Urteil des VG Saarlouis, Az. 3 K 342/06

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VG Saarlouis Urteil vom 26.6.2007, 3 K 342/06
Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausbedarfsplan
Tenor
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Feststellungsbescheides vom
21.06.2006 verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung
für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen
Plätzen im Krankenhausplan 2006 bis 2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts neu zu bescheiden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 4/5 und der Beklagte zu 1/5.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe
des jeweils zu vollstreckenden Betrags.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin ist Träger der Caritasklinik St. Theresia in A-Stadt. Dieses Krankenhaus war in
der Vergangenheit mit zunächst 440 Planbetten (bis zum 31.12.2000) und zuletzt mit
356 Planbetten (bis zum 31.12.2005) in den Krankenhausplan für das Saarland
aufgenommen worden. Nachdem der Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland am
20.06.2006 beschlossen worden war, erließ der Beklagte am 21.06.2006 einen
Feststellungsbescheid, in dem die Caritasklinik St. Theresia in den Krankenhausplan 2006-
2010 mit Wirkung vom 01.01.2006 aufgenommen wurde. Darin wurde die Gesamtzahl
der Planbetten zum 01.01.2006 mit 350 Betten, zum 31.12.2010 mit 304 Betten
(Reduzierung um 46 Planbetten) angegeben. Die Zahl der tagesklinischen Plätze sollte in
diesem Zeitraum von 6 auf 3 reduziert werden. Zur Begründung ist in dem
Feststellungsbescheid ausgeführt, der Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland sei
gemäß § 22 Abs. 1 SKHG auf der Basis eines von einem Sachverständigen erstellten
Gutachtens über die konkrete Versorgungssituation und den künftig zu erwartenden
Versorgungsbedarf aufgestellt worden.
Gegen diesen Feststellungsbescheid richtet sich die am 14.07.2006 bei Gericht
eingegangene Klage. Die Klägerin ist der Ansicht, sie habe einen Anspruch auf Aufnahme in
den Krankenhausplan 2006-2010 gemäß dem von ihr im Rahmen der Anhörung nach § 7
KHG gestellten Antrag vom 28.04.2006. Die von ihr beantragte Erhöhung von Planbetten
in den einzelnen Fachabteilungen sei zu Unrecht abgelehnt worden. Die von dem Beklagten
vorgenommene Bedarfs- und Krankenhausanalyse und die darauf gestützte Prognose seien
fehlerhaft. Bei der Festlegung der Planziele habe das Land zwar einen planerischen
Gestaltungsspielraum. Es müssten aber die gesetzlichen Grundlagen berücksichtigt und die
unterschiedlichen öffentlichen und privaten Belange gerecht gegeneinander abgewogen
werden. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts seien aus § 8 Abs. 2
KHG, der einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan grundsätzlich verneine
und bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern eine
Ermessensentscheidung der zuständigen Landesbehörde vorschreibe, und aus der in § 8
Abs. 1 Satz 3 KHG bestimmten Feststellung der Aufnahme oder Nichtaufnahme durch
Bescheid zwei Entscheidungsstufen für diese Feststellung abzuleiten. In der ersten
Entscheidungsstufe komme es entsprechend § 1 Abs. 1 KHG darauf an, welche
Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen
Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen in Betracht kommen. Soweit die Zahl der
in den vorhandenen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher sei als die Zahl der
benötigten Betten, ergebe sich die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren
Krankenhäusern auf der zweiten Entscheidungsstufe. Nur in diesem Fall bestehe gemäß §
8 Abs. 2 Satz 1 KHG kein Anspruch auf die Feststellung der Aufnahme im
Krankenhausplan. Vielmehr müsse die zuständige Behörde gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG
unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger
nach pflichtgemäßem Ermessen abwägen, welches der betroffenen Krankenhäuser den
Zielen der Krankenhausplanung am Besten gerecht wird. Bei der zunächst
vorzunehmenden Bedarfsanalyse durch das Land gehe es um den tatsächlich vorhandenen
und zu versorgenden, nicht jedoch um einen erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf.
Die planerische Gestaltung und Steuerung der Krankenhausleistungen stehe der Behörde
erst im Rahmen der zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein
Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern
gegenüberstehe und im Wege der Auswahl zu entscheiden sei, mit welchen
Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass der hohe
Nutzungsgrad eines Krankenhauses die Bedarfsgerechtigkeit indiziere. Der Bedarfsanalyse
habe eine Krankenhausanalyse zu folgen, nämlich die Beschreibung der tatsächlichen
Versorgungsbedingungen in den vorhandenen Krankenhäusern, insbesondere nach
Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen. Sei nach einem Vergleich zwischen Bedarfs- und
Krankenhausanalyse die Zahl der benötigten Betten geringer als die Zahl der vorhandenen
Betten, sei eine Auswahl zwischen diesen Krankenhäusern notwendig. Dem Beklagten
seien bereits bei der Bedarfsermittlung zahlreiche Fehler unterlaufen, die zu einer
Aufhebung der Versorgungsentscheidung und Neubescheidung des Antrags der Klägerin
führen müssten. So sei der Nutzungsgrad von der Beklagten mit 85 % - mit Ausnahme der
Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Geriatrie (90 %) und der Kinder- und
Jugendmedizin (75 %) - vorgegeben worden. Ein solcher, für sämtliche Fachgebiete
regelhaft vorgegebener Nutzungsgrad widerspreche dem (höherrangigen) Prinzip der
Bedarfsgerechtigkeit, wonach von dem tatsächlich bestehenden Bedarf (und nicht von
einem erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf) auszugehen sei. Zudem sei ein Soll-
