Urteil des VG Köln vom 26.01.2007

VG Köln: verdacht, registrierung, grenzwert, homöopathie, kausalzusammenhang, verfügung, wissenschaft, auflage, mandelentzündung, kopfschmerzen

Verwaltungsgericht Köln, 18 K 9981/03

Datum:

26.01.2007

Gericht:

Verwaltungsgericht Köln

Spruchkörper:

18. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

18 K 9981/03

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand Die Klägerin ist Inhaberin der Registrierung für das homöopathische

Arzneimittel H. , das als Bestandteil Zubereitungen aus Ginkgo biloba enthält. Das

Arzneimittel wurde am 29. August 1990 unter seiner ursprünglichen Bezeichnung "H1. "

registriert.

Im Jahr 1997 eröffnete das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

ein Stufenplanverfahren Stufe II für Ginkgo biloba-Blätter-haltige Arzneimit- tel.

Beabsichtigt war eine Reduzierung des Gehalts an Ginkgolsäuren in den betrof- fenen

Arzneimitteln auf einen Wert von maximal 5 parts per million (im folgenden: ppm),

andernfalls sollte die Zulassung widerrufen werden. Das BfArM begründete den

Verdacht schädlicher Wirkungen Ginkgo biloba-Blätter-haltiger Arzneimittel mit dem

Vorkommen von Ginkgolsäuren, die zu den in der Familie der Anacardiaceen

verbreiteten Alkylphenolen vom Urushiol-Typ gehörten und im Samenmantel von

Ginkgo biloba, aber auch in den arzneilich verwendeten Blättern nachgewiesen wer-

den könnten. Alkylphenole vom Urushiol-Typ seien sehr starke Kontaktallergene.

Allergische und hautreizende Reak- tionen auf Ginkgo biloba Früchte bzw. darin

enthaltene Bestandteile seien schon seit 1929 in der Literatur beschrieben. Von dem

Stufenplanverfahren ausgenommen wa- ren lediglich homöopathische Arzneimittel ab

einer Verdünnung von einschließlich D6, da man davon ausging, dass bei diesen der

Grenzwert von 5 ppm für Ginkgol- säuren nicht erreicht wurde. Das Stufenplanverfahren

wurde im Monat Dezember 2001 ohne Anordnung konkreter Maßnahmen eingestellt.

Mit Schreiben vom 03. Mai 2000 beantragte die Klägerin die Verlängerung der

Registrierung für das Arzneimittel. In der fachlichen Stellungnahme Medizin, Phase I

wies das BfArM in der Folgezeit auf einen begründeten Verdacht schädlicher Wir-

kungen bei der Einnahme von „H. „ hin, die über ein nach den Erkenntnissen der

medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgingen. Zur Begründung nahm

das BfArM auf das eingeleitete Stufenplanverfahren und auf zahlreiche Ne-

benwirkungsmeldungen zu Ginkgo biloba-Blätter-haltigen Arzneimitteln Bezug, in

denen überwiegend allergische Reaktionen an der Haut und gastrointestinale Stö-

rungen dokumentiert worden seien. Das BfArM forderte die Klägerin zur Bestimmung

des Gehalts an Ginkgolsäuren und zur Vorlage einer ausreichenden Nutzen-Risiko-

Begründung gegenüber höheren Potenzstufen auf und gab ihr Gelegenheit, zu den

Beanstandungen Stellung zu nehmen und den genannten Mängeln abzuhelfen.

Mit Bescheid vom 19. April 2002 versagte das BfArM die Verlängerung der Re-

gistrierung und wies zur Begründung im Wesentlichen darauf hin, dass die Klägerin die

medizinischen Bedenken hinsichtlich der unbedenklichen Anwendung des Arz-

neimittels nicht ausgeräumt habe.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 25. April 2002 Widerspruch. Zur

Begründung machte sie u.a. geltend, dass der Versagungsbescheid materiell

rechtswidrig sei, weil das BfArM nicht zwischen homöopathischen Arzneimitteln und

Phytopharmaka differenziere. Während des Stufenplanverfahrens seien in der Fall-

statistik des BfArM im Zusammenhang mit oral applizierten homöopathischen Zube-

reitungen lediglich zwei Fälle von unerwünschten Nebenwirkungen nicht schwerwie-

gender Art dokumentiert gewesen. Bereits im Stufenplanverfahren habe die Klägerin

darauf hingewiesen, dass sie seit 1987 Nebenwirkungen dokumentiere. In dem Zeit-

raum von 1987 bis 1997 seien lediglich 10 Nebenwirkungen leichterer Art gemeldet

worden. Dies entspreche einer Nebenwirkungsquote von 0,0004 %. Als die Klägerin

1989 eine Anwendungsbeobachtung mit 49 Patienten über 56 Tage bei einer Tages-

dosis von 60 Tropfen durchgeführt habe, sei sogar keine einzige Nebenwirkung ge-

meldet worden. Bei einer multizentrischen, doppelblinden placebo-kontrollierten klini-

schen Studie an 197 älteren Patienten sei die Verträglichkeit des Arzneimittels von den

Patienten und den behandelnden Ärzten als „gut" eingestuft worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 2003 wies das BfArM den Wider- spruch

der Klägerin zurück und führte zur Begründung ergänzend aus: Die vorlie- genden

Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen seien auf „H. „ übertragbar.

