Urteil des VG Münster vom 23.06.2010, 9 K 249/09

Aktenzeichen: 9 K 249/09

VG Münster (innere medizin, rehabilitation, behandlung, geriatrie, medizin, kläger, krankenhaus, schiedsstelle, physikalische therapie, ärztliche leitung)

Verwaltungsgericht Münster, 9 K 249/09

Datum: 23.06.2010

Gericht: Verwaltungsgericht Münster

Spruchkörper: 9. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 9 K 249/09

Leitsätze: 1. Zum Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses in NRW gehört bei Vorhandensein der personellen und sächlichen Voraussetzungen auch ohne eine geriatrische Abteilung die Durchführung von geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs B44A u.a., OPS 8-550.*) im Rahmen einer kurativen stationären Behandlung.

2. Die entsprechenden geriatrischen frührehabilitativen DRGs sind in diesen Fällen bei der Vergütungsvereinbarung mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnungsfähig.

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Klage wird abgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen als Gesamtschuldner.

Das Urteil ist wegen der Kosten für die Beigeladene gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 v.H. des beizutreibenden Betrages - vorläufig vollstreckbar. Die Kläger dürfen die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheits¬leistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Si¬cherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand: 1

2Die Beteiligten streiten darum, ob im Rahmen der Vergütungsvereinbarung für das Kalenderjahr 2008 Fallpauschalen für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen umfasst und damit in der zwischen den Klägern und der Beigeladenen zu treffenden Vergütungsvereinbarung zu berücksichtigen sind.

3Die Beigeladene ist Trägerin des N. in T. . Nach dem auf § 8 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) beruhenden Feststellungsbescheid der Beklagten vom 23. Dezember 2003 verfügt das Krankenhaus mit Wirkung ab 1. Januar 2004 unter anderem über 90 Betten in der Disziplin Chirurgie und über 175 Betten in der Disziplin Innere Medizin; für die Disziplin Geriatrie sind keine Betten ausgewiesen.

4Die Beigeladene und die Kläger sind Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 18 Abs. 2 KHG. Am 24. Juni 2008 schlossen sie eine vorläufige Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2008. Die Vorläufigkeit ihrer Vereinbarung begründeten sie wie folgt:

5"Die Vertragsparteien sind sich nicht darüber einig, ob die folgenden frührehabilitativen DRGs (=Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fallgruppen) vom Versorgungsauftrag des Hospitals umfasst sind: DRG B44A, B44B, B44D, E42Z, F48Z, G14Z, G52Z, I34Z, I41Z und K44Z. Vorläufig vereinbart sind entsprechend der Auffassung der Sozialleistungsträger die 33 strittigen Fälle ohne Berücksichtigung der geriatrischen Komplexbehandlung mit 63,646 Bewertungsrelationspunkten. Strittig ist demzufolge ein Leistungsvolumen von 35,616 Bewertungsrelationspunkten. Darüber hinaus ist auch folgende Ziffer des Vereinbarungstextes strittig: I.1 Nr. 6 (bezogen auf den OPS-Code 8-550*.) ... "

Dazu vereinbarten die Beigeladene und die Kläger unter Ziffer I.1: 6

"Nr. 1: Der gültige Feststellungsbescheid der Bezirksregierung wurde bei der Vergütungsvereinbarung zugrunde gelegt. 7

..... 8

Nr. 6: Die Vertragsparteien erklären, dass das Krankenhaus bei der Abrechnung die OPS 9

8-550.* (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) 10

8-552.* (neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) 11

8-559.* (fachübergreifende und andere Frührehabilitation) 12

8-98a.* (teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung) 13

8-918.* (Multimodale Schmerztherapie) 14

8-985.* (Motivationsbehandlung Abhängigkeitserkrankter) 15

8-981.* (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) 16

nicht angeben darf." 17

18Auf Antrag der Beigeladenen vom 28. August 2008 setzte die Schiedsstelle KHG Westfalen-Lippe mit Entscheidung vom 5. November 2008 das Erlösbudget der Beigeladenen für das Jahr 2008 unter Anrechnung der streitigen DRGs, die Leistungen zur geriatrischen Frührehabilitation einschlössen, fest. Zur Begründung führte sie im

Wesentlichen aus:

19Nach § 39 Abs. 1 Satz 3 2. Halbsatz SGB V umfasse die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese hätten den Charakter einer unselbständigen Nebenleistung, die der Hauptleistung akzessorisch sei. Solche Maßnahmen dürfe das Krankenhaus bei Behandlung einer akuten Erkrankung, die in einer vom Versorgungsauftrag umfassten Disziplin geleistet werde, ebenfalls erbringen.