Nutzungsgrad von 85 % in einem Krankenhaus (einer Abteilung) dann nie zu erreichen,
wenn die durchschnittliche Verweildauer (Liegezeit) des Patienten deutlich unter einer
Woche liege. Dies sei aber nach Einführung des DRG-Fallpauschalensystems und damit der
verweildauerunabhängigen Vergütung von Krankenhausleistungen regelmäßig der Fall. Die
Firma GEBERA habe in ihrem Gutachten nur deshalb die durchschnittliche 85-prozentige
Auslastung zugrunde gelegt, weil sie entsprechend durch den Beklagten angewiesen
worden sei. Für ihre Gutachten in Thüringen und Rheinland-Pfalz habe die Firma GEBERA
verweildauerabhängige Nutzungsgrade zur Anwendung gebracht. Die von dem Beklagten
im Krankenhausplan vorgegebene Auslastung von durchschnittlich 85 % sei daher
fehlerhaft. Ein weiterer, für die Prognose wesentlicher und damit der Bedarfsermittlung
gravierend anhaftender Fehler sei die in dem Gutachten zugrunde gelegte und vom
Krankenhausplan übernommene Verweildauer. Hinsichtlich der krankenhausindividuellen
Prognose für das Bettensoll 2010 (vgl. Ziff. 62 des Gutachtens) sei die GEBERA nicht von
der (landes-)durchschnittlichen, sondern von der individuellen Verweildauer des jeweiligen
Krankenhauses (der Fachabteilung) ausgegangen und habe daraus die Prognose
entwickelt. Damit würden die völlig unterschiedlichen Ist-Verweildauern der einzelnen
Krankenhäuser fortgeschrieben, obwohl nach der Rechtsprechung der Bedarf an
Krankenhausfällen nur auf der Grundlage einer alle Krankenhäuser eines
Versorgungsgebietes erfassenden Krankenhausanalyse ermittelt und berechnet werden
dürfe. Diesen Fehler habe die GEBERA in ihrem Gutachten explizit eingeräumt. Damit
würden die im Ermittlungszeitraum „günstigen“ und besonders leistungsfähigen
Krankenhäuser (mit entsprechend niedriger Verweildauer) doppelt bestraft: Nicht nur
würden diesen Krankenhäusern weniger Betten zugestanden. Die Vergütung ihrer
Leistungen erfolge auch nur in der Höhe, wie sie die „teuren“ Krankenhäuser für die gleiche
Leistung erhielten. Die Klägerin macht des Weiteren geltend, die Bedarfsermittlung sei nicht
nur bezogen auf den Krankenhausplan, sondern auch hinsichtlich der Anwendung für das
Krankenhaus St. Theresia fehlerhaft. Unter Zugrundelegung der durchschnittlichen - nicht
krankenhausindividuellen - Verweildauer und eines der Verweildauer entsprechend
angepassten Bettennutzungsgrades ergäben sich geänderte Prognosedaten für die
Planbetten in den einzelnen Fachabteilungen für das Zieljahr 2010 entsprechend dem
Antrag der Klägerin vom 28.04.2006. Der Beklagte habe es mit dem angegriffenen
Feststellungsbescheid zu Unrecht abgelehnt, eigenständig eine Fachabteilung für das Fach
Psychosomatik anzuerkennen. Die Krankenhausplanung habe grundsätzlich von den
Fachgebieten nach der jeweils geltenden Weiterbildungsordnung auszugehen. Hinter der
Absicht des Beklagten, anders als in sämtlichen übrigen Bundesländern für das Saarland
keine Psychosomatik als eigenständiges Fachgebiet nach der Krankenhausplanung
einzuführen, stünden ausschließlich fiskalische und damit sachwidrige Gründe. Die
„Unterbringung“ der Fachdisziplin Psychosomatik im Rahmen der Inneren Medizin sei auch
deshalb nicht sachgerecht, weil die Verweildauern in den jeweiligen Disziplinen völlig
unterschiedlich seien: So betrage die Verweildauer für das Fachgebiet Innere Medizin
durchschnittlich 6 bis 7 Tage; für die psychosomatische Medizin und Psychotherapie
betrage sie dagegen zwischen 35 und 45 Tagen. Die „Streichung“ von 2 Betten der
urologischen Belegabteilung - und damit die Schließung dieser Abteilung - sei
krankenhausplanerisch nicht zu begründen. Auf der Grundlage der zutreffend zugrunde
gelegten Verweildauer (wöchentliche Liegezeit unter 6 Tagen) und der sonstigen von der
Planungsbehörde angenommenen Parameter ergebe sich ein Bedarf von 13 Planbetten.
Unter Beachtung des erforderlichen Leistungsspektrums insbesondere im onkologischen
Bereich seien urologische Leistungen und Untersuchungen dringend geboten. Die
betreffende Belegabteilung sei als Ergänzung zum Tumorzentrum des Krankenhauses der
Klägerin zu verstehen und von daher für die Krankenhausversorgung der Bevölkerung im
Einzugsbereich unverzichtbar. Dies werde auch von dem Gutachter bestätigt, der für das
Jahr 2010 eine Fallzahl von 662 erwarte (Einzelgutachten, S. 44 unter Ziff. 6.1), so dass
sogar eine Erhöhung gegenüber der Ist-Fallzahl anzunehmen sei. Auch die Schließung der
Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie) im Umfang von 6 Planbetten sei
weder krankenhausplanerisch gerechtfertigt noch aus der Einzelbegutachtung der GEBERA
ableitbar. Die prognostizierte Fallzahl 2010 liege bei 234, so dass sich unter Beachtung
einer Verweildauer von 4,9 Tagen ein Planbettenbedarf von 5 Planbetten ergebe. Diese
Fachabteilung müsse auch im Zusammenhang mit der Abteilung für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe gesehen werden, welche die größte Saarbrücker Geburtshilfe vorhalte. Gegen
eine Schließung der neonatologischen Abteilung und deren Verlagerung an das Klinikum A-
Stadt spreche weiter der Grundsatz der Trägervielfalt nach § 1 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHG,
der eine bevorzugte Behandlung des kirchlichen (katholischen) Krankenhauses der Klägerin
verlange. Hinzu komme, dass in einem vergleichbaren Fall - dem Klinikum Merzig - eine dort
vorhandene Kooperation mit der Hauptfachabteilung Kinder- und Jugendmedizin der St.
Elisabeth Klinik Saarlouis dafür ausschlaggebend gewesen sei, dass diesem Krankenhaus
die Hauptfachabteilung Kinder- und Jugendmedizin - wenn auch in reduziertem Umfang -
erhalten geblieben sei. Eine entsprechende, gut funktionierende Kooperation bestehe auch
bei dem Krankenhaus der Klägerin bereits seit mehr als 20 Jahren mit dem Klinikum A-
Stadt.