Wissenschaftliche Erkenntnisse über das Risikopotential anderer Arz- neimittel seien

übertragbar, wenn das betroffene Präparat diesen gegenüber keine Sonderstellung

einnehme, es sich also um ein in seinen wesentlichen arzneilichen Bestandteilen

vergleichbares Mittel handele. Dies sei der Fall, weil das Arzneimittel der Klägerin

Ginkgo biloba-Blätter als Urtinktur enthalte und insoweit in seinen wesentlichen arz-

neilich wirksamen Bestandteilen mit anderen ginkgolsäurehaltigen Arzneimitteln ver-

gleichbar sei. Die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen könnten diesen Verdacht

nicht entkräften. Die Anzahl der in die Studie einbezogenen Teilnehmer von bis zu 197

Personen sei zu gering, um das Risiko einer allergenen Wirkung oder einer Sen-

sibilisierungswirkung auszuschließen. Die schädlichen Wirkungen seien auch als un-

vertretbar einzustufen, weil das Risiko durch einen höheren Verdünnungsgrad des

risikobehafteten Inhaltsstoffes minimierbar sei. Gegen einen Verdünnungsgrad ab einer

Potenz von D4 bestünden keine Bedenken.

Am 23. Dezember 2003 hat die Klägerin Klage erhoben.

Zur Begründung der Klage führt die Klägerin im Wesentlichen aus: Es bestehe kein

begründeter Verdacht, dass „H. „ bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche

Wirkungen habe, die über ein vertretbares Maß hinausgingen. „H. „ werde in

verschiedenen Ländern auf den Markt gebracht; bei einer geschätzten Verkaufsrate von

2 Packungen pro Person hätten schätzungsweise mehr als 7 Millionen Kunden „H. „

eingenommen. Die Klägerin habe seit 1987 Nebenwirkungen dokumentiert, die lediglich

leichterer Art gewesen seien. Selbst die Beklagte habe eingeräumt, dass für „H. „ keine

Meldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen vorlägen, die auf ein allergenes oder

ein Sensibilisierungspotential hinwiesen.

Auch lägen keine ernstzunehmenden Erkenntnisse vor, dass andere ginkgolsäure-

haltigen homöopathischen Arzneimittel unvertretbare Nebenwirkungen hätten. Der

wissenschaftliche Erkenntnisstand zu Phytopharmaka könne nicht auf homöopathische

Arzneimittel übertragen werden. Bereits während des Stufenplanverfahrens sei streitig

gewesen, ob die behaupteten Gefahren auch für homöopathische Arzneimittel gelten

würden. Auch die beteiligten Verbände hätten sich unter Hinweis auf die Fallstatistik

des BfArM gegen die Einbeziehung homöopathischer Arzneimittel in das Verfahren

gewandt. Die Beklagte lasse überdies unerwähnt, dass bei dem Stufenplanverfahren

lediglich beabsichtigt gewesen sei, erteilte Zulassungen zu widerrufen, nicht jedoch

Registrierungen für Arzneimittel mit einem höheren Ginkgolsäuregehalt. Im Jahre 2001

sei dann jedoch von dieser Maßnahme Abstand genommen worden, nachdem bekannt

geworden sei, dass im europäischen Bereich eine Reduzierung auf lediglich 5 ppm

möglicherweise für nicht erforderlich erachtet werde. Aus diesem Grunde sei das Stu-

fenplanverfahren eingestellt worden. Damit einhergehend sehe auch die Monographie

des Europäischen Arzneibuchs für Ginkgo-Blätter einen Grenzwert nicht vor. Auch in der

Monographie der Kommission D vom 22. November 1985 seien mit Ausnahme von

ungefährlichen Erstverschlimmerungen keine Gegenanzeigen oder Nebenwirkungen

aufgeführt.