20Die Beklagte genehmigte mit Bescheid vom 20. Januar 2009 die vorgenannte Schiedsstellenentscheidung. Sie führte dazu aus:

21Die Schiedsstelle habe zu Recht erkannt, dass die Beigeladene Leistungen zur geriatrischen Frührehabilitation abrechnen dürfe. Die akutstationäre Behandlung umfasse auch auf der Grundlage der in ihrem gültigen Feststellungsbescheid ausgewiesenen Struktur der Beigeladenen die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation, wie sich bereits aus § 39 Abs. 1 Satz 3 zweiter Halbsatz SGB V ergebe. Diese Maßnahmen hätten den Charakter einer Nebenleistung zu der Akutbehandlung. Zwar handele es sich bei der geriatrischen Frührehabilitation um eine abgrenzbare Leistung, es greife jedoch im Falle der Beigeladenen zumindest im Wege des Vertrauensschutzes die sich aus dem im Verhandlungszeitpunkt geltenden wenn auch mittlerweile aufgehobenen - Erlass des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW vom 27. November 2007 ergebende Dominanzregel zugunsten einer Einbeziehung der geriatrischen Frührehabilitation ein. Die Leistungserbringung der Beigeladenen in der geriatrischen Frührehabilitation liege unstreitig weit unter der Höchstgrenze von 5 v.H.

22Die Kläger haben am 11. Februar 2009 Klage erhoben. Zur Begründung tragen sie unter Vertiefung ihrer im Schiedsstellen- und Genehmigungsverfahren vertretenen Auffassung im Wesentlichen vor:

23Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehöre nicht zum Versorgungsauftrag der Beigeladenen. Dies ergebe sich bereits daraus, dass das Krankenhaus nicht die von der OPS 8-550.* verlangte Fachabteilung für Geriatrie aufweise. Die Schiedsstelle habe sich für ihre Auffassung auch fehlerhaft auf § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V berufen. Nach dieser Vorschrift gehöre zwar auch die Frührehabilitation zu den Leistungen einer Krankenhausbehandlung, aber immer nur im Rahmen des entsprechenden Versorgungsauftrages. Dabei komme es entgegen der Ansicht der Schiedsstelle nicht maßgeblich auf die akutstationäre Erforderlichkeit einer klassischen, d.h. internistischen oder chirurgischen Krankenhausbehandlung an, sondern auf die Fachkompetenz der Geriatrie. Hierauf verweise auch die Landesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen Nordrhein-Westfalens in ihrer Stellungnahme an das Ministerium vom 30. Mai 2008. Wären die betreffenden DRGs auch bei einer internistischen Krankenhausbehandlung abrechenbar, so verwische sich die Unterscheidung zwischen den Fachabteilung für Innere Medizin und für Geriatrie. Dies sei jedoch im Rahmen der Krankenhausplanung nicht gewollt, weil beide Gebiete differenziert zu planen seien. DRGs, die bei der Kodierung 8-550.* angesteuert würden, gehörten zur geriatrischen Kernleistung und damit ausschließlich zum Versorgungsauftrag der Geriatrie. Dies zeige sich bereits daran, dass es um eine qualitativ und kostentechnisch höher stehende Komplexbehandlung gehe und nicht um einzelne Frührehabilitationsmaßnahmen. Alle anderen DRGs, die zum

Versorgungsauftrag der Inneren Medizin gehörten, seien auch von der Geriatrie umfasst und umgekehrt. Würde nunmehr auch die Komplexbehandlung der Inneren Medizin zugeordnet, so entfiele ein eigenständiger Versorgungsauftrag der Geriatrie. Deren Ausweisung in einem Krankenhausplan bzw. Feststellungsbescheid habe dann keinerlei Auswirkungen auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses mehr. Dass die Komplexbehandlung nicht zum Versorgungsauftrag anderer Fachabteilungen gehöre, zeige sich wie auch die Schiedsstelle in Hessen entschieden habe - an der Bindungswirkung des Planbettenbescheides. Hinzu komme, dass die OPS 8-550.* an bestimmte Strukturvoraussetzungen geknüpft sei, die in einem Allgemeinkrankenhaus mit einer Inneren und chirurgischen Abteilung nicht erbracht werden könnten. Der von der Beklagten angeführte Erlass des Ministeriums für Gesundheit und Soziales vom 27. November 2007 könne kein anderes Ergebnis rechtfertigen, weil er in Widerspruch zu § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V stehe. Wenn es sich bei der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung um eine eindeutig abgrenzbare Leistung handele, könne keine Überschneidung zwischen Geriatrie und Innerer Medizin vorliegen, so dass schon eine Grundlage für die Quotelung anhand der Dominanzregel fehle. Zudem bleibe völlig offen, nach welchen Kriterien der Prozentsatz von 5 v.H. ermittelt worden und im konkreten Fall überprüfbar sei. Schließlich müsse man die Erbringung der Komplexbehandlung in der Inneren Medizin oder Chirurgie aus Qualitätssicherungsaspekten ablehnen, wie auch die Landesarbeitsgemeinschaft in ihrer Stellungnahme ausgeführt habe.