Die Klägerin beantragt,
den Feststellungsbescheid des Beklagten vom 21.06.2006 aufzuheben und den
Beklagten zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin auf Aufnahme in den
Krankenhausplan 2006-2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts erneut zu entscheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte trägt vor, die Klage richte sich zum einen gegen landesweite Vorgaben, die
alle saarländischen Krankenhäuser betreffen würden, insbesondere gegen die Festlegung
eines Bettennutzungsgrades von 85 % anstelle der von der Klägerin geforderten
verweildauerabhängigen Nutzungsgrade, sowie gegen die Festlegung
krankenhausindividueller Verweildauern anstelle der von der Klägerin geforderten
landesweiten durchschnittlichen Verweildauern in den jeweiligen Fachdisziplinen. Zum
anderen richte sich die Klage gegen krankenhausindividuelle Entscheidungen des Beklagten,
insbesondere bezüglich der vorzuhaltenden Fachabteilungen und deren Bettenzahl. Wenn
der Klage stattgegeben würde, müsse nicht nur der streitgegenständliche
Feststellungsbescheid für das Krankenhaus der Klägerin geändert, sondern der gesamte
Krankenhausplan 2006-2010 neu aufgestellt werden, um für alle Krankenhäuser neue
Feststellungsbescheide zu erlassen. Es gebe keinen bundesrechtlich vorgeschriebenen
einheitlichen Inhalt für Krankenhauspläne. § 6 KHG verpflichte die Länder lediglich,
Krankenhauspläne aufzustellen, um die bedarfsgerechte, leistungsfähige und
wirtschaftliche Krankenhausversorgung unter Beachtung der Trägervielfalt zu
gewährleisten; das Nähere werde durch Landesrecht bestimmt. Die
Landeskrankenhausgesetze enthielten unterschiedliche Regelungen über Inhalte und
Verfahren der Krankenhausplanung. Entsprechend unterschiedlich seien die
Krankenhauspläne der Länder ausgestaltet. Die zukünftig zu erwartende
Leistungsentwicklung der akutstationären Versorgung im Saarland und darauf aufbauend
der Bettenbedarf seien unter Anwendung der krankenhausplanerisch üblichen Hill-Burton-
Formel bestimmt worden. Diese verknüpfe die Faktoren Einwohnerzahl,
Krankenhaushäufigkeit, Verweildauer und Nutzungsgrad zwecks Ermittlung der
bedarfsnotwendigen Betten im Planungszeitraum. Nach einer Länderumfrage seien in den
meisten anderen Bundesländern dieselben Nutzungsgrade bei der Krankenhausplanung
zugrunde gelegt worden wie im Saarland. Die Bettenreserve von 10 bis 25 % ermögliche
es den Krankenhäusern, die im Jahresverlauf unvermeidlichen Belegungsschwankungen
aufzufangen. Die Schaffung einer größeren Bettenreserve würde die Vorhaltekosten der
einzelnen Krankenhäuser erhöhen und dem Planungsziel der dauerhaften Finanzierbarkeit,
letztlich also dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zuwiderlaufen. Das
Saarland habe im Jahr 2004 bei den Krankenhausbetten, Pflegetagen, Fällen und Kosten
pro 100.000 Einwohner mit an der Spitze der Bundesländer gelegen. Im Hinblick auf die
bestehende Haushaltsnotlage des Saarlandes und die schwierige Finanzlage der
saarländischen Krankenhäuser sei der Beklagte deshalb geradezu verpflichtet gewesen, die
Reservekapazitäten nicht auszuweiten. Es treffe auch nicht zu, dass ein Soll-Nutzungsgrad
von 85 % nie erreicht werden könne, wenn die durchschnittliche Verweildauer der
Patienten deutlich unter einer Woche liege. Im Übrigen gebe es keine Vorschrift, die eine
Patientenaufnahme an den Wochenenden verbiete. Bei der Notfallversorgung geschehe
dies ohnehin. Um flexibel auf unterschiedliche Belegungssituationen reagieren zu können,
hätten die Krankenhäuser außerdem die Möglichkeit der fachabteilungsübergreifenden
Bettennutzung. Gemäß § 25 Abs. 5 SKHG sei zur optimalen Nutzung der vorhandenen
Krankenhauskapazitäten ein interdisziplinärer Bettenausgleich zwischen den einzelnen
Abteilungen am jeweiligen Standort zulässig. Die Entscheidung für die Verwendung einer
krankenhausindividuellen Verweildauer und gegen eine landesweite Verweildauer beruhe
auf den praktischen Erfahrungen der GEBERA aus anderen Projekten. Sie sei sachgerecht.
Beide Verfahren böten Vor- und Nachteile. Die landesweite Verweildauer führe zu
rechnerischen Mehrkapazitäten bei unter dem Durchschnitt liegenden Einrichtungen und zu
Leistungsausweitungen, die planerisch nicht vorgesehen seien. Es fehle der Bezug zur
einrichtungsindividuellen Leistungserbringung. Bei einer krankenhausindividuellen
Verweildauer führten höhere Ist-Verweildauern zu absolut größeren
Verweildauerreduzierungen. Eine Berücksichtigung der einrichtungsindividuellen
Leistungserbringung sei möglich. Auch bei gleicher fachlicher Zuordnung bestehe kein
identisches Leistungsspektrum zwischen den Fachabteilungen der einzelnen
Krankenhäuser. Insbesondere aus diesem Grunde sei es sachgerecht, die fachbezogene
krankenhausindividuelle Verweildauer bei der Bedarfsberechnung zugrunde zu legen. Zum
heutigen Stand sei davon auszugehen, dass die Akutkrankenhäuser in Deutschland die
Wirtschaftlichkeitsreserven hinsichtlich der Liegezeiten noch nicht voll ausgeschöpft haben.
Daher gehe der Gutachter davon aus, dass auch in Einrichtungen mit landesweit
unterdurchschnittlichen Liegezeiten noch Verweildauerreduktionen stattfinden werden. Es
treffe nicht zu, dass die Krankenhäuser mit geringer Verweildauer gegenüber denjenigen
mit höherer Verweildauer doppelt bestraft würden. Das Gegenteil sei der Fall. Da im DRG-
System gleiche Leistungen (nach Ablauf der Konvergenzphase) gleich vergütet würden,
hätten die Krankenhäuser mit längerer Verweildauer Mühe, ihre dadurch höheren Kosten
zu decken, während die Krankenhäuser mit geringerer Verweildauer eventuell sogar
Überschüsse erzielten. Dieser wirtschaftliche Anreiz zur Verkürzung der Verweildauern sei
mit der Einführung des neuen Vergütungssystems ausdrücklich angestrebt worden. Die
Entscheidung für die von der Klägerin monierten Bedarfsdeterminanten
„Bettennutzungsgrad“ und „krankenhausindividuelle Verweildauer“ liege im Rahmen der
Planungskompetenz des Beklagten. Der Krankenhausplan könne und wolle die endgültige
Situation der Krankenhausversorgung im Saarland bis zum 31.12.2010 nicht
festschreiben. Es bestehe die Notwendigkeit zur ständigen Beobachtung und
gegebenenfalls Anpassung. Bei notwendigen Veränderungen wie zum Beispiel der
dauerhaften Belegung eines oder mehrerer Krankenhäuser von über 100 % könne der
Krankenhausplan auch während des Planungszeitraums fortgeschrieben werden. Zu den
von der Klägerin beanstandeten planerischen Entscheidungen zu einzelnen Fachabteilungen
der Caritasklinik St. Theresia trägt der Beklagte vor: Die Fallzahlen und damit auch die
jeweiligen individuellen Verweildauern der Schwerpunkte Schmerztherapie, Hämatologie
und Internistische Onkologie sowie der Infektionsstation seien der Abteilung Innere Medizin
zugeordnet worden. Die Gesamtzahl der prognostizierten Betten in diesem Bereich könne
keinen Anlass zur Beanstandung geben. Bei der Aufteilung auf die einzelnen
Hauptfachabteilungen bzw. Schwerpunkte habe sich die Krankenhausplanungsbehörde an
den bisher in den einzelnen Disziplinen vorzuhaltenden Betten orientiert. Lediglich in der
Hauptfachabteilung Schmerztherapie/Palliativmedizin sei die Bettenzahl auf Wunsch der
Klägerin von 20 auf 18 reduziert und die Innere Medizin allgemein von 75 prognostizierten
Betten auf 77, gleichzeitig der Schwerpunkt Palliativmedizin mit 10 Betten innerhalb der
Inneren Medizin um 2 Betten auf 12 Betten erhöht worden. Was die Fallzahl der
Hauptfachabteilung Neurologie anbelangt, müsse die von der Klägerin prognostizierte
Fallzahl für das Jahr 2010 als reine Spekulation bezeichnet werden. Im Übrigen gelte auch
hier der Fortschreibungsvorbehalt. Die Klägerin fordere auch zu Unrecht die Aufnahme
einer Hauptfachabteilung Psychosomatik in den Krankenhausplan. Die ärztliche
Weiterbildungsordnung (WBO) sei eine Satzung der jeweiligen Landesärztekammer ohne
Bindungswirkung für die Krankenhausplanung. Das Saarländische Krankenhausgesetz
(SKHG) schreibe nicht vor, dass der Krankenhausplan die Fächerstruktur der WBO
übernehmen müsse. Bei der psychosomatisch/psychotherapeutischen Versorgung handele
es sich um eine medizinische Querschnittsaufgabe, die Patientinnen und Patienten mit den
unterschiedlichsten Krankheitsbildern betreffe. Diese Auffassung sei durch die
Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) bestätigt worden.
