Urteil des VG Münster vom 23.06.2010

VG Münster (innere medizin, rehabilitation, behandlung, geriatrie, medizin, kläger, krankenhaus, schiedsstelle, physikalische therapie, ärztliche leitung)

Verwaltungsgericht Münster, 9 K 249/09

Datum:

23.06.2010

Gericht:

Verwaltungsgericht Münster

Spruchkörper:

9. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

9 K 249/09

Leitsätze:

1. Zum Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses in NRW gehört

bei Vorhandensein der personellen und sächlichen Voraussetzungen

auch ohne eine geriatrische Abteilung die Durchführung von

geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs B44A

u.a., OPS 8-550.*) im Rahmen einer kurativen stationären Behandlung.

2. Die entsprechenden geriatrischen frührehabilitativen DRGs sind in

diesen Fällen bei der Vergütungsvereinbarung mit den gesetzlichen

Krankenkassen abrechnungsfähig.

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens einschließlich der

außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen als Gesamtschuldner.

Das Urteil ist wegen der Kosten – für die Beigeladene gegen

Sicherheitsleistung in Höhe von 110 v.H. des beizutreibenden Betrages

- vorläufig vollstreckbar. Die Kläger dürfen die Vollstreckung der

Beklagten durch Sicherheits¬leistung oder Hinterlegung in Höhe des

beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor

Si¬cherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darum, ob im Rahmen der Vergütungsvereinbarung für das

Kalenderjahr 2008 Fallpauschalen für geriatrische frührehabilitative

Komplexbehandlungen vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen umfasst und damit

in der zwischen den Klägern und der Beigeladenen zu treffenden

Vergütungsvereinbarung zu berücksichtigen sind.

Die Beigeladene ist Trägerin des N. in T. . Nach dem auf § 8 Abs. 1 des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) beruhenden Feststellungsbescheid der

Beklagten vom 23. Dezember 2003 verfügt das Krankenhaus mit Wirkung ab 1. Januar

2004 unter anderem über 90 Betten in der Disziplin Chirurgie und über 175 Betten in der

Disziplin Innere Medizin; für die Disziplin Geriatrie sind keine Betten ausgewiesen.

Die Beigeladene und die Kläger sind Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung

gemäß § 18 Abs. 2 KHG. Am 24. Juni 2008 schlossen sie eine vorläufige

Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2008. Die Vorläufigkeit ihrer Vereinbarung

begründeten sie wie folgt:

"Die Vertragsparteien sind sich nicht darüber einig, ob die folgenden

frührehabilitativen DRGs (=Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene

Fallgruppen) vom Versorgungsauftrag des Hospitals umfasst sind: DRG B44A,

B44B, B44D, E42Z, F48Z, G14Z, G52Z, I34Z, I41Z und K44Z. Vorläufig vereinbart

sind entsprechend der Auffassung der Sozialleistungsträger die 33 strittigen Fälle

ohne Berücksichtigung der geriatrischen Komplexbehandlung mit 63,646

Bewertungsrelationspunkten. Strittig ist demzufolge ein Leistungsvolumen von

35,616 Bewertungsrelationspunkten. Darüber hinaus ist auch folgende Ziffer des

Vereinbarungstextes strittig: I.1 Nr. 6 (bezogen auf den OPS-Code 8-550*.) ... "

Dazu vereinbarten die Beigeladene und die Kläger unter Ziffer I.1:

"Nr. 1: Der gültige Feststellungsbescheid der Bezirksregierung wurde bei der

Vergütungsvereinbarung zugrunde gelegt.

.....

Nr. 6: Die Vertragsparteien erklären, dass das Krankenhaus bei der Abrechnung die

OPS

8-550.* (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung)

8-552.* (neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation)

8-559.* (fachübergreifende und andere Frührehabilitation)

8-98a.* (teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung)

8-918.* (Multimodale Schmerztherapie)

8-985.* (Motivationsbehandlung Abhängigkeitserkrankter)

8-981.* (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls)

nicht angeben darf."

Auf Antrag der Beigeladenen vom 28. August 2008 setzte die Schiedsstelle KHG

Westfalen-Lippe mit Entscheidung vom 5. November 2008 das Erlösbudget der

Beigeladenen für das Jahr 2008 unter Anrechnung der streitigen DRGs, die Leistungen

zur geriatrischen Frührehabilitation einschlössen, fest. Zur Begründung führte sie im

Wesentlichen aus:

Nach § 39 Abs. 1 Satz 3 2. Halbsatz SGB V umfasse die akutstationäre Behandlung

auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden

Leistungen zur Frührehabilitation. Diese hätten den Charakter einer unselbständigen

Nebenleistung, die der Hauptleistung akzessorisch sei. Solche Maßnahmen dürfe das

Krankenhaus bei Behandlung einer akuten Erkrankung, die in einer vom

Versorgungsauftrag umfassten Disziplin geleistet werde, ebenfalls erbringen.