Die von der Beklagten vorgelegte Zusammenstellung über Meldungen unerwünschter

Arzneimittelwirkungen homöopathischer Gingko-Präparate sei nicht aussagekräftig. Von

den aufgelisteten 20 Meldungen seien 12 als „nicht bewertbar" eingestuft worden. Auch

seien lediglich drei Arzneimittel genannt worden. Nur eine der Meldungen beziehe sich

auf eine Urtinktur, als unerwünschte Arzneimittelwirkung sei insoweit (nur) Sodbrennen

angeführt.

Die Monographie der Kommission E zu Ginkgo biloba könne nicht auf Homöopathika

übertragen werden. Homöopathische Zubereitungen würden aus Substanzen, Stoffen

oder konzentrierten Zubereitungen nach einer homöopathischen Verfahrenstechnik

hergestellt. Es würden lediglich pflanzliche Ausgangsstoffe verwendet, die dann einem

besonderen Herstellungsverfahren unterlägen.

Die von der Beklagten angeführten, in letzter Zeit aufgetretenen Fälle über den Verdacht

eines erhöhten Blutungsrisikos bezögen sich nicht auf homöopathische Arzneimittel.

Noch im August 2002 habe die Arzneimittel-Kommission darauf hingewiesen, dass eine

kontrollierte Studie über 7 Tage an 50 Patienten mit einem Ginkgo-Spezialextrakt

keinen Einfluss auf die Blutgerinnung ergeben habe.

Die Beklagte habe in einem anderen Klageverfahren selbst vorgetragen, dass sie

aufgrund der Verdachtsfälle von Blutungskomplikationen nach der Einnahme von

Ginkgo-Präparaten mit Zustimmung der Kommission E dazu übergegangen sei, bei

allen Nach-und Neuzulassungen ginkgo-haltiger Präparate in die Gebrauchs- und

Fachinformation entsprechende Warnhinweise aufzunehmen. Die Klägerin wäre zur

Übernahme derartiger Warnhinweise bereit.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19. April 2002 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 26. November 2003 zu verpflichten, den Antrag der

Klägerin auf Verlängerung der Registrierung für das Fertigarzneimittel "H. " unter

Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie u.a. auf eine dem Gericht vorgelegte Zusammenstellung

über ihr bekannte unerwünschte Arzneimittelwirkungen für homöopathische Ginkgo-

Präparate. Bei den gemeldeten Ereignissen handele es sich vorwiegend um allergische

Reaktionen, die den Schluss nahe legten, dass mit der Einnahme von homöopathischen

Ginkgo-Präparaten grundsätzlich das Risiko allergischer Reaktionen verbunden sei. Ob

sich eine allergische Reaktion im Einzelfall in einer flüchtigen Hautreaktion erschöpfe

oder sich das Vollbild eines lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schocks entwickele,

sei nicht vorhersehbar. Die Meldungen seien auch auf das streitgegenständliche

Arzneimittel übertragbar, weil dieses in seiner Herstellungsweise mit anderen

homöopathischen Ginkgo- Präparaten weitgehend übereinstimme und sich von diesen

lediglich hinsichtlich des Verdünnungsgrades unterscheide. Abgesehen davon handele

es sich bei den bekannt gewordenen allergischen Reaktionen um stoffbezogene

Risiken, die dosisunabhängig seien und erst mit geringerer Stoffkonzentration

abnehmen würden. Aus diesem Grunde seien Nebenwirkungen, die bei der

Verwendung homöo- pathischer Verdünnungen auftreten könnten, auch bei Urtinkturen

zu erwarten, da deren Wirkstoffkonzentration deutlich höher sei. Die Beklagte weist

darauf hin, dass davon auszugehen sei, dass das Meldeverhalten für Phytopharmaka

und für Homöopathika äußerst zurückhaltend sei.

Der genaue Ginkgolsäuregehalt des streitgegenständlichen Arzneimittels sei nicht

bekannt. Der Ginkgolsäuregehalt nicht abgereicherter Arzneimittel liege

erfahrungsgemäß bei 50 - 1700 ppm. Homöopathische und phytotherapeutische

Zubereitungen seien insoweit schlecht vergleichbar, weil in der Phytotherapie

Trockenextrakte Anwendung fänden, das Homöopathische Arzneibuch jedoch die

Verwendung frischer Blätter vorschreibe. Das fortgesetzte Auftreten von

Nebenwirkungen auch nach Reduzierung des Ginkgolsäuregehaltes auf 5 ppm

verdeutliche, dass Ginkgolsäuren nicht die einzigen Träger der beobachteten uner-

wünschten Wirkungen seien.

Ein Blutungsrisiko bei der Einnahme von Ginkgopräparaten sei bei der Registrierung

von „H. „ nicht bekannt gewesen. Der Erkenntnisstand habe sich zwischenzeitlich durch

die zunehmende Anzahl von Publikationen und Nebenwirkungsmeldungen verdichtet.

