Urteil des VG Gelsenkirchen, Az. 3 K 4202/05

VG Gelsenkirchen: bvo, arzneimittel, behandlung, verordnung, beihilfe, versorgung, steigerung, fürsorgepflicht, angemessenheit, wesenskern
Verwaltungsgericht Gelsenkirchen, 3 K 4202/05
Datum:
05.05.2006
Gericht:
Verwaltungsgericht Gelsenkirchen
Spruchkörper:
3. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
3 K 4202/05
Tenor:
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des
Landesamtes für Besoldung und Versorgung vom 11. November 2005
und unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 25. November
2005 verpflichtet, dem Kläger auf seinen Antrag vom 2. November 2005
eine Beihilfe zu dem Präparat Muse 1000 in Höhe von 83,58 EUR zu
gewähren.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Beklagte.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land
darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des
beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der
Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand:
1
Der am . Januar geborene Kläger ist Versorgungsempfänger des beklagten Landes.
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Nachdem der Kläger an einem Prostatatumor erkrankt war, erfolgte im Juli 2003 eine
operative, vollständige Entfernung der Prostata, wobei postoperativ eine erektile
Dysfunktion auftrat. Im Rahmen der Anschlussheilbehandlung wurde versucht, die
erektile Dysfunktion u.a. mittels Injektionen und dem Präparat Viagra zu behandeln.
Nachdem dies erfolglos blieb bzw. mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden war,
wurde dem Kläger durch den Urologen Herrn Dr. I. aus F. erfolgreich das Präparat
„Muse 1000" verordnet.
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Mit Antrag vom 2. November 2005 beantragte der Kläger eine Beihilfe zu der
Anschaffung des ärztlich verordneten Präparats vom 21. Juni 2005 in Höhe von
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insgesamt 119,40 EUR.
Mit Bescheid vom 11. November 2005 lehnte der Beklagte die Gewährung einer Beihilfe
für die Behandlung der erektilen Dysfunktion unter Hinweis auf § 4 Abs. 1 Nr. 7
Buchstabe e der Beihilfeverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen -BVO NW- ab.
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Mit Schreiben vom 17. November 2005 -eingegangen am 22. November 2005- legte der
Kläger dagegen Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, dass die Dysfunktion
Folge der Prostataoperation gewesen sei. Insoweit habe es sich in seinem Fall nicht um
einen Anreiz zur Steigerung der sexuellen Potenz, sondern um ein Heilmittel nach einer
schweren Operation gehandelt. Im Übrigen sei die Vorgehensweise nicht verständlich,
da in einem vorhergehenden Beihilfeantrag das Medikament als beihilfefähig anerkannt
worden sei.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 25. November 2005 wies der Beklagte den Widerspruch
zurück und führte zur Begründung u.a. aus, dass nach § 88 des
Landesbeamtengesetzes i.V.m. § 3 Abs. 1 BVO die notwendigen Aufwendungen im
angemessenen Umfange beihilfefähig seien. Die Beihilfefähigkeit von ärztlich
verordneten Heilmitteln richte sich des weiteren nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 und 8 BVO.
Gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 7 Buchstabe e. MVO i.d.F. ab 1. Januar 2004 seien Arzneimittel,
die nach § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V von der Versorgung in den gesetzlichen
Krankenkassen ausgeschlossen seien, nicht beihilfefähig. Hierbei handele es sich um
Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund
stehe. Ausgeschlossen seien u.a. insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur
Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen
Potenz, zur Rauchentwöhnung und zur Abmagerung dienten. Vorliegend unterfalle das
Arzneimittel der Ausschlussregelung, da es im allgemeinen überwiegend der
Behandlung der erektilen Dysfunktion diene.
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Der Kläger hat am 30. Dezember 2005 Klage erhoben. Auf den Inhalt der Klageschrift
wird Bezug genommen. Ergänzend hat er zwei Bescheinigungen des behandelnden
Arztes Dr. von Ostau vom 20. März und 21. März 2006 vorgelegt. Auf den Inhalt der
Bescheinigungen wird Bezug genommen.
