Urteil des VG Saarlouis, Az. 3 K 343/06

VG Saarlouis: innere medizin, psychiatrie, stadt, psychotherapie, anspruch auf bewilligung, versorgung, drg, psychiatrische behandlung, behörde, zahl
VG Saarlouis Urteil vom 26.6.2007, 3 K 343/06
Voraussetzungen für die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan
Tenor
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Feststellungsbescheides vom
21.06.2006 verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung
für Psychiatrie und Psychotherapie mit 50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen im
Krankenhausplan 2006 bis 2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu
zu bescheiden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 3/4 und der Beklagte zu 1/4.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe
des jeweils zu vollstreckenden Betrags.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin ist in . Dieses Krankenhaus war in der Vergangenheit mit zunächst 201
Planbetten (bis zum 31.12.2000) und zuletzt mit 189 Planbetten (bis zum 31.12.2005) in
den Krankenhausplan für das Saarland aufgenommen worden. Nachdem der
Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland am 20.06.2006 beschlossen worden war,
erließ der Beklagte am 21.06.2006 einen Feststellungsbescheid, in dem das Krankenhaus
St. Josef in den Krankenhausplan 2006-2010 mit Wirkung vom 01.01.2006 aufgenommen
wurde. Darin wurde die Gesamtzahl der Planbetten zum 01.01.2006 mit 189 Betten, zum
31.12.2010 mit 156 Betten (Reduzierung um 33 Planbetten) angegeben. Zur Begründung
ist in dem Feststellungsbescheid ausgeführt, der Krankenhausplan 2006-2010 für das
Saarland sei gemäß § 22 Abs. 1 SKHG auf der Basis eines von einem Sachverständigen
erstellten Gutachtens über die konkrete Versorgungssituation und den künftig zu
erwartenden Versorgungsbedarf festgestellt worden.
Gegen diesen Feststellungsbescheid richtet sich die am 14.07.2006 bei Gericht
eingegangene Klage. Die Klägerin ist der Ansicht, sie habe einen Anspruch auf Aufnahme in
den Krankenhausplan 2006-2010 gemäß dem von ihr im Rahmen der Anhörung nach § 7
KHG gestellten Antrag vom 28.04.2006. Die von dem Beklagten vorgenommene Bedarfs-
und Krankenhausanalyse und die darauf gestützte Prognose seien fehlerhaft. Bei der
Festlegung der Planziele habe das Land zwar einen planerischen Gestaltungsspielraum. Es
müssten aber die gesetzlichen Grundlagen berücksichtigt und die unterschiedlichen
öffentlichen und privaten Belange gerecht gegeneinander abgewogen werden. Nach der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts seien aus § 8 Abs. 2 KHG, der einen
Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan grundsätzlich verneine und bei
notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern eine Ermessensentscheidung
der zuständigen Landesbehörde vorschreibe, und aus der in § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
bestimmten Feststellung der Aufnahme oder Nichtaufnahme durch Bescheid zwei
Entscheidungsstufen für diese Feststellung abzuleiten. In der ersten Entscheidungsstufe
komme es entsprechend § 1 Abs. 1 KHG darauf an, welche Krankenhäuser für eine
bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu
sozial tragbaren Pflegesätzen in Betracht kommen. Soweit die Zahl der in den
vorhandenen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher sei als die Zahl der benötigten
Betten, ergebe sich die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren
Krankenhäusern auf der zweiten Entscheidungsstufe. Nur in diesem Fall bestehe gemäß §
8 Abs. 2 Satz 1 KHG kein Anspruch auf die Feststellung der Aufnahme im
Krankenhausplan. Vielmehr müsse die zuständige Behörde gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG
unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger
nach pflichtgemäßem Ermessen abwägen, welches der betroffenen Krankenhäuser den
Zielen der Krankenhausplanung am Besten gerecht wird. Bei der zunächst
vorzunehmenden Bedarfsanalyse durch das Land gehe es um den tatsächlich vorhandenen
und zu versorgenden, nicht jedoch um einen erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf.
Die planerische Gestaltung und Steuerung der Krankenhausleistungen stehe der Behörde
erst im Rahmen der zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein
Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern
gegenüberstehe und im Wege der Auswahl zu entscheiden sei, mit welchen
Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass der hohe
Nutzungsgrad eines Krankenhauses die Bedarfsgerechtigkeit indiziere. Der Bedarfsanalyse
habe eine Krankenhausanalyse zu folgen, nämlich die Beschreibung der tatsächlichen
Versorgungsbedingungen in den vorhandenen Krankenhäusern, insbesondere nach
Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen. Sei nach einem Vergleich zwischen Bedarfs- und
Krankenhausanalyse die Zahl der benötigten Betten geringer als die Zahl der vorhandenen
Betten, sei eine Auswahl zwischen diesen Krankenhäusern notwendig. Dem Beklagten
seien bereits bei der Bedarfsermittlung zahlreiche Fehler unterlaufen, die zu einer
Aufhebung der Versorgungsentscheidung und Neubescheidung des Antrags der Klägerin
führen müssten. So sei der Nutzungsgrad von der Beklagten mit 85 % - mit Ausnahme der
Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Geriatrie (90 %) und der Kinder- und
Jugendmedizin (75 %) - vorgegeben worden. Ein solcher, für sämtliche Fachgebiete
regelhaft vorgegebener Nutzungsgrad widerspreche dem (höherrangigen) Prinzip der
Bedarfsgerechtigkeit, wonach von dem tatsächlich bestehenden Bedarf (und nicht von
einem erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf) auszugehen sei. Zudem sei ein Soll-
Nutzungsgrad von 85 % in einem Krankenhaus (einer Abteilung) dann nie zu erreichen,
wenn die durchschnittliche Verweildauer (Liegezeit) des Patienten deutlich unter einer
Woche liege. Dies sei aber nach Einführung des DRG-Fallpauschalensystems und damit der
verweildauerunabhängigen Vergütung von Krankenhausleistungen regelmäßig der Fall. Die
Firma GEBERA habe in ihrem Gutachten nur deshalb die durchschnittliche 85-prozentige
Auslastung zugrunde gelegt, weil sie entsprechend durch den Beklagten angewiesen
worden sei. Für ihre Gutachten in Thüringen und Rheinland-Pfalz habe die Firma GEBERA
verweildauerabhängige Nutzungsgrade zur Anwendung gebracht. Die von dem Beklagten
im Krankenhausplan vorgegebene Auslastung von durchschnittlich 85 % sei daher
fehlerhaft. Ein weiterer, für die Prognose wesentlicher und damit der Bedarfsermittlung
gravierend anhaftender Fehler sei die in dem Gutachten zugrunde gelegte und vom
Krankenhausplan übernommene Verweildauer. Hinsichtlich der krankenhausindividuellen
Prognose für das Bettensoll 2010 (vgl. Ziff. 62 des Gutachtens) sei die GEBERA nicht von
der landesdurchschnittlichen, sondern von der individuellen Verweildauer des jeweiligen
Krankenhauses (der Fachabteilung) ausgegangen und habe daraus die Prognose
entwickelt. Damit würden die völlig unterschiedlichen Ist-Verweildauern der einzelnen
Krankenhäuser fortgeschrieben, obwohl nach der Rechtsprechung der Bedarf an
Krankenhausfällen nur auf der Grundlage einer alle Krankenhäuser eines
Versorgungsgebietes erfassenden Krankenhausanalyse ermittelt und berechnet werden
dürfe. Diesen Fehler habe die GEBERA in ihrem Gutachten explizit eingeräumt. Damit
würden die im Ermittlungszeitraum „günstigen“ und besonders leistungsfähigen
Krankenhäuser (mit entsprechend niedriger Verweildauer) doppelt bestraft: Nicht nur
würden diesen Krankenhäusern weniger Betten zugestanden. Die Vergütung ihrer
Leistungen erfolge auch nur in der Höhe, wie sie die „teuren“ Krankenhäuser für die gleiche
Leistung erhielten. Die Klägerin trägt des Weiteren vor, bei der Ermittlung der Fallzahl
ausgehend von dem Bezugsjahr 2004 sei nicht beachtet worden, dass es in jenem Jahr
einschneidende Veränderungen in der Leitung mehrerer Hauptfachabteilungen im
Krankenhaus St. Josef gegeben habe, die dem Beklagten auch mitgeteilt worden seien. So
sei im Bereich der Allgemeinchirurgie im März 2004 der Chefarzt der Sektion „Proktologie“
ausgeschieden; Ende 2004 sei der Chefarzt der Frauenklinik ausgeschieden. Ein weiterer
Chefarzt sei längere Zeit krankheitsbedingt abwesend gewesen. Dies alles habe zur Folge
gehabt, dass im Referenzjahr 2004 rund 1000 Patienten weniger behandelt werden
konnten. Sachgerecht wäre es daher gewesen, wenn der Beklagte als Referenzjahr das
Jahr 2003 herangezogen hätte. Die im Feststellungsbescheid vorgesehene „Streichung“
der Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie), die im Krankenhaus St. Josef
mit 3 Planbetten vorgehalten worden sei, sei weder sachlich noch rechtlich gerechtfertigt.