Die Kläger beantragen, 24

den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 20. Januar 2009 aufzuheben. 25

Die Beklagte beantragt, 26

die Klage abzuweisen. 27

Sie nimmt Bezug auf den streitgegenständlichen Bescheid und trägt ergänzend vor: 28

29Die Ansteuerung der OPS 8-550.* verlange keine geriatrische Fachabteilung, sondern allein die Einhaltung gewisser Voraussetzungen und damit ein entsprechend geschultes Personal. Zudem nähmen die Kläger eine willkürliche Differenzierung vor, wenn sie die Komplexbehandlung allein der Geriatrie zuordneten, andere geriatrischspezifische Leistungen aber auch in der Inneren Medizin oder Chirurgie zuließen. Die Bezugnahme auf den Erlass vom 27. November 2007 verbiete sich bereits deshalb, weil dieser mittlerweile außer Kraft getreten sei. Dessen ungeachtet dürften aufgrund der Dominanzregel auch weiterhin geriatrische Komplexbehandlungen abgerechnet werden, solange sie die fachgebietsspezifische Leistungserbringung nicht überwögen und die entsprechenden Voraussetzungen eingehalten würden. Spezifikum einer geriatrischen Abteilung sei die Häufigkeit der Erbringung geriatrisch-frührehabilitativer Komplexbehandlungen, ohne dass dies jedoch ein Grund dafür sein dürfe, einer Inneren Abteilung bzw. Abteilung für Chirurgie, die selbstverständlich auch jeweils die Behandlung älterer Patienten vorsähe, die Komplexbehandlung abzuschneiden. Qualitätssicherungsaspekte könnten bei dieser Einordnung keine Rolle spielen, zumal die Kläger aufgrund von § 275 SGB V die Aufgabe hätten, die Qualität der abgerechneten Leistung durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen. Aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V ergebe sich unter Beachtung des Versorgungsauftrages, dass die akutstationäre Behandlung auch die erforderliche und frühestmögliche

Rehabilitation umfassen dürfe. Angesichts des geringen Umfanges dieser Leistungen seien Befürchtungen, der spezifisch geriatrische Versorgungsauftrag könne im internistischen Versorgungsauftrag auf- oder untergehen, unbegründet. Schließlich spreche für ihre Auffassung, dass sie zahlreiche Verlegungen von Patienten, die neben einer fachspezifischen Behandlung auch einer frührehabilitativen Komplexbehandlung bedürften, vermeide.

Die mit Beschluss vom 2. September 2009 beigeladene Trägerin des betroffenen Krankenhauses beantragt, 30