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Der Kläger hat sinngemäß beantragt,
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den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des Landesamtes für
Besoldung und Versorgung vom 11. November 2005 und unter Aufhebung des
Widerspruchsbescheides vom 25. November 2005 zu verpflichten, ihm für das Präparat
Muse 1000 eine Beihilfe zu gewähren.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Zur Begründung verweist auf den Widerspruchsbescheid und auf einen Ausschluss des
Präparats durch § 4 Abs. 1 Nr. 7 Buchstabe e BVO i.V.m. § 34 Abs. 1 SGB V.
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Die Beteiligten haben übereinstimmend auf die Durchführung einer mündlichen
Verhandlung verzichtet.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte
und den beigezogenen Verwaltungsvorgang (Beiakte Heft 1) Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Das Gericht kann aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche
Verhandlung entscheiden, § 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -.
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Die zulässige Klage ist begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 11. November
2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. November 2005 ist rechtswidrig
und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Gewährung einer Beihilfe für das
dem Kläger verordnete Medikament Muse 1000 abgelehnt wurde (§ 113 Abs. 5 S. 1
VwGO). Der Kläger hat einen Anspruch auf die Bewilligung der begehrten Beihilfe zu
den geltend gemachten Aufwendungen.
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Grundlage der rechtlichen Beurteilung ist die Verordnung über die Gewährung von
Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO NW -) vom
27. März 1975 (GV.NRW. S. 332), hier anzuwenden in der Fassung des
Änderungsgesetzes vom 3. Mai 2005 (GV. NRW. S. 498). Diese Fassung galt im
Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendung, die beihilferechtlich im Grundsatz für die
rechtliche Beurteilung maßgeblich ist.
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Vgl. OVG NRW, Urteile vom 25. Mai 1994 - 6 A 1153/91 - und vom 8. Dezember 2000 -
12 A 226/99 -.
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Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 4 Nr. 7 Satz 1 BVO NW sind die notwendigen
Aufwendungen in angemessenem Umfang u. a. für schriftlich verordnete und beschaffte
Arzneimittel zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von
Leiden, zur Beseitigung oder Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden
beihilfefähig. Notwendig sind Maßnahmen, die eine Not abwenden und darum
unerlässlich bzw. unentbehrlich, unvermeidlich und zwangsläufig sind. Die Kosten
lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Maßnahmen muss der Beihilfeberechtigte
selbst tragen. Das Notwendige ergibt sich in der Regel aus dem, was der behandelnde
Arzt anordnet,
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vgl. nur Mohr/Sabolewski, Beihilferecht des Landes Nordrhein-Westfalen Bd. I, § 3 Anm.
1.
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Gemäß § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 7 S. 2 Buchstabe e BVO NRW sind jedoch Arzneimittel, die
nach § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V von der Verordnung in der gesetzlichen
Krankenversicherung ausgeschlossen sind, nicht beihilfefähig. § 34 Abs. 1 Sätze 7 und
8 SGB V lauten: „Von der Verordnung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei
deren Anwendungen eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht.
Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur
Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regelung
des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen."
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Bei der erektilen Dysfunktion, unter der der 68-jährige Kläger seit der Prostataentfernung
-was zwischen den Verfahrensbeteiligten unstreitig ist - leidet, handelt es sich zunächst
um eine Krankheit i.S. des § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW. Denn eine Krankheit ist ein
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regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder
Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf. Auf die Ursache für ihr Entstehen
kommt es dabei nicht an.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 30. Oktober 2003 - 2 C 26.02 -, NVWZ 2004, S. 886, sowie
Urteil vom 27. November 2003 - 2 C 38/02 -, NVWZ 2004, S. 1003 (1004).
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Bei dem Wirkstoff Prostaglandin, der im Rahmen des als Muse bezeichneten System
(Medicated Urethral System for Erection) in die Harnröhre appliziert wird, handelt es sich
auch um ein Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelbegriffes des § 2 Abs. 1 Nr. 5 AMG,
da es aus einem Stoff besteht, der dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im
menschlichen Körper die Beschaffenheit, den Zustand oder die Funktion des Körpers zu
beeinflussen. Insoweit ist es auch in der sog. Roten Liste des Bundesverbandes der
pharmazeutischen Industrie unter „Urologika - Mittel gegen erektile Dysfunktion"
aufgeführt.