Aufgrund der einheitlichen Trägerschaft könnten die geburtshilflichen Abteilungen der
Krankenhäuser St. Josef und der Caritasklinik St. Theresia als Einheit betrachtet werden,
zumal beide Standorte in der Stadt A-Stadt vorgehalten würden. Insgesamt würden dort
1600 Geburten pro Jahr betreut - entgegen dem landesweiten Trend mit steigender
Tendenz. Die Verlagerung der neonatologischen Abteilung zum Klinikum A-Stadt sei bereits
deshalb fehlerhaft, weil das Klinikum A-Stadt nicht einmal die Hälfte der von der Caritas
„versorgten“ Geburtenzahl, nämlich nur etwas mehr als 700 Geburten übernehme.
Darüber hinaus verstoße die vollständige Verlagerung an eine kommunale Klinik gegen den
Grundsatz der Trägervielfalt nach § 1 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHG. Im GEBERA-Gutachten
werde für das Saarland und für das Jahr 2010 ein Bedarfsanstieg im Fachgebiet
Psychiatrie/Psychotherapie in Höhe von rund 10 % der Fallzahlen bzw. 57 stationären
Betten prognostiziert. Für den teilstationären Bereich sei ein prognostizierter
Bedarfszuwachs in Höhe von rund 32 % bzw. 59 teilstationären Plätzen festgelegt worden.
Auf dieser Grundlage habe die Klägerin zu Recht eine neue Hauptfachabteilung für
Psychiatrie/Psychotherapie mit 50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen beantragt. Mit
Rücksicht auf den Grundsatz der Trägerpluralität ergebe sich sogar ein Rechtsanspruch auf
eine bevorzugte Berücksichtigung bei Schließung dieser festgestellten Versorgungslücke.
Der Abteilung Innere Medizin weise das GEBERA-Gutachten (Einzelgutachten) zu Recht 4
Betten für Endokrinologie/Diabetologie zu, die im Krankenhaus St. Josef einen besonderen
Schwerpunkt darstelle und deshalb als besondere Aufgaben und Leistungen auch
auszuweisen seien. Entsprechendes gelte für den Schwerpunkt Pneumologie, zumal auch
hier ein entsprechender Bedarf durch das Gutachten festgestellt worden sei.
Die Klägerin beantragt,
den Feststellungsbescheid des Beklagten vom 21.06.2006 aufzuheben und den
Beklagten zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin auf Aufnahme in den
Krankenhausplan 2006-2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts erneut zu entscheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte trägt vor, die Klage richte sich zum einen gegen landesweite Vorgaben, die
alle saarländischen Krankenhäuser betreffen würden, insbesondere gegen die Festlegung
eines Bettennutzungsgrades von 85 % anstelle der von der Klägerin geforderten
verweildauerabhängigen Nutzungsgrade, sowie gegen die Festlegung
krankenhausindividueller Verweildauern anstelle der von der Klägerin geforderten
landesweiten durchschnittlichen Verweildauern in den jeweiligen Fachdisziplinen. Zum
anderen richte sich die Klage gegen krankenhausindividuelle Entscheidungen des Beklagten,
insbesondere bezüglich der vorzuhaltenden Fachabteilungen und deren Bettenzahl. Wenn
der Klage stattgegeben würde, müsse nicht nur der streitgegenständliche
Feststellungsbescheid für das Krankenhaus der Klägerin geändert, sondern der gesamte
Krankenhausplan 2006-2010 neu aufgestellt werden, um für alle Krankenhäuser neue
Feststellungsbescheide zu erlassen. Es gebe keinen bundesrechtlich vorgeschriebenen
einheitlichen Inhalt für Krankenhauspläne. § 6 KHG verpflichte die Länder lediglich,
Krankenhauspläne aufzustellen, um die bedarfsgerechte, leistungsfähige und
wirtschaftliche Krankenhausversorgung unter Beachtung der Trägervielfalt zu
gewährleisten; das Nähere werde durch Landesrecht bestimmt. Die
Landeskrankenhausgesetze enthielten unterschiedliche Regelungen über Inhalte und
Verfahren der Krankenhausplanung. Entsprechend unterschiedlich seien die
Krankenhauspläne der Länder ausgestaltet. Die zukünftig zu erwartende
Leistungsentwicklung der akutstationären Versorgung im Saarland und darauf aufbauend
der Bettenbedarf seien unter Anwendung der krankenhausplanerisch üblichen Hill-Burton-
Formel bestimmt worden. Diese verknüpfe die Faktoren Einwohnerzahl,
Krankenhaushäufigkeit, Verweildauer und Nutzungsgrad zwecks Ermittlung der
bedarfsnotwendigen Betten im Planungszeitraum. Nach einer Länderumfrage seien in den
meisten anderen Bundesländern dieselben Nutzungsgrade bei der Krankenhausplanung
zugrunde gelegt worden wie im Saarland. Die Bettenreserve von 10 bis 25 % ermögliche
es den Krankenhäusern, die im Jahresverlauf unvermeidlichen Belegungsschwankungen
aufzufangen. Die Schaffung einer größeren Bettenreserve würde die Vorhaltekosten der
einzelnen Krankenhäuser erhöhen und dem Planungsziel der dauerhaften Finanzierbarkeit,
letztlich also dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zuwiderlaufen. Das
Saarland habe im Jahr 2004 bei den Krankenhausbetten, Pflegetagen, Fällen und Kosten
pro 100.000 Einwohner mit an der Spitze der Bundesländer gelegen. Im Hinblick auf die
bestehende Haushaltsnotlage des Saarlandes und die schwierige Finanzlage der
saarländischen Krankenhäuser sei der Beklagte deshalb geradezu verpflichtet gewesen, die
Reservekapazitäten nicht auszuweiten. Es treffe auch nicht zu, dass ein Soll-Nutzungsgrad
von 85 % nie erreicht werden könne, wenn die durchschnittliche Verweildauer der
Patienten deutlich unter einer Woche liege. Im Übrigen gebe es keine Vorschrift, die eine
Patientenaufnahme an den Wochenenden verbiete. Bei der Notfallversorgung geschehe
dies ohnehin. Um flexibel auf unterschiedliche Belegungssituationen reagieren zu können,
hätten die Krankenhäuser außerdem die Möglichkeit der fachabteilungsübergreifenden
Bettennutzung. Gemäß § 25 Abs. 5 SKHG sei zur optimalen Nutzung der vorhandenen
Krankenhauskapazitäten ein interdisziplinärer Bettenausgleich zwischen den einzelnen
Abteilungen am jeweiligen Standort zulässig. Die Entscheidung für die Verwendung einer
krankenhausindividuellen Verweildauer und gegen eine landesweite Verweildauer beruhe
auf den praktischen Erfahrungen der GEBERA aus anderen Projekten. Sie sei sachgerecht.
