenkassen, sei aufgrund der o. a. Richtlinien nicht möglich. Es liege hier
auch keine dienstliche Benachteiligung der Heilfürsorgeberechtigten bzw. ein Verstoß gegen
den Gleichbehandlungsgrundsatz vor. Gesetzliche Krankenversicherungen, Heilfürsorge,
Beihilfe und private Versicherungen stellten unterschiedliche Regelungskomplexe dar, so
dass es nicht willkürlich sei, wenn sich die Leistungen zum Teil nicht deckten bzw. in dem
jeweiligen Rechtssystem unterschiedliche Entscheidungen getroffen würden. Auch könnten
die Heilfürsorgeleistungen keinen lückenlosen Schutz gewährleisten und der
Verordnungsgeber habe mit der Regelung der eingeschränkten Leistungen für Implantate in
typisierender und generalisierender Weise eine angemessene Begrenzung der
typischerweise kostenintensiveren Aufwendungen gefunden. Mit der Regelung habe sich
der Dienstherr im Rahmen des ihm bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht
zustehenden Ermessens gehalten und dadurch weder den Gleichbehandlungsgrundsatz
noch die Fürsorgepflicht im Fall des Klägers verletzt.
Am 09.05.2007 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung macht er
geltend, Ziff. 5 HfVBPOL verweise ausdrücklich und allgemein auf die Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses sowie die Bestimmungen des SGB V. Die
Festzuschussrichtlinie werde von diesem pauschalen Verweis umfasst. Neben diesem
Verweis enthalte Ziff. 5 HfVBPOL auch einen Verweis auf die Richtlinien des
Bundesministeriums des Innern für die zahnärztliche Versorgung der
heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamten (PVB). Dies führe jedoch zu keiner
Änderung, da die PVB wiederum ausdrücklich auf § 87 Abs. 2 und Abs. 2 d SGB V (BEMA)
verweise. Diese Vorschrift grenze die vom Kläger geltend gemachten Ansprüche nicht
weiter ein. Zwar enthielten die PVB in ihrem Abs. ll Ergänzungen/Abweichungen. Von
diesen werde der Festkostenzuschuss aber ausdrücklich nicht umfasst.
Es sei unzutreffend, dass er vor Durchführung der Behandlungsmaßnahmen nicht die
Genehmigung des zuständigen Polizeiarztes eingeholt habe. Ausweislich des Akteninhalts
sowie des Sachvortrages der Beklagten im Widerspruchsbescheid sei sehr wohl ein Antrag
des behandelnden Zahnarztes vorgelegt worden, der jedoch von der Beklagten deswegen
abgelehnt worden sei, weil nach Auffassung der Beklagten die angestrebte Maßnahme
nicht richtlinienkonform gewesen sei. Die Ablehnung sei an seinen Zahnarzt ohne
Rechtsmittelbelehrung gerichtet gewesen. Ihm sei somit zunächst die Einlegung eines
Rechtsmittels verwehrt gewesen. Dass eine zahnärztlich-prothetische Behandlung
medizinisch angezeigt gewesen sei, sei unstreitig. Aufgrund der Notwendigkeit der
durchzuführenden Maßnahme sei es ihm nicht zumutbar gewesen, den Abschluss eines
verwaltungsgerichtlichen Verfahrens abzuwarten.
Soweit bei seiner Antragsstellung ein falsches Formular verwandt worden sei, möge es
zwar sein, dass dem behandelnden Zahnarzt gegenüber auf die korrekte Antragsstellung
hingewiesen worden sei, nicht jedoch ihm gegenüber. Ein diesbezüglich fehlerhaftes
Vorgehen könne ihm somit nicht zugerechnet werden. Im übrigen sei ein entsprechender
Formfehler durchaus auch heilbar.