Die Beklagte genehmigte mit Bescheid vom 20. Januar 2009 die vorgenannte

Schiedsstellenentscheidung. Sie führte dazu aus:

Die Schiedsstelle habe zu Recht erkannt, dass die Beigeladene Leistungen zur

geriatrischen Frührehabilitation abrechnen dürfe. Die akutstationäre Behandlung

umfasse auch auf der Grundlage der in ihrem gültigen Feststellungsbescheid

ausgewiesenen Struktur der Beigeladenen die im Einzelfall erforderlichen und zum

frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation, wie sich

bereits aus § 39 Abs. 1 Satz 3 zweiter Halbsatz SGB V ergebe. Diese Maßnahmen

hätten den Charakter einer Nebenleistung zu der Akutbehandlung. Zwar handele es

sich bei der geriatrischen Frührehabilitation um eine abgrenzbare Leistung, es greife

jedoch im Falle der Beigeladenen zumindest im Wege des Vertrauensschutzes die sich

aus dem im Verhandlungszeitpunkt geltenden – wenn auch mittlerweile aufgehobenen -

Erlass des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW vom 27. November

2007 ergebende Dominanzregel zugunsten einer Einbeziehung der geriatrischen

Frührehabilitation ein. Die Leistungserbringung der Beigeladenen in der geriatrischen

Frührehabilitation liege unstreitig weit unter der Höchstgrenze von 5 v.H.

Die Kläger haben am 11. Februar 2009 Klage erhoben. Zur Begründung tragen sie unter

Vertiefung ihrer im Schiedsstellen- und Genehmigungsverfahren vertretenen Auffassung

im Wesentlichen vor:

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehöre nicht zum

Versorgungsauftrag der Beigeladenen. Dies ergebe sich bereits daraus, dass das

Krankenhaus nicht die von der OPS 8-550.* verlangte Fachabteilung für Geriatrie

aufweise. Die Schiedsstelle habe sich für ihre Auffassung auch fehlerhaft auf § 39 Abs.

1 Satz 3 SGB V berufen. Nach dieser Vorschrift gehöre zwar auch die Frührehabilitation

zu den Leistungen einer Krankenhausbehandlung, aber immer nur im Rahmen des

entsprechenden Versorgungsauftrages. Dabei komme es entgegen der Ansicht der

Schiedsstelle nicht maßgeblich auf die akutstationäre Erforderlichkeit einer klassischen,

d.h. internistischen oder chirurgischen Krankenhausbehandlung an, sondern auf die

Fachkompetenz der Geriatrie. Hierauf verweise auch die Landesarbeitsgemeinschaft

der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen Nordrhein-Westfalens in ihrer Stellungnahme

an das Ministerium vom 30. Mai 2008. Wären die betreffenden DRGs auch bei einer

internistischen Krankenhausbehandlung abrechenbar, so verwische sich die

Unterscheidung zwischen den Fachabteilung für Innere Medizin und für Geriatrie. Dies

sei jedoch im Rahmen der Krankenhausplanung nicht gewollt, weil beide Gebiete

differenziert zu planen seien. DRGs, die bei der Kodierung 8-550.* angesteuert würden,

gehörten zur geriatrischen Kernleistung und damit ausschließlich zum

Versorgungsauftrag der Geriatrie. Dies zeige sich bereits daran, dass es um eine

qualitativ und kostentechnisch höher stehende Komplexbehandlung gehe und nicht um

einzelne Frührehabilitationsmaßnahmen. Alle anderen DRGs, die zum

Versorgungsauftrag der Inneren Medizin gehörten, seien auch von der Geriatrie umfasst

und umgekehrt. Würde nunmehr auch die Komplexbehandlung der Inneren Medizin

zugeordnet, so entfiele ein eigenständiger Versorgungsauftrag der Geriatrie. Deren

Ausweisung in einem Krankenhausplan bzw. Feststellungsbescheid habe dann

keinerlei Auswirkungen auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses mehr. Dass

die Komplexbehandlung nicht zum Versorgungsauftrag anderer Fachabteilungen

gehöre, zeige sich – wie auch die Schiedsstelle in Hessen entschieden habe - an der

Bindungswirkung des Planbettenbescheides. Hinzu komme, dass die OPS 8-550.* an

bestimmte Strukturvoraussetzungen geknüpft sei, die in einem Allgemeinkrankenhaus

mit einer Inneren und chirurgischen Abteilung nicht erbracht werden könnten. Der von

der Beklagten angeführte Erlass des Ministeriums für Gesundheit und Soziales vom 27.

