Urteil des VG Hannover vom 27.08.2014

VG Hannover: patient, approbation, widerruf, gefährdung der gesundheit, unwürdigkeit, körperliche untersuchung, ärztliche anordnung, verordnung, innere medizin, verschreibung

Einzelfall eines rechtmäßigen Approbationswiderrufs

bei einem das Leben des Patienten potentiell

gefährdenden ärztlichen Fehlverhalten

Eine medizinisch nicht einmal ansatzweise gerechtfertigte, das Leben eines

(drogenabhängigen) Patienten gefährdende Übermedikation kann zur

Annahme der Unwürdigkeit führen.

VG Hannover 5. Kammer, Urteil vom 27.08.2014, 5 A 2959/13

§ 3 Abs 1 S 1 Nr 2 BÄO, § 5 Abs 2 S 1 BÄO

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Entscheidung ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110%

des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der

Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrags

leistet.

Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt.

Der im Jahr D. geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin. Er betrieb bis

vor kurzem in E. eine Einzelpraxis. Am 02.09.2010 verschrieb er seinem F.

geborenen Patienten G., von dem er wusste, dass er medikamentenabhängig

war, auf vier Privatrezepten 36 Schachteln (720 Tabletten) Fluninoc (Wirkstoff

pro Tablette: 1 mg Flunitrazepam). Am 06.09.2010 verschrieb er dem

Patienten auf einem weiteren Privatrezept 9 Schachteln (180 Tabletten)

Fluninoc.

G. war im Verlaufe des Jahres 2010 wiederholt aufgrund von Delikten aus dem

Bereich Betäubungsmittelkriminalität (Besitz und Handel mit BtM) polizeilich in

Erscheinung getreten. In der Nähe des H. in E. beschuldigte Herr I. am

07.09.2010 einen Dritten gegenüber Polizeibeamten, ihm Fluninoc-Tabletten

entwendet zu haben, währenddessen jener ihn beschuldigte, mit den Fluninoc-

Tabletten Handel zu treiben. Gegen beide Personen wurde strafrechtlich

ermittelt (gegen Herrn I. unter dem Az. 1252 Js 24129/11 - u. a. wegen

unerlaubten Handeltreibens mit Arzneimitteln).

G. war bis zur Aufgabe der Praxis des Klägers sein langjähriger, wenngleich

unregelmäßiger Patient. Im Rahmen des von der Staatsanwaltschaft E. gegen

den Kläger eingeleiteten Strafverfahrens wegen Beihilfe zum unerlaubten

Handeltreiben mit Arzneimitteln (- 1252 Js 40392/11-) erklärte der Kläger

gegenüber den ermittelnden Polizeibeamten, er habe Herrn I. die Rezepte

ausgestellt, weil dieser immer wieder längere Zeit in Italien verweilen würde

und man dort Fluninoc-Tabletten nicht erhalten würde. In letzter Zeit sei er aber

hellhörig geworden, weil der Patient immer häufiger gekommen sei. Am

heutigen Tage, dem 07.09.2010, habe er das Arzt-Patienten-Verhältnis

beendet.

Die Ärztekammer Niedersachsen teilte auf Anfrage der Staatsanwaltschaft E.

mit Schreiben vom 30.05.2011 mit, dass gegen den Kläger keine Erkenntnisse

vorlägen. Die Verschreibung einer derart großen Menge von Tabletten sei aus

ärztlicher und suchtmedizinischer Sicht nicht vertretbar. Es handele sich um

ein eher in der Klinik anzuwendendes Medikament. Sollte sich ein

Flunitrazepam-abhängiger Patient bei einem niedergelassenen Arzt vorstellen,

sollte versucht werden, diesen über einen Zeitraum von 6 -12 Wochen

auszudosieren. Der Kläger selbst erklärte, ihm sei bekannt gewesen, dass

Herr I. unter mehreren schwerwiegenden Erkrankungen leide, sodass eine

Therapie mittels einer hohen Dosierung mit Fluninoc vertretbar gewesen sei.

Er sei kein „Stammpatient“ gewesen. So sei er im Jahr 2010 nur an wenigen

Terminen erschienen.

Die Staatsanwaltschaft E. stellte das Verfahren gegen den Kläger nach

Zahlung einer Geldbuße in Höhe von 500,00 EUR gemäß 153 a StPO ein.

Dabei war ausweislich des Einstellungsvermerks maßgeblich, dass dem

Kläger der „Erfolg“ des Weiterverkaufs der Tabletten durch Herrn I. sicher

unerwünscht gewesen sei, der Kläger aber wohl bereit gewesen sei, diesen

Erfolg als eine als möglich erkannte Folge hinzunehmen. Er habe Herrn I. wohl

als Patienten behalten wollen und erst aufgrund der Probleme mit der Polizei

das Arzt-Patientenverhältnis beendet.

Nach vorheriger Anhörung widerrief der Beklagte mit Verfügung vom

19.04.2013 gegenüber dem Kläger die Approbation als Arzt. Zur Begründung

führte er aus, die Einstellung des gegen den Kläger gerichteten strafrechtlichen

Ermittlungsverfahrens stehe einer Verwertung der Strafakte nicht entgegen.