Das Bonussystem im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung stehe im übrigen der
Zahlung eines Festzuschusses nicht entgegen, denn das Bonussystem führe allenfalls
dazu, dass im Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung zu dem
Festzuschuss weitere Zahlungen hinzukommen könnten. Beides sei nicht zwingend
miteinander verbunden.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom
04.06.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 23.07.2007 zu verpflichten, ihm antragsgemäß
Heilfürsorgeleistungen entsprechend der
Festzuschussregelung auf seinen Antrag auf Zuschuss
zum Zahnersatz vom 09.05.2007 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung trägt sie vor, soweit der Kläger sich darauf berufe, dass ihm aufgrund der
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung der Befunde und der
Regelversorgungsleistung Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren seien,
verkenne er, dass die Heilfürsorge Festzuschüsse nicht gewähre. Die Leistungen der
Heilfürsorge würden als Sachleistungen gewährt. Sie seien nur an das SGB V „angelehnt“.
Zuzahlungen erfolgten nur in den nach Punkt 16. HfVBPOL aufgeführten Fällen. Der Kläger
verkenne bei dem Verweis auf SGB V auch, dass es schon deshalb nicht zu einer
Anwendung eines Festzuschusses kommen könne, als die Regelungen der §§ 55, 56 SGB
V das Bestehen eines Bonussystems voraussetzten. Ein solches Bonussystem existiere in
der Heilfürsorge der Bundespolizei jedoch nicht.
Wegen des Sachverhaltes im Einzelnen wird Bezug genommen auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsunterlagen, der zum Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gemacht wurde.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf den geltend gemachten
Festzuschuss zu. Der Bescheid der Beklagten vom 04.06.2007 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 23.07.2007 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger somit
nicht in seinen Rechten. Zur Begründung wird auf die überzeugenden und nach Auffassung
des Gerichts in jeder Hinsicht zutreffenden Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden
vollinhaltlich Bezug genommen (§ 117 Abs. 5 VwGO).
Diese sind vorliegend unter Berücksichtigung der klägerischen Einwendungen durch die
Klageerwiderung der Beklagten vom 13.11.2007 und 19.11.2007 auch in einer Weise
vollständig und zutreffend ergänzt worden, dass zur Vermeidung von Wiederholungen
hierauf vollinhaltlich verwiesen werden kann.
Im Hinblick auf die Klagebegründung bleibt anzumerken, dass die verwaltungsgerichtliche
Nachprüfung eines in Anwendung der Heilfürsorgevorschriften erlassenen
Verwaltungsaktes sich allein darauf erstreckt, ob dieser mit den Vorschriften selbst in
Einklang steht und ob sich diese Vorschriften in ihrer Anwendung auf den konkreten
Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens
halten, insbesondere ob eine Beschränkung oder der Ausschluss einer Hilfeleistung mit der
Fürsorgepflicht des Dienstherrn und dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG)
vereinbar ist (vgl. etwa BVerwGE 32, 352).
1. Die angegriffenen Bescheide stehen mit den Heilfürsorgevorschriften im Einklang. Dies
hat die Beklagte in den Bescheiden und in der Klageerwiderung zutreffend dargelegt.
Entgegen der Ansicht des Klägers beinhaltet die Heilfürsorge, die vom Dienstherrn als
Sachleistung gewährt wird, keinen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse, wie er
den gesetzlich Versicherten gemäß § 55 SBG V zusteht.
Die Heilfürsorge ist ein eigenständiges Gesundheitsvorsorgesystem. Bezugnahmen auf
Regelungen des SGB V oder der Beihilfevorschriften erfolgen nur aus Gründen
wirkungsgleicher Übertragungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes auf die
Heilfürsorge (vgl. das - dem Kläger vor der mündlichen Verhandlung übermittelte -
Hinweisschreiben des Bundesministerium des Innern vom 28.11.2005).
Soweit Ziff. 5 Satz 3 HfVBPOL auf die Bestimmungen des SGB V in Verbindung mit den
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses verweist, wird hiermit lediglich näher
konkretisiert, was nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst zu einer "ausreichenden und
zweckmäßigen" zahnärztlichen Behandlung gehört (vgl. Ziff. 5 Satz 1 HfVBPOL). Die
Festzuschussregelung des § 55 SGB V wird hiervon nicht erfasst. Dies würde Ziff. 1.4
HfVBPOL widersprechen, wonach eine Kostenerstattung nur erfolgt, soweit diese in der
HfVBPOL ausdrücklich vorgesehen ist. Im Hinblick auf die Heilfürsorge als Sachleistung,
wäre ein an den Kläger auszuzahlender Festzuschuss auch systemfremd.