November 2007 könne kein anderes Ergebnis rechtfertigen, weil er in Widerspruch zu §

39 Abs. 1 Satz 3 SGB V stehe. Wenn es sich bei der geriatrischen frührehabilitativen

Komplexbehandlung um eine eindeutig abgrenzbare Leistung handele, könne keine

Überschneidung zwischen Geriatrie und Innerer Medizin vorliegen, so dass schon eine

Grundlage für die Quotelung anhand der Dominanzregel fehle. Zudem bleibe völlig

offen, nach welchen Kriterien der Prozentsatz von 5 v.H. ermittelt worden und im

konkreten Fall überprüfbar sei. Schließlich müsse man die Erbringung der

Komplexbehandlung in der Inneren Medizin oder Chirurgie aus

Qualitätssicherungsaspekten ablehnen, wie auch die Landesarbeitsgemeinschaft in

ihrer Stellungnahme ausgeführt habe.

Die Kläger beantragen,

den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 20. Januar 2009 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie nimmt Bezug auf den streitgegenständlichen Bescheid und trägt ergänzend vor:

Die Ansteuerung der OPS 8-550.* verlange keine geriatrische Fachabteilung, sondern

allein die Einhaltung gewisser Voraussetzungen und damit ein entsprechend

geschultes Personal. Zudem nähmen die Kläger eine willkürliche Differenzierung vor,

wenn sie die Komplexbehandlung allein der Geriatrie zuordneten, andere geriatrisch-

spezifische Leistungen aber auch in der Inneren Medizin oder Chirurgie zuließen. Die

Bezugnahme auf den Erlass vom 27. November 2007 verbiete sich bereits deshalb, weil

dieser mittlerweile außer Kraft getreten sei. Dessen ungeachtet dürften aufgrund der

Dominanzregel auch weiterhin geriatrische Komplexbehandlungen abgerechnet

werden, solange sie die fachgebietsspezifische Leistungserbringung nicht überwögen

und die entsprechenden Voraussetzungen eingehalten würden. Spezifikum einer

geriatrischen Abteilung sei die Häufigkeit der Erbringung geriatrisch-frührehabilitativer

Komplexbehandlungen, ohne dass dies jedoch ein Grund dafür sein dürfe, einer Inneren

Abteilung bzw. Abteilung für Chirurgie, die selbstverständlich auch jeweils die

Behandlung älterer Patienten vorsähe, die Komplexbehandlung abzuschneiden.

Qualitätssicherungsaspekte könnten bei dieser Einordnung keine Rolle spielen, zumal

die Kläger aufgrund von § 275 SGB V die Aufgabe hätten, die Qualität der

abgerechneten Leistung durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen. Aus §

39 Abs. 1 Satz 3 SGB V ergebe sich unter Beachtung des Versorgungsauftrages, dass

die akutstationäre Behandlung auch die erforderliche und frühestmögliche

Rehabilitation umfassen dürfe. Angesichts des geringen Umfanges dieser Leistungen

seien Befürchtungen, der spezifisch geriatrische Versorgungsauftrag könne im

internistischen Versorgungsauftrag auf- oder untergehen, unbegründet. Schließlich

spreche für ihre Auffassung, dass sie zahlreiche Verlegungen von Patienten, die neben

einer fachspezifischen Behandlung auch einer frührehabilitativen Komplexbehandlung

bedürften, vermeide.

Die mit Beschluss vom 2. September 2009 beigeladene Trägerin des betroffenen

Krankenhauses beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt im Wesentlichen vor:

Aus § 39 Abs. 1 SGB V ergebe sich bereits, dass jeder Patient genauso wie einen

Anspruch auf Krankenpflege auch einen Anspruch auf Frührehabilitation habe, anders

gewendet, die Frührehabilitation von jedem Versorgungsauftrag umfasst sei. Dem stehe

auch nicht der Krankenhausplan entgegen, weil die Frührehabilitation dort als sonstige

Angebotsstruktur qualifiziert werde und damit nicht der Schwerpunktplanung unterliege.

Zudem gebe es in Nordrhein-Westfalen laut Krankenhausplan nur vier Abteilungen für

Frührehabilitation. Die vorliegend streitigen DRG-Fallpauschalen bezögen sich auf

internistische und chirurgische Behandlungsfälle. Entsprechende Fachabteilungen für

Innere Medizin und Chirurgie habe sie, die Beigeladene, laut Versorgungsauftrag

vorzuhalten. Auch die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer führe zu keinem

anderen Ergebnis, weil dort die "für das höhere Lebensalter typischen Erkrankungen"

ausdrücklich in die Definition des Gebietes Innere Medizin eingeschlossen würden. Dort

werde die klinische Geriatrie auch nicht als eigenständiges Gebiet, sondern als

fakultative Weiterbildung im Rahmen der Inneren Medizin vorgesehen. Zielrichtung der