Die Zeugenaussagen dürften vom Beklagten verwertet werden zu der Frage,

ob die Tatvorwürfe im Kern zuträfen. Die vom Kläger seinem Patienten I.

verschriebenen Tabletten hätten selbst bei einem zugrunde gelegten

Tagesbedarf von 2 mg Fluninoc eine Behandlungsdauer von 450 Tagen

ermöglicht und damit die in der Fachinformation empfohlene

Behandlungsdauer um 1.200 % überschritten. Bei dem vom Kläger

vorgetragenen Tageskonsum des Patienten von 5 - 10 Tabletten hätten die

Verordnungen eine Anwendung über einen Zeitraum von 72 Tagen ermöglicht,

was die empfohlene Anwendungshöchstdauer weit überschritten und

regelmäßige Kontrollen erforderlich gemacht hätte. Aufgrund der örtlichen

Entfernung wäre eine ärztliche Kontrolle aber unmöglich gewesen. Zudem

hätte ein schrittweiser Entzug in Italien eine immer geringere Einnahme des

Medikaments seitens des Patienten bedeutet. Hinzu käme, dass dem Kläger

bekannt gewesen sei, dass bei Herrn I. im Jahr 2003 ein Benzodiazepam-

Abusus vorgelegen habe und mehrfache Behandlungsversuche inklusive

Einweisungen in stationäre Therapien bis zum Jahr 2008 erfolglos geblieben

seien. Bei einer Abhängigkeitsanamnese hätte eine derartige Verordnung nicht

erfolgen dürfen. Hinzu komme die schwere Drogenabhängigkeit des Herrn I.,

die einer derartigen Verschreibung entgegenstehe. Wenn überhaupt, wäre die

Verordnung nur auf einem Betäubungsmittelrezept möglich gewesen. Der

Kläger hätte seinen Patienten auf Drogenabhängigkeit zuvor untersuchen

müssen. Die Vorfälle hätten sich im direkten Arzt-Patienten-Verhältnis ereignet

und stünden im unmittelbaren Zusammenhang mit der Berufsausübung des

Klägers. Sie stellten ein Fehlverhalten dar, das geeignet sei, das zur Ausübung

des ärztlichen Berufs erforderliche Vertrauen und Ansehen nachhaltig zu

zerstören. Die originäre Aufgabe des Arztes sei es, die Leiden seiner Patienten

zu lindern. Der Kläger habe im Gegenteil den Eintritt einer Fluninoc-

Abhängigkeit gefördert. Im Falle der Überlassung einer derart großen Menge

an Tabletten und gleichzeitiger Ortsabwesenheit könnte eine Gefährdung der

Gesundheit, beispielsweise durch Überdosierungen, nicht sicher

ausgeschlossen werden. Beim Kläger sei angesichts dieser Vorfälle die

erforderliche Würdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs entfallen. Die

Approbation sei zwingend zu widerrufen. Eine weniger einschneidende

Maßnahme sei nicht ersichtlich, da die Approbation nicht teilbar oder

einschränkbar sei.