Im Übrigen weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass nach Ziff. 5 Abs. 2 HfVBPOL die
zahnärztlich-implantologische Behandlung der - hier nicht vorliegenden - vorherigen
polizeilichen Genehmigung bedarf. Die Möglichkeit einer nachträglichen Genehmigung ist in
HfVBPOl nicht vorgesehen und würde auch deren Sinn und Zweck entgegenstehen.
vgl. hierzu: Urteil der Kammer vom 06.02.2007 - 3 K
370/06 -
2. Die Anwendung der genannten Heilfürsorgevorschriften hält sich aber auch innerhalb der
Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens und ist
insbesondere mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar.
Die Heilfürsorgevorschriften konkretisieren grundsätzlich die Fürsorgepflicht in
Krankheitsfällen abschließend, weswegen sich ein Heilfürsorgeanspruch regelmäßig nicht
aus der Fürsorgepflicht herleiten lässt, soweit die Heilfürsorgevorschriften für bestimmte
Aufwendungen eine Hilfsleistung gerade nicht vorsehen (vgl. z.B. BVerwG, Urteil vom
10.6.1999 - 2 C 29.98 -). Unmittelbar auf die Fürsorgepflicht kann ein Anspruch nur
ausnahmsweise gestützt werden, nämlich wenn die Fürsorgepflicht andernfalls in ihrem
Wesenskern verletzt wäre. Sie verpflichtet den Dienstherrn aber nicht dazu, zu jeglichen
Aufwendungen Heilfürsorge zu gewähren (vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002, NVwZ
2003, 720). Es erscheint im Hinblick auf den Umfang der einmalig gebliebenen
Aufwendungen nicht unzumutbar, den Kläger mit den hier geltend gemachten Kosten dann
zu belasten, wenn sie für ihn aus zahnmedizinischer Sicht zwar sinnvoll aber nicht
unabdingbar notwendig waren.
Es stellt weiter keine Verletzung des Kerns der Fürsorgepflicht dar, wenn die Heilfürsorge
die Zahlung eines Festzuschusses nicht vorsieht.
Die im Verhältnis zu gesetzlich Krankenversicherten insoweit gegebene Schlechterstellung
von Heilfürsorgeberechtigten begründet auch unter dem Gesichtspunkt der
Gleichbehandlung (Art. 3 Abs. 1 GG) keinen Beihilfeanspruch, weil die gesetzliche
Krankenversicherung nach ihrem Inhalt und rechtlichen Ursprung in deutlichem Gegensatz
zum System der Heilfürsorge steht.
Vgl. zur Beihilfe: BVerwG, Urteil vom 14.03. 1991, ZBR
1991, 349 = NJW 1991, 2361; in diesem Sinn auch OVG
Saarlouis, Urteil vom 16.01.1996, aaO; ständige
Rechtsprechung der Kammer, vgl. Urteile vom
02.02.1999 - 3 K 474/96 - und vom 28.04.1999 - 3 K
125/94 -
Die Heilfürsorge ist Ausfluss der Vorsorge des Staates für seine Vollzugsbeamten, während
die gesetzliche Krankenversicherung eine auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft
beruhende, durch die Beiträge der Beteiligten unterhaltene Sozialversicherung ist.
Ähnliches gilt für die private Krankenversicherung, die im Übrigen durch
Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen der Vertragsfreiheit gekennzeichnet ist und sich
dadurch fundamental von der Beihilfe unterscheidet.
Ständige Rechtsprechung u.a. der Kammer, vgl. z.B. Urteil
vom 16.05.2000 - 3 K 110/99 -
Der Kläger hat folglich keinen Anspruch auf den geltend gemachte Festzuschuss.
Die Klage ist daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die
Die Klage ist daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die
Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11,
711 ZPO.
Für eine Zulassung der Berufung besteht kein Anlass (vgl. § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. §
124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO).
Beschluss
278,11 Euro