Frührehabilitation sei immer eine Komplexbehandlung, wie sich aus den

entsprechenden Ausführungen in der amtlichen Begründung zu § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB

V ergebe. Dass die Neufassung des OPS 8-550.* im Jahr 2010 einen Behandlungsleiter

verlange, der überwiegend in einer zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein müsse,

weise unabhängig davon, dass es hier um das Jahr 2008 gehe, nicht auf das Erfordernis

einer geriatrischen Disziplin hin. Vielmehr ergebe sich aus den entsprechenden

Materialien, dass die Änderung nur zur Verhinderung des so genannten

"Wandergeriaters", eines an mehreren Krankenhäusern tätigen Behandlungsleiters,

geschaffen worden sei. Angesichts der Alterung der Gesellschaft und des

überproportional hohen Anteils an Krankenhausaufenthalten in der Bevölkerungsgruppe

der über 70jährigen Menschen sei eine Differenzierung zwischen Akutbehandlung und

Frührehabilitation weder faktisch möglich noch gesetzlich gewollt. Letztlich habe auch

die Schiedsstelle in Dortmund unter Leitung anderer Vorsitzender in zwei weiteren

Entscheidungen diese Ansicht geteilt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte sowie des von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorganges und

sonstigen Unterlagen verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung

gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom

20. Januar 2009 ist rechtmäßig und verletzt deshalb die Kläger nicht in ihren Rechten, §

113 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Rechtsgrundlage für den Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 2009 ist § 18 Abs. 5

des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der

Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz –KHG -) in Verbindung mit

§ 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre

Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz –KHEntgG -), jeweils in der bis zum

23. März 2009 gültigen Fassung.

Nach § 18 Abs. 5 KHG werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der

zuständigen Landesbehörde - hier der Beklagten gemäß § 1 Abs. 1 der Verordnung zur

Regelung von Zuständigkeiten auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.

Oktober 2008 (GV.NRW. S. 642) - genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses

Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Weiter konkretisiert wird die

Genehmigungspflicht durch § 14 Abs. 1 KHEntgG, wonach die Genehmigung des

vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden

Basisfallwertes nach § 10 und der krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der

Entgelte nach § 6 und der Zuschläge nach § 5 von einer der Vertragsparteien bei der

zuständigen Landesbehörde zu beantragen ist. Die zuständige Landesbehörde erteilt

die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses

Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.

Die Beklagte hat die ihr zustehende Rechtskontrolle,

vgl. zum Kontrollumfang des § 18 Abs. 5 KHG Bundesverwaltungsgericht

(BVerwG), Urteil vom 21. Januar 1993 – 3 C 66.90 -, Amtliche

Entscheidungssammlung des BVerwG (BVerwGE) 91, 363;

Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil

vom 26. Mai 1997 – 13 A 4720/95 -, Juris,

der Schiedsstellenentscheidung vom 5. November 2008 mit der das Schiedsverfahren

abschließenden Genehmigung vom 20. Januar 2009 beanstandungsfrei durchgeführt.

Die im Verfahren der §§ 12 KHEntgG, 18 KHG ergangene Entscheidung der

Schiedsstelle, dass die geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen, die im

G-DRG-System unter den Kodierungsnummern der Fallgruppen erfasst sind und mit

dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550.* unter den dortigen

Voraussetzungen angesteuert werden, von dem für das Jahr 2008 maßgeblichen

Versorgungsauftrag (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG) des Krankenhauses der Beigeladenen

umfasst werden und damit in deren Erlösbudget abrechnungsfähig zu berücksichtigen

sind, ist rechtmäßig.

Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen ergibt sich gemäß § 8

Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in

Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung

mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie etwaiger – hier

nicht in Rede stehender - ergänzender Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des

Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Dabei kommt nach der Rechtsprechung,

vgl. zur Rechtsnatur des Krankenhausplanes: BVerwG, u.a. Urteil vom 25. Juli

1985 – 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 – 13

A 2002/07 -, Juris; VG Minden, Urteil vom 22. Mai 2007 – 6 K 2506/06 , Juris;

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Dezember 2007 – L

1 KR 39/06 -, Juris.

allein dem an den betreffenden Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid

nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG über die Aufnahme in den Krankenhausplan Außenwirkung

zu; der Krankenhausplan selbst bleibt als Planungskonzept ein Verwaltungsinternum

und kann deshalb nur im Rahmen einer Auslegung des Feststellungsbescheides

ergänzend herangezogen werden. Im Rahmen dieser Auslegung kann darüber hinaus

u.a. auch den Inhalten der Weiterbildungsordnungen – hier der im Zeitpunkt des

Feststellungsbescheides maßgeblichen Weiterbildungsordnung der Ärztekammer

Westfalen-Lippe vom 30. Januar 1993, zuletzt geändert am 11. April 2003 (WBO) –

Bedeutung zukommen.