die Klage abzuweisen. 31

Sie trägt im Wesentlichen vor: 32

33Aus § 39 Abs. 1 SGB V ergebe sich bereits, dass jeder Patient genauso wie einen Anspruch auf Krankenpflege auch einen Anspruch auf Frührehabilitation habe, anders gewendet, die Frührehabilitation von jedem Versorgungsauftrag umfasst sei. Dem stehe auch nicht der Krankenhausplan entgegen, weil die Frührehabilitation dort als sonstige Angebotsstruktur qualifiziert werde und damit nicht der Schwerpunktplanung unterliege. Zudem gebe es in Nordrhein-Westfalen laut Krankenhausplan nur vier Abteilungen für Frührehabilitation. Die vorliegend streitigen DRG-Fallpauschalen bezögen sich auf internistische und chirurgische Behandlungsfälle. Entsprechende Fachabteilungen für Innere Medizin und Chirurgie habe sie, die Beigeladene, laut Versorgungsauftrag vorzuhalten. Auch die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer führe zu keinem anderen Ergebnis, weil dort die "für das höhere Lebensalter typischen Erkrankungen" ausdrücklich in die Definition des Gebietes Innere Medizin eingeschlossen würden. Dort werde die klinische Geriatrie auch nicht als eigenständiges Gebiet, sondern als fakultative Weiterbildung im Rahmen der Inneren Medizin vorgesehen. Zielrichtung der Frührehabilitation sei immer eine Komplexbehandlung, wie sich aus den entsprechenden Ausführungen in der amtlichen Begründung zu § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V ergebe. Dass die Neufassung des OPS 8-550.* im Jahr 2010 einen Behandlungsleiter verlange, der überwiegend in einer zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein müsse, weise unabhängig davon, dass es hier um das Jahr 2008 gehe, nicht auf das Erfordernis einer geriatrischen Disziplin hin. Vielmehr ergebe sich aus den entsprechenden Materialien, dass die Änderung nur zur Verhinderung des so genannten "Wandergeriaters", eines an mehreren Krankenhäusern tätigen Behandlungsleiters, geschaffen worden sei. Angesichts der Alterung der Gesellschaft und des überproportional hohen Anteils an Krankenhausaufenthalten in der Bevölkerungsgruppe der über 70jährigen Menschen sei eine Differenzierung zwischen Akutbehandlung und Frührehabilitation weder faktisch möglich noch gesetzlich gewollt. Letztlich habe auch die Schiedsstelle in Dortmund unter Leitung anderer Vorsitzender in zwei weiteren Entscheidungen diese Ansicht geteilt.

34Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorganges und sonstigen Unterlagen verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe: 35

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 36

20. Januar 2009 ist rechtmäßig und verletzt deshalb die Kläger nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

37Rechtsgrundlage für den Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 2009 ist § 18 Abs. 5 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz –KHG -) in Verbindung mit § 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz –KHEntgG -), jeweils in der bis zum 23. März 2009 gültigen Fassung.

38Nach § 18 Abs. 5 KHG werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde - hier der Beklagten gemäß § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21. Oktober 2008 (GV.NRW. S. 642) - genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Weiter konkretisiert wird die Genehmigungspflicht durch § 14 Abs. 1 KHEntgG, wonach die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwertes nach § 10 und der krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte nach § 6 und der Zuschläge nach § 5 von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen ist. Die zuständige Landesbehörde erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.

Die Beklagte hat die ihr zustehende Rechtskontrolle, 39

40vgl. zum Kontrollumfang des § 18 Abs. 5 KHG Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 21. Januar 1993 3 C 66.90 -, Amtliche Entscheidungssammlung des BVerwG (BVerwGE) 91, 363; Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 26. Mai 1997 13 A 4720/95 -, Juris,

41der Schiedsstellenentscheidung vom 5. November 2008 mit der das Schiedsverfahren abschließenden Genehmigung vom 20. Januar 2009 beanstandungsfrei durchgeführt.

42Die im Verfahren der §§ 12 KHEntgG, 18 KHG ergangene Entscheidung der Schiedsstelle, dass die geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen, die im G-DRG-System unter den Kodierungsnummern der Fallgruppen erfasst sind und mit dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550.* unter den dortigen Voraussetzungen angesteuert werden, von dem für das Jahr 2008 maßgeblichen Versorgungsauftrag 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG) des Krankenhauses der Beigeladenen umfasst werden und damit in deren Erlösbudget abrechnungsfähig zu berücksichtigen sind, ist rechtmäßig.

43Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie etwaiger hier nicht in Rede stehender - ergänzender Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Dabei kommt nach der Rechtsprechung,

vgl. zur Rechtsnatur des Krankenhausplanes: BVerwG, u.a. Urteil vom 25. Juli 44

1985 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 13 A 2002/07 -, Juris; VG Minden, Urteil vom 22. Mai 2007 6 K 2506/06 , Juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Dezember 2007 L 1 KR 39/06 -, Juris.

45allein dem an den betreffenden Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG über die Aufnahme in den Krankenhausplan Außenwirkung zu; der Krankenhausplan selbst bleibt als Planungskonzept ein Verwaltungsinternum und kann deshalb nur im Rahmen einer Auslegung des Feststellungsbescheides ergänzend herangezogen werden. Im Rahmen dieser Auslegung kann darüber hinaus u.a. auch den Inhalten der Weiterbildungsordnungen hier der im Zeitpunkt des Feststellungsbescheides maßgeblichen Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 30. Januar 1993, zuletzt geändert am 11. April 2003 (WBO) Bedeutung zukommen.