Unzutreffend sei auch die Behauptung der Klägerin, dass die Nichtaufnahme von
eigenständigen psychosomatischen Fachabteilungen im Krankenhausplan nur dazu diene,
die „teuren“ psychosomatischen Fälle „billig“ zu vergüten. Denn die Leistungen der
innerhalb der internistischen Hauptfachabteilung etablierten Sektion Psychosomatik würden
nach der Bundespflegesatzversordnung vergütet, d.h. die Klägerin erhalte ein
leistungsgerechtes Budget. Soweit sie behaupte, dass die Schließung der Belegabteilung
Urologie krankenhausplanerisch nicht zu begründen sei, sei dies ebenfalls unzutreffend. Die
Schließung dieser Belegabteilung mit damals 20 Betten sei bereits im letzten
Krankenhausplan zum 31.12.2004 vorgesehen worden. Diese planerische Entscheidung
habe darauf beruht, dass landesweit ein deutlicher Bettenüberhang im Fachgebiet Urologie
bestand, der abzubauen war. Zum Ausgleich habe das Krankenhaus eine neue
Fachabteilung Neurologie erhalten, weil in diesem Fachgebiet landesweit ein Mehrbedarf
bestanden habe. Die Klägerin als Krankenhausträger habe damals diesen planerischen
Festlegungen zugestimmt. Der Weiterbetrieb der Belegabteilungen mit 2 Betten unter der
Bedingung, dass entsprechend 2 Betten in der HNO-Abteilung reduziert werden, sei
lediglich befristet bis zum Inkrafttreten des neuen Krankenhausplans geduldet worden. Die
Versorgung der rein rechnerisch im Gutachten dargestellten 662 urologischen Fälle im
Jahre 2010 werde durch die urologischen Fachabteilungen landesweit gewährleistet. Die
von der Klägerin geforderte Aufrechterhaltung der Abteilung Neonatologie/Kinder- und
Jugendmedizin sei wegen der gestiegenen Qualitätsanforderungen nicht möglich. Diese
Einheit verfüge laut Planungsgutachten lediglich über 1,3 Vollzeitkräfte im ärztlichen Dienst,
wobei die ärztliche Leitung von einem Konsiliararzt des Klinikums A-Stadt wahrgenommen
worden sei. Mit dieser ärztlichen Besetzung sei es nicht möglich, eine fachärztliche
Versorgung „rund um die Uhr“ zu gewährleisten. Schon deshalb könne diese Einheit nicht
die Leistungsfähigkeit einer Hauptfachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin erreichen.
Hinzu komme, dass diese Einheit nicht mehr die qualitativen Anforderungen für die
Versorgung von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen erfülle. Nach einem Beschluss
des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.09.2005 müssten Schwangere, bei denen
eine Risikogeburt diagnostiziert werde, seit dem 01.01.2006 zur Entbindung direkt in ein
Perinatalzentrum eingewiesen werden. Die Verlegung von Frühgeborenen und kranken
Neugeborenen aus einer Geburtsklinik in eine pädiatrische bzw. neonatologische Abteilung
sei deshalb seit dem 01.01.2006 nur noch in Notfällen erforderlich. Die flächendeckende
Versorgung des Saarlandes werde durch die drei Perinatalzentren (Klinikum A-Stadt,
Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg und St. Elisabeth Klinik Saarlouis) und die
verbleibenden 5 Hauptfachabteilungen Kinder- und Jugendmedizin gewährleistet. Der
Vorwurf der Ungleichbehandlung mit dem Klinikum Merzig sei nicht gerechtfertigt. Dort
gebe es im Gegensatz zu der Fachabteilung in der Caritasklinik St. Theresia eine
Hauptfachabteilung Kinder- und Jugendmedizin, die zudem die einzige im gesamten
Landkreis Merzig-Wadern sei. Die Schließung der pädiatrisch-neonatologischen Einheit
widerspreche auch nicht dem Grundsatz der Trägervielfalt. Die diesbezügliche Vorschrift
des § 1 Abs. 2 KHG solle insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und
privater Krankenhäuser gewährleisten. Durch die Schließung dieser kleinen Einheit sei die
ökonomische Basis der Caritasklinik St. Theresia nicht gefährdet.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten
des vorliegenden Verfahrens und des Verfahrens 3 K 343/06 sowie auf die beigezogenen
Verwaltungsunterlagen des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung
waren, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, aber nur teilweise begründet. Der angefochtene
Feststellungsbescheid des Beklagten vom 21.06.2006 ist rechtswidrig und verletzt die
Klägerin in ihren Rechten, soweit darin der Antrag auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung
für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen
Plätzen abgelehnt wurde. Die Klägerin hat insoweit einen Anspruch auf Neubescheidung
ihres Antrags auf Aufnahme in den Krankenhausplan 2006-2010 unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO). Im Übrigen hält der
Feststellungsbescheid einer rechtlichen Prüfung jedoch stand.
I.
Die Rechtsgrundlage für den Feststellungsbescheid ergibt sich aus § 25 Abs. 1 Satz 1 des
Saarländischen Krankenhausgesetzes - SKHG - vom 13.07.2005 (Amtsbl. S. 1290) i.V.m.
§ 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der
Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung vom
10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 26.03.2007 (BGBl. I S.
378).
Nach § 25 Abs. 1 Satz 1 SKHG erfolgt die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den
Krankenhausplan nach § 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch
Feststellungsbescheid der Krankenhausplanungsbehörde. Gemäß § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Bei
notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige
Landesbehörde unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der
Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der
Krankenhausplanung des Landes am Besten gerecht wird (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG). Das
Bundesverwaltungsgericht hat diese Bestimmung unter Rückgriff auf den Zweck des
Gesetzes (vgl. § 1 Abs.1 KHG) dahingehend ausgelegt, dass ein Anspruch auf Feststellung
der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan dann besteht, wenn das
Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu
versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht
(erste Entscheidungsstufe). Wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser
zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den
Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie
Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe).
Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 61, 86; sowie Urteil vom
25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; gebilligt vom Bundesverfassungsgericht:
BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - BvR 355/96 -, BVerfGE, 82, 209.
Während die objektiven Kriterien der ersten Entscheidungsstufe vollständig gerichtlich
nachprüfbar sind, ist die Feststellungsentscheidung auf der zweiten Stufe nur
eingeschränkt richterlich überprüfbar, nämlich dahingehend, ob die Behörde von einem
zutreffenden Sachverhalt ausgegangen ist, alle nach Lage der Dinge in ihre Entscheidung
einzustellenden Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sie sich dabei von sachgerechten,
dem gesetzlichen Anliegen entsprechenden Erwägungen hat leiten lassen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 14.11.1985, a.a.O.; OVG Weimar a.a.O.