Auch die von der Klägerin zitierte Arzneimittelkommission gelange zu dem Ergebnis,

dass bei der Einnahme von Ginkgo-Präparaten ein erhöhtes Blutungsrisiko bestehe und

halte dies aufgrund der bekannten Wirkungen von Ginkgo auf Faktoren der

Blutgerinnung für plausibel. Die bestehenden Bedenken für Phytopharmaka seien auf

Homöopathika übertragbar. Unterschiede zwischen homöopathischen und

phytotherapeutischen Arzneizubereitungen bestünden allein in der Herstellung, der ratio

der the- rapeutischen Anwendung sowie in den formalen Anforderungen bei der

Zulassung bzw. Registrierung, nicht jedoch bei der Beurteilung substanzbedingter

Risiken. Der Verdacht schädlicher Wirkungen eines Wirkstoffs bestehe grundsätzlich

bei allen Arzneimitteln, die diesen Wirkstoff als arzneilich wirksamen Bestandteil

beinhalteten. Diese Substanzwirkung sei mengenabhängig und trete mit zunehmendem

Verdünnungsgrad in den Hintergrund. Die Meldungen über Blutungskomplikationen

seien auch auf „H. „ übertragbar, da die Wirkungen stoffspezifisch seien und die

Urtinktur substantielle Mengen des Ausgangsstoffs Ginkgo biloba enthalte. Da keine

genaueren Erkenntnisse über den Wirkmechanismus des Bestandteiles des

Vielstoffgemisches vorlägen, der für diese Nebenwirkungen eindeutig ursächlich sei, sei

derzeit davon auszugehen, dass auch Urtinkturen hiermit behaftet seien.

Untersuchungen, die das Gegenteil belegen könnten, seien auch von der Klägerin nicht

vorgelegt worden.

Die Nutzen-Risiko-Abwägung falle für homöopathische Arzneimittel, die risikobehaftete

Bestandteile in stofflicher Konzentration enthielten, negativ aus. Unvertretbar seien

schädliche Wirkungen auch dann, wenn Arzneimittel zur Verfügung stünden, bei denen

der gleiche Therapieerfolg mit weniger Risiken erzielt werde. Da nach dem

Selbstverständnis der Homöopathie eine Verringerung der Wirkstoffmenge nicht mit

einem Wirksamkeitsverlust verbunden sei, könne die Klägerin die Wirkstoffmenge ohne

weiteres bis zu sicher unbedenklichen Konzentrationen verringern. Bei

Phytotherapeutika sei demgegenüber eine Reduzierung der Wirkstoffmenge in

toxikologisch unbedenkliche Bereiche mit einem Wirksamkeitsverlust verbunden.

Überdies sei zu berücksichtigen, dass registrierte Homöopathika kein

Anwendungsgebiet beanspruchten und deshalb auch keinen Wirksamkeitsnachweis für

bestimmte Indikationen erbringen müssten. Einem etwaigen Risiko stünde - anders als

bei Phytopharmaka - mithin regelmäßig kein nachweislicher Nutzen gegenüber. Aus

diesem Grunde sehe das Gemeinschaftsrecht in den Regelungen über das besondere

vereinfachte Registrierungsverfahren für Homöopathika vor, dass die Registrierung

ohne Indikationsangabe nur dann in Betracht komme, wenn ein Verdünnungsgrad

vorliege, der die Unbedenklichkeit garantiere. Der Gesetzgeber habe diesem Aspekt

durch die Regelung des § 39 Abs. 2 Nr. 5 b AMG und § 38 Abs. 2 Satz 3 AMG

Rechnung getragen. Durch die Neuregelung werde die Registrierungsfähigkeit auf

homöopathische Arzneimittel in Verdünnungsgraden ab D 4 beschränkt. Soweit sich die

Unbedenklichkeit nicht bereits aus einem angemessen hohen Verdünnungsgrad

ergebe, seien pharmakologisch-toxikologische Prüfungsergebnisse vorzulegen. Ginkgo

biloba werde überdies in der Homöopathie anders eingesetzt als in der Phytotherapie.

In der Monographie der Kommission D seien entsprechend dem homöopathischen

Arzneimittelbild die Anwendungsgebiete Mandelentzündung, Kopf- schmerz und

Schreibkrämpfe dokumentiert.

Der Erlass einer Auflage scheide bei Vorliegen eines begründeten Verdachts

schädlicher Wirkungen, die über ein vertretbares Maß hinausgingen, aus. In diesem Fall

müsse eine Versagung erfolgen. Dafür spreche auch die neu eingeführte Regelung des

§ 30 Abs. 2 a AMG, der erstmals und ausschließlich für den Fall der Rücknahme oder

des Widerrufs der Zulassung die Anordnung von Auflagen vorsehe.

