Urteil des VG Kassel, Az. 7 E 1562/98

VG Kassel: stationäre behandlung, anerkennung, kur, bad, schlussbericht, post, orthopädie, sanatorium, arzneimittel, erholung
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Gericht:
VG Kassel 7.
Kammer
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
7 E 1562/98
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 79 BBG , § 7 BhV
Tatbestand
Der Kläger, Postamtmann a. D., beantragte am 22.01.1998 die Anerkennung der
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Sanatoriumsbehandlung (stationäre
medizinische Rehabilitationsmaßnahme) für seine Ehefrau. Daraufhin wurde die
gutachterliche Stellungnahme des Postbetriebsarztes Dr. R. zur Notwendigkeit
einer Sanatoriumsbehandlung gemäß § 7 der Beihilfevorschriften des Bundes
(BhV) erbeten, der die Ehefrau des Klägers am 13.02.1998 untersuchte. In einem
an diesem Tag ausgefüllten Formblatt verneinte Dr. R. die Notwendigkeit einer
Sanatoriumsbehandlung und schlug statt dessen eine 23-tägige Heilkur in Bad
Wörishofen als Behandlung mit gleicher Erfolgsaussicht vor. Zusätzlich vermerkte
er, dass mit gutachterlicher Stellungnahme vom 27.01.1997 eine
Sanatoriumsbehandlung bzw. Heilkur als beihilfefähig befürwortet worden sei und
dass von der Einhaltung der Dreijahresfrist abgesehen werden könne, um eine
Krankenhausbehandlung abzuwenden. Daraufhin teilte die
Postbeamtenkrankenkasse dem Kläger unter dem 18.02.1998 mit, dass für seine
Ehefrau eine Heilkur - ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahme - nach
einem Kurplan in Bad Wörishofen für die Dauer von 23 Kalendertagen dem Grunde
nach gem. § 44 der Satzung der PBeaKK als erstattungsfähig anerkannt werde,
während die Beihilfefähigkeit verneint wurde. Mit Schreiben vom 24.03.1998 legte
der Kläger dagegen Widerspruch ein und beantragte, wie ursprünglich von der
behandelnden Hausärztin Frau Dr. D. dringend angeraten, für seine Ehefrau eine
stationäre Sanatoriumskur zu genehmigen und die damit bereits genehmigte
Heilkur durch die Anerkennung der Beihilfefähigkeit zu erweitern. Zur Begründung
führte er aus, dass der Postbetriebsarzt bei dem Untersuchungsgespräch diese
Meinung ebenfalls vertreten habe, so dass unverständlich und widersprüchlich sei,
dass er nun nur eine Heilkur empfohlen habe. Zusätzlich legte er ein Attest von
Frau Dr. D. vom 23.03.1998 und einen Arztbericht des Orthopäden Dr. St. vom
13.03.1998 vor, auf den die Hausärztin Bezug genommen hat.
Nach Einholung einer Stellungnahme Dr. R.s vom 31.03.1998 lehnte die
Postbeamtenkrankenkasse mit Bescheid vom 02.04.1998 erneut den Antrag auf
Bewilligung einer Sanatoriumsbehandlung für die Ehefrau des Klägers ab. Mit
Schreiben vom 06.04.1998 legte der Kläger dagegen erneut Widerspruch ein und
verwies darauf, dass Frau Dr. D. und Herr Dr. St. festgestellt hätten, dass bei
seiner Ehefrau eine stationäre Sanatoriumsbehandlung dringend angezeigt sei.
Auch der Postbetriebsarzt habe in seiner ersten Stellungnahme vermerkt, dass
durch eine solche Maßnahme eine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden
werden solle. Ansonsten forderte er die Stellungnahme eines anderen
Vertrauensarztes.
Mit Bescheid des Zentralen Beilhilfezentrums der Deutschen Post AG in
Braunschweig vom 20.04.1998 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Aus der
vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 13.02.1998 und den substantiierten
Ausführungen des Vertrauensarztes vom 31.03.1998 gehe eindeutig hervor, dass
eine Sanatoriumsbehandlung der Frau des Klägers medizinisch nicht notwendig
sei. Zur Behandlung der vor allem verschleißbedingten Diagnosen sei eine Heilkur,
die jedoch gemäß § 8 Abs. 1 der Beihilfevorschriften des Bundes nicht beihilfefähig
sei, als medizinisch ausreichend anzusehen. Somit könnten lediglich die
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sei, als medizinisch ausreichend anzusehen. Somit könnten lediglich die
Aufwendungen für Arztbehandlungskosten, Heilbehandlungen und Arzneimittel als
beihilfefähig anerkannt werden.