In Bezug auf die Beigeladene ist mithin Ausgangspunkt der rechtlichen Prüfung der –

auch für das Jahr 2008 maßgebliche - Feststellungsbescheid der Beklagten vom 23.

Dezember 2003. Ausweislich der dort getroffenen Festlegungen sind dem N1. in

den Disziplinen Chirurgie ein Betten-Soll von 88 und Innere Medizin ein Betten-Soll von

123 zugewiesen. Für die Disziplin Geriatrie ist keine Planbettenausweisung erfolgt.

Damit kommt es vorliegend entscheidungserheblich auf die Rechtfrage an, ob die

Behandlungsprozeduren, die von den in Rede stehenden geriatrischen

frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs) erfasst und mit dem Code OPS 8-

550.* angesteuert werden, von einem Feststellungsbescheid mit dem oben

bezeichneten Inhalt umfasst werden.

Diese Frage ist mit der Schiedsstelle und der Beklagten zur Überzeugung des Gerichts

zu bejahen. Dabei lässt sich das Gericht entscheidungstragend von Folgendem leiten:

Bei der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung handelt es sich sowohl

nach ihrer rechtlichen Verortung als auch nach ihrer inhaltlichen Ausgestaltung nicht um

eine eigenständig planungsrechtlich zu erfassende Behandlungsform des

Krankenhauses, sondern um eine reine Leistungsfrage.

Dies ergibt sich bereits daraus, dass die Frührehabilitation, die erstmals mit der

Einführung des SGB IX (Rehabilitation und Pflege) in das Fünfte Buch

Sozialgesetzbuch mit Gesetz vom 19. Juni 2001, BGBl I, S. 1046 (dort Art. 5 Ziffer 11)

mit Wirkung vom 1. Juli 2001 eingeführt wurde, als allgemeine Krankenhausleistung

nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG definiert wird. Damit steht sie - wie auch die

allgemeine Krankenpflege - bei jeder Krankenhausbehandlung als Leistung zur

Verfügung ungeachtet des dem Krankenhaus zugewiesenen (sonstigen)

Versorgungsauftrags.

In diesem Zusammenhang hat das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale

Sicherheit in seinem – in das Verfahren einbezogenem - Schreiben vom 27. Oktober

2004 (216.43546-8) an verschiedene Kassenverbände hervorgehoben, dass die

Abbildung der Frührehabilitation – und damit auch der geriatrischen Frührehabilitation in

Gestalt der G-DRGs und der hierauf bezogenen OPS 8-550.* - im DRG-

Fallpauschalensystem durch ein uneinheitliches Begriffsverständnis und eine

unterschiedliche landesrechtliche Zuordnung dieser Leistung erschwert wird. Diese

Schwierigkeit erfasst auch die Bestimmung des maßgeblichen Zuweisungsgehaltes in

den an das jeweilige Krankenhaus gerichteten Feststellungsbescheiden mit dem dort

jeweils geregelten planerischen Versorgungsauftrag. Das Bundesministerium hat in

jenem Schreiben (Anlage 1) seine mit den Ländern abgestimmte Auffassung zur

Abgrenzung der Bereiche Frühmobilisation, Frührehabilitation und Rehabilitation wie

folgt zum Ausdruck gebracht:

"Durch die ausdrückliche Einbeziehung von Frührehabilitationsmaßnahmen in die

akutstationäre Behandlung hat der Gesetzgeber in § 39 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 107

Abs. 1 SGB V klar gestellt, dass im Einzelfall auch erforderliche und zum

frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzende Leistungen zur Frührehabilitation

Bestandteil der Krankenhausbehandlung sind. Der Begriff der Frührehabilitation im

Sinne des SGB V kennzeichnet die rehabilitativen Maßnahmen, die während der

stationär akutmedizinisch-kurativen Behandlung erbracht werden, um eine

Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern,

auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11

Abs. 2 SGB V). Diese Leistungen der Frührehabilitation dürfen als Teil der

Krankenhausleistungen nur solange erbracht werden, wie eine

Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Ist eine Krankenhausbehandlung nicht

mehr erforderlich, sind ggf. noch notwendige ambulante oder stationäre Leistungen

zur medizinischen Rehabilitation in einer bzw. durch eine Rehabilitationseinrichtung

durchzuführen.

Dass der Gesetzgeber des SGB IX die über die Leistungen der Frühmobilisation

hinausgehenden frührehabilitativen Leistungen als Teil der

Krankenhausbehandlung definiert, macht auch die Begründung zur Änderung des §

39 SGB V deutlich (BT-Drs. 14/5074, S. 117):

"Die Rehabilitation soll von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen

Versorgung sein. [...] Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im

Krankenhaus hinaus sind zukünftig bereits bei Aufnahme in das

Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der

Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und

ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die

Krankenhausbehandlung zu integrieren."