Voraussetzung für die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den
Krankenhausplan ist auf beiden Entscheidungsstufen, dass das Krankenhaus
bedarfsgerecht, also geeignet ist, einen vorhandenen Bedarf zu befriedigen. Dies lässt sich
nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Die Bedarfsanalyse ist die
Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei
ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, d.h.
der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu
unterscheiden. Hinsichtlich beider ist aber unter dem Bedarf der tatsächlich auftretende
und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht etwa ein mit dem tatsächlichen Bedarf
nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Dem Land ist nicht erlaubt, bei der
Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs seiner Bedarfsanalyse nicht den tatsächlichen
Bedarf zugrunde zu legen, sondern davon abweichende niedrigere Zahlen, und damit eine
Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse als solche ist - anders als die
Krankenhauszielplanung - kein Planungsinstrument.
Vgl. OVG Schleswig, Urteil vom 03.11.2004 - 2 LB 75/03 -, NVwZ-RR 2005, 483; VGH
Mannheim, Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847 m.w.N.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass die Ermittlung des
gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen Bedarfskriterien
erfordert, in die planerische Elemente einfließen.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990, a.a.O. (225).
So muss die Bedarfsfeststellung zwar fachlich und räumlich strukturiert werden. Die
örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen sind jedoch ihrerseits abhängig
von Umständen, die Ergebnis der Landesplanung und anderer planerischer Entscheidungen
- etwa der Ansiedlung- und Verkehrswegeplanung - sind. All dies ändert aber nichts daran,
dass die Behörde sich in der Bedarfsanalyse darauf zu beschränken hat, den tatsächlich
vorhandenen und in Zukunft zu erwartenden Bedarf zu erheben, und sich des Versuchs zu
enthalten hat, bereits bei der Bedarfsanalyse die Krankenhausversorgung planerisch zu
steuern. Diese planerische Gestaltung und Steuerung steht ihr erst im Rahmen der
zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an
bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenübersteht
und im Wege der Auswahl zu entscheiden ist, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu
decken ist.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.07.1985, a.a.O. (49 ff.).
Allerdings ergibt sich auch aus dem Umstand, dass die Bedarfsanalyse die Prognose des
voraussichtlich zukünftigen Bedarfs enthält, eine gewisse Einschränkung der gerichtlichen
Überprüfbarkeit. Bei der Überprüfung der Prognose über die zukünftige Entwicklung der
tatsächlichen Bedarfssituation ist das Gericht, da sich solche Prognosen über die zukünftige
Entwicklung der tatsächlichen Verhältnisse naturgemäß einer exakten Feststellung
entziehen, auf die Nachprüfung beschränkt, ob die Behörde von zutreffenden Werten,
Daten und Zahlen ausgegangen ist und sie sich einer wissenschaftlich anerkannten
Berechnungsmethode bedient hat.
Vgl. OVG Weimar, Urteil vom 25.09.2006 - 2 KO 73/05 - Juris; VGH Mannheim, Urteil vom
16.04.2002, a.a.O. und OVG Hamburg, Beschluss vom 12.02.2003 - 4 Bf 437/02 - Juris
(unter Hinweis auf BVerwG, Urteil vom 14.11.1985, a.a.O.).
Erweist sich eine Prognose hiernach als fehlerhaft oder fehlt eine gebotene Prognose völlig,
so ist die Behörde in entsprechender Anwendung des § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO zu
verpflichten, über den Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
vgl. Rennert in: Eyermann, VwGO, Kommentar, 12. Aufl. 2006, § 114 Rdnr. 83.
II.
Die grundsätzlichen Bedenken der Klägerin gegen die dem Feststellungsbescheid zugrunde
liegende Bedarfsanalyse (auf der ersten Entscheidungsstufe) haben keinen Erfolg.
1. Die Klägerin kann sich zunächst nicht gegen die Vorgabe eines Soll-Nutzungsgrades
durch den Beklagten wenden. Der Beklagte hat die Bedarfsanalyse nicht selbständig im
Rahmen der Krankenhausplanung vorgenommen, sondern sich im Wesentlichen auf das
Gutachten der GEBERA vom September 2005 gestützt, das eine umfassende
Bestandsaufnahme der Versorgungssituation der Krankenhäuser im Saarland enthält. Wie
auf S. 21 des Gutachtens ausgeführt ist, wurden zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und
Effizienz der Krankenhäuser von Seiten des Beklagten verweildauerunabhängige
Normauslastungsgrade vorgegeben, die auch in anderen Bundesländern angewendet
werden. Diese Vorgehensweise des Beklagten, verweildauerunabhängige Soll-
Nutzungsgrade planerisch zu Grunde zu legen, ist nicht zu beanstanden. Zwar stellt der
(tatsächliche) Benutzungsgrad eines Krankenhauses ein wichtiges Indiz für dessen
Bedarfsgerechtigkeit dar.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000 - 3 B 53/99 - Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5.
In der genannten Entscheidung hat das Bundesverwaltungsgericht die Sollvorgabe einer 85-
prozentigen Belegung allerdings gerade nicht beanstandet, sondern einen Vergleich des in
der Vergangenheit festgestellten Belegungsgrades (Benutzungsgrades) mit dieser
Sollvorgabe als zulässig erachtet. Im vorliegenden Fall hat das Gutachten ausgehend von
der Ist-Situation unter Beachtung der Leistungsparameter Fallzahlen und Verweildauern
und unter Berücksichtigung weiterer Faktoren wie der Einführung des DRG-
Fallpauschalensystems und der demografischen Entwicklung die bedarfsnotwendigen
Kapazitäten prognostiziert. Der Prognoserechnung des Gutachtens liegt die im
Krankenhauswesen allgemein angewandte Hill-Burton-Formel zugrunde. Danach errechnet
sich der Bettenbedarf anhand der Faktoren Bevölkerungszahl, Krankenhaushäufigkeit,
Verweildauer und Bettennutzung.
Vgl. VG Karlsruhe, Urteil vom 22.04.2004 - 2 K 2871/02 - Juris.
Es ist nicht ersichtlich, dass die Gutachter insoweit von unzutreffenden Werten, Daten und
Zahlen ausgegangen sind oder sie sich keiner wissenschaftlich anerkannten
Berechnungsmethode bedient haben. Die Ermittlung des Kapazitätenbedarfs unter
Einbeziehung eines Soll-Nutzungsgrades (Normauslastungsgrades) ist nicht sachwidrig.
Diese Vorgehensweise liegt in der Kontinuität der bisherigen Krankenhauspläne im Saarland
und entspricht der Handhabung in zahlreichen anderen Bundesländern. Das Gutachten ist
insbesondere nicht bei dem (zulässigen) Vergleich des tatsächlichen Nutzungsgrades mit
dem Soll-Nutzungsgrad und der darauf (unabhängig von Prognosen) basierenden
Ermittlung des so genannten Basiseffekts stehen geblieben, sondern hat unter
Einbeziehung der Prognosefaktoren die eigentliche - über den Basiseffekt deutlich
hinausreichende - Prognose getroffen, wonach sich zum 31.12.2010 für das Saarland
insgesamt eine effektive Bettenreduktion von 813 Betten ergibt (vgl. S. 501 des
Gutachtens). Die Bedarfsanalyse ist damit das Ergebnis einer methodischen,
nachprüfbaren Berechnung.