Beide Verfahren böten Vor- und Nachteile. Die landesweite Verweildauer führe zu
rechnerischen Mehrkapazitäten bei unter dem Durchschnitt liegenden Einrichtungen und zu
Leistungsausweitungen, die planerisch nicht vorgesehen seien. Es fehle der Bezug zur
einrichtungsindividuellen Leistungserbringung. Bei einer krankenhausindividuellen
Verweildauer führten höhere Ist-Verweildauern zu absolut größeren
Verweildauerreduzierungen. Eine Berücksichtigung der einrichtungsindividuellen
Leistungserbringung sei möglich. Auch bei gleicher fachlicher Zuordnung bestehe kein
identisches Leistungsspektrum zwischen den Fachabteilungen der einzelnen
Krankenhäuser. Insbesondere aus diesem Grunde sei es sachgerecht, die fachbezogene
krankenhausindividuelle Verweildauer bei der Bedarfsberechnung zugrunde zu legen. Zum
heutigen Stand sei davon auszugehen, dass die Akutkrankenhäuser in Deutschland die
Wirtschaftlichkeitsreserven hinsichtlich der Liegezeiten noch nicht voll ausgeschöpft haben.
Daher gehe der Gutachter davon aus, dass auch in Einrichtungen mit landesweit
unterdurchschnittlichen Liegezeiten noch Verweildauerreduktionen stattfinden werden. Es
treffe nicht zu, dass die Krankenhäuser mit geringer Verweildauer gegenüber denjenigen
mit höherer Verweildauer doppelt bestraft würden. Das Gegenteil sei der Fall. Da im DRG-
System gleiche Leistungen (nach Ablauf der Konvergenzphase) gleich vergütet würden,
hätten die Krankenhäuser mit längerer Verweildauer Mühe, ihre dadurch höheren Kosten
zu decken, während die Krankenhäuser mit geringerer Verweildauer eventuell sogar
Überschüsse erzielten. Dieser wirtschaftliche Anreiz zur Verkürzung der Verweildauern sei
mit der Einführung des neuen Vergütungssystems ausdrücklich angestrebt worden. Die
Entscheidung für die von der Klägerin monierten Bedarfsdeterminanten
„Bettennutzungsgrad“ und „krankenhausindividuelle Verweildauer“ liege im Rahmen der
Planungskompetenz des Beklagten. Der Krankenhausplan könne und wolle die endgültige
Situation der Krankenhausversorgung im Saarland bis zum 31.12.2010 nicht
festschreiben. Es bestehe die Notwendigkeit zur ständigen Beobachtung und
gegebenenfalls Anpassung. Bei notwendigen Veränderungen wie zum Beispiel der
dauerhaften Belegung eines oder mehrerer Krankenhäuser von über 100 % könne der
Krankenhausplan auch während des Planungszeitraums fortgeschrieben werden. Zu den
von der Klägerin beanstandeten planerischen Entscheidungen hinsichtlich der einzelnen
Fachabteilungen des Krankenhauses St. Josef trägt der Beklagte vor, von der Klägerin sei
zu Unrecht moniert worden, dass als Referenzjahr 2004 und nicht 2003 herangezogen
worden sei. Ein Krankenhausplanungsgutachten und ein für alle 26 saarländischen
Krankenhäuser geltender Krankenhausplan könne nicht nach der jeweiligen
Chefarztsituation eines einzelnen Krankenhauses ausgerichtet werden. Im Übrigen sei die
durchschnittliche Bettenbenutzung in der Hauptfachabteilung Chirurgie allgemein von 50,8
% im Jahr 2004 auf 49,4 % im Jahr 2005 gesunken, eine höhere Bettennutzung also auch
fast 2 Jahre nach dem Weggang des Chefarztes nicht erreicht worden. In der
Hauptfachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe sei die durchschnittliche
Bettennutzung im gewünschten Referenzjahr 2003 nur um 1,5 % höher als im Jahr 2004
gewesen. Aufgrund des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses vom
20.09.2005, zuletzt geändert am 17.10.2006, wonach Risikogeburten seit dem
01.01.2006 in Perinatalzentren einzuweisen seien, werde seitens der
Krankenhausplanungsbehörde für die Zukunft auch nicht mit Fallzahlsteigerungen, sondern
eher mit verminderten Fallzahlen gerechnet. Bezüglich der Schließung der Abteilung Kinder-
und Jugendmedizin (Neonatologie) verweist der Beklagte neben der Bezugnahme auf sein
Vorbringen im Verfahren 3 K 342/06 darauf, dass die Entscheidung zur Schließung dieser
Einheit im Krankenhaus St. Josef noch dringlicher gewesen sei, weil laut Planungsgutachten
kein einziger Arzt für Kinder- und Jugendmedizin in dieser Einheit tätig gewesen sei, so dass
die ärztliche Versorgung ausschließlich konsiliarisch vom Klinikum A-Stadt wahrgenommen
worden sei. Die Anzahl der Geburten in den beiden Krankenhäusern St. Josef in und St.
Theresia in A-Stadt sei zudem niedriger als von der Klägerin angegeben. Dem Antrag auf
Einrichtung einer neuen Hauptfachabteilung Psychiatrie mit angegliederter Tagesklinik sei
ebenfalls zu Recht nicht gefolgt worden. Im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie
seien am 31.12.2005 landesweit in 7 Hauptfachabteilungen insgesamt 559 Betten sowie
186 tagesklinische Plätze vorgehalten worden. In jedem Landkreis gebe es eine
psychiatrische Hauptfachabteilung in einem Allgemeinkrankenhaus, nur im Stadtverband A-
Stadt gebe es zwei Standorte. Das Planungsgutachten prognostiziere eine
Kapazitätserhöhung im vollstationären Bereich um 57 auf 616 Betten und im
teilstationären Bereich um 59 auf 245 Plätze. Diese Prognose resultiere aus der
erwarteten Erhöhung der Fallzahl, die insbesondere auf die demografische Entwicklung
sowie das Anspruchsverhalten der Patienten zurückgeführt werde. Gegenläufig dazu werde
ein Rückgang der Verweildauer erwartet. Dieser prognostizierte Anstieg sei im
Krankenhausplan 2006 bis 2010 jedoch nicht umgesetzt worden, weil das Gutachten die
besonderen saarländischen Gegebenheiten nicht ausreichend berücksichtigt habe. So lasse
sich aus den Daten des Gutachtens nicht ablesen, wie viele Menschen im Saarland eine
stationäre oder teilstationäre psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen hätten.
