Urteil des VG Münster, Az. 9 K 249/09

VG Münster (innere medizin, rehabilitation, behandlung, geriatrie, medizin, kläger, krankenhaus, schiedsstelle, physikalische therapie, ärztliche leitung)
Verwaltungsgericht Münster, 9 K 249/09
Datum:
23.06.2010
Gericht:
Verwaltungsgericht Münster
Spruchkörper:
9. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
9 K 249/09
Leitsätze:
1. Zum Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses in NRW gehört
bei Vorhandensein der personellen und sächlichen Voraussetzungen
auch ohne eine geriatrische Abteilung die Durchführung von
geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs B44A
u.a., OPS 8-550.*) im Rahmen einer kurativen stationären Behandlung.
2. Die entsprechenden geriatrischen frührehabilitativen DRGs sind in
diesen Fällen bei der Vergütungsvereinbarung mit den gesetzlichen
Krankenkassen abrechnungsfähig.
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens einschließlich der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen als Gesamtschuldner.
Das Urteil ist wegen der Kosten – für die Beigeladene gegen
Sicherheitsleistung in Höhe von 110 v.H. des beizutreibenden Betrages
- vorläufig vollstreckbar. Die Kläger dürfen die Vollstreckung der
Beklagten durch Sicherheits¬leistung oder Hinterlegung in Höhe des
beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor
Si¬cherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten darum, ob im Rahmen der Vergütungsvereinbarung für das
Kalenderjahr 2008 Fallpauschalen für geriatrische frührehabilitative
Komplexbehandlungen vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen umfasst und damit
in der zwischen den Klägern und der Beigeladenen zu treffenden
Vergütungsvereinbarung zu berücksichtigen sind.
2
Die Beigeladene ist Trägerin des N. in T. . Nach dem auf § 8 Abs. 1 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) beruhenden Feststellungsbescheid der
Beklagten vom 23. Dezember 2003 verfügt das Krankenhaus mit Wirkung ab 1. Januar
2004 unter anderem über 90 Betten in der Disziplin Chirurgie und über 175 Betten in der
Disziplin Innere Medizin; für die Disziplin Geriatrie sind keine Betten ausgewiesen.
3
Die Beigeladene und die Kläger sind Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung
gemäß § 18 Abs. 2 KHG. Am 24. Juni 2008 schlossen sie eine vorläufige
Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2008. Die Vorläufigkeit ihrer Vereinbarung
begründeten sie wie folgt:
4
"Die Vertragsparteien sind sich nicht darüber einig, ob die folgenden
frührehabilitativen DRGs (=Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene
Fallgruppen) vom Versorgungsauftrag des Hospitals umfasst sind: DRG B44A,
B44B, B44D, E42Z, F48Z, G14Z, G52Z, I34Z, I41Z und K44Z. Vorläufig vereinbart
sind entsprechend der Auffassung der Sozialleistungsträger die 33 strittigen Fälle
ohne Berücksichtigung der geriatrischen Komplexbehandlung mit 63,646
Bewertungsrelationspunkten. Strittig ist demzufolge ein Leistungsvolumen von
35,616 Bewertungsrelationspunkten. Darüber hinaus ist auch folgende Ziffer des
Vereinbarungstextes strittig: I.1 Nr. 6 (bezogen auf den OPS-Code 8-550*.) ... "
5
Dazu vereinbarten die Beigeladene und die Kläger unter Ziffer I.1:
6
"Nr. 1: Der gültige Feststellungsbescheid der Bezirksregierung wurde bei der
Vergütungsvereinbarung zugrunde gelegt.
7
.....
8
Nr. 6: Die Vertragsparteien erklären, dass das Krankenhaus bei der Abrechnung die
OPS
9
8-550.* (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung)
10
8-552.* (neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation)
11
8-559.* (fachübergreifende und andere Frührehabilitation)
12
8-98a.* (teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung)
13
8-918.* (Multimodale Schmerztherapie)
14
8-985.* (Motivationsbehandlung Abhängigkeitserkrankter)
15
8-981.* (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls)
16
nicht angeben darf."
17
Auf Antrag der Beigeladenen vom 28. August 2008 setzte die Schiedsstelle KHG
Westfalen-Lippe mit Entscheidung vom 5. November 2008 das Erlösbudget der
Beigeladenen für das Jahr 2008 unter Anrechnung der streitigen DRGs, die Leistungen
zur geriatrischen Frührehabilitation einschlössen, fest. Zur Begründung führte sie im
18
Wesentlichen aus:
Nach § 39 Abs. 1 Satz 3 2. Halbsatz SGB V umfasse die akutstationäre Behandlung
auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden
Leistungen zur Frührehabilitation. Diese hätten den Charakter einer unselbständigen
Nebenleistung, die der Hauptleistung akzessorisch sei. Solche Maßnahmen dürfe das
Krankenhaus bei Behandlung einer akuten Erkrankung, die in einer vom
Versorgungsauftrag umfassten Disziplin geleistet werde, ebenfalls erbringen.