Der Vorschlag der Klägerin, entsprechend dem in der Schweiz vertriebenen Arzneimittel

„H. „ einen Warnhinweis aufzunehmen, sei nicht akzeptabel, weil das

streitgegenständliche Arzneimittel kein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweise.

Überdies sei das in der Schweiz vertriebene Arzneimittel für einen ganz anderen

Anwenderkreis bestimmt als das in Deutschland vertriebene homöopathische

Arzneimittel. Das in der Schweiz vertriebene Arzneimittel sei pflanzlicher Natur und

werde mit Indikationen in den Verkehr gebracht. Auch werde es, soweit ersichtlich, mit

einer anderen Verfahrenstechnik hergestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug

genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet die Kammer gemäß § 101 Abs. 2

Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) ohne weitere mündliche Verhandlung.

Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet.

Der Bescheid vom 19. April 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.

November 2003 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die

Klägerin hat keinen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres Antrags auf Verlängerung

der Registrierung für das Fertigarzneimittel „H. „, § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO.

Für die Beurteilung des Verpflichtungsbegehrens der Klägerin ist die Rechtslage im

Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts maßgeblich, und damit grundsätzlich das

Arzneimittelgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 12. Dezember 2005

(BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Artikel 2 des Gesetzes vom 21. Dezember

2006 (BGBl I 3367).

Anspruchsgrundlage für die Verlängerung der Registrierung ist § 39 Abs. 2 b Satz 2

i.V.m. § 31 AMG i.d.F. vom 30. Juli 2004, vgl. § 141 Abs. 10 AMG i.d.F. der

Bekanntmachung vom 12. Dezember 2005. Gemäß § 39 Abs. 2 b Satz 2 i.V.m. § 31

AMG ist die Registrierung auf Antrag innerhalb von drei Monaten vor ihrem Erlöschen

um jeweils 5 Jahre zu verlängern, wenn u.a. kein Versagungsgrund gemäß § 39 Abs. 2

Nr. 3 bis 9 vorliegt.

Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin auf Verlängerung der Registrierung zu Recht

abgelehnt, weil der Versagungsgrund des § 39 Abs. 2 Nr. 4 AMG vorliegt.

Es besteht der begründete Verdacht, dass „H. „ bei bestimmungsgemäßem Gebrauch

schädliche Wirkungen hat, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen

Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen.

Zur Auslegung dieses Versagungsgrundes kann auf die Rechtsprechung zu § 25 Abs. 2

Satz 1 Nr. 5 AMG in der vor dem Inkrafttreten der 14. AMG-Novelle geltenden Fassung

gleichen Wortlauts zurückgegriffen werden. Danach ist ein Verdacht schädlicher

Wirkungen begründet, wenn ernstzunehmende Erkenntnisse, mithin tragfähige

Anhaltspunkte für einen möglichen Kausalzusammenhang zwischen dem

bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Arzneimittel und einer schädlichen Wirkung

vorliegen. Bei homöopathischen Arzneimitteln ist derselbe Unbedenklichkeitsmaßstab

anzulegen wie bei sonstigen Arzneimitteln. Das Maß der erforderlichen Konkretisierung

bestimmt sich dabei nach den besonderen Umständen des Einzelfalles. Bei seit langem

auf dem Markt befindlichen Arzneimitteln ist die etwaige theoretische Möglichkeit

schädlicher Wirkungen an den praktischen Erfahrungen zu messen und muss ggf. näher

belegt werden. Insbesondere ist bei schon lange im Verkehr befindlichen Arzneimitteln

grundsätzlich auf diese selbst und nicht auf Erkenntnisse über andere Arzneimittel

abzustellen. Etwas anderes kann allerdings dann gelten, wenn das betreffende

Arzneimittel keine Sonderstellung gegenüber einer Gruppe von Arzneimitteln einnimmt,

weil es sich um ein in seinen wesentlichen arzneilichen Bestandteilen vergleichbares

Mittel handelt. Auch sind bei der Gefahr sehr schwerer Schäden keine allzu hohen

Anforderungen an die Eintrittswahrscheinlichkeit zu stellen. Zur Annahme eines

begründeten Verdachts einer schädlichen Wirkung kann dann bereits eine entferntere

Möglichkeit des Schadenseintritts genügen.

Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 16. September 1999 - 5 B 34.97 -, Juris;

Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 09. April

2001 - 13 B 1625/00 und 13 B 1626/00 -, Juris.