Nicht jeder Krankenhausfall stehe für einen Menschen, da psychisch Kranke oft mehrmals
aufgenommen bzw. krankenhausintern verlegt würden. Die Prognose berücksichtige des
Weiteren nicht den Ausbau ambulanter sozialpsychiatrischer Leistungen im Rahmen des
SGB XII („ambulant vor stationär“) sowie die neuen ambulanten Angebote des SGB V wie
integrierte Versorgung, Soziotherapie oder ambulante psychiatrische Krankenpflege. Die
ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung durch niedergelassene Ärzte,
Psychotherapeuten sowie Institutsambulanzen liege im Saarland deutlich über dem
Bundesdurchschnitt. Neben der Dezentralisierung der klinischen Einrichtungen sei in den
letzten Jahren unter Federführung der Landkreise und des Stadtverbandes ein
bedarfsgerechtes Netz von Hilfsangeboten für alle Phasen einer psychischen Erkrankung
aufgebaut worden. Dieses umfasse insbesondere ambulant aufzusuchende Dienste,
Tagesstätten mit Kontaktstellenfunktion, betreute Wohnangebote, sozialpsychiatrische
Dienste, Kriseninterventionsdienste, Betreuung in Gastfamilien, Arbeitstrainingsplätze,
berufsbegleitende Dienste, Integrationsbetriebe, Angehörigen- und Selbsthilfegruppen sowie
Betreuungsvereine. Seit Einführung des DRG-Vergütungssystems sei bei den
Krankenkassen der Eindruck entstanden, dass Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychotherapie verstärkt von somatisch erkrankten Patienten belegt würden. Die
landesweite psychiatrische Versorgung sei durch die krankenhausplanerischen
Entscheidungen in Verbindung mit den ambulanten und komplementären Angeboten
gewährleistet. Es bestehe deshalb kein Anlass, eine neue Hauptfachabteilung zu etablieren.
Selbst wenn der nach dem Gutachten prognostizierte Aufwuchs im Fachgebiet Psychiatrie
umgesetzt worden wäre, gebe es keine fachlichen und sachlichen Argumente, dies im
Krankenhaus St. Josef zu realisieren, da der Stadtverband A-Stadt im Vergleich zu den
Landkreisen sehr gut versorgt sei. Die Analyse der DRG-Leistungsdaten der Inneren Medizin
habe bezüglich der endokrinologischen/diabetologischen Fälle ergeben, dass in allen
allgemein-internistischen Fachabteilungen solche Fälle behandelt worden seien, jedoch mit
einem höchst unterschiedlichen Anteil. In 21 von 22 Fachabteilungen habe der Anteil unter
10 % gelegen. Nur die Saarlandklinik - Fliedner Krankenhaus - Neunkirchen habe mit 25,4
% einen deutlichen Schwerpunkt gebildet. Eine spezialisierte Hauptfachabteilung sei deshalb
lediglich an diesem Krankenhaus eingerichtet worden. Dort würden grundsätzlich Fälle mit
hohem Schweregrad behandelt, also nicht der gesamte fachspezifische Bedarf im Saarland
abgedeckt. Auch künftig könnten somit endokrinologische bzw. diabetologische Leistungen
in den allgemein-internistischen Fachabteilungen erbracht werden. Im Fachgebiet Innere
Medizin - Pneumologie gebe es im Saarland lediglich eine Hauptfachabteilung mit 80 Betten
im Universitätsklinikum des Saarland in Homburg. Die im Krankenhausplanungsgutachten
prognostizierte Erhöhung auf 82 Betten bis zum Jahr 2010 sei im Einvernehmen mit dem
Universitätsklinikum nicht umgesetzt worden. Die Behauptung der Klägerin, das Gutachten
habe einen entsprechenden Bedarf für das Krankenhaus St. Josef festgestellt, treffe nicht
zu.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten
des vorliegenden Verfahrens und des Verfahrens 3 K 342/06 sowie auf die beigezogenen
Verwaltungsunterlagen des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung
waren, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, aber nur teilweise begründet. Der angefochtene
Feststellungsbescheid des Beklagten vom 21.06.2006 ist rechtswidrig und verletzt die
Klägerin in ihren Rechten, soweit darin der Antrag auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung
für Psychiatrie und Psychotherapie mit 50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen
abgelehnt wurde. Die Klägerin hat insoweit einen Anspruch auf Neubescheidung ihres
Antrags auf Aufnahme in den Krankenhausplan 2006-2010 unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO). Im Übrigen hält der
Feststellungsbescheid einer rechtlichen Prüfung stand.
I.
Die Rechtsgrundlage für den Feststellungsbescheid ergibt sich aus § 25 Abs. 1 Satz 1 des
Saarländischen Krankenhausgesetzes - SKHG - vom 13.07.2005 (Amtsbl. S. 1290) i.V.m.
§ 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der
Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung vom
10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 26.03.2007 (BGBl. I S.
378).
Nach § 25 Abs. 1 Satz 1 SKHG erfolgt die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den
Krankenhausplan nach § 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch
Feststellungsbescheid der Krankenhausplanungsbehörde. Gemäß § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Bei
notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige
Landesbehörde unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der
Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der
Krankenhausplanung des Landes am Besten gerecht wird (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG). Das
Bundesverwaltungsgericht hat diese Bestimmung unter Rückgriff auf den Zweck des
Gesetzes (vgl. § 1 Abs.1 KHG) dahingehend ausgelegt, dass ein Anspruch auf Feststellung
der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan dann besteht, wenn das
Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu
versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht
(erste Entscheidungsstufe). Wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser
zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den
Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie
Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe).
Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 61, 86; sowie Urteil vom
25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; gebilligt vom Bundesverfassungsgericht:
BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - BvR 355/96 -, BVerfGE, 82, 209.
Während die objektiven Kriterien der ersten Entscheidungsstufe vollständig gerichtlich
nachprüfbar sind, ist die Feststellungsentscheidung auf der zweiten Stufe nur
eingeschränkt richterlich überprüfbar, nämlich dahingehend, ob die Behörde von einem
zutreffenden Sachverhalt ausgegangen ist, alle nach Lage der Dinge in ihre Entscheidung
einzustellenden Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sie sich dabei von sachgerechten,
dem gesetzlichen Anliegen entsprechenden Erwägungen hat leiten lassen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 14.11.1985, a.a.O.; OVG Weimar a.a.O.
Voraussetzung für die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den
Krankenhausplan ist auf beiden Entscheidungsstufen, dass das Krankenhaus
bedarfsgerecht, also geeignet ist, einen vorhandenen Bedarf zu befriedigen. Dies lässt sich
nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Die Bedarfsanalyse ist die
Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei
ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, d.h.
der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu
unterscheiden. Hinsichtlich beider ist aber unter dem Bedarf der tatsächlich auftretende
und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht etwa ein mit dem tatsächlichen Bedarf
nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Dem Land ist nicht erlaubt, bei der
Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs seiner Bedarfsanalyse nicht den tatsächlichen
Bedarf zugrunde zu legen, sondern davon abweichende niedrigere Zahlen, und damit eine
Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse als solche ist - anders als die
Krankenhauszielplanung - kein Planungsinstrument.
Vgl. OVG Schleswig, Urteil vom 03.11.2004 - 2 LB 75/03 -, NVwZ-RR 2005, 483; VGH
Mannheim, Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847 m.w.N.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass die Ermittlung des
gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen Bedarfskriterien
erfordert, in die planerische Elemente einfließen.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990, a.a.O. (225).