19
Die Beklagte genehmigte mit Bescheid vom 20. Januar 2009 die vorgenannte
Schiedsstellenentscheidung. Sie führte dazu aus:
20
Die Schiedsstelle habe zu Recht erkannt, dass die Beigeladene Leistungen zur
geriatrischen Frührehabilitation abrechnen dürfe. Die akutstationäre Behandlung
umfasse auch auf der Grundlage der in ihrem gültigen Feststellungsbescheid
ausgewiesenen Struktur der Beigeladenen die im Einzelfall erforderlichen und zum
frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation, wie sich
bereits aus § 39 Abs. 1 Satz 3 zweiter Halbsatz SGB V ergebe. Diese Maßnahmen
hätten den Charakter einer Nebenleistung zu der Akutbehandlung. Zwar handele es
sich bei der geriatrischen Frührehabilitation um eine abgrenzbare Leistung, es greife
jedoch im Falle der Beigeladenen zumindest im Wege des Vertrauensschutzes die sich
aus dem im Verhandlungszeitpunkt geltenden – wenn auch mittlerweile aufgehobenen -
Erlass des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW vom 27. November
2007 ergebende Dominanzregel zugunsten einer Einbeziehung der geriatrischen
Frührehabilitation ein. Die Leistungserbringung der Beigeladenen in der geriatrischen
Frührehabilitation liege unstreitig weit unter der Höchstgrenze von 5 v.H.
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Die Kläger haben am 11. Februar 2009 Klage erhoben. Zur Begründung tragen sie unter
Vertiefung ihrer im Schiedsstellen- und Genehmigungsverfahren vertretenen Auffassung
im Wesentlichen vor:
22
Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehöre nicht zum
Versorgungsauftrag der Beigeladenen. Dies ergebe sich bereits daraus, dass das
Krankenhaus nicht die von der OPS 8-550.* verlangte Fachabteilung für Geriatrie
aufweise. Die Schiedsstelle habe sich für ihre Auffassung auch fehlerhaft auf § 39 Abs.
1 Satz 3 SGB V berufen. Nach dieser Vorschrift gehöre zwar auch die Frührehabilitation
zu den Leistungen einer Krankenhausbehandlung, aber immer nur im Rahmen des
entsprechenden Versorgungsauftrages. Dabei komme es entgegen der Ansicht der
Schiedsstelle nicht maßgeblich auf die akutstationäre Erforderlichkeit einer klassischen,
d.h. internistischen oder chirurgischen Krankenhausbehandlung an, sondern auf die
Fachkompetenz der Geriatrie. Hierauf verweise auch die Landesarbeitsgemeinschaft
der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen Nordrhein-Westfalens in ihrer Stellungnahme
an das Ministerium vom 30. Mai 2008. Wären die betreffenden DRGs auch bei einer
internistischen Krankenhausbehandlung abrechenbar, so verwische sich die
Unterscheidung zwischen den Fachabteilung für Innere Medizin und für Geriatrie. Dies
sei jedoch im Rahmen der Krankenhausplanung nicht gewollt, weil beide Gebiete
differenziert zu planen seien. DRGs, die bei der Kodierung 8-550.* angesteuert würden,
gehörten zur geriatrischen Kernleistung und damit ausschließlich zum
Versorgungsauftrag der Geriatrie. Dies zeige sich bereits daran, dass es um eine
qualitativ und kostentechnisch höher stehende Komplexbehandlung gehe und nicht um
einzelne Frührehabilitationsmaßnahmen. Alle anderen DRGs, die zum
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Versorgungsauftrag der Inneren Medizin gehörten, seien auch von der Geriatrie umfasst
und umgekehrt. Würde nunmehr auch die Komplexbehandlung der Inneren Medizin
zugeordnet, so entfiele ein eigenständiger Versorgungsauftrag der Geriatrie. Deren
Ausweisung in einem Krankenhausplan bzw. Feststellungsbescheid habe dann
keinerlei Auswirkungen auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses mehr. Dass
die Komplexbehandlung nicht zum Versorgungsauftrag anderer Fachabteilungen
gehöre, zeige sich – wie auch die Schiedsstelle in Hessen entschieden habe - an der
Bindungswirkung des Planbettenbescheides. Hinzu komme, dass die OPS 8-550.* an
bestimmte Strukturvoraussetzungen geknüpft sei, die in einem Allgemeinkrankenhaus
mit einer Inneren und chirurgischen Abteilung nicht erbracht werden könnten. Der von
der Beklagten angeführte Erlass des Ministeriums für Gesundheit und Soziales vom 27.