Der Kläger hat dagegen am 26.04.2013 Klage erhoben. Zur Begründung trägt

er vor: Die Erstbehandlung des Patienten I. sei im November 1998 erfolgt

wegen Asthma aufgrund akuter Bronchitis. Die nächste Konsultation sei am

25.03.2003 wegen Asthma erfolgt. Seit dem Quartal 2/02 habe Herr I. unter

einer HIV-Infektion sowie chronischer Hepatitis B und C gelitten. Bei ihm habe

ein zentraler inoperabler Tumor vorgelegen. In diesem Zusammenhang sei

erstmals ein Benzodiazepin-Abusus aufgefallen. Es hätten immer wieder zum

Teil sehr lange Gespräche mit dem Patienten wegen des Themas

stattgefunden. Wegen glaubhafter Entzugserscheinungen mit Schlafstörungen

habe er zunächst hin und wieder Einzelpackungen Fluninoc rezeptiert. In der

Folgezeit sei der Patient sporadisch mit zum Teil mehrmonatigen Pausen

erschienen. Er habe angegeben, sich für Wochen oder Monate in Florenz

aufgehalten zu haben. Er habe von seinem Patienten u. a. einen Brief aus

einem Krankenhaus in Florenz erhalten. Herr I. sei mehrfach zu stationären

Entzugstherapien eingewiesen worden, teils auf eigenen Wunsch, teils von

ihm initiiert, aber ohne bleibenden Erfolg. Anfang 2010 sei er nach einer Pause

von rund zwei Jahren in der Praxis erschienen. Er habe am 02.09.2010

angegeben, er wolle nach Florenz übersiedeln, wo er nach seinen Angaben

bessere Chancen gesehen habe, von den Medikamenten loszukommen. Dort

bekäme er Fluninoc nicht. Da sein Patient einen Konsum von 5 -10 Tabletten

täglich angegeben habe, habe er sich entschlossen, ihm eine größere Menge

zu verschreiben, die einen allmählichen Entzug in Italien ermöglicht hätte. Am

06.09.2010 sei Herr I. erneut erschienen. Er habe angegeben, dass die

verschriebene Menge für die gesamte Zeit seines geplanten Aufenthaltes in

Italien nicht ausreichen würde. Sein Patient habe von ihm daher eine geringere

Nachverordnung erhalten. Erst nach dem Kontakt habe er von gefälschten

Rezepten aus seiner Praxis erfahren und sofort jeglichen Kontakt mit dem

Patienten abgebrochen. Der ernsthafte Wille des Herrn I., nach Übersiedlung

nach Italien einen weiteren Entwöhnungsversuch zu probieren, sei ihm

aufgrund der zahlreichen Gespräche mit ihm glaubhaft und plausibel

erschienen. Er sei seit über 30 Jahren im Besitz der ärztlichen Approbation

und betreibe fast ebenso lange eine erfolgreiche Tätigkeit als Hausarzt. Seit 12

Jahren sei er als Palliativmediziner tätig, ohne dass er sich etwas habe zu

Schulden kommen zu lassen. In der Gesamtschau gebe es keinen Anlass, an

seiner Würdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufes zu zweifeln.

Der Kläger beantragt,

die Widerrufsverfügung des Beklagten vom 19.04.2013 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er verteidigt den angefochtenen Bescheid. Ein Approbationsentzug komme

nicht nur bei Vorsatztaten in Betracht, sondern auch bei Fahrlässigkeitstaten,

sofern ein Zusammenhang der Verfehlung mit der unmittelbaren

Berufsausübung bestehe. Zudem sei nicht abschließend entschieden worden,

ob es sich bei der dem Kläger vorgeworfenen Tat um einen Fall von Vorsatz

oder Fahrlässigkeit handele.

Der Kläger hat dem Gericht Kopien aus der Patientenkartei betreffend Herrn I.

sowie von darin enthaltenen Unterlagen vorgelegt. Auf den Inhalt wird

verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.

Der Bescheid des Beklagten vom 19.04.2013 ist rechtmäßig und verletzt den

Kläger daher nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Rechtsgrundlage für den Widerruf der Approbation ist § 5 Abs. 2 Satz 1 i. V. m.

§ 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 der Bundesärzteordnung - BÄO -. Hiernach ist die

Approbation zu widerrufen, wenn der Arzt sich nachträglich eines Verhaltens

schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder

Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufes ergibt. Das Verhalten

des Klägers rechtfertigt den Widerruf wegen Unwürdigkeit, worauf der

Bescheid gestützt ist.

Unwürdigkeit liegt vor, wenn der Arzt durch sein Verhalten nicht mehr das

Ansehen und Vertrauen besitzt, das für die Ausübung seines Berufes

unabdingbar nötig ist. Voraussetzung dafür ist ein schweres Fehlverhalten des

Arztes, das bei Würdigung aller Umstände seine weitere Berufsausübung

untragbar erscheinen lässt (ständige Rechtsprechung des BVerwG, z. B. B. v.

09.01.1991 - 3 B 75/90 -; B. v. 14.04.1998 - 3 B 95/97-, juris; B. v. 28.01.2003 -

3 B 149/02 -, Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 107). Ein solch schwerwiegendes

Fehlverhalten muss auch nicht allein die eigentliche Ausübung der Heilkunst

betreffen. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass sogar erhebliche

Straftaten eines Arztes, die in keinerlei Zusammenhang mit seiner als solcher

unbeanstandbar ausgeübten ärztlichen Tätigkeit stehen, zur Unwürdigkeit

führen können (BVerwG, B. v. 18.08.2011 - 3 B 6/11 -, juris; BayVGH, B. v.

07.02.2002 - 21 ZS 01.2890 -, juris).

Der Widerruf der Approbation ist bei Vorliegen der Voraussetzungen ein

verfassungsrechtlich unbedenklicher Eingriff in das Grundrecht auf

Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG. Der Schutz des wichtigen

Gemeinschaftsgutes der Gesundheitsversorgung des einzelnen Patienten und

der Bevölkerung rechtfertigt es, die Betätigung eines Arztes zu unterbinden,

der sich eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine

Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufes

ergibt. Angesichts des Gewichts, das der Gesetzgeber diesen Eigenschaften

für die Ausübung des ärztlichen Berufes beigemessen hat und beimessen

durfte, ist es folgerichtig, dass er in § 5 Abs. 2 Satz 1 BÄO angeordnet hat,

dass bei Wegfall der Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO die

zuständige Behörde die Approbation widerrufen muss, und insoweit - anders

als in § 49 Abs. 2 Satz 1 VwVfG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 Nds. VwVfG - der

Behörde kein Ermessen eingeräumt ist (BVerwG, U. v. 16.09.1997 - 3 C 12/95

-, juris). Ob die Voraussetzungen für den Widerruf gegeben sind, beurteilt sich

dabei nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten

Verwaltungsentscheidung (BVerwG, U. v. 16.09.1997, a.a.O.; B. v. 25.02.2008

- 3 B 85/07 -, juris; B. v. 18.08.2011, a. a. O.).

Unter Berücksichtigung dieser in der höchstrichterlichen und obergerichtlichen

Rechtspraxis entwickelten Grundsätze (BVerfG, B. v 12.03.2004 - 1 BvR

540/04 -, juris; vgl. auch Nds. OVG, B. v. 19.01.2005 - 8 ME 181/04 -, juris) ist

der angefochtene Bescheid des Beklagten rechtmäßig. Es liegt ein schweres

Fehlverhalten des Klägers vor. Bei der gebotenen Würdigung aller Umstände

lässt dieses Fehlverhalten seine weitere Berufsausübung als untragbar

erscheinen. Der Approbationswiderruf war zum Zeitpunkt der

Behördenentscheidung aufgrund der Umstände des Einzelfalls

verhältnismäßig.