Nach dem Schlussbericht (Kurbericht) der Dres. Trautwein vom 23.04.1998 hat die
Ehefrau des Klägers in der Zeit vom 01.04. bis 23.04.1998 eine Kur durchgeführt,
die eine Erholung bewirkt und ihren Allgemeinzustand gebessert hat.
Gegen den am 21.04.1998 zugestellten Widerspruchsbescheid hat der Kläger am
07.05.1998 Klage erhoben, zu deren Begründung er im wesentlichen vorträgt,
dass die ärztliche Auffassung des Postbetriebsarztes unrichtig sei. Aufgrund der in
ihrem Gutachten genannten Diagnosen halte Frau Dr. D. eine stationäre
Behandlung medizinisch für unbedingt erforderlich. Auch die Fachärzte für
Orthopädie hätten dringendst eine stationäre konservative Therapie, z. B. im
Rahmen einer Kurmaßnahme, empfohlen. Sie seien auch kompetenter als Dr. R.,
der als Arzt für Allgemeinmedizin lediglich die Interessen der Beklagten vertrete.
Dessen Vorschlag einer ambulanten Heilkur entspreche nicht den wissenschaftlich
anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
am Wohnort der Ehefrau würden auch nicht zum Erfolg führen, zumal sie mit
Mutter und Schwiegermutter gleichzeitig zwei Schwerstpflegefälle betreuen würde
und auch müsste. Die Fachärzte hätten sehr wohl eine schwere chronische
Erkrankung, die ein Abweichen von den Fristen der §§ 7 Abs. 3 und 8 Abs. 4 BhV
rechtfertige, dokumentiert.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Bescheid der Postbeamtenkrankenkasse vom 02.04.1998 und den
Widerspruchsbescheid des Zentralen Beihilfezentrums der Deutschen Post AG
vom 20.04.1998 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Beihilfefähigkeit
der Aufwendungen für eine Sanatoriumsbehandlung für seine Ehefrau E. K.
anzuerkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist im wesentlichen der Meinung, dass die von Klägerseite vorgelegten
ärztlichen Stellungnahmen nicht geeignet seien, das nach § 7 Abs. 2 Nr. 1 der
Beihilfevorschriften des Bundes notwendige vertrauensärztliche Gutachten zu
erschüttern. Eine Sanatoriumsbehandlung werde auch von ihnen nicht eindeutig
für notwendig erachtet. Da die Ehefrau des Klägers erst 1997 eine für beihilfefähig
anerkannte Sanatoriumsbehandlung durchgeführt habe, müsse sowieso eine der
besonderen Ausnahmefälle für das Absehen der Vierjahresfrist gemäß § 7 Abs. 3
Beihilfevorschriften vorliegen. Dies sei aber sehr fraglich. Auch für die
Durchführung einer Kur gelte eine entsprechende Fristenregelung. Allein deshalb
sei die Klage schon unbegründet. Auch die Kosten einer Kur hätten, da die Ehefrau
nicht in einem Beschäftigungsverhältnis bei der Beklagten stehe, nicht als
beihilfefähig anerkannt werden können. Allerdings würden Beihilfen zu den Kosten
der Arztbehandlung, der Medikamente und der Heilbehandlungen gewährt. Aus
dem Schlussbericht vom 23.04.1998 lasse sich ebenfalls nicht entnehmen, warum
eine Sanatoriumsbehandlung erforderlich gewesen sein sollte. Die ”milde
dosierten kneippschen Heilmittel” hätten genauso gut im Rahmen einer Heilkur
durchgeführt werden können. Der Schlussbericht bestätige die vorherige
Beurteilung durch Dr. R., wonach eine Heilkur ausreichend gewesen sei. Nach allen
ärztlichen Stellungnahmen habe die hochgradig erschöpfte Ehefrau des Klägers
vorrangig der Erholung bedurft. Erholungsbedürftigkeit stelle jedoch keine
Begründung für die Beihilfezahlung zu einem Sanatoriumsaufenthalt dar. Eine
schwere chronische Erkrankung der Ehefrau des Klägers sei nicht dokumentiert.
Mit Schriftsätzen vom 26.05. und 27.05.1999 haben die Beteiligen ihr
Einverständnis mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter ohne mündliche
Verhandlung erklärt.
Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die in der Gerichtsakte
befindlichen Schriftstücke und die Behördenakte der Beklagten (1 gelber
Heftstreifen, 20 Blatt) Bezug genommen. Die Unterlagen sind Gegenstand der
Entscheidung gewesen.
Entscheidungsgründe
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Gemäß §§ 87 a Abs. 3, 2 i. V. m.101 Abs. 2 VwGO entscheidet vorliegend der
Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung.
Die Klage ist zulässig. Mit der ausdrücklich nur beantragten Aufhebung der
streitgegenständlichen Bescheide wäre dem Kläger aber nicht geholfen, da er
nach seinem erkennbaren Vortrag die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der
Aufwendungen für einen Sanatoriumsaufenthalt seiner Ehefrau begehrt.