November 2007 könne kein anderes Ergebnis rechtfertigen, weil er in Widerspruch zu §
39 Abs. 1 Satz 3 SGB V stehe. Wenn es sich bei der geriatrischen frührehabilitativen
Komplexbehandlung um eine eindeutig abgrenzbare Leistung handele, könne keine
Überschneidung zwischen Geriatrie und Innerer Medizin vorliegen, so dass schon eine
Grundlage für die Quotelung anhand der Dominanzregel fehle. Zudem bleibe völlig
offen, nach welchen Kriterien der Prozentsatz von 5 v.H. ermittelt worden und im
konkreten Fall überprüfbar sei. Schließlich müsse man die Erbringung der
Komplexbehandlung in der Inneren Medizin oder Chirurgie aus
Qualitätssicherungsaspekten ablehnen, wie auch die Landesarbeitsgemeinschaft in
ihrer Stellungnahme ausgeführt habe.
Die Kläger beantragen,
24
den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 20. Januar 2009 aufzuheben.
25
Die Beklagte beantragt,
26
die Klage abzuweisen.
27
Sie nimmt Bezug auf den streitgegenständlichen Bescheid und trägt ergänzend vor:
28
Die Ansteuerung der OPS 8-550.* verlange keine geriatrische Fachabteilung, sondern
allein die Einhaltung gewisser Voraussetzungen und damit ein entsprechend
geschultes Personal. Zudem nähmen die Kläger eine willkürliche Differenzierung vor,
wenn sie die Komplexbehandlung allein der Geriatrie zuordneten, andere geriatrisch-
spezifische Leistungen aber auch in der Inneren Medizin oder Chirurgie zuließen. Die
Bezugnahme auf den Erlass vom 27. November 2007 verbiete sich bereits deshalb, weil
dieser mittlerweile außer Kraft getreten sei. Dessen ungeachtet dürften aufgrund der
Dominanzregel auch weiterhin geriatrische Komplexbehandlungen abgerechnet
werden, solange sie die fachgebietsspezifische Leistungserbringung nicht überwögen
und die entsprechenden Voraussetzungen eingehalten würden. Spezifikum einer
geriatrischen Abteilung sei die Häufigkeit der Erbringung geriatrisch-frührehabilitativer
Komplexbehandlungen, ohne dass dies jedoch ein Grund dafür sein dürfe, einer Inneren
Abteilung bzw. Abteilung für Chirurgie, die selbstverständlich auch jeweils die
Behandlung älterer Patienten vorsähe, die Komplexbehandlung abzuschneiden.
Qualitätssicherungsaspekte könnten bei dieser Einordnung keine Rolle spielen, zumal
die Kläger aufgrund von § 275 SGB V die Aufgabe hätten, die Qualität der
abgerechneten Leistung durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen. Aus §
39 Abs. 1 Satz 3 SGB V ergebe sich unter Beachtung des Versorgungsauftrages, dass
die akutstationäre Behandlung auch die erforderliche und frühestmögliche
29
Rehabilitation umfassen dürfe. Angesichts des geringen Umfanges dieser Leistungen
seien Befürchtungen, der spezifisch geriatrische Versorgungsauftrag könne im
internistischen Versorgungsauftrag auf- oder untergehen, unbegründet. Schließlich
spreche für ihre Auffassung, dass sie zahlreiche Verlegungen von Patienten, die neben
einer fachspezifischen Behandlung auch einer frührehabilitativen Komplexbehandlung
bedürften, vermeide.
Die mit Beschluss vom 2. September 2009 beigeladene Trägerin des betroffenen
Krankenhauses beantragt,
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die Klage abzuweisen.
31
Sie trägt im Wesentlichen vor:
32
Aus § 39 Abs. 1 SGB V ergebe sich bereits, dass jeder Patient genauso wie einen
Anspruch auf Krankenpflege auch einen Anspruch auf Frührehabilitation habe, anders
gewendet, die Frührehabilitation von jedem Versorgungsauftrag umfasst sei. Dem stehe
auch nicht der Krankenhausplan entgegen, weil die Frührehabilitation dort als sonstige
Angebotsstruktur qualifiziert werde und damit nicht der Schwerpunktplanung unterliege.