46In Bezug auf die Beigeladene ist mithin Ausgangspunkt der rechtlichen Prüfung der auch für das Jahr 2008 maßgebliche - Feststellungsbescheid der Beklagten vom 23. Dezember 2003. Ausweislich der dort getroffenen Festlegungen sind dem N1. in den Disziplinen Chirurgie ein Betten-Soll von 88 und Innere Medizin ein Betten-Soll von 123 zugewiesen. Für die Disziplin Geriatrie ist keine Planbettenausweisung erfolgt.

47Damit kommt es vorliegend entscheidungserheblich auf die Rechtfrage an, ob die Behandlungsprozeduren, die von den in Rede stehenden geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (G-DRGs) erfasst und mit dem Code OPS 8- 550.* angesteuert werden, von einem Feststellungsbescheid mit dem oben bezeichneten Inhalt umfasst werden.

48Diese Frage ist mit der Schiedsstelle und der Beklagten zur Überzeugung des Gerichts zu bejahen. Dabei lässt sich das Gericht entscheidungstragend von Folgendem leiten:

49Bei der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung handelt es sich sowohl nach ihrer rechtlichen Verortung als auch nach ihrer inhaltlichen Ausgestaltung nicht um eine eigenständig planungsrechtlich zu erfassende Behandlungsform des Krankenhauses, sondern um eine reine Leistungsfrage.

50Dies ergibt sich bereits daraus, dass die Frührehabilitation, die erstmals mit der Einführung des SGB IX (Rehabilitation und Pflege) in das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch mit Gesetz vom 19. Juni 2001, BGBl I, S. 1046 (dort Art. 5 Ziffer 11) mit Wirkung vom 1. Juli 2001 eingeführt wurde, als allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG definiert wird. Damit steht sie - wie auch die allgemeine Krankenpflege - bei jeder Krankenhausbehandlung als Leistung zur Verfügung ungeachtet des dem Krankenhaus zugewiesenen (sonstigen) Versorgungsauftrags.

51In diesem Zusammenhang hat das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit in seinem in das Verfahren einbezogenem - Schreiben vom 27. Oktober 2004 (216.43546-8) an verschiedene Kassenverbände hervorgehoben, dass die Abbildung der Frührehabilitation und damit auch der geriatrischen Frührehabilitation in Gestalt der G-DRGs und der hierauf bezogenen OPS 8-550.* - im DRG- Fallpauschalensystem durch ein uneinheitliches Begriffsverständnis und eine unterschiedliche landesrechtliche Zuordnung dieser Leistung erschwert wird. Diese

Schwierigkeit erfasst auch die Bestimmung des maßgeblichen Zuweisungsgehaltes in den an das jeweilige Krankenhaus gerichteten Feststellungsbescheiden mit dem dort jeweils geregelten planerischen Versorgungsauftrag. Das Bundesministerium hat in jenem Schreiben (Anlage 1) seine mit den Ländern abgestimmte Auffassung zur Abgrenzung der Bereiche Frühmobilisation, Frührehabilitation und Rehabilitation wie folgt zum Ausdruck gebracht:

"Durch die ausdrückliche Einbeziehung von Frührehabilitationsmaßnahmen in die akutstationäre Behandlung hat der Gesetzgeber in § 39 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 107 Abs. 1 SGB V klar gestellt, dass im Einzelfall auch erforderliche und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzende Leistungen zur Frührehabilitation Bestandteil der Krankenhausbehandlung sind. Der Begriff der Frührehabilitation im Sinne des SGB V kennzeichnet die rehabilitativen Maßnahmen, die während der stationär akutmedizinisch-kurativen Behandlung erbracht werden, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern 11 Abs. 2 SGB V). Diese Leistungen der Frührehabilitation dürfen als Teil der Krankenhausleistungen nur solange erbracht werden, wie eine Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Ist eine Krankenhausbehandlung nicht mehr erforderlich, sind ggf. noch notwendige ambulante oder stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in einer bzw. durch eine Rehabilitationseinrichtung durchzuführen.

53Dass der Gesetzgeber des SGB IX die über die Leistungen der Frühmobilisation hinausgehenden frührehabilitativen Leistungen als Teil der Krankenhausbehandlung definiert, macht auch die Begründung zur Änderung des § 39 SGB V deutlich (BT-Drs. 14/5074, S. 117):

54"Die Rehabilitation soll von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung sein. [...] Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind zukünftig bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenhausbehandlung zu integrieren."