Für die leistungsrechtliche Zuordnung ist dieser Begriff der Frührehabilitation nach

dem SGB V vorrangig vor anderen gebräuchlichen Verwendungen des Begriffes

"Frührehabilitation", z.B. vor der Phaseneinteilung nach den Empfehlungen der

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR-Empfehlungen). Rechtlich

gesehen ist die Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen nicht als

Frührehabilitation, sondern als "Rehabilitation" einzustufen (siehe auch § 107 Abs.

2 Nr. 1 Buchstabe b SGB V).

Vor diesem Hintergrund stellt sich die fachliche Definition der Begriffe aus Sicht des

Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung wie folgt dar:

1. Frührehabilitation im Sinne des SGB V bedeutet die frühzeitig einsetzende

rehabilitationsmedizinische Behandlung von Patienten, die wegen eines akuten

Gesundheitsproblems mit schwerer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit

krankenhausbehandlungsbedürftig sind. Dies umfasst relevante Beeinträchtigungen

der Körperfunktionen und –strukturen sowie der Aktivitäten und/oder Teilhabe.

Entscheidendes Abgrenzungskriterium der Frührehabilitation zu Rehabilitation ist

die mit der primär erforderlichen akutstationären Krankenhausbehandlung verzahnte

rehabilitationsmedizinische stationäre Versorgung, wobei neben der üblichen

diagnostischen und therapeutischen Infrastruktur der Krankenhausbehandlung

rehabilitationsspezifische pflegerische und therapeutische Leistungen anzubieten

sind. Frührehabilitation wird multiprofessionell im fachärztlich geleiteten

Rehabilitationsteam und interdisziplinär in Zusammenarbeit mit akutmedizinischen

Fachgebieten erbracht (vgl. Stucki et al., Phy Med Reha Kuror 2002, 12; 134-145).

Im Unterschied zur (weiterführenden) Rehabilitation ist die Frührehabilitation

dadurch gekennzeichnet, dass

bei vordringlich bestehendem akutstationären Behandlungsbedarf gleichzeitig

Rehabilitationsbedarf besteht,

die Rehabilitationsfähigkeit erheblich eingeschränkt sein kann und

die Rehabilitationsprognose oftmals unsicher ist.

Frührehabilitation wird nicht einheitlich untergliedert. Unterteilt wird oftmals nach der

geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung, der neurologischen-

neurochirurgischen Frührehabilitation (inkl. Phase B), der fachübergreifenden

Frührehabilitation und anderen Zweigen der Frührehabilitation. Unabhängig von der

Untergliederung sind diese Gebiete der Frührehabilitation und damit der

Krankenhausbehandlung zuzuordnen, sofern bei einer primär erforderlichen

akutstationären Behandlung eine gleichzeitige (Früh)Rehabilitationsbedürftigkeit

und ggf. eingeschränkte (Früh)Rehabilitationsfähigkeit besteht.

2. Frühmobilisation umfasst demgegenüber möglichst frühzeitig eingeleitete und mit

geringerem zeitlichem Aufwand erbrachte pflegerische oder therapeutische

Maßnahmen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder Verhütung der

Verschlimmerung krankheits- und behandlungsbedingter Immobilisationsfolgen

dienen. In der Regel beschränkt sich die Leistungserbringung auf

Einzelmaßnahmen aus einem Therapiebereich (z.B. Physiotherapie). Zur

Abgrenzung von Frühmobilisation und Frührehabilitation wird im OPS ein Schlüssel

für die Frühmobilisation angestrebt.

3. Die medizinische Rehabilitation in oder durch Rehabilitationseinrichtungen ist

gegenüber der als Krankenhausbehandlung zu erbringenden Frührehabilitation

dahingehend abgrenzbar, dass akutmedizinischer Behandlungsbedarf nicht oder

nur in geringem Ausmaß (z.B. Phase C) erforderlich ist. Voraussetzung sind

manifeste, nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder

drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen der Teilhabe

(Rehabilitationsbedürftigkeit), Rehabilitationsfähigkeit und eine positive

Rehabilitationsprognose. Da bei der Rehabilitation die Nachbehandlung von

Krankheiten im Vordergrund steht, sind die Anforderungen an die ärztliche Präsenz

und die ärztliche Leitung gegenüber der Krankenhausbehandlung abgesenkt. Eine

akutmedizinisch diagnostische oder therapeutische Infrastruktur wie im

Krankenhaus ist zur Leistungserbringung nicht erforderlich.