Zudem gebe es in Nordrhein-Westfalen laut Krankenhausplan nur vier Abteilungen für
Frührehabilitation. Die vorliegend streitigen DRG-Fallpauschalen bezögen sich auf
internistische und chirurgische Behandlungsfälle. Entsprechende Fachabteilungen für
Innere Medizin und Chirurgie habe sie, die Beigeladene, laut Versorgungsauftrag
vorzuhalten. Auch die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer führe zu keinem
anderen Ergebnis, weil dort die "für das höhere Lebensalter typischen Erkrankungen"
ausdrücklich in die Definition des Gebietes Innere Medizin eingeschlossen würden. Dort
werde die klinische Geriatrie auch nicht als eigenständiges Gebiet, sondern als
fakultative Weiterbildung im Rahmen der Inneren Medizin vorgesehen. Zielrichtung der
Frührehabilitation sei immer eine Komplexbehandlung, wie sich aus den
entsprechenden Ausführungen in der amtlichen Begründung zu § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB
V ergebe. Dass die Neufassung des OPS 8-550.* im Jahr 2010 einen Behandlungsleiter
verlange, der überwiegend in einer zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein müsse,
weise unabhängig davon, dass es hier um das Jahr 2008 gehe, nicht auf das Erfordernis
einer geriatrischen Disziplin hin. Vielmehr ergebe sich aus den entsprechenden
Materialien, dass die Änderung nur zur Verhinderung des so genannten
"Wandergeriaters", eines an mehreren Krankenhäusern tätigen Behandlungsleiters,
geschaffen worden sei. Angesichts der Alterung der Gesellschaft und des
überproportional hohen Anteils an Krankenhausaufenthalten in der Bevölkerungsgruppe
der über 70jährigen Menschen sei eine Differenzierung zwischen Akutbehandlung und
Frührehabilitation weder faktisch möglich noch gesetzlich gewollt. Letztlich habe auch
die Schiedsstelle in Dortmund unter Leitung anderer Vorsitzender in zwei weiteren
Entscheidungen diese Ansicht geteilt.
33
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie des von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorganges und
sonstigen Unterlagen verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung
gewesen.
34
Entscheidungsgründe:
35
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom
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20. Januar 2009 ist rechtmäßig und verletzt deshalb die Kläger nicht in ihren Rechten, §
113 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Rechtsgrundlage für den Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 2009 ist § 18 Abs. 5
des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der
Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz –KHG -) in Verbindung mit
§ 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre
Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz –KHEntgG -), jeweils in der bis zum
23. März 2009 gültigen Fassung.
37
Nach § 18 Abs. 5 KHG werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der
zuständigen Landesbehörde - hier der Beklagten gemäß § 1 Abs. 1 der Verordnung zur
Regelung von Zuständigkeiten auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.
Oktober 2008 (GV.NRW. S. 642) - genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses
Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Weiter konkretisiert wird die
Genehmigungspflicht durch § 14 Abs. 1 KHEntgG, wonach die Genehmigung des
vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden
Basisfallwertes nach § 10 und der krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der
Entgelte nach § 6 und der Zuschläge nach § 5 von einer der Vertragsparteien bei der
zuständigen Landesbehörde zu beantragen ist. Die zuständige Landesbehörde erteilt
die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses
Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.
38
Die Beklagte hat die ihr zustehende Rechtskontrolle,
39
vgl. zum Kontrollumfang des § 18 Abs. 5 KHG Bundesverwaltungsgericht
(BVerwG), Urteil vom 21. Januar 1993 – 3 C 66.90 -, Amtliche
Entscheidungssammlung des BVerwG (BVerwGE) 91, 363;
Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil
vom 26. Mai 1997 – 13 A 4720/95 -, Juris,
40
der Schiedsstellenentscheidung vom 5. November 2008 mit der das Schiedsverfahren
abschließenden Genehmigung vom 20. Januar 2009 beanstandungsfrei durchgeführt.
41
Die im Verfahren der §§ 12 KHEntgG, 18 KHG ergangene Entscheidung der
Schiedsstelle, dass die geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen, die im
G-DRG-System unter den Kodierungsnummern der Fallgruppen erfasst sind und mit
dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550.* unter den dortigen
Voraussetzungen angesteuert werden, von dem für das Jahr 2008 maßgeblichen
Versorgungsauftrag (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG) des Krankenhauses der Beigeladenen
umfasst werden und damit in deren Erlösbudget abrechnungsfähig zu berücksichtigen
sind, ist rechtmäßig.
42
Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen ergibt sich gemäß § 8
Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in
Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung
mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie etwaiger – hier
nicht in Rede stehender - ergänzender Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Dabei kommt nach der Rechtsprechung,
43
vgl. zur Rechtsnatur des Krankenhausplanes: BVerwG, u.a. Urteil vom 25. Juli
44
1985 – 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 – 13
A 2002/07 -, Juris; VG Minden, Urteil vom 22. Mai 2007 – 6 K 2506/06 , Juris;
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Dezember 2007 – L
1 KR 39/06 -, Juris.
allein dem an den betreffenden Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid
nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG über die Aufnahme in den Krankenhausplan Außenwirkung
zu; der Krankenhausplan selbst bleibt als Planungskonzept ein Verwaltungsinternum
und kann deshalb nur im Rahmen einer Auslegung des Feststellungsbescheides
ergänzend herangezogen werden. Im Rahmen dieser Auslegung kann darüber hinaus
u.a. auch den Inhalten der Weiterbildungsordnungen – hier der im Zeitpunkt des
Feststellungsbescheides maßgeblichen Weiterbildungsordnung der Ärztekammer
Westfalen-Lippe vom 30. Januar 1993, zuletzt geändert am 11. April 2003 (WBO) –
Bedeutung zukommen.