So muss die Bedarfsfeststellung zwar fachlich und räumlich strukturiert werden. Die
örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen sind jedoch ihrerseits abhängig
von Umständen, die Ergebnis der Landesplanung und anderer planerischer Entscheidungen
- etwa der Ansiedlung- und Verkehrswegeplanung - sind. All dies ändert aber nichts daran,
dass die Behörde sich in der Bedarfsanalyse darauf zu beschränken hat, den tatsächlich
vorhandenen und in Zukunft zu erwartenden Bedarf zu erheben, und sich des Versuchs zu
enthalten hat, bereits bei der Bedarfsanalyse die Krankenhausversorgung planerisch zu
steuern. Diese planerische Gestaltung und Steuerung steht ihr erst im Rahmen der
zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an
bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenübersteht
und im Wege der Auswahl zu entscheiden ist, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu
decken ist.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.07.1985, a.a.O. (49 ff.).
Allerdings ergibt sich auch aus dem Umstand, dass die Bedarfsanalyse die Prognose des
voraussichtlich zukünftigen Bedarfs enthält, eine gewisse Einschränkung der gerichtlichen
Überprüfbarkeit. Bei der Überprüfung der Prognose über die zukünftige Entwicklung der
tatsächlichen Bedarfssituation ist das Gericht, da sich solche Prognosen über die zukünftige
Entwicklung der tatsächlichen Verhältnisse naturgemäß einer exakten Feststellung
entziehen, auf die Nachprüfung beschränkt, ob die Behörde von zutreffenden Werten,
Daten und Zahlen ausgegangen ist und sie sich einer wissenschaftlich anerkannten
Berechnungsmethode bedient hat.
Vgl. OVG Weimar, Urteil vom 25.09.2006 - 2 KO 73/05 - Juris; VGH Mannheim, Urteil vom
16.04.2002, a.a.O. und OVG Hamburg, Beschluss vom 12.02.2003 - 4 Bf 437/02 - Juris
(unter Hinweis auf BVerwG, Urteil vom 14.11.1985, a.a.O.).
Erweist sich eine Prognose hiernach als fehlerhaft oder fehlt eine gebotene Prognose völlig,
so ist die Behörde in entsprechender Anwendung des § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO zu
verpflichten, über den Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Vgl. Rennert in: Eyermann, VwGO, Kommentar, 12. Aufl. 2006, § 114 Rdnr. 83.
II.
Die grundsätzlichen Bedenken der Klägerin gegen die dem Feststellungsbescheid zugrunde
liegende Bedarfsanalyse (auf der ersten Entscheidungsstufe) haben keinen Erfolg.
1. Die Klägerin kann sich zunächst nicht gegen die Vorgabe eines Soll-Nutzungsgrades
durch den Beklagten wenden. Der Beklagte hat die Bedarfsanalyse nicht selbständig im
Rahmen der Krankenhausplanung vorgenommen, sondern sich im Wesentlichen auf das
Gutachten der GEBERA vom September 2005 gestützt, das eine umfassende
Bestandsaufnahme der Versorgungssituation der Krankenhäuser im Saarland enthält. Wie
auf S. 21 des Gutachtens ausgeführt ist, wurden zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und
Effizienz der Krankenhäuser von Seiten des Beklagten verweildauerunabhängige
Normauslastungsgrade vorgegeben, die auch in anderen Bundesländern angewendet
werden. Diese Vorgehensweise des Beklagten, verweildauerunabhängige Soll-
Nutzungsgrade planerisch zu Grunde zu legen, ist nicht zu beanstanden. Zwar stellt der
(tatsächliche) Benutzungsgrad eines Krankenhauses ein wichtiges Indiz für dessen
Bedarfsgerechtigkeit dar.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000 - 3 B 53/99 - Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5.
In der genannten Entscheidung hat das Bundesverwaltungsgericht die Sollvorgabe einer 85-
prozentigen Belegung allerdings gerade nicht beanstandet, sondern einen Vergleich des in
der Vergangenheit festgestellten Belegungsgrades (Benutzungsgrades) mit dieser
Sollvorgabe als zulässig erachtet. Im vorliegenden Fall hat das Gutachten ausgehend von
der Ist-Situation unter Beachtung der Leistungsparameter Fallzahlen und Verweildauern
und unter Berücksichtigung weiterer Faktoren wie der Einführung des DRG-
Fallpauschalensystems und der demografischen Entwicklung die bedarfsnotwendigen
Kapazitäten prognostiziert. Der Prognoserechnung des Gutachtens liegt die im
Krankenhauswesen allgemein angewandte Hill-Burton-Formel zugrunde. Danach errechnet
sich der Bettenbedarf anhand der Faktoren Bevölkerungszahl, Krankenhaushäufigkeit,
Verweildauer und Bettennutzung.
Vgl. VG Karlsruhe, Urteil vom 22.04.2004 - 2 K 2871/02 - Juris.
Es ist nicht ersichtlich, dass die Gutachter insoweit von unzutreffenden Werten, Daten und
Zahlen ausgegangen sind oder sie sich keiner wissenschaftlich anerkannten
Berechnungsmethode bedient haben. Die Ermittlung des Kapazitätenbedarfs unter
Einbeziehung eines Soll-Nutzungsgrades (Normauslastungsgrades) ist nicht sachwidrig.
Diese Vorgehensweise liegt in der Kontinuität der bisherigen Krankenhauspläne im Saarland
und entspricht der Handhabung in zahlreichen anderen Bundesländern. Das Gutachten ist
insbesondere nicht bei dem (zulässigen) Vergleich des tatsächlichen Nutzungsgrades mit
dem Soll-Nutzungsgrad und der darauf (unabhängig von Prognosen) basierenden
Ermittlung des so genannten Basiseffekts stehen geblieben, sondern hat unter
Einbeziehung der Prognosefaktoren die eigentliche - über den Basiseffekt deutlich
hinausreichende - Prognose getroffen, wonach sich zum 31.12.2010 für das Saarland
insgesamt eine effektive Bettenreduktion von 813 Betten ergibt (vgl. S. 501 des
Gutachtens). Die Bedarfsanalyse ist damit das Ergebnis einer methodischen,
nachprüfbaren Berechnung.
In dieser Allgemeinheit unzutreffend ist auch der Hinweis der Klägerin, ein derartiger
verweildauerunabhängiger Soll-Nutzungsgrad sei in einem Krankenhaus (bzw. einer
Abteilung) dann nie zu erreichen, wenn die durchschnittliche Verweildauer unter einer
Woche liege, was nach der Einführung des DRG-Fallpauschalensystems (und damit der
verweildauerunabhängigen Vergütung) regelmäßig der Fall sei. Insoweit ist zunächst
festzustellen, dass sich aus dem Gutachten hinsichtlich der einzelnen Fachgebiete
bezüglich der Verweildauern und der tatsächlichen Auslastungen ein höchst
unterschiedliches Bild (teilweise mit deutlichen Abweichungen nach oben und unten) ergibt.
Zum anderen ist die von der Klägerin geschilderte Handhabung, die Patienten in einzelnen
Fachrichtungen nur in der Zeit von Montag bis Freitag zu behandeln, vom Krankenhausplan
nicht vorgegeben, sondern eine Entscheidung des Krankenhausträgers. Zwar hatten die
Gutachter der GEBERA, wie der Beklagte eingeräumt hat, zunächst verweildauerabhängige
Nutzungsgrade (wie in Thüringen und Rheinland-Pfalz) angesetzt. Eine derartige, von dem
Beklagten unterbundene Vorgehensweise ist allerdings schon deshalb nicht zwingend, weil
dies die Gefahr in sich birgt, dass das mit der Einführung des DRG-Vergütungssystems
verfolgte Ziel, die Krankenhäuser zur Wirtschaftlichkeit anzuhalten und die Verweildauern
auf das notwendige Maß zu reduzieren, zumindest teilweise unterlaufen wird. Hinsichtlich
der Möglichkeit, trotz der bestehenden Bettenreserve von 10-25 % eintretenden
Überbelegungen zu entgegnen, hat der Beklagte zutreffend auf die sich aus § 25 Abs. 5
SKHG ergebende Möglichkeit einer fachabteilungsübergreifenden Bettennutzung
hingewiesen. Des Weiteren besteht unstreitig die Möglichkeit einer Fortschreibung des
Krankenhausplans im Sinne einer Anpassung an so nicht erwartete Entwicklungen. Hiervon
hat der Beklagte in der Vergangenheit mehrfach Gebrauch gemacht.