55Für die leistungsrechtliche Zuordnung ist dieser Begriff der Frührehabilitation nach dem SGB V vorrangig vor anderen gebräuchlichen Verwendungen des Begriffes "Frührehabilitation", z.B. vor der Phaseneinteilung nach den Empfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR-Empfehlungen). Rechtlich gesehen ist die Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen nicht als Frührehabilitation, sondern als "Rehabilitation" einzustufen (siehe auch § 107 Abs. 2 Nr. 1 Buchstabe b SGB V).

56Vor diesem Hintergrund stellt sich die fachliche Definition der Begriffe aus Sicht des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung wie folgt dar:

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1. Frührehabilitation im Sinne des SGB V bedeutet die frühzeitig einsetzende rehabilitationsmedizinische Behandlung von Patienten, die wegen eines akuten Gesundheitsproblems mit schwerer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit krankenhausbehandlungsbedürftig sind. Dies umfasst relevante Beeinträchtigungen 52

der Körperfunktionen und –strukturen sowie der Aktivitäten und/oder Teilhabe. Entscheidendes Abgrenzungskriterium der Frührehabilitation zu Rehabilitation ist die mit der primär erforderlichen akutstationären Krankenhausbehandlung verzahnte rehabilitationsmedizinische stationäre Versorgung, wobei neben der üblichen diagnostischen und therapeutischen Infrastruktur der Krankenhausbehandlung rehabilitationsspezifische pflegerische und therapeutische Leistungen anzubieten sind. Frührehabilitation wird multiprofessionell im fachärztlich geleiteten Rehabilitationsteam und interdisziplinär in Zusammenarbeit mit akutmedizinischen Fachgebieten erbracht (vgl. Stucki et al., Phy Med Reha Kuror 2002, 12; 134-145).

Im Unterschied zur (weiterführenden) Rehabilitation ist die Frührehabilitation dadurch gekennzeichnet, dass 58

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bei vordringlich bestehendem akutstationären Behandlungsbedarf gleichzeitig Rehabilitationsbedarf besteht,

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die Rehabilitationsfähigkeit erheblich eingeschränkt sein kann und

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die Rehabilitationsprognose oftmals unsicher ist.

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65Frührehabilitation wird nicht einheitlich untergliedert. Unterteilt wird oftmals nach der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung, der neurologischenneurochirurgischen Frührehabilitation (inkl. Phase B), der fachübergreifenden Frührehabilitation und anderen Zweigen der Frührehabilitation. Unabhängig von der Untergliederung sind diese Gebiete der Frührehabilitation und damit der Krankenhausbehandlung zuzuordnen, sofern bei einer primär erforderlichen akutstationären Behandlung eine gleichzeitige (Früh)Rehabilitationsbedürftigkeit und ggf. eingeschränkte (Früh)Rehabilitationsfähigkeit besteht.

662. Frühmobilisation umfasst demgegenüber möglichst frühzeitig eingeleitete und mit geringerem zeitlichem Aufwand erbrachte pflegerische oder therapeutische Maßnahmen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder Verhütung der Verschlimmerung krankheits- und behandlungsbedingter Immobilisationsfolgen dienen. In der Regel beschränkt sich die Leistungserbringung auf Einzelmaßnahmen aus einem Therapiebereich (z.B. Physiotherapie). Zur Abgrenzung von Frühmobilisation und Frührehabilitation wird im OPS ein Schlüssel für die Frühmobilisation angestrebt.

673. Die medizinische Rehabilitation in oder durch Rehabilitationseinrichtungen ist gegenüber der als Krankenhausbehandlung zu erbringenden Frührehabilitation dahingehend abgrenzbar, dass akutmedizinischer Behandlungsbedarf nicht oder nur in geringem Ausmaß (z.B. Phase C) erforderlich ist. Voraussetzung sind manifeste, nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen der Teilhabe (Rehabilitationsbedürftigkeit), Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Da bei der Rehabilitation die Nachbehandlung von Krankheiten im Vordergrund steht, sind die Anforderungen an die ärztliche Präsenz und die ärztliche Leitung gegenüber der Krankenhausbehandlung abgesenkt. Eine akutmedizinisch diagnostische oder therapeutische Infrastruktur wie im Krankenhaus ist zur Leistungserbringung nicht erforderlich. Rehabilitationsleistungen sind keine Krankenhausleistungen und als solche auch nicht von Krankenhäusern zu erbringen. Die Aufnahme in Einrichtungen der medizinisch-beruflichen Rehabilitation (Phase II) kann auch bei eingeschränkter Rehabilitationsfähigkeit erfolgen."