Ein niedergelassener Arzt hat nach Maßgabe seiner Ausbildung, praktischen

Erfahrung und Weiterbildung die Aufgabe, das Leben zu erhalten, die

Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern (§ 1

Abs. 2 Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen). Mit der Übernahme

der Behandlung verpflichtet er sich dem Patienten gegenüber zur

gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und

Behandlungsmethoden. Die sogenannte Therapiefreiheit beinhaltet einen

großen Handlungsspielraum im Hinblick auf die Methodenauswahl auch in

dem von ihm zu verantwortenden Risikobereich. Die Grenze ist aber

überschritten, wenn ein Patient durch die ärztliche Verschreibungspraxis

wissentlich oder grob fahrlässig dem Risiko ausgesetzt wird, in Lebensgefahr

zu geraten. Das gilt auch dann, wenn der Patient genau nach einer derartigen

Verordnung verlangt. Sie widerspräche dem ärztlichen Heilauftrag.

Der Kläger hat gegen die vorgenannten Grundsätze verstoßen. Das Gericht

stimmt mit der Einschätzung des Beklagten überein, wonach in der

Ausstellung der 4 Privatrezepte am 02.09.2010 - für 3 x 3 Schachteln Fluninoc

1mg zu je 20 Tabletten pro Rezept - und der erneuten Verschreibung auf

Privatrezept vom 06.09.2010 über 9 Schachteln Fluninoc à 20 Tabletten ein

schweres Fehlverhalten des Klägers liegt. Er hatte seinem Patienten I. damit

innerhalb von nur 4 Tagen 45 Schachteln Fluninoc à 20 Tabletten, d. h.

insgesamt 900 Tabletten verschrieben. Eine derartige Verordnung erscheint

auch unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls unter

medizinischen Gesichtspunkten völlig unvertretbar.

Das in Tablettenform vom Arzt rezeptierbare Fluninoc 1mg gehört zur Gruppe

der Benzodiazepine. Laut Gebrauchsinformation der Firma Hexal liegt bei

Erwachsenen die Dosierung bei 0,5 bis 1mg am Tag, auf ärztliche Anordnung

bei bis zu 2 mg am Tag. Die Dosierung soll so gering wie möglich sein. Die

Dauer der Behandlung soll im Allgemeinen wenige Tage bis 2 Wochen

betragen, einschließlich einer schrittweisen Absetzphase nicht mehr als 4

Wochen. Das Medikament wird zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen

mit klinisch bedeutsamem Schweregrad angewendet. Gegenanzeigen liegen

vor bei Patienten mit Drogenabhängigkeit oder bei Patienten mit

Abhängigkeitsanamnese (Rote Liste 2003, unter Hypnotika/Sedative, Nr. 49

098). Die Gebrauchsinformation der Firma Hexal enthält den Hinweis, dass es

bei der gleichzeitigen Einnahme mit Drogen durch die Herabsetzung der

Atemtätigkeit zu lebensbedrohlichen Zuständen kommen kann. Fluninoc 1mg

darf laut Beipackzettel der Firma Hexal auch nicht eingenommen werden,

wenn früher einmal Abhängigkeit von Drogen oder Arzneimittel bestand. Der in

Fluninoc enthaltene Wirkstoff Flunitrazepam verstärkt im Gehirn die

hemmende Wirkung des Botenstoffs GABA auf unterschiedliche Verbände von

Nervenknoten. Dazu werden viel niedrigere Dosen benötigt als von anderen

Benzodiazepinen, was die vorherrschend bewusstseinseintrübende Wirkung

des Flunitrazepams erklärt

(www.onmeda.de/Wirkstoffe/Flunitrazepam/wirkung-medikament-10.html). Der

sedative Effekt von Flunitrazepam ist ungefähr 7- bis 10mal stärker als der von

Diazepam (wikipedia.org/wiki/Flunitrazepam).

Flunitrazepam (enthalten auch in Rohypnol 1mg) ist wegen des schnellen

Wirkungseintritts das mit am häufigsten von Drogenabhängigen als

Ausweichmittel missbrauchte Präparat (Geschwinde, Rauschdrogen, 5. A.,

Rdnr. 2191). Es wird von Heroinabhängigen auch zur Verstärkung der Opioid-

Wirkung verwendet. Infolge der sich dadurch verstärkenden atemdepressiven

Effekte dieser Fremdstoffe ist der Wirkstoff Flunitrazepam für einen großen Teil

der sog. „Drogentoten“ der 80er Jahre verantwortlich und bahnt zudem einem

polytoxikomanen Suchtverhalten den Weg. Die zentral-dämpfend wirkenden

Stoffe werden auch unwissentlich als k.o.-Tropfen verabreicht. (Geschwinde,

a. a. O., Rdnrn. 2222, 2226 u. 2231). Weber (Kommentar zum BtMG, 3. A.,

2009, § 5 BtMVV, Rdnr. 51) weist darauf hin, dass der Mischkonsum von

Heroin und Flunitrazepam besonders gefährlich ist und hierauf eine erhebliche

Zahl von Drogentodesfällen beruht. Rohypnol (Wirkstoff Flunitrazepam),

vielfach in einer Mixtur mit Heroin, war mit einem hohen Anteil bei den

Drogentoten vertreten (BR-Drs 881/97, S. 44, zitiert nach Weber, a.a.O., § 1

BtMG, Rdnr. 505; vgl. auch Körner/Patzak/Volkmer, Betäubungsmittelgesetz,

Komm. 7. A., § 13, Rdnr. 84: Eine hohe Zahl von Drogentodesfällen beruht

gerade auf dem Mischkonsum von Heroin und Rohypnol; Rdnr. 84: Das

Missbrauchspotential von Flunitrazepam wird vielfach unterschätzt).