45
In Bezug auf die Beigeladene ist mithin Ausgangspunkt der rechtlichen Prüfung der –
auch für das Jahr 2008 maßgebliche - Feststellungsbescheid der Beklagten vom 23.
Dezember 2003. Ausweislich der dort getroffenen Festlegungen sind dem N1. in
den Disziplinen Chirurgie ein Betten-Soll von 88 und Innere Medizin ein Betten-Soll von
123 zugewiesen. Für die Disziplin Geriatrie ist keine Planbettenausweisung erfolgt.
46
Damit kommt es vorliegend entscheidungserheblich auf die Rechtfrage an, ob die
Behandlungsprozeduren, die von den in Rede stehenden geriatrischen
frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs) erfasst und mit dem Code OPS 8-
550.* angesteuert werden, von einem Feststellungsbescheid mit dem oben
bezeichneten Inhalt umfasst werden.
47
Diese Frage ist mit der Schiedsstelle und der Beklagten zur Überzeugung des Gerichts
zu bejahen. Dabei lässt sich das Gericht entscheidungstragend von Folgendem leiten:
48
Bei der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung handelt es sich sowohl
nach ihrer rechtlichen Verortung als auch nach ihrer inhaltlichen Ausgestaltung nicht um
eine eigenständig planungsrechtlich zu erfassende Behandlungsform des
Krankenhauses, sondern um eine reine Leistungsfrage.
49
Dies ergibt sich bereits daraus, dass die Frührehabilitation, die erstmals mit der
Einführung des SGB IX (Rehabilitation und Pflege) in das Fünfte Buch
Sozialgesetzbuch mit Gesetz vom 19. Juni 2001, BGBl I, S. 1046 (dort Art. 5 Ziffer 11)
mit Wirkung vom 1. Juli 2001 eingeführt wurde, als allgemeine Krankenhausleistung
nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG definiert wird. Damit steht sie - wie auch die
allgemeine Krankenpflege - bei jeder Krankenhausbehandlung als Leistung zur
Verfügung ungeachtet des dem Krankenhaus zugewiesenen (sonstigen)
Versorgungsauftrags.
50
In diesem Zusammenhang hat das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale
Sicherheit in seinem – in das Verfahren einbezogenem - Schreiben vom 27. Oktober
2004 (216.43546-8) an verschiedene Kassenverbände hervorgehoben, dass die
Abbildung der Frührehabilitation – und damit auch der geriatrischen Frührehabilitation in
Gestalt der G-DRGs und der hierauf bezogenen OPS 8-550.* - im DRG-
Fallpauschalensystem durch ein uneinheitliches Begriffsverständnis und eine
unterschiedliche landesrechtliche Zuordnung dieser Leistung erschwert wird. Diese
51
Schwierigkeit erfasst auch die Bestimmung des maßgeblichen Zuweisungsgehaltes in
den an das jeweilige Krankenhaus gerichteten Feststellungsbescheiden mit dem dort
jeweils geregelten planerischen Versorgungsauftrag. Das Bundesministerium hat in
jenem Schreiben (Anlage 1) seine mit den Ländern abgestimmte Auffassung zur
Abgrenzung der Bereiche Frühmobilisation, Frührehabilitation und Rehabilitation wie
folgt zum Ausdruck gebracht:
"Durch die ausdrückliche Einbeziehung von Frührehabilitationsmaßnahmen in die
akutstationäre Behandlung hat der Gesetzgeber in § 39 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 107
Abs. 1 SGB V klar gestellt, dass im Einzelfall auch erforderliche und zum
frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzende Leistungen zur Frührehabilitation
Bestandteil der Krankenhausbehandlung sind. Der Begriff der Frührehabilitation im
Sinne des SGB V kennzeichnet die rehabilitativen Maßnahmen, die während der
stationär akutmedizinisch-kurativen Behandlung erbracht werden, um eine
Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern,
auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11
Abs. 2 SGB V). Diese Leistungen der Frührehabilitation dürfen als Teil der
Krankenhausleistungen nur solange erbracht werden, wie eine
Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Ist eine Krankenhausbehandlung nicht
mehr erforderlich, sind ggf. noch notwendige ambulante oder stationäre Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation in einer bzw. durch eine Rehabilitationseinrichtung
durchzuführen.
52
Dass der Gesetzgeber des SGB IX die über die Leistungen der Frühmobilisation
hinausgehenden frührehabilitativen Leistungen als Teil der
Krankenhausbehandlung definiert, macht auch die Begründung zur Änderung des §
39 SGB V deutlich (BT-Drs. 14/5074, S. 117):
53
"Die Rehabilitation soll von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen
Versorgung sein. [...] Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im
Krankenhaus hinaus sind zukünftig bereits bei Aufnahme in das
Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der
Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und
ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die
Krankenhausbehandlung zu integrieren."