68Der im Schreiben des Bundesministeriums zutreffend hervorgehobene Zusammenhang der frührehabilitativen Maßnahmen mit den akutstationären Fachgebieten (etwa der Inneren Medizin), den das Ministerium aus den gesetzlich mit Wirkung zum 1. Juli 2001 geänderten Bestimmungen des § 39 Abs. 1 Satz 3 Ziffer 5 SGB V abgeleitet hat, wird nach Auffassung des Gerichts durch die Gesetzesmaterialien belegt. In dem Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und Bündnis 90/Die Grünen (Drucksache des Deutschen Bundestages 14/5074, zu Nummer 11, S. 117, 118) wird hierzu ausgeführt:

69"Die Neuregelung stellt im Grundsatz klar, dass im Rahmen der Behandlung im Krankenhaus, die bereits heute viele Elemente einer Frührehabilitation z.B. die Frühmobilisation/Motivation, die Versorgung mit Heil- und Hilfsmittel, die psychologische Betreuung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen und die Sozialberatung beinhaltet, zukünftig noch konsequenter die Chancen der medizinischen Rehabilitation genutzt werden sollen....

70Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie z.B. Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt: hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren.

71Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind zukünftig bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes

Rehabilitationskonzept in die Krankenhausbehandlung zu integrieren....

72Das Erbringen von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation hat im Rahmen der für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer zu erfolgen. Das Krankenhaus kann und soll die Rehabilitationseinrichtungen nicht ersetzen, sondern die Ausschöpfung des Rehabilitationspotentials im Rahmen der Krankenhausbehandlung verbessern bis zur Entlassung des Patienten bzw. der Fortsetzung der Rehabilitation in einer spezifischen ambulanten oder stationären Rehabilitationseinrichtung. Die Integration der medizinischen Rehabilitation in die Krankenhausbehandlung stellt vor allem eine Qualitätsverbesserung der stationären Versorgung dar. Für weitergehende Rehabilitationsziele stehen die fachspezifischen Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung."

Auch die Rechtsprechung, 73

74vgl. hierzu: OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 13 A 2002/07 -, aaO; VG Minden, Urteil vom 22. Mai 2007 6 K 2506/06 -, aaO.

75hat in anderem Zusammenhang die Abhängigkeit der Frührehabilitation von der akutstationären Behandlung herausgestellt und planungsrechtlich diese den "sonstigen Angebotsstrukturen" im Sinne des Krankenhausplanes des Landes Nordrhein- Westfalen (Ziffer 3.6.2) zugeordnet.

76Diese auf die besondere gesetzliche Wertung von Frührehabilitationsmaßnahmen durch § 39 Abs. 1 Satz 3 in Verbindung mit § 107 SGB V aufbauende Zuordnung zu den sonstigen Angebotsstrukturen, die außerhalb der konkreten Ausweisung von Betten im Feststellungsbescheid unter Zuordnung zu medizinischen Disziplinen an die Behandlung des Patienten in anderen Gebieten der kurativen Krankenhausbehandlung für die Dauer und in engem Zusammenhang mit dieser Behandlung anknüpft, gilt auch für die hier verfahrensbetroffene geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung im Sinne der G-DRGs. Auch diese Behandlungen sind nämlich, wie in der OPS 8-550.* bestimmt wird, davon abhängig, dass und so lange ein akutstationärer Behandlungsbedarf der jeweils in den G-DRGs bezeichneten Art besteht.

77Siehe auch OPS 8-550.*-Erläuterungen unter www. lumrix.de; Online- Kodierleitfaden 2009 des DRG-Kompetenzteams; Auslegungshinweise der MDK-Gemeinschaft zur Kodierung der OPS 8-550.*, Version 2007.

78Dabei erfordert die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung entgegen der Ansicht der Kläger auch nicht deshalb eine geriatrische Fachabteilung, weil sie als Komplexbehandlung von ihrem Leistungsumfang und den Kosten her erheblich aufwändiger ist als eine anderweitige isolierte frührehabilitative Maßnahme. Zum einen bezieht das Bundesgesundheitsministerium in seinem vorzitierten Schreiben vom 27. Oktober 2004 ausdrücklich und zutreffend die hier in Streit stehende Komplexbehandlung in den Kontext der Frührehabilitation ein. Zum anderen besteht leistungsrechtlich kein relevanter Unterschied zwischen der mit dem OPS 8-550.* angesteuerten Komplexbehandlung und anderweitigen geriatrischen Behandlungen am Akutbett. Alle Behandlungen sind in ihrem Ansatz, ihrem Umfang und Dauer abhängig von der Akutbehandlung und können nur bei Vorliegen der konkret umschriebenen Leistungsvoraussetzungen abgerechnet werden.