Der Kläger wusste eigenen Angaben zufolge nicht nur von der langjährigen

Flunitrazepamabhängigkeit des Klägers, hatte sie durch die in unregelmäßigen

Abständen erfolgende Medikation möglicherweise sogar gefördert. Aus der

vom Kläger dem Gericht vorgelegten Patientenkartei über seinen Patienten I.

ist ersichtlich, dass er die bei diesem vorhandene Polytoxikomanie

(gleichzeitige Abhängigkeit von mehreren Substanzen, ohne dass eine davon

eindeutig überwiegt, vgl. Weber, a.a.O., § 1 BtMG, Rdnr. 47), die bei dem

Patienten die Abhängigkeit von Heroin und Kokain neben der Abhängigkeit

von Fluninoc umfasste, kannte. Der Kläger hat dem Gericht den ihm

nachrichtlich übersandten Bericht der Neurologischen Klinik des Klinikums E.

J. vom 16.02.2005 vorgelegt, aus dem hervorgeht, dass G. zu diesem

Zeitpunkt bereits seit 20 bis 25 Jahren Opiatkonsument war, seit mindestens 7

Jahren heroinabhängig war und zudem Benzodiazepine konsumierte.

Ausweislich der vom Kläger verordneten Krankenhausbehandlung (Notfall)

vom 28.12.2007 stellte dieser die Diagnose „Polytoxikomanie, HIV-Infektion,

Hepatitis, Verd. auf zentralen RF-Prozess“ und wies auf die Abhängigkeit des

Patienten von „Fluninoc seit Jahren“ hin. Die daraufhin durchgeführte

Krankenhausbehandlung im Klinikum K., L., ist dokumentiert in dem an den

Kläger gesandten Entlassungsbericht vom 16.01.2008. Darin heißt es, dass

die Aufnahme des Herrn I. aufgrund Drogenintoxikation bei bekannter

Polytoxikomanie erfolgt sei. Der Patient habe berichtet, dass er nach einer 3-

monatigen Therapie kurze Zeit später wieder rückfällig geworden sei. Es sei

nun eine Drogenentzugsbehandlung unter Methadonschutz in absteigender

Dosierung durchgeführt worden. Die letzte Kontrolle auf Drogen im Urin sei am

15.01.2008 erfolgt. Benzodiazepine nahm der Patient zu diesem Zeitpunkt laut

Laborbericht nicht.

Der Patient war zum Zeitpunkt der Rezeptausstellung am 02.09.2010 und am

06.09.2010 drogensüchtig. So hatte er in der polizeilichen Vernehmung vom

15.09.2010 angegeben, nach der Einlösung von einem der Privatrezepte am

02.09.2010 im Fixpunkt eine KE (Konsumeinheit) Heroin und eine (aufgelöste)

Tablette Fluninoc intravenös gespritzt zu haben, was bei ihm zu einer

mehrstündigen Ohnmacht geführt habe.

Der Kläger wusste von der weiterhin bestehenden Drogenabhängigkeit seines

Patienten, wie daraus ersichtlich ist, dass er in der Patientenkartei für G. unter

dem Datum des 21.01.2008 notiert hatte: „Entzug nicht geklappt!“ Seine

Einlassung in der mündlichen Verhandlung, er sei aufgrund der

Drogenentzugstherapie davon ausgegangen, dass der Patient drogenfrei sei,

ist durch diesen Eintrag widerlegt. Dass er mit dem Eintrag „Entzug im Hinblick

auf Heroin und Kokain erfolgreich“, gemeint haben könnte und nur die

Fluninoc-Abhängigkeit mit „Entzug nicht geklappt“ vermerkt haben wollte,

erscheint lebensfremd. Allenfalls könnte man daraus schließen, dass er der

Frage, ob der Patient auch im Hinblick auf den Drogenkonsum rückfällig

geworden war, keine weitere Beachtung geschenkt haben könnte. Der Kläger

konnte aber im Hinblick auf den von ihm selbst dokumentierten Rückfall seines

Patienten im Januar 2008 keinesfalls davon ausgehen, dass dieser, als er am

02.09.2010 erstmalig nach ca. 1 1/2 Jahren wieder in seiner Praxis erschien,

nicht mehr heroin- und kokainabhängig war. Dafür gab es keinerlei

Anhaltspunkte. Er hätte den Patienten zu dieser Thematik eingehend befragen

und auch im Falle des Abstreitens der Drogensucht ausführlich untersuchen

müssen unter Überprüfung entsprechender Laborwerte.