In dieser Allgemeinheit unzutreffend ist auch der Hinweis der Klägerin, ein derartiger
verweildauerunabhängiger Soll-Nutzungsgrad sei in einem Krankenhaus (bzw. einer
Abteilung) dann nie zu erreichen, wenn die durchschnittliche Verweildauer unter einer
Woche liege, was nach der Einführung des DRG-Fallpauschalensystems (und damit der
verweildauerunabhängigen Vergütung) regelmäßig der Fall sei. Insoweit ist zunächst
festzustellen, dass sich aus dem Gutachten hinsichtlich der einzelnen Fachgebiete
bezüglich der Verweildauern und der tatsächlichen Auslastungen ein höchst
unterschiedliches Bild (teilweise mit deutlichen Abweichungen nach oben und unten) ergibt.
Zum anderen ist die von der Klägerin geschilderte Handhabung, die Patienten in einzelnen
Fachrichtungen nur in der Zeit von Montag bis Freitag zu behandeln, vom Krankenhausplan
nicht vorgegeben, sondern eine Entscheidung des Krankenhausträgers. Zwar hatten die
Gutachter der GEBERA, wie der Beklagte eingeräumt hat, zunächst verweildauerabhängige
Nutzungsgrade (wie in Thüringen und Rheinland-Pfalz) angesetzt. Eine derartige, von dem
Beklagten unterbundene Vorgehensweise ist allerdings schon deshalb nicht zwingend, weil
dies die Gefahr in sich birgt, dass das mit der Einführung des DRG-Vergütungssystems
verfolgte Ziel, die Krankenhäuser zur Wirtschaftlichkeit anzuhalten und die Verweildauern
auf das notwendige Maß zu reduzieren, zumindest teilweise unterlaufen wird. Hinsichtlich
der Möglichkeit, trotz der bestehenden Bettenreserve von 10-25 % eintretenden
Überbelegungen zu entgegnen, hat der Beklagte zutreffend auf die sich aus § 25 Abs. 5
SKHG ergebende Möglichkeit einer fachabteilungsübergreifenden Bettennutzung
hingewiesen. Des Weiteren besteht unstreitig die Möglichkeit einer Fortschreibung des
Krankenhausplans im Sinne einer Anpassung an so nicht erwartete Entwicklungen. Hiervon
hat der Beklagte in der Vergangenheit mehrfach Gebrauch gemacht.
2. Auch der Einwand der Klägerin, das Gutachten sei zu Unrecht von der
krankenhausindividuellen (anstatt von der landesdurchschnittlichen) Verweildauer
ausgegangen, überzeugt nicht. Hiergegen spricht bereits, dass bei der Bedarfsanalyse nicht
der landesweite Durchschnittsbedarf, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich des
jeweiligen Krankenhauses zu ermitteln ist.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000, a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 16.04.2002,
a.a.O.
Die konkrete Bedarfssituation des Krankenhauses wird durch die krankenhausindividuelle
Verweildauer genauer abgebildet als bei Verwendung einer landesweiten
(durchschnittlichen) Verweildauer. Zwar werden hierdurch möglicherweise Krankenhäuser,
die in der Vergangenheit eine überdurchschnittlich hohe Verweildauer hatten, bei der
Ermittlung der zukünftigen (prognostizierten) Kapazitäten vorübergehend besser gestellt.
Insoweit ist allerdings davon auszugehen, dass auch diese Krankenhäuser aufgrund des
DRG-Vergütungssystems über kurz oder lang gezwungen sein werden, ihre Verweildauern
entsprechend zu reduzieren. Gegen die zwingende Notwendigkeit einer Heranziehung der
landesdurchschnittlichen Verweildauer spricht überdies, dass die Fachabteilungen der
jeweiligen Krankenhäuser nicht in allen Belangen vergleichbar sind, sondern diese
unterschiedliche Schwerpunkte innerhalb des Fachgebietes bilden. Der Beklagte hat
außerdem nachvollziehbar dargelegt, dass sowohl die krankenhausindividuelle als auch die
landesweite Verweildauer Vor- und Nachteile mit sich bringen. Von daher kann ebenfalls
nicht davon ausgegangen werden, dass ein Abstellen auf die krankenhausindividuelle
Verweildauer von vornherein sachwidrig ist, zumal auch die Vorschriften des KHG und des
SKHG dieser Vorgehensweise nicht entgegen stehen.
Da die Heranziehung der krankenhausindividuellen Verweildauer nach alledem zur
Feststellung des bestehenden Bedarfs geeignet ist, erübrigt sich ein Eingehen auf die von
der Klägerin auf der Grundlage der landesdurchschnittlichen Verweildauer errechneten
abweichenden Prognosedaten für die Planbetten in den einzelnen Fachabteilungen.
III.
Hingegen ist die Entscheidung des Beklagten, von der Ausweisung einer Fachabteilung für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen
Plätzen abzusehen, nicht frei von Rechtsfehlern erfolgt. Der Beklagte hat keine
Bedarfsanalyse hinsichtlich des Fachbereichs Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie vorgenommen (1.). Darüber hinaus spricht einiges dafür, dass der Beklagte
im Krankenhausplan 2006-1010 für das Saarland zumindest eine Abteilung für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie auszuweisen hat (2.).
1. Die Entscheidung des Beklagten, den Antrag auf Ausweisung einer Fachabteilung für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten und 5 tagesklinischen
Plätzen abzulehnen, ist bereits deshalb fehlerhaft, weil eine Bedarfsanalyse in diesem
Bereich gänzlich fehlt. Der Beklagte hat Hauptfachabteilungen für das Gebiet
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit der Begründung nicht separat
ausgewiesen, es handele sich hierbei um eine medizinische Querschnittsaufgabe, die
grundsätzlich keine Betten führenden Fachabteilungen, sondern vorrangig den Einsatz
psychosomatischer Kompetenz in den bestehenden somatischen Fachabteilungen
erfordere (vgl. Ziff. 2.4.2 des Krankenhausplans). Selbst wenn man dies als zutreffend
unterstellt, wird eine Bedarfsanalyse in diesem Bereich dadurch nicht entbehrlich. Dass ein
entsprechender Bedarf besteht, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Mangels
Bedarfsanalyse ist jedoch völlig unklar, wie hoch dieser Bedarf tatsächlich ist. Die Klägerin
hat in diesem Zusammenhang unwidersprochen vorgetragen, im Jahr 2006 habe der
vollstationäre Bedarf 20 Betten (gegenüber 10 Betten, die im Krankenhausplan
ausgewiesen sind) betragen. Darauf, dass der Bedarf erheblich höher ist als bisher im
Krankenhausplan berücksichtigt, deuten auch die erheblichen Wartezeiten in diesem
Bereich - im Krankenhaus St. Theresia drei Monate und mehr - hin. Das Gutachten der
GEBERA enthält hinsichtlich des Bedarfs an psychosomatischer Krankenhausversorgung
keine Feststellungen; auch im Rahmen der Inneren Medizin wird die Psychosomatik nicht
gesondert ausgewiesen. Eine anderweitige Bedarfsfeststellung für das Fachgebiet
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie hat der Beklagte ebenfalls nicht
vorgenommen. Dies gilt sowohl für den vollstationären Bettenbedarf als auch für die
tagesklinische Versorgung.