Demgemäß ist die Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1, 2 Alt.VwGO die richtige
Klageart. Da das Gericht nach § 88 VwGO an die Antragsfassung nicht gebunden
ist, deutet es daher zugunsten des Klägers das Begehren als Verpflichtungsklage
um.
Die Klage ist jedoch nicht begründet.
Der mit einer Rechtsmittelbelehrung versehene Ablehnungsbescheid der
Postbeamtenkrankenkasse vom 02.04.1998, indem die bereits unter dem
18.02.1998 ergangene ablehnende Mitteilung bestätigt wurde, und der
Widerspruchsbescheid des Zentralen Beihilfezentrums der Deutschen Post AG
sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat gegen
die Beklagte keinen Anspruch auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der
Aufwendungen für einen Sanatoriumsaufenthalt seiner Ehefrau, wie er unter dem
22.01.1998 beantragt hat.
Als Anspruchsgrundlage kommen die als Ausfluss der allgemeinen Fürsorgepflicht
des Dienstherrn nach § 79 Abs. 1 Bundesbeamtengesetz erlassenen allgemeinen
Vorschriften über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburt- und
Todesfällen (Beihilfevorschriften - BhV -) vom 19.04.1985 (GMBl S. 308) in der ab
01.07.1997 geltenden Fassung (BMI - Rundschreiben vom 20.08.1997, GMBl S.
429) in Betracht. Danach ist insbesondere die Ehefrau des Klägers eine
berücksichtigungsfähige Angehörige i. S. v. § 3 Abs. 1 BhV. Die Aufwendungen aus
Anlass einer Sanatoriumsbehandlung, insbesondere solche für Unterkunft,
Verpflegung und Pflege für höchstens drei Wochen sind gemäß § 7 Abs. 2 BhV nur
dann beihilfefähig, wenn nach amts- oder vertrauensärztlichem Gutachten die
Sanatoriumsbehandlung notwendig ist und nicht durch eine andere Behandlung
mit gleicher Erfolgsaussicht ersetzt werden kann und die Festsetzungsstelle die
Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat. Da die Ehefrau des Klägers unstreitig
bereits im Jahre 1997 eine für beihilfefähig anerkannte Sanatoriumsbehandlung
absolviert hat, muss zusätzlich § 7 Abs. 3 BhV beachtet werden, wonach die
Anerkennung der Beihilfefähigkeit nicht zulässig ist, wenn im laufenden oder den
drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte
Sanatoriumsbehandlung oder Heilkur durchgeführt und beendet worden ist.
Gemäß § 7 Abs. 3 Satz 2 BhV darf von der Einhaltung dieser Frist nur abgesehen
werden
1. nach einer schweren, einer Krankenhausaufenthalt erfordernden Erkrankung, 2.
in Fällen, in denen die sofortige Einlieferung des Kranken zur stationären
Behandlung in einem Sanatorium geboten ist;..., 3. bei schwerer chronischer
Erkrankung, wenn nach dem Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes aus
zwingenden medizinischen Gründen eine Sanatoriumsbehandlung in einem
kürzeren Zeitabstand notwendig ist.
Da keine dieser drei Ausnahmevorschriften für das Absehen von der Einhaltung
der Frist gegeben sind, ist bereits deshalb der Anspruch auf Anerkennung der
Beihilfefähigkeit des beabsichtigten Sanatoriumsaufenthalts der Ehefrau des
Klägers ausgeschlossen. Vor Durchführung der tatsächlich vom 01. bis 23.04.1998
durchgeführten Kur in Bad Wörishofen lag bei der Ehefrau des Klägers weder eine
schwere, einen Krankenhausaufenthalt erfordernde Erkrankung vor, noch war ihre
sofortige Einlieferung zur stationären Behandlung in ein Sanatorium geboten.
Dazu hat die Klägerseite weder substantiierte Angaben noch entsprechende
Äußerungen der behandelnden Ärzte vorgelegt, die für die Annahme einer dieser
beiden Ausnahmefälle sprechen würden. Auch die für die dritte Ausnahme zu
fordernde schwere chronische Erkrankung ist in keiner Weise dargetan, worauf die
Beklagte zurecht hingewiesen hat. Für die anders lautende Behauptung der
Klägerseite findet sich keinerlei Bestätigung in den vorgelegten Arztberichten der
Hausärztin Dr. D. und des Facharztes für Orthopädie Dr. St.