Ausgehend von diesem Maßstab besteht bei „H. „ der begründete Verdacht schädlicher

Wirkungen. Zwar sind bislang für „H. „ keine Nebenwirkungen bedeutsamer Art bekannt

geworden. Es liegen jedoch ernstzunehmende Erkenntnisse über schädliche

Wirkungen anderer Ginkgo biloba-haltiger Arzneimittel vor, die auf das

streitgegenständliche Arzneimittel übertragbar sind.

Im Zusammenhang mit der Einnahme von Ginkgo-Präparaten werden vor allem

Allergie- und Blutungsrisiken diskutiert.

Vgl. hierzu bereits VG Köln, Urteil vom 7. September 2005 - 24 K 8159/01 -.

Nach den von der Klägerin nicht bestrittenen Angaben der Beklagten handelt es sich bei

Ginkgo biloba um ein weitgehend unerforschtes Vielstoffgemisch, dessen Risiken nicht

einer einzelnen Substanz zugeordnet werden können. Allergische Hautreaktionen und

gastrointestinale Störungen werden vornehmlich den im Samenmantel von Ginkgo

biloba und in den arzneilich verwendeten Blättern vorkommenden Ginkgolsäuren

zugeschrieben, die zu den Alkylphenolen vom Urushiol-Typ - den stärksten bekannten

Kontaktallergenen - gehören. Aufgrund dieses allergenen Risikopotentials hat die

Kommission E in der Monographie für ein Trockenextrakt (35 - 67:1) aus Ginkgo biloba-

Blättern, extrahiert mit Aceton-Wasser, einen Grenzwert von 5 ppm für den Gehalt an

Ginkgolsäuren vorgesehen. Bei anderen Ginkgo biloba-Blätter-Extrakten rät die

Kommission E sogar von einer therapeutischen Anwendung ab und begründet dies u.a.

mit dem nicht auszuschließenden allergenen Risiko.

Ausführlich hierzu: VG Köln, Urteil vom 7. September 2005 - 24 K 8159/01 -.

Die Kammer kann dahin gestellt lassen, ob der Grenzwert von 5 ppm für Phytopharmaka

zu Recht festgesetzt wurde und ob hieraus auch Schlussfolgerungen für Homöopathika

zu ziehen sind. Belege für das allergene Risikopotential von Ginkgo biloba ergeben sich

unabhängig von den Ausführungen der Kommission E auch aus der vorgelegten

Dokumentation unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Ginkgo-Monopräparaten

(Stand: 8. März 2006) mit zahlreichen Angaben zu allergischen Hautreaktionen und

gastrointestinalen Störungen. Die Meldungen reichen von Juckreiz, Ekzemen,

Gesichtsödemen, Magen- und Darmkrämpfen sowie Durchfall bis hin zu schwerer

Atemnot und anaphylaktischen Reaktionen. Davon bezogen sich 34 Meldungen auf

eine alleinige Medikation mit einem Ginkgo- Präparat, in den übrigen Fällen der

Komedikation wurde ein Kausalzusammenhang mit der Einnahme eines Ginkgo-

Präparats für möglich gehalten. Schädliche hautreizende Wirkungen und allergische

Reaktionen im Zusammenhang mit der Einnahme von Ginkgo-Präparaten sind nicht nur

bei Phytopharmaka bekannt, sondern es existieren auch ähnlich lautende Meldungen

für homöopathische Arzneimittel. Der von der Beklagten vorgelegten Zusammenstellung

von Meldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen ginkgohaltiger Homöopathika ist

zu entnehmen, dass es vereinzelt zu allergischen Hautreaktionen, Atemnot,

Schleimhautschwellung und einer anaphylaktoiden Reaktion kam. Die von der

Beklagten dargelegten Fälle von Allergien bei Homöopathika sogar in der Potenz D3

verdeutlichen, dass das Allergierisiko von ginkgohaltigen Phytopharmaka und

Homöopathika vergleichbar ist.

Dieser wissenschaftliche Erkenntnisstand zu Allergierisiken ist auch auf „H. „

übertragbar. Urtinkturen werden nach den Vorschriften des homöopathischen

Arzneibuchs hergestellt und dienen als Ausgangsstoff für homöopathische

Verdünnungen. Sie weisen deshalb sogar eine deutlich höhere Wirkstoffkonzentration

auf als bereits verdünnte D-Potenzen. Da die bekannt gewordenen allergischen

Reaktionen auf Ginkgopräparate stoffbezogene Risiken darstellen, die erst mit

geringerer Stoffkonzentration abnehmen, können Allergierisiken, für die es Belegfälle in

der Potenz D 3 gibt, grundsätzlich auch bei Urtinkturen auftreten. „H. „ nimmt überdies

keine Sonderstellung gegenüber anderen homöopathischen Ginkgo-Monopräparaten

ein, weil es nach den von der Klägerin nicht bestrittenen Angaben der Beklagten in

seiner Herstellungsweise mit anderen homöopathischen Ginkgo-Präparaten

weitgehend übereinstimmt. Auch die von der Klägerin vorgelegten klinischen Studien

vermögen den Verdacht schädlicher Wirkungen von „H. „ nicht zu entkräften. Die

Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass die Anzahl der in die Studie einbezogenen

Teilnehmer zu gering ist, um das Risiko einer allergenen Wirkung oder einer

Sensibilisierungswirkung auszu- schließen.