Unabhängig davon wäre die Medikation selbst bei regulärer Dosierung bei

einem früher Drogenabhängigen medizinisch nicht vertretbar gewesen. Laut

der bereits zitierten Gebrauchsinformation für Fluninoc und aufgrund aller

sonstigen über das darin enthaltene Medikament Flunitrazepam verfügbaren

Informationen wäre bereits die Verordnung der Dosis von 0,5 bis 1 mg/Tag, d.

h. maximal einer Schachtel Fluninoc 1 mg à 20 Tabletten, bei einem früher

drogenabhängigen Patienten strikt kontraindiziert gewesen. Erst recht war es

dies aber der Fall bei der aufgrund der vorgenannten Umstände gegebenen

sehr hohen Gefahr, dass dieser Patient weiterhin Drogen konsumierte.

Gleichwohl aber den Patienten I. - noch dazu ohne vorherige körperliche

Untersuchung und ohne Überprüfung der Laborwerte auf aktuellen

Drogenkonsum - die geradezu absurd hoch anmutende Dosis von 36

Schachteln Fluninoc à 20 Tabletten und 4 Tage später nochmals 9 Schachteln

Fluninoc, mithin 45 Schachteln à 900 Tabletten, zu verordnen, wie der Kläger

es getan hatte, ist mit dem ärztlichen Heilauftrag nicht zu vereinbaren.

Die vorgenannten Gesichtspunkte sprechen gegen eine weiter bestehende

Würdigkeit des Klägers zur Ausübung des ärztlichen Berufs. Der Kläger hat

durch die Verordnung dieses Medikaments - zudem auf 4 einzelnen

Privatrezepten, die offenbar eine unauffällige Einlösung in mehreren

Apotheken ermöglichen sollten -, die Drogensucht und

Medikamentenabhängigkeit seines Patienten I. nicht nur aufrechterhalten. Er

hat darüber hinaus - und das ist maßgeblich - seinen aufgrund der

Polytoxikomanie potentiell nur eingeschränkt einsichtsfähigen Patienten in

Lebensgefahr gebracht oder dieses Risiko zumindest in Kauf genommen.

Denn der Kläger ging nach seinen Angaben davon aus, dass sein Patient

Deutschland für einen längeren Zeitraum verlassen wollte und dass er die

extrem große Menge des Medikaments gerade nicht unter seiner

hausärztlichen Kontrolle einnehmen wollte. I. war von Flunitrazepam abhängig;

Entgiftungs- und Entwöhnungsversuche waren immer wieder gescheitert. Dem

Patienten auf seine bloße Behauptung hin, er wolle Fluninoc langfristig in

Italien ausschleichend einnehmen, ohne jegliches Therapiekonzept eine

gegenüber der normalen Dosis extrem überhöhte Flunitrazepamdosis zu

verschreiben, dürfte - wäre es zu dem Medikamentenkonsum während des

geplanten Italienaufenthalts gekommen - für den Patienten in Anbetracht der

bestehenden Mehrfachdrogenabhängigkeit (Heroin, Kokain) vermutlich

unmittelbar lebensbedrohlich gewesen sein. Diese Medikation widerspricht

jeglicher ärztlichen Verantwortung. Sie schadet dem Ansehen der Ärzteschaft

und erfüllt damit das Tatbestandsmerkmal der Unwürdigkeit in § 3 Abs. 1 Satz

1 Nr. 2 BÄO.

Dass die Medikation von Fluninoc mit dem Ziel des Ausschleichens bei einer

massiven Flunitrazepam-Abhängigkeit, die im Ausland ohne die Kontrolle

durch den verordnenden Arzt erfolgen sollte, für sich isoliert betrachtet bereits

einen massiven ärztlichen Kunstfehler darstellen dürfte, da der Entzug nach

Angaben des Klägers sehr schwierig ist und es dabei zu (lebensbedrohenden)

Krampfanfällen kommen kann, sei lediglich noch ergänzend erwähnt.

Hinzu kommt, dass bereits seit 1998 und damit auch zum Zeitpunkt der hier

streitgegenständlichen Fluninoc-Verordnungen im September 2010 der

Wirkstoff Flunitrazepam nicht auf einem gewöhnlichen Rezept, sondern nur auf

Betäubungsmittelrezept verordnet werden durfte, wenn er an

Drogenabhängige abgegeben wurde. Mit Wirkung vom 01.02.1998 war durch

Art. 1 Nr. 3 der 10. BtMÄndVO Flunitrazepam in Anlage III zu § 1 Abs. 1 BtMG

aufgenommen worden, wenngleich bis zum 30.10.2011 normiert war: „-

ausgenommenen Zubereitungen, die ohne einen weiteren Stoff der Anlagen I

bis III je abgeteilte Form (z. B. Tablette) bis zu 1mg Flunitrazepam enthalten.

Für ausgenommene Zubereitungen, die für betäubungsmittelabhängige

Personen verschrieben werden, gelten jedoch die Vorschriften über das

Verschreiben und die Abgabe von Betäubungsmitteln.“ Zwar ist Flunitrazepam

erst seit dem Wegfall des vorgenannten gesamten Zusatzes durch die 25.