Da die Bedarfsanalyse Prognosen für die Zukunft enthält, ist die Sachaufklärungspflicht des
Gerichts eingeschränkt. Der Beklagte hat den Bedarf an einer Krankenhausversorgung im
Saarland bezüglich des Fachgebiets Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
gesondert zu ermitteln und ausgehend von dem Ergebnis über den Antrag auf Ausweisung
einer Fachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 20 Planbetten
und 5 tagesklinischen Plätzen in der Klinik St. Theresia erneut zu entscheiden.
2. Im Übrigen spricht einiges dafür, dass der Beklagte verpflichtet ist, im Krankenhausplan
2006-1010 für das Saarland zumindest eine Abteilung für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie auszuweisen. Gemäß § 22 Abs. 3 SKHG ist die bedarfsgerechte
Krankenhausversorgung insbesondere mit Blick auf die Bevölkerungszahl und -struktur, die
Inanspruchnahme der Krankenhäuser durch saarländische und auswärtige Patientinnen und
Patienten, die Krankheitsarten, die übrigen Versorgungsangebote im Gesundheitswesen
und die vergleichbare Versorgungsdichte in Bund und Ländern im Krankenhausplan zu
bestimmen. An einer mit der Situation in den meisten Bundesländern vergleichbaren
Versorgung fehlt es im Saarland für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie. Die Einschätzung des Beklagten, es handele sich ausschließlich um eine
medizinische Querschnittsaufgabe, die keine Betten führenden Abteilungen, sondern
lediglich den Einsatz psychosomatischer Kompetenz in den bestehenden somatischen
Fachabteilungen erfordere, wird der tatsächlichen Bedarfssituation nach der Überzeugung
der Kammer nicht gerecht. Zwar ist dem Beklagten insoweit zuzustimmen, als eine
vollständige und ausnahmslose Übernahme der Fachgebiete der ärztlichen
Weiterbildungsordnung im Krankenhausplan nicht in jedem Fall zwingend geboten ist. Dem
Beklagten ist es grundsätzlich nicht verwehrt, im Krankenhausplan unter fachlichen
Gesichtspunkten eine von der Weiterbildungsordnung in Teilbereichen abweichende
Strukturierung vorzunehmen. Auch der Hinweis der Klägerin auf die längere Verweildauer
gegenüber dem Fachgebiet Innere Medizin und die daraus entstehenden höheren Kosten
greift nicht durch, da für die Psychosomatik das DRG-Fallpauschalensystem nicht
anwendbar ist, sondern die Abrechnung jedenfalls bisher weiter nach Pflegesätzen erfolgt.
Das Vorgehen des Beklagten, insoweit als eines von wenigen Bundesländern (neben
Brandenburg und Thüringen) keine einzige Fachabteilung bereit zu halten, sondern lediglich
Schwerpunkte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie innerhalb der
internistischen Abteilungen des Klinikums A-Stadt und der Caritas-Klinik St. Theresia im
Krankenhausplan auszuweisen, verstößt jedoch gegen das aus § 22 Abs. 3 SKHG
herzuleitende Gebot, im Saarland eine mit der Situation in Bund und Ländern vergleichbare
Krankenhausversorgung zu gewährleisten. Insoweit ist zunächst zu berücksichtigen, dass
die Psychosomatische Medizin zwar ein vergleichsweise junges Fachgebiet ist, das erst seit
1992 als medizinisches Fachgebiet eingeführt wurde, mittlerweile jedoch allgemein
anerkannt ist und es inzwischen auch einen Facharzt für Psychosomatische Medizin gibt.
Dass es in einigen wenigen Bundesländern ebenfalls keine Hauptfachabteilungen für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie gibt, besagt noch nichts darüber, dass eine
solche Vorgehensweise sachgerecht ist. Im Gegenteil spricht der Umstand, dass die weit
überwiegende Anzahl der Bundesländer die Einrichtung entsprechender
Hauptfachabteilungen für erforderlich erachtet hat, mit einigem Gewicht dafür, dass dem
unstreitig bestehenden Bedarf in diesem Bereich auch durch die Ausweisung
entsprechender Hauptfachabteilungen Rechnung getragen werden muss. Das Gericht hat
erhebliche Zweifel, ob die Sichtweise des Beklagten, es handele sich um eine medizinische
Querschnittsaufgabe, dem tatsächlichen Bedarf stets gerecht wird. Die Betreuung in den
bestehenden somatischen Abteilungen mag in einer Vielzahl von Fällen sachgerecht sein.
Andererseits gibt es aber auch zahlreiche Fälle, bei denen das Krankheitsbild spezifisch
psychosomatischer Natur ist, so dass es von vornherein und ganz überwiegend der
Behandlung durch einen Facharzt für Psychosomatik bedarf. Dass die Notwendigkeit der
Einrichtung zumindest einer Fachabteilung für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie im Saarland besteht, wird im Übrigen daran deutlich, dass dieser Bereich
im Krankenhaus der Klägerin faktisch - unbeanstandet von dem Beklagten - wie eine eigene
Abteilung behandelt wird. Auch der Hinweis der Klägerin in der mündlichen Verhandlung, die
in den somatischen Abteilungen zu leistende konsiliarische Betreuung durch einen Facharzt
für Psychosomatik setze ihrerseits voraus, dass wenigstens eine entsprechende
Fachabteilung existiert, ist nicht von der Hand zu weisen. Selbst wenn man nach alledem
Fachabteilung existiert, ist nicht von der Hand zu weisen. Selbst wenn man nach alledem
den Beklagten für verpflichtet hält, im Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland
zumindest eine Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie auszuweisen,
resultiert daraus allerdings kein Anspruch der Klägerin auf Ausweisung einer
entsprechenden Abteilung für ihr Krankenhaus im Krankenhausplan. Für eine solche
Entscheidung mag zwar die bisherige Schwerpunktbildung sprechen. In welchem
Krankenhaus (oder in welchen Krankenhäusern) eine entsprechende Fachabteilung
eingerichtet wird, ist jedoch Gegenstand der vom Beklagten erst noch - im Anschluss an
eine Bedarfsanalyse, die dem vorhandenen Krankenhausangebot gegenüber zu stellen ist -
zu treffenden Auswahlentscheidung.
IV.
Demgegenüber sind die übrigen - gerichtlich wie ausgeführt nur eingeschränkt
überprüfbaren - Auswahlentscheidungen auf der zweiten Stufe zu Lasten der Klägerin
rechtlich nicht zu beanstanden.
1. Dies gilt zunächst für die planerische Entscheidung des Beklagten, die zuletzt ohnehin im
Krankenhausplan nur noch mit 2 Betten vorgesehene Belegabteilung Urologie zu schließen.