Auch liegen ernstzunehmende Erkenntnisse über Blutungsrisiken im Zusammenhang

mit der Einnahme von phytotherapeutischen Ginkgo-Präparaten vor. Verlängerte

Blutungszeiten und sonstige Komplikationen werden vor allem dem Ginkgoloid B

zugeschrieben, der als möglicher Hemmstoff für den plättchenaktivierenden Faktor

(PAF) gilt. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat bereits im Jahr

2002 (vgl. Pharmazeutische Zeitung 2002, S. 7 und Bl. 47 der Gerichtsakte) darauf

hingewiesen, dass Patienten, die Ginkgo biloba- Extrakte einnehmen, offensichtlich

gefährdet sind, bei Operationen oder spontan Blutungskomplikationen zu erleiden. Eine

erhöhte Blutungsgefahr wurde insbesondere im Zusammenhang mit der Einnahme

anderer gerinnungshemmender Substanzen, wie z.B. Acetylsalicylsäure, angenommen.

Auch in den von der Beklagten vorgelegten Publikationen wird von Fällen zerebraler

oder postoperativer Blutungen sowie Blutungen in der vorderen Augenkammer

berichtet. In der Dokumentation unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Ginkgo-

Monopräparaten (Stand: 8. März 2006) sind u.a. 21 Meldungen zu folgenden

Blutungsereignissen aufgelistet: Nasenbluten, Hämatome und Netzhautblutungen in

jeweils drei Fällen, Bluterbrechen in 2 Fällen, eine Ulkusblutung, postoperative und

gastrointestinale Blutungen sowie Hämaturie (= Blut im Urin) in jeweils 2 Fällen und

insgesamt 5 Fälle von zerebralen Blutungen, davon eine mit tödlichem Ausgang. Die

Beklagte hat ferner zwei weitere Meldungen zu zerebralen Blutungen mit tödlichem

Ausgang vorgelegt, bei denen ein Kausalzusammenhang mit der Einnahme von Ginkgo

ebenfalls für möglich gehalten wurde.

Diese Erkenntnisse über Blutungsrisiken sind auf das streitgegenständliche Arzneimittel

übertragbar. Da „H. „ eine Urtinktur ist, die substantielle Mengen des pflanzlichen

Ausgangsstoffs von Ginkgo biloba enthält und es keine gesicherten Erkenntnisse des

Inhalts gibt, dass die Stoffe, die die schädlichen Wirkungen auslösen, in Homoöpathika

gerade nicht vorkommen, kann ein Blutungsrisiko im Zusammenhang mit der Einnahme

von „H. „ nicht ausgeschlossen werden. Angesichts der Schwere der dokumentierten

Blutungskomplikationen reicht diese entfernte Möglichkeit eines Schadenseintritts zur

Begründung des Verdachts einer schädlichen Wirkung aus. Auch die Klägerin hat

bislang nicht dargetan, dass bei der Herstellung ihrer Urtinktur diejenigen Substanzen

des Vielstoffgemischs eliminiert werden, deren Wirkung auf Faktoren der Blutgerinnung

bereits bekannt ist. Die Urtinktur der Klägerin nimmt, anders als Homöopathika höherer

Potenzen, phytotherapeutischen Ginkgozubereitungen gegenüber auch deshalb keine

Sonderstellung ein, weil die von der Beklagten angesprochenen substanzbedingten

Risiken mengenabhängig sind und erst mit zunehmendem Verdünnungsgrad in den

Hintergrund treten.

Der begründete Verdacht schädlicher Wirkungen von „H. „ geht ferner über ein nach den

Erkenntnissen der Wissenschaft vertretbares Maß hinaus, weil die Klägerin auf

toxikologisch unbedenklichere Verdünnungsstufen ausweichen kann.

Bei der Entscheidung über die Vertretbarkeit schädlicher Wirkungen sind die Nachteile

der Anwendung des Arzneimittels mit den Nachteilen der Nichtanwendung des

Arzneimittels, insbesondere im Hinblick auf den Nutzen des Arzneimittels und

bestehende Behandlungsalternativen, gegeneinander abzuwägen.

Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 16. September 1999 - 5 B 34.97 -, a.a.O..