54
Für die leistungsrechtliche Zuordnung ist dieser Begriff der Frührehabilitation nach
dem SGB V vorrangig vor anderen gebräuchlichen Verwendungen des Begriffes
"Frührehabilitation", z.B. vor der Phaseneinteilung nach den Empfehlungen der
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR-Empfehlungen). Rechtlich
gesehen ist die Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen nicht als
Frührehabilitation, sondern als "Rehabilitation" einzustufen (siehe auch § 107 Abs.
2 Nr. 1 Buchstabe b SGB V).
55
Vor diesem Hintergrund stellt sich die fachliche Definition der Begriffe aus Sicht des
Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung wie folgt dar:
56
1. Frührehabilitation im Sinne des SGB V bedeutet die frühzeitig einsetzende
rehabilitationsmedizinische Behandlung von Patienten, die wegen eines akuten
Gesundheitsproblems mit schwerer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit
krankenhausbehandlungsbedürftig sind. Dies umfasst relevante Beeinträchtigungen
57
der Körperfunktionen und –strukturen sowie der Aktivitäten und/oder Teilhabe.
Entscheidendes Abgrenzungskriterium der Frührehabilitation zu Rehabilitation ist
die mit der primär erforderlichen akutstationären Krankenhausbehandlung verzahnte
rehabilitationsmedizinische stationäre Versorgung, wobei neben der üblichen
diagnostischen und therapeutischen Infrastruktur der Krankenhausbehandlung
rehabilitationsspezifische pflegerische und therapeutische Leistungen anzubieten
sind. Frührehabilitation wird multiprofessionell im fachärztlich geleiteten
Rehabilitationsteam und interdisziplinär in Zusammenarbeit mit akutmedizinischen
Fachgebieten erbracht (vgl. Stucki et al., Phy Med Reha Kuror 2002, 12; 134-145).
Im Unterschied zur (weiterführenden) Rehabilitation ist die Frührehabilitation
dadurch gekennzeichnet, dass
58
bei vordringlich bestehendem akutstationären Behandlungsbedarf gleichzeitig
Rehabilitationsbedarf besteht,
59
60
die Rehabilitationsfähigkeit erheblich eingeschränkt sein kann und
61
62
die Rehabilitationsprognose oftmals unsicher ist.
63
64
Frührehabilitation wird nicht einheitlich untergliedert. Unterteilt wird oftmals nach der
geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung, der neurologischen-
neurochirurgischen Frührehabilitation (inkl. Phase B), der fachübergreifenden
Frührehabilitation und anderen Zweigen der Frührehabilitation. Unabhängig von der
Untergliederung sind diese Gebiete der Frührehabilitation und damit der
Krankenhausbehandlung zuzuordnen, sofern bei einer primär erforderlichen
akutstationären Behandlung eine gleichzeitige (Früh)Rehabilitationsbedürftigkeit
und ggf. eingeschränkte (Früh)Rehabilitationsfähigkeit besteht.
65
2. Frühmobilisation umfasst demgegenüber möglichst frühzeitig eingeleitete und mit
geringerem zeitlichem Aufwand erbrachte pflegerische oder therapeutische
Maßnahmen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder Verhütung der
Verschlimmerung krankheits- und behandlungsbedingter Immobilisationsfolgen
dienen. In der Regel beschränkt sich die Leistungserbringung auf
Einzelmaßnahmen aus einem Therapiebereich (z.B. Physiotherapie). Zur
Abgrenzung von Frühmobilisation und Frührehabilitation wird im OPS ein Schlüssel
für die Frühmobilisation angestrebt.
66
3. Die medizinische Rehabilitation in oder durch Rehabilitationseinrichtungen ist
gegenüber der als Krankenhausbehandlung zu erbringenden Frührehabilitation
dahingehend abgrenzbar, dass akutmedizinischer Behandlungsbedarf nicht oder
nur in geringem Ausmaß (z.B. Phase C) erforderlich ist. Voraussetzung sind
manifeste, nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder
drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen der Teilhabe
(Rehabilitationsbedürftigkeit), Rehabilitationsfähigkeit und eine positive
Rehabilitationsprognose. Da bei der Rehabilitation die Nachbehandlung von
Krankheiten im Vordergrund steht, sind die Anforderungen an die ärztliche Präsenz
und die ärztliche Leitung gegenüber der Krankenhausbehandlung abgesenkt. Eine
akutmedizinisch diagnostische oder therapeutische Infrastruktur wie im
Krankenhaus ist zur Leistungserbringung nicht erforderlich.