Obwohl es somit auf alle anderen Umstände des Falles nicht mehr ankommt, ist
aber auch nicht ersichtlich, warum der Vertrauensarzt der Beklagten,
Postbetriebsarzt Dr. R. zu Unrecht die Notwendigkeit der Sanatoriumsbehandlung
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Postbetriebsarzt Dr. R. zu Unrecht die Notwendigkeit der Sanatoriumsbehandlung
verneint hätte und sie nicht durch eine andere Behandlung mit gleicher
Erfolgsaussicht ersetzt werden könnte (§ 7 Abs. 2 Nr. 1 BhV). Dabei ist es
entgegen der Ansicht von Klägerseite unerheblich, dass es sich bei Dr. R. um eine
für die Beklagte in ihrem Interesse tätigen Arzt handelt. Eine Widersprüchlichkeit
seiner Beurteilung kann auch nicht darin gesehen werden, dass er selbst meinte,
dass durch die von ihm befürwortete Heilkur eine stationäre
Krankenhausbehandlung vermieden werden könne. Denn auch für die
Genehmigung einer Heilkur muss gem. § 8 Abs. 4 Nr. 2 BhV die Unterschreitung
einer Vierjahresfrist notwendig sein, wofür er mit jenem Vermerk im Interesse der
Ehefrau argumentieren wollte. Darauf, was er der Ehefrau des Klägers gegenüber
ggf. mündlich geäußert hat, kommt es nicht an. Außerdem hätte es dem Kläger
frei gestanden, die Notwendigkeit einer Sanatoriumsbehandlung durch ein
amtsärztliches Gutachten prüfen zu lassen. Die Vorlage von privatärztlichen
Gutachten sieht die Beihilfevorschrift jedenfalls nicht vor. Die von Klägerseite
diesbezüglich vorgelegten Gutachten von Dr. D. und Dr. St. sind davon abgesehen
aber auch nicht geeignet, die ärztliche Beurteilung von Dr. R. in Zweifel zu ziehen
mit dem Ergebnis, dass eine gutachterliche Klärung im vorliegenden Rechtsstreit
erforderlich gewesen wäre. Obwohl immer wieder darüber gestritten wurde, hat die
Klägerseite bis zur Entscheidung durch den Berichterstatter die undifferenzierte
Äußerung von Frau Dr. D. in ihrer Stellungnahme vom 23.03.1998 nicht
dahingehend präzisiert, dass sie eindeutig von einer stationären
Sanatoriumsbehandlung gesprochen habe. Der als Facharzt für Orthopädie
eingeschaltete Dr. St. befürwortete zwar eine stationäre konservative Therapie,
nannte in seinem Arztbrief vom 13.03.1998 als Beispiel aber auch lediglich eine
Kurmaßnahme. Auch seine Äußerung ist damit nicht eindeutig im Sinne der
Klägerseite einzuordnen.
Aus der ergänzenden Stellungnahme des Postbetriebsarztes Dr. R. vom
31.03.1998 ergibt sich außerdem, dass die Ehefrau des Klägers zum Zeitpunkt der
Untersuchung durch ihn weder in ärztlicher Behandlung war noch Medikamente
eingenommen oder physikalische Therapien durchgeführt hat. Damit kann auch
nicht davon ausgegangen werden, dass - entsprechend § 7 Abs. 2 Nr. 1, zweite
Voraussetzung BhV - keine andere Behandlungsmöglichkeit mit gleicher
Erfolgsaussicht als eine Sanatoriumsbehandlung mehr gegeben war. Dies ist von
Klägerseite auch nicht weiter bestritten worden; der Einwand, dass die Ehefrau des
Klägers am Wohnort deshalb nicht erfolgreich behandelt werden könne, weil sie
dann gleichzeitig ihre Mutter und Schwiegermutter pflegen würde, was dagegen
bei einer Ortsabwesenheit im Rahmen einer Sanatoriumsbehandlung nicht der Fall
wäre, ist jedenfalls kein geeignetes Gegenargument. So wie sie für ihren
tatsächlich durchgeführten Aufenthalt in Bad Wörishofen einer Ersatzpflege hat
organisieren müssen, hätte sie dies auch im Fall einer entsprechenden
Behandlung am Wohnort organisieren können.
Zurecht weist die Beklagte noch darauf hin, dass sich auch aus dem
Schlussbericht der Dres. Trautwein vom 23.04.1998 nichts dafür ergibt, dass eine
Sanatoriumsbehandlung ärztlich notwendig gewesen wäre. Es ist wohl
unbestritten, dass die tatsächlich durchgeführten Behandlungen mit dem gleichen
Erfolg auch im Rahmen einer Kur hätten durchgeführt werden können.
Nach allem verbleibt dem Kläger nur die Beihilfefähigkeit der Kosten für
Arztbehandlungen, Heilbehandlungen und Arzneimittel nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 i. V.
m. § 6 Satz 1 Nr. 1 bis 3 BhV, was die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom
20.04.1998 bestätigt hat.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über
die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711
ZPO.
Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte
ausgewählt und dokumentiert.