79Im gegebenen Zusammenhang kommt es auch nicht darauf an, in welcher Weise die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung fachwissenschaftlich etwa bestimmten Phasenplänen folgend verortet wird.

80Siehe insoweit BAG KGE, Abgrenzungskriterien der Geriatrie, Version V 1.3, Stand: 29. Februar 2004.

81Erforderlich ist nicht das Vorhandensein einer geriatrischen Abteilung bzw. die Festlegung von geriatrischen Betten. Die OPS 8-550.* bestimmt insoweit allein die Erfüllung von Mindestmerkmalen und –qualifikationen an das ärztliche und nichtärztliche Personal des jeweiligen Krankenhauses, nämlich insbesondere die Durchführung dieser Komplexbehandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich, übergangsweise bis Ende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung) sowie Erfüllung der sonstigen Voraussetzungen (standardisiertes geriatrisches und soziales Assessment, Teambesprechungen, aktivierende-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal, teamintegrierter Einsatz von bestimmten Therapiebereichen pp.). Soweit in diesem Zusammenhang in der neuesten Version des OPS 8-550.* die fachärztliche Behandlungsleitung überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein muss,

82vgl. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information, OPS Version 2010, Kapitel 8, Nichtoperative Therapeutischen Maßnahmen, Frührehabilitative und physikalische Therapie (8-55...8-60),

83weist dies ungeachtet der fehlenden Relevanz aufgrund des hier streitigen Abrechnungszeitraumes 2008 - nicht auf die Notwendigkeit einer geriatrischen Fachabteilung, sondern auf die entsprechende Qualifikation und Verfügbarkeit des ärztlichen Personals hin.

84Ob und ggf. in welchem nachprüfbar zu belegenden Umfang die Beigeladene diese Anforderungen im Jahr 2008 erfüllt bzw. erfüllt hat, ist dabei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Diese Frage betrifft die Leistungserbringung auf der Stufe, die der Feststellung des Vorhandenseins eines entsprechenden hier zu bejahenden Versorgungsauftrages nachfolgt. Insoweit steht es den Klägern frei, sich zur Qualitätssicherung der hierfür gegebenen Überprüfungsmöglichkeiten (Medizinischer Dienst der Krankenkassen, vgl. § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu bedienen.

85Auch die Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Westfalen-Lippe (WBO) führt zu keinem anderen Ergebnis. Nach der WBO gibt es weder ein eigenständiges Gebiet "Geriatrie" noch eine(n) Facharzt/Fachärztin für Geriatrie. Vielmehr ordnet die Weiterbildungsordnung geriatrische Weiterbildungsinhalte im Wesentlichen dem Facharzt oder der Fachärztin für Innere Medizin zu und führt im Übrigen die Geriatrie als fakultative Zusatz-Weiterbildung in den Gebieten Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie auf.

86Obigen Ausführungen folgend kommt es im Ergebnis auf Dominanz-Gesichtspunkte, wie sie im mittlerweile aufgehobenen - Erlass des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen vom 27. November 2007 (Az.: III B 2 62/90) aufgeführt werden, - ungeachtet der Tatsache, dass die Beigeladene diese

anhand der mitgeteilten Fallzahlen erfüllt hätte - nicht an.

87Die Entscheidung über die Kosten folgt aus §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 2, 162 Abs. 3 VwGO. Die gesamtschuldnerische Kostentragung der Kläger ergibt sich daraus, dass sie gemäß § 18 Abs. 2 KHG gemeinschaftlich Partei der Pflegesatzvereinbarung sind und damit ihnen gegenüber die Entscheidung nur einheitlich ergehen kann. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind aus Billigkeitsgründen für erstattungsfähig zu erklären, weil diese einen Antrag gestellt und sich damit einem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt hat. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.

88Die Berufung gegen dieses Urteil ist trotz der entsprechenden Anregung der Kläger nicht zuzulassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen (§§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 bzw. 4 VwGO) hierfür nicht vorliegen.

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