Insoweit hat der Beklagte zutreffend darauf hingewiesen, dass diese Abteilung bereits mit
Ablauf des letzten Krankenhausplans (der bis zum 31.12.2004 galt) aus dem
Krankenhausplan herausgenommen werden sollte und der Weiterbetrieb mit 2 Betten nur
vorübergehend bis zum Inkrafttreten des neuen Krankenhausplans geduldet wurde. Dass
der endgültigen Verlagerung bzw. Streichung dieser 2 Betten sachfremde Erwägungen zu
Grunde gelegen haben, ist nicht erkennbar. Soweit die Klägerin vorträgt, die
Aufrechterhaltung einer urologischen Abteilung sei als Ergänzung zum Tumorzentrum des
Krankenhauses St. Theresia zu verstehen und von daher für die Krankenhausversorgung in
dessen Einzugsbereich unverzichtbar, ist dieses Argument auf der ersten
Entscheidungsstufe (bei der Feststellung des Bedarfs) anzusiedeln. Hiervon zu
unterscheiden ist die Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhäusern auf der
zweiten Entscheidungsstufe, die hier zu Ungunsten der Klägerin ausgefallen ist. Dass der in
dem Gutachten festgestellte Bedarf im Fachgebiet Urologie durch die übrigen
Krankenhäuser im Raum A-Stadt (insbesondere durch das Klinikum A-Stadt) nicht
abgedeckt werden kann, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Dies gilt erst recht, wenn
man bedenkt, dass der in dem Gutachten prognostizierte Bettenbedarf für das Fachgebiet
Urologie für 2010 um 18,7 % bzw. 48 Betten auf dann noch 209 vorzuhaltende Betten
sinken wird.
2. Die Klägerin kann sich des Weiteren nicht mit Erfolg gegen die Herausnahme der
bisherigen Fachabteilung Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie) aus dem
Krankenhausplan 2006-2010 und die Verlegung der bisher in dieser Abteilung
ausgewiesenen 6 Planbetten an das Klinikum A-Stadt wenden. Der Beklagte hat in diesem
Zusammenhang zutreffend auf die im Anschluss an einen Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses vom 20.09.2005 erfolgte Neustrukturierung in diesem Bereich durch
den Ausweis von Perinatalzentren hingewiesen (vgl. Ziff. 2.9.5 und 3.18.2 des
Krankenhausplans). Hiernach müssen Schwangere, bei denen eine Risikogeburt
diagnostiziert wird, seit dem 01.01.2006 direkt in ein Perinatalzentrum eingewiesen
werden. Die danach notwendige Konzentration von Risikogeburten in einem der
Perinatalzentren macht die bisherigen kleinen pädiatrischen Abteilungen an Geburtskliniken
entbehrlich, da es ohnehin nur noch in Notfällen zu einer Verlegung von Neugeborenen in
eine pädiatrische bzw. neonatologische Abteilung kommen kann. Die Auswahlentscheidung
zu Lasten der Klägerin, die bisherigen 6 Planbetten in der Abteilung Kinder- und
Jugendmedizin an das Klinikum A-Stadt zu verlagern, das als Perinatalzentrum (Stufe 1 und
2) ausgewiesen ist und dessen Fachabteilung Kinder- und Jugendmedizin nach dem
Krankenhausplan 60 Planbetten bis zum 31.12.2010 vorhalten wird, ist daher nicht von
sachfremden Erwägungen bestimmt, sondern geht auf die krankenhausplanerische
Grundentscheidung des Beklagten zurück, die Versorgung von Früh- und Neugeborenen im
Interesse der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit neu zu strukturieren. Die
Klägerin hat auch keinen Anspruch darauf, dass ihr Krankenhaus als perinataler
Schwerpunkt (Stufe 3) ausgewiesen wird. Die Entscheidung des Beklagten, im Raum A-
Stadt mit Blick auf die dort bestehende besondere Versorgungssituation (insbesondere die
räumliche Nähe zu dem Klinikum A-Stadt) keinen Bedarf für einen perinatalen Schwerpunkt
der Stufe 3 anzunehmen, ist ebenfalls sachgerecht.
Auch der Grundsatz der Trägervielfalt steht einer Schließung der neonatologischen
Abteilung im Krankenhaus der Klägerin nicht entgegen. Bei der Durchführung des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 KHG die Vielfalt der
Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere
die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu
gewährleisten (§ 1 Abs. 2 Satz 2 KHG). In der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts und des Bundesverwaltungsgerichts wird die Trägervielfalt als
wesentlicher Gesichtspunkt bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern
angesehen.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648; BVerwG, Urteil
vom 14.11.1985, a.a.O.
Durch die Verlagerung der 6 Planbetten für Kinder- und Jugendmedizin zum Klinikum A-
Stadt wird der Grundsatz der Trägervielfalt indes nicht berührt. Dass durch die Schließung
dieser kleinen Einheit die wirtschaftliche Sicherung des Krankenhauses St. Theresia
gefährdet wird, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Zur Begründung seiner
Auswahlentscheidung hat der Beklagte nachvollziehbar auf die erwähnte organisatorische
Änderung im Zuge der Einführung von Perinatalzentren sowie darauf hingewiesen, dass die
betreffende Einheit für Kinder- und Jugendmedizin bei nur 1,3 Vollzeitkräften im ärztlichen
Dienst eine fachärztliche Versorgung „rund um die Uhr“ nicht gewährleisten kann. Eine
Vergleichbarkeit mit dem Klinikum Merzig ist sowohl mit Blick auf die Größe der dortigen
Abteilung als auch hinsichtlich des Einzugsbereichs dieser Klinik in Bezug auf die Abteilung
Kinder- und Jugendmedizin (für den gesamten Landkreis Merzig-Wadern) nicht gegeben.
V.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs.1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 709
ZPO.
Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 124 a
Abs.1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).
Der Wert des Streitgegenstandes wird gemäß § 52 Abs. 1 und 2 GKG auf 121.028,50
EUR festgesetzt.
Gemäß § 52 Abs. 1 u. 2 GKG i.V.m. Nr. 23.1 des Streitwertkatalogs für die
Verwaltungsgerichtsbarkeit vom 7./8. Juli 2004 ist bei der Aufnahme in den
Krankenhausplan der Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett als Streitwert
zugrunde zu legen. Im Jahr 2005 betrug der Gesamtfördersatz für insgesamt 6.251 Betten
im Saarland 16.217.305 EUR. Daraus errechnet sich eine durchschnittliche
Investitionspauschale je Bett in Höhe von 2.549 EUR (vgl. Beschluss der Kammer vom
07.11.2006 - 3 K 136/06 - ). Von dieser Investitionspauschale, die sich nach Ansicht der
Kammer im Jahr 2006 nicht grundlegend geändert haben dürfte, ist auch für das
vorliegende Verfahren auszugehen. Da die Klägerin in der Klagebegründung auf die in ihrem
Antrag vom 28.04.2006 genannten Prognosedaten Bezug genommen hat, sind die dort
zusätzlich beantragten Betten für die Ermittlung des Streitwerts heranzuziehen. Insgesamt
hat die Klägerin 86 Planbetten und 7 Plätze zusätzlich beantragt. Multipliziert mit der
Investitionspauschale ergibt sich daraus ein Betrag von 237.057 EUR (= 93 x 2.549 EUR).
Die Kammer hält bei der Festsetzung des Streitwerts eine Unterscheidung zwischen
Planbetten und teilstationären Plätzen nicht für geboten. Hinzu kommt ein Auffangwert von
5.000 EUR für die beantragte Ausweisung einer Hauptfachabteilung Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie. Der daraus resultierende Gesamtbetrag ist zu halbieren, da
lediglich Neubescheidung beantragt wurde (Ziff. 1.4 des Streitwertkatalogs). Dies ergibt
den festgesetzten Streitwert in Höhe von 121.028,50 EUR.