2. Auch der Einwand der Klägerin, das Gutachten sei zu Unrecht von der
krankenhausindividuellen (anstatt von der landesdurchschnittlichen) Verweildauer
ausgegangen, überzeugt nicht. Hiergegen spricht bereits, dass bei der Bedarfsanalyse nicht
der landesweite Durchschnittsbedarf, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich des
jeweiligen Krankenhauses zu ermitteln ist.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000, a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 16.04.2002,
a.a.O.
Die konkrete Bedarfssituation des Krankenhauses wird durch die krankenhausindividuelle
Verweildauer genauer abgebildet als bei Verwendung einer landesweiten
(durchschnittlichen) Verweildauer. Zwar werden hierdurch möglicherweise Krankenhäuser,
die in der Vergangenheit eine überdurchschnittlich hohe Verweildauer hatten, bei der
Ermittlung der zukünftigen (prognostizierten) Kapazitäten vorübergehend besser gestellt.
Insoweit ist allerdings davon auszugehen, dass auch diese Krankenhäuser aufgrund des
DRG-Vergütungssystems über kurz oder lang gezwungen sein werden, ihre Verweildauern
entsprechend zu reduzieren. Gegen die zwingende Notwendigkeit einer Heranziehung der
landesdurchschnittlichen Verweildauer spricht überdies, dass die Fachabteilungen der
jeweiligen Krankenhäuser nicht in allen Belangen vergleichbar sind, sondern diese
unterschiedliche Schwerpunkte innerhalb des Fachgebietes bilden. Der Beklagte hat
außerdem nachvollziehbar dargelegt, dass sowohl die krankenhausindividuelle als auch die
landesweite Verweildauer Vor- und Nachteile mit sich bringen. Von daher kann ebenfalls
nicht davon ausgegangen werden, dass ein Abstellen auf die krankenhausindividuelle
Verweildauer von vornherein sachwidrig ist, zumal auch die Vorschriften des KHG und des
SKHG dieser Vorgehensweise nicht entgegen stehen.
Da die Heranziehung der krankenhausindividuellen Verweildauer nach alledem zur
Feststellung des bestehenden Bedarfs geeignet ist, erübrigt sich ein Eingehen auf die von
der Klägerin auf der Grundlage der landesdurchschnittlichen Verweildauer errechneten
abweichenden Prognosedaten für die Planbetten in den einzelnen Fachabteilungen.
3. Die Klägerin kann sich des Weiteren nicht mit Erfolg dagegen wenden, dass als
Bezugsjahr für das Krankenhaus St. Josef - wie für die übrigen Krankenhäuser im Saarland
auch - das Jahr 2004 und nicht das Jahr 2003 herangezogen wurde. Insoweit hat der
Beklagte zu Recht darauf hingewiesen, dass ein Krankenhausplanungsgutachten eine
einheitliche Basis für alle Krankenhäuser haben muss. Würde man zu Gunsten einzelner
Krankenhäuser von dem einheitlichen Bezugsjahr abweichen, hätte dies insgesamt eine
Überversorgung zur Folge, da der ermittelte Gesamtbedarf überschritten würde. Zwar ist
das Vorbringen der Klägerin, infolge des Ausscheidens der Chefärzte der Sektion
Proktologie und der Frauenklinik seien die Patientenzahlen im Jahr 2004 zurückgegangen,
anhand der vorliegenden Zahlen durchaus nachvollziehbar. Vergleichbare Schwankungen
können jedoch auch bei anderen Krankenhäusern auftreten. Insoweit gilt es zu verhindern,
dass sich die Krankenhäuser nach Art der „Rosinentheorie“ das jeweils für sie günstigste
Jahr auswählen. Im Grundsatz ist es daher nicht zu beanstanden, wenn wie hier generell,
d.h. für alle Krankenhäuser das letzte Jahr vor der Erstellung des Gutachtens als
Ausgangspunkt genommen wird, soweit die Besonderheiten des Einzelfalles dabei nicht
gänzlich außer Acht gelassen werden. Insoweit ergibt sich jedoch aus dem Einzelgutachten
zum Krankenhaus St. Josef, dass die Ausnahmesituation des Hauses aufgrund des
Chefarzt-Wechsels im Bereich Proktologie in dem Gutachten durchaus berücksichtigt wurde
(vgl. S. 566 d.VA). Das Problem wird zusätzlich dadurch entschärft, dass der bisherige
Nutzungsgrad zwar Ausgangspunkt, aber eben nur einer von mehreren Faktoren bei der
Erstellung der Bedarfsprognose ist. Was den Bedarf im Fachgebiet Chirurgie anbetrifft, so
liegt der Rückgang der Bettenzahl für das Krankenhaus St. Josef von 48 auf 27 Betten
zwar deutlich unter dem landesweit prognostizierten durchschnittlichen Bettenrückgang
von 23,3 % (S. 153 des Gutachtens). Allerdings lag der Nutzungsgrad der Chirurgie in St.
Josef mit 50,8 % im Jahr 2004 auch deutlich unter dem landesdurchschnittlichen
Nutzungsgrad von 70,9 % (S. 139 des Gutachtens). Die nach der Wiederbesetzung der
Chefarztstelle in dem der Chirurgie angehörigen Bereich Proktologie einsetzende positive
Entwicklung ist in dem Gutachten ausdrücklich berücksichtigt worden (S. 11 des
Einzelgutachtens). Der für das Jahr 2005 zu verzeichnende Anstieg der Zahl der
aufgenommenen Patienten (1366 gegenüber 1236 im Jahr 2004) erreicht jedoch nicht
annähernd das Niveau aus dem Jahre 2003 (1691 Aufnahmen), sondern lässt den in den
vergangenen Jahren stetig zu beobachtenden Rückgang des Nutzungsgrades in dieser
Abteilung lediglich etwas weniger gravierend erscheinen. Hinsichtlich der Fachabteilung
Frauenheilkunde und Geburtshilfe greift die Argumentation der Klägerin gegen das
Bezugsjahr 2004, legt man die Patientenzahlen zugrunde, erst recht nicht durch. Hier ist
die Abweichung von 1347 Aufnahmen im Jahr 2003 gegenüber 1279 Aufnahmen im Jahr
2004 eher geringfügig. Der Nutzungsgrad betrug im Jahr 2003 60,5 % gegenüber 59 % im
Jahr 2004 (S. 20 des Einzelgutachtens). Damit liegt das Krankenhaus St. Josef auch in
diesem Bereich deutlich unter dem durchschnittlichen Nutzungsgrad von 69,3 % (S. 244
des Gutachtens). Für das Jahr 2005 ist zudem mit nur 1054 Aufnahmen ein weiterer
deutlicher Rückgang zu verzeichnen. Landesweit sinkt der prognostizierte Bettenbedarf für
das Fachgebiet bis 2010 sogar um 35,4 % (S. 256 des Gutachtens). Verglichen damit fällt
der Bettenrückgang in St. Josef von 30 auf 26 Betten (davon 14 Belegbetten) eher
moderat aus. Soweit die Klägerin ihr Anliegen in der mündlichen Verhandlung durch Vorlage
der aktuellen Belegungszahlen für das Jahr 2007 zu untermauern versucht hat, ist darauf
hinzuweisen, dass es hierauf deshalb nicht ankommt, weil für die Beurteilung der
Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides die damalige Sachlage maßgeblich ist. Sofern
die tatsächliche Entwicklung des Krankenhausbedarfs von dem prognostizierten Bedarf
abweicht, kann dem durch eine Fortschreibung des Krankenhausplans Rechnung getragen
werden (vgl. Ziff. 2.3 des Krankenhausplans).