Rehabilitationsleistungen sind keine Krankenhausleistungen und als solche auch
nicht von Krankenhäusern zu erbringen. Die Aufnahme in Einrichtungen der
medizinisch-beruflichen Rehabilitation (Phase II) kann auch bei eingeschränkter
Rehabilitationsfähigkeit erfolgen."
67
Der im Schreiben des Bundesministeriums zutreffend hervorgehobene Zusammenhang
der frührehabilitativen Maßnahmen mit den akutstationären Fachgebieten (etwa der
Inneren Medizin), den das Ministerium aus den gesetzlich mit Wirkung zum 1. Juli 2001
geänderten Bestimmungen des § 39 Abs. 1 Satz 3 Ziffer 5 SGB V abgeleitet hat, wird
nach Auffassung des Gerichts durch die Gesetzesmaterialien belegt. In dem
Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und Bündnis 90/Die Grünen (Drucksache des
Deutschen Bundestages 14/5074, zu Nummer 11, S. 117, 118) wird hierzu ausgeführt:
68
"Die Neuregelung stellt im Grundsatz klar, dass im Rahmen der Behandlung im
Krankenhaus, die bereits heute viele Elemente einer Frührehabilitation z.B. die
Frühmobilisation/Motivation, die Versorgung mit Heil- und Hilfsmittel, die
psychologische Betreuung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen und die
Sozialberatung beinhaltet, zukünftig noch konsequenter die Chancen der
medizinischen Rehabilitation genutzt werden sollen....
69
Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im
Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen
Voraussetzungen wie z.B. Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde
zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen
Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien
aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die
Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende
Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die
Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt: hinzu kommen die
frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in Folge von
Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von
Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische
Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren.
70
Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind
zukünftig bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das
Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die
Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes
71
Rehabilitationskonzept in die Krankenhausbehandlung zu integrieren....
Das Erbringen von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation hat im Rahmen der
für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer zu erfolgen. Das
Krankenhaus kann und soll die Rehabilitationseinrichtungen nicht ersetzen,
sondern die Ausschöpfung des Rehabilitationspotentials im Rahmen der
Krankenhausbehandlung verbessern bis zur Entlassung des Patienten bzw. der
Fortsetzung der Rehabilitation in einer spezifischen ambulanten oder stationären
Rehabilitationseinrichtung. Die Integration der medizinischen Rehabilitation in die
Krankenhausbehandlung stellt vor allem eine Qualitätsverbesserung der stationären
Versorgung dar. Für weitergehende Rehabilitationsziele stehen die
fachspezifischen Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung."
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Auch die Rechtsprechung,
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vgl. hierzu: OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 – 13 A 2002/07 -, aaO; VG
Minden, Urteil vom 22. Mai 2007 – 6 K 2506/06 -, aaO.
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hat – in anderem Zusammenhang – die Abhängigkeit der Frührehabilitation von der
akutstationären Behandlung herausgestellt und planungsrechtlich diese den "sonstigen
Angebotsstrukturen" im Sinne des Krankenhausplanes des Landes Nordrhein-
Westfalen (Ziffer 3.6.2) zugeordnet.
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Diese auf die besondere gesetzliche Wertung von Frührehabilitationsmaßnahmen durch
§ 39 Abs. 1 Satz 3 in Verbindung mit § 107 SGB V aufbauende Zuordnung zu den
sonstigen Angebotsstrukturen, die – außerhalb der konkreten Ausweisung von Betten
im Feststellungsbescheid unter Zuordnung zu medizinischen Disziplinen – an die
Behandlung des Patienten in anderen Gebieten der kurativen Krankenhausbehandlung
für die Dauer und in engem Zusammenhang mit dieser Behandlung anknüpft, gilt auch
für die hier verfahrensbetroffene geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung im
Sinne der G-DRGs. Auch diese Behandlungen sind nämlich, wie in der OPS 8-550.*
bestimmt wird, davon abhängig, dass – und so lange – ein akutstationärer
Behandlungsbedarf der jeweils in den G-DRGs bezeichneten Art besteht.
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Siehe auch OPS 8-550.*-Erläuterungen unter www. lumrix.de; Online-
Kodierleitfaden 2009 des DRG-Kompetenzteams; Auslegungshinweise der
MDK-Gemeinschaft zur Kodierung der OPS 8-550.*, Version 2007.
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Dabei erfordert die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – entgegen der
Ansicht der Kläger – auch nicht deshalb eine geriatrische Fachabteilung, weil sie als
Komplexbehandlung von ihrem Leistungsumfang und den Kosten her erheblich
aufwändiger ist als eine anderweitige isolierte frührehabilitative Maßnahme. Zum einen
bezieht das Bundesgesundheitsministerium in seinem vorzitierten Schreiben vom 27.