Rehabilitationsleistungen sind keine Krankenhausleistungen und als solche auch

nicht von Krankenhäusern zu erbringen. Die Aufnahme in Einrichtungen der

medizinisch-beruflichen Rehabilitation (Phase II) kann auch bei eingeschränkter

Rehabilitationsfähigkeit erfolgen."

Der im Schreiben des Bundesministeriums zutreffend hervorgehobene Zusammenhang

der frührehabilitativen Maßnahmen mit den akutstationären Fachgebieten (etwa der

Inneren Medizin), den das Ministerium aus den gesetzlich mit Wirkung zum 1. Juli 2001

geänderten Bestimmungen des § 39 Abs. 1 Satz 3 Ziffer 5 SGB V abgeleitet hat, wird

nach Auffassung des Gerichts durch die Gesetzesmaterialien belegt. In dem

Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und Bündnis 90/Die Grünen (Drucksache des

Deutschen Bundestages 14/5074, zu Nummer 11, S. 117, 118) wird hierzu ausgeführt:

"Die Neuregelung stellt im Grundsatz klar, dass im Rahmen der Behandlung im

Krankenhaus, die bereits heute viele Elemente einer Frührehabilitation z.B. die

Frühmobilisation/Motivation, die Versorgung mit Heil- und Hilfsmittel, die

psychologische Betreuung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen und die

Sozialberatung beinhaltet, zukünftig noch konsequenter die Chancen der

medizinischen Rehabilitation genutzt werden sollen....

Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im

Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen

Voraussetzungen wie z.B. Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde

zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen

Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien

aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die

Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende

Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die

Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt: hinzu kommen die

frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in Folge von

Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von

Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische

Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren.

Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind

zukünftig bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das

Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die

Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes

Rehabilitationskonzept in die Krankenhausbehandlung zu integrieren....

Das Erbringen von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation hat im Rahmen der

für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer zu erfolgen. Das

Krankenhaus kann und soll die Rehabilitationseinrichtungen nicht ersetzen,

sondern die Ausschöpfung des Rehabilitationspotentials im Rahmen der

Krankenhausbehandlung verbessern bis zur Entlassung des Patienten bzw. der

Fortsetzung der Rehabilitation in einer spezifischen ambulanten oder stationären

Rehabilitationseinrichtung. Die Integration der medizinischen Rehabilitation in die

Krankenhausbehandlung stellt vor allem eine Qualitätsverbesserung der stationären

Versorgung dar. Für weitergehende Rehabilitationsziele stehen die

fachspezifischen Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung."

Auch die Rechtsprechung,

vgl. hierzu: OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 – 13 A 2002/07 -, aaO; VG

Minden, Urteil vom 22. Mai 2007 – 6 K 2506/06 -, aaO.

hat – in anderem Zusammenhang – die Abhängigkeit der Frührehabilitation von der

akutstationären Behandlung herausgestellt und planungsrechtlich diese den "sonstigen

Angebotsstrukturen" im Sinne des Krankenhausplanes des Landes Nordrhein-

Westfalen (Ziffer 3.6.2) zugeordnet.

Diese auf die besondere gesetzliche Wertung von Frührehabilitationsmaßnahmen durch

§ 39 Abs. 1 Satz 3 in Verbindung mit § 107 SGB V aufbauende Zuordnung zu den

sonstigen Angebotsstrukturen, die – außerhalb der konkreten Ausweisung von Betten

im Feststellungsbescheid unter Zuordnung zu medizinischen Disziplinen – an die

Behandlung des Patienten in anderen Gebieten der kurativen Krankenhausbehandlung

für die Dauer und in engem Zusammenhang mit dieser Behandlung anknüpft, gilt auch

für die hier verfahrensbetroffene geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung im

Sinne der G-DRGs. Auch diese Behandlungen sind nämlich, wie in der OPS 8-550.*

bestimmt wird, davon abhängig, dass – und so lange – ein akutstationärer

Behandlungsbedarf der jeweils in den G-DRGs bezeichneten Art besteht.

Siehe auch OPS 8-550.*-Erläuterungen unter www. lumrix.de; Online-

Kodierleitfaden 2009 des DRG-Kompetenzteams; Auslegungshinweise der

MDK-Gemeinschaft zur Kodierung der OPS 8-550.*, Version 2007.

Dabei erfordert die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – entgegen der

Ansicht der Kläger – auch nicht deshalb eine geriatrische Fachabteilung, weil sie als

Komplexbehandlung von ihrem Leistungsumfang und den Kosten her erheblich

aufwändiger ist als eine anderweitige isolierte frührehabilitative Maßnahme. Zum einen

bezieht das Bundesgesundheitsministerium in seinem vorzitierten Schreiben vom 27.