BtMÄndVO mit Wirkung ab dem 01.11.2011 ohne jede Einschränkung als

Betäubungsmittel i. S. d. BtMG zu qualifizieren (Weber, BtMG, 3. A. 2009, § 13

Rdnr. 76). Die hier streitige Medikation unterlag aber infolge der vorher

geltenden Regel-Ausnahme-Rückausnahmeregelung aufgrund der

Drogenabhängigkeit des Patienten I. auch zuvor dem BtMG-Regime (Nds.

OVG, B. v. 07.02.2014 - 8 LA 84/13, juris, Rdnr. 27). Der Kläger hat durch die

(langjährige) Verordnung von Fluninoc auf einem normalen ärztlichen Rezept

zumindest gegen die gemäß §§ 32 Abs. 1 Nr. 6 BtMG, 17 Nr. 3 BtMVV

bußgeldbewehrte Regelung des § 8 BtMVV verstoßen. Er hätte nur das vom

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Anforderung an den

einzelnen Arzt ausgegebene Betäubungsmittelrezept (§ 8 Abs. 2 BtMVV)

verwenden dürfen.

Der Kläger hat das Gebot in § 13 Abs. 1 BtMG außer Acht gelassen hat,

wonach die in Anlage III bezeichneten Betäubungsmittel von Ärzten nur dann

verschrieben werden dürfen, wenn ihre Anwendung im menschlichen Körper

begründet ist. Eine Verschreibung zu unkontrolliertem Gebrauch ist ärztlich

nicht zu verantworten und deswegen nicht begründet (Weber, a.a.O., § 13

BtMG, 47).

Darauf, dass die Staatsanwaltschaft E. zunächst geprüft hatte, ob der Kläger

sich der Beihilfe zum Handeltreiben mit Flunitrazepam durch G. schuldig

gemacht haben könnte, das diesbezügliche strafrechtliche

Ermittlungsverfahren dann aber gegen Zahlung einer niedrigen Geldauflage

von 500,00 EUR nach § 153 a StPO wegen geringer Schuld eingestellt hatte,

kommt es nicht an. Unerheblich ist insoweit auch, dass die Staatsanwaltschaft

ein strafwürdiges Verhalten des Klägers wegen Körperverletzung im Hinblick

auf die Verschreibung gegenüber dem Patienten I. nach Aktenlage nicht

ausdrücklich geprüft hat - möglicherweise wegen fehlender Strafanzeige des

Betroffenen, wegen des Ausschlusses des Tatbestandes bei

eigenverantwortlicher Selbstgefährdung (dazu Weber, a.a.O., § 13 BtMG,

Rdnr. 84, 85) oder weil eine (versuchte) fahrlässige Körperverletzung nicht

strafbar wäre.

Grundlage der Feststellung einer Unwürdigkeit i. S. d. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2

BÄO ist zwar regelmäßig, aber nicht zwingend immer ein straftatbestandliches

Verhalten des Arztes. Verstöße bei der Verschreibung von Arzneimitteln führen

nach der bislang publizierten verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung

jedenfalls dann zu einem Widerruf der Approbation wegen des Wegfalls der

Würdigkeit, wenn ein Arzt wegen zahlreicher Delikte im Hinblick die

Verordnung von Substitutionsmitteln bzw. Ausweichmedikamenten für

Drogenabhängige strafrechtlich belangt worden ist (vgl. Nds. OVG, B. v.

07.02.2014 -, a.a.O., m. w. Nachw.; OVG Rheinland-Pfalz, U. v. 20.09.2005 - 6

A 10556/05 -, juris). Verstöße bei der Verordnungspraxis sind ansonsten wohl

eher Gegenstand berufsgerichtlicher Verfahren (vgl. Rechtsprechungsnachw.

im vorgen. U. d. OVG Rheinland-Pfalz, a.a.O., juris, Rdnr. 32).

Auch ein strafrechtlich unerhebliches Verhalten kann aber ausnahmsweise zu

einem Approbationsentzug führen. Denn über die Möglichkeit des Widerrufs

der Approbation soll auch das Ansehen des Arztberufs und damit verbunden

das Vertrauen der Bevölkerung in eine ordnungsgemäße ärztliche Versorgung

gewahrt werden (Spickhoff, Medizinrecht, 2011, § 5 BÄO, Rdnr. 52). Dieser

Ausnahmefall liegt hier nach der Überzeugung des Gerichts vor. Maßgeblich

ist, dass der Kläger seinen Angaben zufolge davon ausging, dass sein Patient

die Fluninoc-Tabletten selbst konsumieren würde, und des Weiteren der

Umstand, dass er nicht nur von der Flunitrazepamabhängigkeit, sondern auch

von der Heroin- und Kokainabhängigkeit des Patienten seit vielen Jahren

wusste und mit dem Weiterbestehen dieser Sucht ungeachtet des Umstands,

dass man dies dem Patienten möglicherweise nicht ansah, rechnen musste.