Diese inhaltliche Verknüpfung von Unbedenklichkeit und Wirksamkeit wird seit dem 14.

AMG Änderungsgesetz vom 29. August 2005 als Nutzen-Risiko-Verhältnis bezeichnet

und als Bewertung der positiven therapeutischen Wirkungen des Arzneimittels im

Verhältnis zu seinen Risiken definiert, vgl. § 4 Abs. 28 AMG. Bei der erforderlichen

Abwägung ist nicht nur das in Rede stehende Arzneimittel zu berücksichtigen, sondern

es kann auch auf das Vorhandensein anderer, unbedenklicherer Arzneimittel abgestellt

werden.

Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 09. April

2001 - 13 B 1625/00 und 13 B 1626/00 -, a.a.O..

Steht eine adäquate Behandlungsalternative mit einem geringeren Risikopotential zur

Verfügung, so wirkt sich dies insbesondere bei schwerwiegenden Risiken auf die

Nutzen-Risiko-Abwägung negativ aus.

Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 16. September 1999 - 5 B 34.97 -, a.a.O.;

Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 09. April

2001 - 13 B 1625/00 und 13 B 1626/00 - a.a.O.; Verwaltungsgericht Köln, Beschluss

vom 02. August 2002 - 24 L 1685/02 - .

Ausgehend hiervon fällt die Nutzen-Risiko-Abwägung für „H. „ negativ aus, weil

toxikologisch unbedenkliche Behandlungsalternativen derselben Therapierichtung zur

Verfügung stehen. Die Beklagte durfte die Klägerin bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu

Recht auf einen Verdünnungsgrad der Potenz D 4 verweisen. Nach dem

Selbstverständnis der Homöopathie führt eine Erhöhung des Verdünnungsgrades nicht

zu Einbußen der homöopathisch intendierten Wirkung. Der Nutzen eines

homöopathischen Arzneimittels hängt nicht von der Potenzierung, sondern von der

Gabe des passenden Mittels ab. Anders als bei Phytotherapeutika, deren Wirkung

dosisabhängig ist, können die in Rede stehenden stoffspezifischen Risiken durch eine

Erhöhung des Verdünnungsgrades von „H. „ ohne Wirksamkeitsverlust eliminiert

werden.

Der begründete Verdacht schädlicher Wirkungen kann auch nicht durch einen

Warnhinweis auf ein vertretbares Maß abgesenkt werden. Die Kammer kann insoweit

dahin gestellt lassen, ob der Erlass einer Auflage bei Vorliegen eines

Versagungsgrundes als milderes Mittel rechtlich möglich ist. Denn es steht zur

Überzeugung des Gerichts fest, dass der Klägerin wegen der Schwere der in Rede

stehenden schädlichen Wirkungen ein Ausweichen auf toxikologisch unbedenkliche

Verdünnungsstufen zumutbar ist. Die Klägerin kann sich nicht erfolgreich darauf

berufen, dass die Beklagte bei Phytotherapeutika anders verfährt und (nur) die

Aufnahme eines Warnhinweises anordnet. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung kann trotz

vergleichbarer Risiken für Phytotherapeutika und Homöopathika unterschiedlich

ausfallen. Das kann sich aus den bereits erwähnten unterschiedlichen

Therapieansätzen von Phytotherapie und Homöopathie ergeben, kann aber auch Folge

eines unterschiedlichen Anwendungsbereichs der in Rede stehenden Medikamente

sein. Die Beklagte weist insoweit zu Recht darauf hin, dass schwerwiegende

Nebenwirkungen eines Arzneimittels zur Behandlung von Kopfschmerzen ganz anders

zu bewerten sein können als etwa diejenigen eines Mittels gegen Tumorschmerzen.

Auch Ginkgo biloba wird je nach Therapierichtung unterschiedlich angewendet: In der

Phytotherapie wird Ginkgo biloba zur symptomatischen Behandlung von hirnorganisch

bedingten Leistungsstörungen bei dementiellen Syndromen mit der Leitsymptomatik

Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen, depressiver Verstimmung und

Kopfschmerzen, bei Tinnitus und Schwindel und zur Verbesserung der schmerzfreien

Gehstrecke bei peripherer, arterieller Verschlusskrankheit angewendet. In der

Aufbereitungsmonographie der Kommission D zu Ginkgo biloba werden demgegenüber

entsprechend dem homöopathischen Arzneimittelbild die Anwendungsgebiete

Mandelentzündung, Kopfschmerz und Schreibkrämpfe monografiert. Der Klägerin ist

insbesondere auch unter Berücksichtigung des monografierten homöopathischen

Arzneimittelbildes ein Ausweichen auf toxikologisch unbedenkliche Verdünnungsstufen

zumutbar.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.