III.
Die dem Feststellungsbescheid zu Grunde liegende Bedarfsfeststellung ist jedoch
hinsichtlich des Fachbereichs Psychiatrie/Psychotherapie fehlerhaft, weil sich der Beklagte
insoweit nicht an dem tatsächlichen Bedarf der Bevölkerung an einer
Krankenhausversorgung orientiert hat. Zu beanstanden ist hierbei vor allem, dass der
Beklagte von dem Gutachten der GEBERA abgewichen ist, ohne die darin erstellte
Bedarfsanalyse durch eine anderweitige Bedarfsanalyse - aufgrund eines weiteren
Gutachtens - zu ersetzen.
Auszugehen ist bei der Betrachtung des Fachbereichs Psychiatrie/Psychotherapie von dem
bisherigen Versorgungsangebot im Jahr 2004. Nach dem Gutachten (S. 457) betrug der
durchschnittliche Nutzungsgrad der vollstationären Betten im Jahr 2004 immerhin 102,4
%, der durchschnittliche Nutzungsgrad der teilstationären Plätze belief sich sogar auf 116,2
%. Bereits in der Vergangenheit bestand daher für das Fachgebiet
Psychiatrie/Psychotherapie, legt man den von dem Beklagten insoweit vorgegebenen Soll-
Nutzungsgrad von 90 % zu Grunde, ein erhebliches Versorgungsdefizit. Was den in der
Zukunft zu erwartenden Bedarf anbetrifft, haben die Gutachter für das Jahr 2010 im
Fachgebiet Psychiatrie/Psychotherapie einen Anstieg des vollstationären Bettenbedarfs um
10,2 % bzw. 57 Betten, hinsichtlich des Bedarfs an teilstationären Plätzen einen Anstieg
um 31,7 % bzw. 59 Plätze prognostiziert (Bl. 472 des Gutachtens). Diese
Bedarfsprognose hat der Beklagte - wie er selbst eingeräumt hat - indes im
Krankenhausplan 2006-2010 nicht umgesetzt. Aus dem Krankenhausplan ergibt sich
insoweit, dass bei den Planbetten ein Aufwuchs von 26 Betten und bei den teilstationären
Plätzen ein Aufwuchs von 11 Plätzen bis zum 31.10.2010 zu Grunde gelegt wurden (vgl.
Amtsbl. 2006, S. 1072). Die von dem Beklagten für die Abweichung von dem Gutachten
gegebene Begründung, dieses habe die besonderen saarländischen Gegebenheiten nicht
ausreichend berücksichtigt, greift nach der Überzeugung des Gerichts nicht durch. Für die
Psychiatrie wurden dieselben Faktoren bei der Bedarfsprognose zugrunde gelegt wie bei
den anderen Abteilungen. Soweit der Beklagte einwendet, aus den Daten des Gutachtens
lasse sich nicht ablesen, wie viele Menschen im Saarland eine stationäre oder teilstationäre
Behandlung in Anspruch genommen haben, ist bereits nicht ersichtlich, inwiefern sich aus
dem Umstand, ob ein Mensch einmal oder mehrmals im Jahr aufgenommen wurde,
Auswirkungen auf den tatsächlichen Bedarf an Betten bzw. Plätzen ergeben. Auch das
Vorbringen des Beklagten, das Gutachten berücksichtige die ambulante Versorgung nicht
ausreichend, trifft nicht zu. Vielmehr werden in dem Gutachten sowohl die erheblich
gestiegene Anzahl an Psychotherapeuten als auch die 6 psychiatrischen
Institutsambulanzen, die das ambulante Versorgungsangebot ergänzen, berücksichtigt
(Gutachten S. 470 f.). Weitere saarlandspezifische gravierende Abweichungen in Bezug auf
die Auswirkungen der ambulanten Versorgungsstrukturen für das Fachgebiet
Psychiatrie/Psychotherapie werden in dem Gutachten ausdrücklich verneint (S. 471).
Hinsichtlich der von dem Beklagten angeführten Hilfsangebote für alle Phasen einer
psychischen Erkrankung (vgl. Bl. 67 f. d.A.) ist bereits fraglich, ob und inwieweit sich diese
Hilfsangebote überhaupt auf den Bedarf an vollstationärer bzw. teilstationärer Versorgung
auswirken. In keinem Fall ist dieser - von seinen Auswirkungen her allenfalls geringfügige -
Gesichtspunkt geeignet, die erkennbare Unterversorgung im Fachgebiet
Psychiatrie/Psychotherapie zu rechtfertigen. Soweit der Beklagte des Weiteren darauf
verweist, bei den Krankenkassen sei der „Eindruck“ entstanden, dass Fachabteilungen für
Psychiatrie und Psychotherapie möglicherweise vor dem Hintergrund der unterschiedlichen
Vergütung in der Psychiatrie (weiterhin Pflegesätze statt DRG-Fallpauschalen) verstärkt
auch von somatischen Patienten im Wege der internen Verlegung belegt werden, fehlt es
an einer gesicherten Tatsachengrundlage, um die in dem Gutachten erstellte
Bedarfsprognose zu erschüttern. Allein der Hinweis auf eine Steigerungsrate von 2003 bis
2004 in Höhe von 2,7 % (gegenüber zuvor 1 % jährlich, d.h. es ergibt sich ein zusätzlicher
Anstieg um 1,7 %) reicht hierzu nicht aus, da nicht auszuschließen ist, dass sich der Bedarf
tatsächlich entsprechend erhöht hat. Selbst wenn das Ansteigen eines Bedarfs auf eine
Änderung bestimmter Rahmenbedingungen - wie hier die Einführung des DRG-
Fallpauschalensystems - zurückzuführen ist, muss doch der tatsächliche Bedarf bei der
Krankenhausplanung berücksichtigt werden. In diesem Zusammenhang verbietet es sich
auch, die jeweilige ärztliche Entscheidung, welche Art der Behandlung angezeigt ist (z.B.
teilstationär oder vollstationär), in Frage zu stellen. Zur Begründung einer Abweichung von
der in dem Gutachten aufgestellten Bedarfsprognose bedarf es sorgfältiger, über bloße
Vermutungen hinausgehender Untersuchungen und Tatsachen. Der Beklagte hätte daher,
um von der Bedarfsanalyse des GEBERA-Gutachtens abweichen zu können, zuvor ein
anderes Gutachten in Auftrag geben müssen, das seine Auffassung stützt.
Nach alledem ist davon auszugehen, dass der Bedarf im Fachgebiet
Psychiatrie/Psychotherapie von dem Beklagten zu niedrig angesetzt wurde. Wie oben
ausgeführt kommt es bei der Bedarfsanalyse eben auf den tatsächlich auftretenden und
nicht etwa auf einen von der Krankenhausplanungsbehörde erwünschten Bedarf an.