Mit der nicht einmal ansatzweise gerechtfertigten, das Leben eines Patienten

unmittelbar gefährdenden Übermedikation hat sich der Kläger aber eines

berufswidrigen Fehlverhaltens schuldig gemacht. Es reicht in diesem extremen

Ausnahmefall ein einziger aktenkundig gewordener Vorfall, auch wenn er nicht

zu einer Bestrafung geführt hat. Insoweit kann - ohne dass dies

entscheidungserheblich wäre - ergänzend auch berücksichtigt werden, dass

der Patientenkartei betr. Herrn I. zu entnehmen ist, dass der Kläger zumindest

in der Zeit seit 2003 mehrmals dem Drängen dieses Patienten nachgegeben

und Fluninoc „auf Vorrat“ illegal auf ärztlichem Privatrezept verschrieben hatte,

wenngleich wohl in einem deutlich geringeren Maße.

Dass der Kläger, soweit bekannt, zuvor nicht in irgendeiner Weise als

„Junkiearzt“ aufgefallen war und den Patientenkontakt mit Herrn I. gleich nach

dem erneuten Auftauchen des Patienten in seiner Praxis am 07.10.2010

beendet hatte, vermag den Widerruf der Approbation nicht als

unverhältnismäßig zu qualifizieren. Der Abbruch des Arzt-Patienten-

Verhältnisses dürfte zumindest auch dem Ärger mit polizeilichen Nachfragen

und dem Druck durch mehrere Telefonate von Apothekern geschuldet

gewesen sein. Des Weiteren streitet zu Lasten des Klägers, dass er nicht, wie

geboten, Betäubungsmittelrezepte ausgestellt hatte bzw. auf die Medikation

verzichtet hätte, wenn er die Vordrucke hierfür nicht hätte erlangen können.

Von einer Wiedererlangung der Würdigkeit des Klägers bis zum Zeitpunkt der

Behördenentscheidung kann nicht ausgegangen werden. Allein der

Zeitabstand ab der letzten Verschreibung reicht vorliegend nicht aus, die

manifest gewordenen charakterlichen Mängel als kompensiert anzusehen. Die

Wiedererlangung der Würdigkeit setzt voraus, dass sich die Sachlage „zum

Guten geändert hat“, nämlich der Arzt das erforderliche Ansehen und

Vertrauen zurückerlangt hat. Ein beanstandungsfreies Verhalten,

insbesondere eine nachträgliche berufliche Bewährung, fällt hiernach positiv

ins Gewicht, während umgekehrt etwaige neue Verfehlungen negativ zu

Buche schlagen (BVerwG, B. v. 15.11.2012 - 3 B 36/12 -, juris). Dass der

Kläger unter dem Druck des behördlichen Verfahrens nach den Regeln der

ärztlichen Heilauftrags rezeptieren und sich damit einwandfrei verhalten würde,

ist selbstverständlich und lässt auf die Wiedererlangung der Würdigkeit im

Sinne von einem „zum Guten wenden“ nicht schließen. Ihm kann kein

besonderer Wert beigemessen werden (Nds. OVG, B. v. 02.05.2012 - 8 LA

78/11 -, juris; B. v. 21.05.2013 - 8 LA 54/13 -, juris; BayVGH, B. v. 15.6.1993 -

21 B 92.226 -, juris Rdnr. 34).

Der Widerruf ist mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG verhältnismäßig. Er ist

angesichts der Schwere der in Rede stehenden Handlungen gerechtfertigt

(vgl. auch OVG Koblenz, U. v. 09.05.1989 - 6 A 124/88 -, juris). Die

Gefährdung des Patienten durch eine krass fehlerhafte lebensgefährdende

Verschreibungspraxis betrifft den Kern der ärztlichen Tätigkeit, sodass der

Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit keine unverhältnismäßige

Sanktion darstellt.

Der Widerruf ist geeignet, das Gemeinschaftsgut der Patientengesundheit zu

schützen. Sowohl der Ärzteschaft als auch der Bevölkerung wird aufgezeigt,

dass eine dem ärztlichen Heilauftrag widersprechende, einen Patienten an den

Rand der Lebensgefahr bringende Verschreibungspraxis von diesem

Berufsstand nicht hingenommen wird. Der Widerruf der Approbation ist zudem

erforderlich. Denn die nach geltendem Recht in Betracht kommenden milderen

Mittel sind nicht ausreichend. Er greift mit Blick auf die Möglichkeit, nach einer

Wohlverhaltensfrist eine Erlaubnis nach § 8 Abs. 1 BÄO oder aber eine

Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs nach § 10 Abs. 1 BÄO

beantragen zu können, auch nicht unangemessen in die Berufsfreiheit des

Klägers ein. Dadurch ist gewährleistet, dass der Widerruf nicht zu einem

lebenslangen Berufsverbot führt (vgl. dazu BVerwG, U. v. 26.9.2002, a.a.O.).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO; die Entscheidung über

die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 11

ZPO.

Die Berufung war wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (§§ 124 a

Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO). Grundsätzliche Bedeutung misst die

Kammer der hier entscheidungserheblichen und noch nicht höchstrichterlich

geklärten Rechtsfrage bei, ob und unter welchen Voraussetzungen eine das

Leben eines Patienten potentiell gefährdende Medikation, die nicht

Gegenstand eines Strafverfahrens war, Grundlage für einen Widerruf der

ärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit gemäß §§ 5 Abs. 2 i. V. m. 3 Abs.

1 Satz 1 Nr. 2 BÄO sein kann. Zur Wahrung der Einheit der Rechtsprechung

bedarf es nach Auffassung der Kammer insoweit einer obergerichtlichen

Klärung.