Oktober 2004 ausdrücklich und zutreffend die hier in Streit stehende

Komplexbehandlung in den Kontext der Frührehabilitation ein. Zum anderen besteht

leistungsrechtlich kein relevanter Unterschied zwischen der mit dem OPS 8-550.*

angesteuerten Komplexbehandlung und anderweitigen geriatrischen Behandlungen am

Akutbett. Alle Behandlungen sind in ihrem Ansatz, ihrem Umfang und Dauer abhängig

von der Akutbehandlung und können nur bei Vorliegen der konkret umschriebenen

Leistungsvoraussetzungen abgerechnet werden.

Im gegebenen Zusammenhang kommt es auch nicht darauf an, in welcher Weise die

geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung fachwissenschaftlich – etwa

bestimmten Phasenplänen folgend – verortet wird.

Siehe insoweit BAG KGE, Abgrenzungskriterien der Geriatrie, Version V 1.3,

Stand: 29. Februar 2004.

Erforderlich ist nicht das Vorhandensein einer geriatrischen Abteilung bzw. die

Festlegung von geriatrischen Betten. Die OPS 8-550.* bestimmt insoweit allein die

Erfüllung von Mindestmerkmalen und –qualifikationen an das ärztliche und

nichtärztliche Personal des jeweiligen Krankenhauses, nämlich insbesondere die

Durchführung dieser Komplexbehandlung durch ein geriatrisches Team unter

fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung

im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich, übergangsweise bis Ende 2007 eine

vergleichbare mehrjährige Erfahrung) sowie Erfüllung der sonstigen Voraussetzungen

(standardisiertes geriatrisches und soziales Assessment, Teambesprechungen,

aktivierende-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal,

teamintegrierter Einsatz von bestimmten Therapiebereichen pp.). Soweit in diesem

Zusammenhang in der neuesten Version des OPS 8-550.* die fachärztliche

Behandlungsleitung überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein

muss,

vgl. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information, OPS

Version 2010, Kapitel 8, Nichtoperative Therapeutischen Maßnahmen,

Frührehabilitative und physikalische Therapie (8-55...8-60),

weist dies – ungeachtet der fehlenden Relevanz aufgrund des hier streitigen

Abrechnungszeitraumes 2008 - nicht auf die Notwendigkeit einer geriatrischen

Fachabteilung, sondern auf die entsprechende Qualifikation und Verfügbarkeit des

ärztlichen Personals hin.

Ob und ggf. in welchem – nachprüfbar zu belegenden – Umfang die Beigeladene diese

Anforderungen im Jahr 2008 erfüllt bzw. erfüllt hat, ist dabei nicht Gegenstand des

vorliegenden Verfahrens. Diese Frage betrifft die Leistungserbringung auf der Stufe, die

der Feststellung des Vorhandenseins eines entsprechenden – hier zu bejahenden –

Versorgungsauftrages nachfolgt. Insoweit steht es den Klägern frei, sich zur

Qualitätssicherung der hierfür gegebenen Überprüfungsmöglichkeiten (Medizinischer

Dienst der Krankenkassen, vgl. § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu bedienen.

Auch die Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Westfalen-Lippe (WBO)

führt zu keinem anderen Ergebnis. Nach der WBO gibt es weder ein eigenständiges

Gebiet "Geriatrie" noch eine(n) Facharzt/Fachärztin für Geriatrie. Vielmehr ordnet die

Weiterbildungsordnung geriatrische Weiterbildungsinhalte im Wesentlichen dem

Facharzt oder der Fachärztin für Innere Medizin zu und führt im Übrigen die Geriatrie als

fakultative Zusatz-Weiterbildung in den Gebieten Allgemeinmedizin, Innere Medizin,

Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie auf.

Obigen Ausführungen folgend kommt es im Ergebnis auf Dominanz-Gesichtspunkte,

wie sie im – mittlerweile aufgehobenen - Erlass des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit

und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen vom 27. November 2007 (Az.: III B 2 –

62/90) aufgeführt werden, - ungeachtet der Tatsache, dass die Beigeladene diese

anhand der mitgeteilten Fallzahlen erfüllt hätte - nicht an.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 2, 162 Abs. 3

VwGO. Die gesamtschuldnerische Kostentragung der Kläger ergibt sich daraus, dass

sie gemäß § 18 Abs. 2 KHG gemeinschaftlich Partei der Pflegesatzvereinbarung sind

und damit ihnen gegenüber die Entscheidung nur einheitlich ergehen kann. Die

außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind aus Billigkeitsgründen für

erstattungsfähig zu erklären, weil diese einen Antrag gestellt und sich damit einem

eigenen Kostenrisiko ausgesetzt hat. Die Entscheidung über die vorläufige

Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 709,

711 ZPO.

Die Berufung gegen dieses Urteil ist trotz der entsprechenden Anregung der Kläger

nicht zuzulassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen (§§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2

Nr. 3 bzw. 4 VwGO) hierfür nicht vorliegen.