Oktober 2004 ausdrücklich und zutreffend die hier in Streit stehende
Komplexbehandlung in den Kontext der Frührehabilitation ein. Zum anderen besteht
leistungsrechtlich kein relevanter Unterschied zwischen der mit dem OPS 8-550.*
angesteuerten Komplexbehandlung und anderweitigen geriatrischen Behandlungen am
Akutbett. Alle Behandlungen sind in ihrem Ansatz, ihrem Umfang und Dauer abhängig
von der Akutbehandlung und können nur bei Vorliegen der konkret umschriebenen
Leistungsvoraussetzungen abgerechnet werden.
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Im gegebenen Zusammenhang kommt es auch nicht darauf an, in welcher Weise die
geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung fachwissenschaftlich – etwa
bestimmten Phasenplänen folgend – verortet wird.
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Siehe insoweit BAG KGE, Abgrenzungskriterien der Geriatrie, Version V 1.3,
Stand: 29. Februar 2004.
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Erforderlich ist nicht das Vorhandensein einer geriatrischen Abteilung bzw. die
Festlegung von geriatrischen Betten. Die OPS 8-550.* bestimmt insoweit allein die
Erfüllung von Mindestmerkmalen und –qualifikationen an das ärztliche und
nichtärztliche Personal des jeweiligen Krankenhauses, nämlich insbesondere die
Durchführung dieser Komplexbehandlung durch ein geriatrisches Team unter
fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung
im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich, übergangsweise bis Ende 2007 eine
vergleichbare mehrjährige Erfahrung) sowie Erfüllung der sonstigen Voraussetzungen
(standardisiertes geriatrisches und soziales Assessment, Teambesprechungen,
aktivierende-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal,
teamintegrierter Einsatz von bestimmten Therapiebereichen pp.). Soweit in diesem
Zusammenhang in der neuesten Version des OPS 8-550.* die fachärztliche
Behandlungsleitung überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein
muss,
81
vgl. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information, OPS
Version 2010, Kapitel 8, Nichtoperative Therapeutischen Maßnahmen,
Frührehabilitative und physikalische Therapie (8-55...8-60),
82
weist dies – ungeachtet der fehlenden Relevanz aufgrund des hier streitigen
Abrechnungszeitraumes 2008 - nicht auf die Notwendigkeit einer geriatrischen
Fachabteilung, sondern auf die entsprechende Qualifikation und Verfügbarkeit des
ärztlichen Personals hin.
83
Ob und ggf. in welchem – nachprüfbar zu belegenden – Umfang die Beigeladene diese
Anforderungen im Jahr 2008 erfüllt bzw. erfüllt hat, ist dabei nicht Gegenstand des
vorliegenden Verfahrens. Diese Frage betrifft die Leistungserbringung auf der Stufe, die
der Feststellung des Vorhandenseins eines entsprechenden – hier zu bejahenden –
Versorgungsauftrages nachfolgt. Insoweit steht es den Klägern frei, sich zur
Qualitätssicherung der hierfür gegebenen Überprüfungsmöglichkeiten (Medizinischer
Dienst der Krankenkassen, vgl. § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu bedienen.
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Auch die Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Westfalen-Lippe (WBO)
führt zu keinem anderen Ergebnis. Nach der WBO gibt es weder ein eigenständiges
Gebiet "Geriatrie" noch eine(n) Facharzt/Fachärztin für Geriatrie. Vielmehr ordnet die
Weiterbildungsordnung geriatrische Weiterbildungsinhalte im Wesentlichen dem
Facharzt oder der Fachärztin für Innere Medizin zu und führt im Übrigen die Geriatrie als
fakultative Zusatz-Weiterbildung in den Gebieten Allgemeinmedizin, Innere Medizin,
Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie auf.
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Obigen Ausführungen folgend kommt es im Ergebnis auf Dominanz-Gesichtspunkte,
wie sie im – mittlerweile aufgehobenen - Erlass des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit
und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen vom 27. November 2007 (Az.: III B 2 –
62/90) aufgeführt werden, - ungeachtet der Tatsache, dass die Beigeladene diese
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anhand der mitgeteilten Fallzahlen erfüllt hätte - nicht an.
Die Entscheidung über die Kosten folgt aus §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 2, 162 Abs. 3
VwGO. Die gesamtschuldnerische Kostentragung der Kläger ergibt sich daraus, dass
sie gemäß § 18 Abs. 2 KHG gemeinschaftlich Partei der Pflegesatzvereinbarung sind
und damit ihnen gegenüber die Entscheidung nur einheitlich ergehen kann. Die
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind aus Billigkeitsgründen für
erstattungsfähig zu erklären, weil diese einen Antrag gestellt und sich damit einem
eigenen Kostenrisiko ausgesetzt hat. Die Entscheidung über die vorläufige
Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 709,
711 ZPO.
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Die Berufung gegen dieses Urteil ist trotz der entsprechenden Anregung der Kläger
nicht zuzulassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen (§§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2
Nr. 3 bzw. 4 VwGO) hierfür nicht vorliegen.
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