Allerdings hat die Klägerin infolge dessen keinen Anspruch auf Bewilligung der von ihr für
das Krankenhaus St. Josef beantragten Hauptabteilung für Psychiatrie/Psychotherapie mit
50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen. Zum einen ist offenkundig, dass die Klägerin
nicht den gesamten zusätzlichen Bedarf für das Saarland für ihr Krankenhaus einfordern
kann. Hinsichtlich des Bedarfs ist nicht auf den landesweiten Durchschnittsbedarf, sondern
auf den konkreten Bedarf im Einzugsbereich des jeweiligen Krankenhauses abzustellen.
vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000, a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 16.04.2002,
a.a.O..
Nach Ziff. 2.4.1 des Krankenhausplans sind Versorgungsbezirke der psychiatrischen
Kliniken und Fachabteilungen die Landkreise und der Stadtverband A-Stadt. Hinsichtlich des
tatsächlichen Bedarfs im Einzugsbereich des Krankenhauses St. Josef bedarf es noch
näherer Feststellungen durch den Beklagten, so dass die Sache bereits aus diesem Grund
nicht spruchreif ist. Zum anderen bestünde ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme einer
entsprechenden Abteilung in den Krankenhausplan nur dann, wenn kein anderes ebenfalls
geeignetes Krankenhaus im Stadtverband A-Stadt zur Verfügung stehen würde. Dem
Einwand des Beklagten, selbst wenn der prognostizierte Aufwuchs im Fachgebiet
Psychiatrie umzusetzen wäre, müsse dieser nicht im Krankenhaus St. Josef realisiert
werden, da der Stadtverband A-Stadt im Vergleich zu den Landkreisen sehr gut versorgt
sei, kann so nicht gefolgt werden. Nach den vorgelegten Zahlen ist die
Versorgungssituation im Stadtverband A-Stadt zwar etwas besser als in den meisten
Landkreisen. Dies rechtfertigt allerdings nicht den Schluss, dass im Raum A-Stadt
überhaupt kein zusätzlicher Bedarf besteht. Ob im Einzugsbereich des Krankenhauses St.
Josef ein weiteres geeignetes Krankenhaus zur Deckung des zusätzlichen Bedarfs zur
Verfügung steht, bedarf ebenfalls der Überprüfung durch den Beklagten. Die Klägerin hat
daher lediglich einen Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung über ihren Antrag auf
Aufnahme einer Hauptfachabteilung Psychiatrie/Psychotherapie in den Krankenhausplan
2006-2010. Im Rahmen dieser Entscheidung wird der Beklagte auch den von der Klägerin
angeführten Grundsatz der Trägervielfalt (§ 1 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHG) angemessen zu
berücksichtigen haben.
IV.
Demgegenüber sind die übrigen - gerichtlich wie ausgeführt nur eingeschränkt
überprüfbaren - Auswahlentscheidungen auf der zweiten Stufe zu Lasten der Klägerin
rechtlich nicht zu beanstanden.
1. Hinsichtlich der Schließung der Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie) mit bisher 3
Betten gilt dasselbe wie im Verfahren 3 K 342/06. Auf die dortigen Ausführungen wird
Bezug genommen. Danach ist die Entscheidung des Beklagten, die Versorgung von Früh-
und Neugeborenen im Anschluss an einen Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses im Interesse der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit neu zu
strukturieren, nicht zu beanstanden. Ebenso ist es sachgerecht, im Raum A-Stadt mit Blick
auf die dort bestehende besondere Versorgungssituation (insbesondere die räumliche Nähe
zu dem Klinikum A-Stadt) keinen Bedarf für einen perinatalen Schwerpunkt der Stufe 3
anzunehmen. Die Zahl der in den von der Klägerin betriebenen Krankenhäusern St. Josef
und St. Theresia betreuten Geburten ist für die krankenhausplanerische Entscheidung, im
Hinblick auf die Einrichtung sog. Perinatalzentren die bisherigen kleinen pädiatrischen
Abteilungen zu schließen, ohne Bedeutung. Im Fall des Krankenhauses St. Josef kommt
hinzu, dass die ärztliche Versorgung der betreffenden Einheit nach dem Vorbringen des
Beklagten, dem die Klägerin nicht entgegengetreten ist, bisher ausschließlich konsiliarisch
vom Klinikum A-Stadt wahrgenommen wurde.
2. Soweit die Klägerin geltend macht, das GEBERA-Gutachten weise der Abteilung Innere
Medizin 4 Betten für Endokrinologie/Diabetologie zu, ist die Planungsentscheidung des
Beklagten, angesichts der in 21 der bisher 22 Abteilungen jeweils (teilweise deutlich) unter
10 % liegenden Fallzahlen (S. 289 des Gutachtens) nur noch in der Saarlandklinik - Fliedner
-Neunkirchen einen entsprechenden Schwerpunkt zu bilden, nicht zu beanstanden.
3. Bezüglich des Fachgebiets Innere Medizin - Pneumologie wurde ein entsprechender
Bedarf durch das Gutachten entgegen dem Vorbringen der Klägerin nicht festgestellt.
Insoweit besteht lediglich eine Hauptfachabteilung in den Uni-Kliniken des Saarlandes (S.
338 des Gutachtens).
V.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs.1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 709
ZPO.
Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 124 a
Abs.1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).
Der Wert des Streitgegenstandes wird gemäß § 52 Abs. 1 und 2 GKG auf 128.651 EUR
festgesetzt.
Gemäß § 52 Abs. 1 u. 2 GKG i.V.m. Nr. 23.1 des Streitwertkatalogs für die
Verwaltungsgerichtsbarkeit vom 7./8. Juli 2004 ist bei der Aufnahme in den
Krankenhausplan der Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett als
Streitwert zugrunde zu legen. Im Jahr 2005 betrug der Gesamtfördersatz für
insgesamt 6.251 Betten im Saarland 16.217.305 EUR. Daraus errechnet sich eine
durchschnittliche Investitionspauschale je Bett in Höhe von 2.549 EUR (vgl.
Beschluss der Kammer vom 07.11.2006 - 3 K 136/06 - ). Von dieser
Investitionspauschale, die sich nach Ansicht der Kammer im Jahr 2006 nicht
grundlegend geändert haben dürfte, ist auch für das vorliegende Verfahren
auszugehen. Da die Klägerin in der Klagebegründung auf die in ihrem Antrag vom
28.04.2006 genannten Prognosedaten Bezug genommen hat, sind die dort
zusätzlich beantragten Betten für die Ermittlung des Streitwerts heranzuziehen.
Insgesamt hat die Klägerin 83 Planbetten und 15 Plätze zusätzlich beantragt.
Multipliziert mit der Investitionspauschale ergibt sich daraus ein Betrag von
249.802 EUR (= 98 x 2.549 EUR). Die Kammer hält bei der Festsetzung des
Streitwerts eine Unterscheidung zwischen Planbetten und teilstationären Plätzen
nicht für geboten. Hinzu kommen der Auffangwert von 5.000 EUR für die
beantragte Ausweisung einer Hauptfachabteilung für Psychiatrie mit
angegliederter Tagesklinik und der halbe Auffangwert von 2.500 EUR für die
begehrte Ausweisung eines Schwerpunktes Pneumologie innerhalb der Inneren
Medizin. Der daraus resultierende Gesamtbetrag ist zu halbieren, da lediglich
Neubescheidung beantragt wurde (Ziff. 1.4 des Streitwertkatalogs). Dies ergibt
den festgesetzten Streitwert in Höhe von 128.651 EUR.