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Muse ist schließlich in Fällen der vorliegend in Rede stehenden Art auch angemessen
i.S. des § 3 Abs. 1 BVO NRW, da nicht ersichtlich ist, dass kostengünstigere Präparate
mit vergleichbarer Wirksamkeit zur Verfügung stünden. Die Verabreichung von
Prostaglandin ist im Fall des Klägers auch notwendig, da dadurch die bestehende
erektile Dysfunktion (zeitweise) behoben wird.
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Der nach alledem grundsätzlich gegebene Anspruch des Klägers ist auch nicht durch
die Bezugnahme in § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 7 S. 2 Buchstabe e BVO NRW auf § 34 Abs. 1
Sätze 7 und 8 SGB V ausgeschlossen. Danach sollen solche Arzneimittel von der
Versorgung ausgeschlossen sein, bei deren Anwendungen eine Erhöhung der
Lebensqualität im Vordergrund steht. Insbesondere ausgeschlossen sind nach § 34
Satz 8 SGB V Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion,
der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur
Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regelung des Körpergewichts oder
zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.
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Der Nichtausschluss folgt nach Auffassung der Kammer schon daraus, dass die durch
die 16. Verordnung zur Änderung der BVO vom 12. Dezember 2003 (GV. NRW. S. 756)
eingefügte Regelung des § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 7 S. 2 Buchstabe e nicht in Einklang mit
den gesetzlichen Vorgaben steht und wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht
nichtig bzw. unbeachtlich ist.
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Zur Prüfungs- und Verwerfungskompetenz vgl. BVerfG, Beschluss vom 27. September
2005 - 2 BvL 11/02, 12/02, 13/02 -.
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Denn in der Verordnungsermächtigung des § 88 Satz 4 und 5 Landesbeamtengesetz -
LBG NW- ist eine Begrenzung der Beihilfefähigkeit von ärztlich verordneten
Arzneimitteln unabhängig von der Notwendigkeit und Angemessenheit grundsätzlich
nicht vorgesehen ist. Mithin fehlt schon eine gesetzliche Ermächtigung, die
Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln über § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NW i.V.m. § 34 Abs. 1
Sätze 7 und 8 SGB V auszuschließen.
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Aber selbst bei Annahme, die Regelung in § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 7 S. 2 Buchstabe e BVO
NRW und der diesbezügliche Ausschluss von Arzneimitteln bei bescheinigter
medizinischer Notwendigkeit und unzweifelhafter Angemessenheit wäre mit der
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gesetzlichen Regelung in § 88 LBG NW in Einklang zu bringen, könnte der Klage der
Erfolg unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des VG Düsseldorf,
vgl. Urteile vom 22. Juli 2005 -26 K 778/05-, vom 2. September 2005 -26 K 371/05- und
vom 9. Februar 2006 betreffend die Behandlung der erektilen Dysfunktion mittels oral
verabreichter Präparate (Levitra, Cialis) und vom 9. Dezember 2005 -26 K 1844/05-
betreffend die Behandlung mittels Caverject Amp.,
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der die Kammer insoweit folgt, nicht versagt bleiben.
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Das VG Düsseldorf hat u.a. im Urteil vom 2. September 2005 wie folgt ausgeführt:
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„Der nach alledem grundsätzlich gegebene Anspruch des Klägers ist nicht durch die
Inbezugnahme des § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V in § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 7 S. 2
Buchstabe e BVO NRW ausgeschlossen. Dies folgt nach Auffassung der Kammer
bereits aus dem Wortlaut der Vorschriften selbst. Denn wenn es dort heißt, dass von der
Versorgung Arzneimittel ausgeschlossen sind, bei deren Anwendung eine Erhöhung
der Lebensqualität im Vordergrund steht und anschließend Mittel aufgeführt werden, die
„insbesondere" ausgeschlossen sind, so bedeutet dies nach allgemeinen
Auslegungsgrundsätzen, dass § 34 Abs. 1 S. 7 SGB V den für die
Rechtsanwendung/Auslegung maßgeblichen Grundsatz enthält, während S. 8 dieser
Vorschrift diesen lediglich konkretisiert/ausfüllt und damit den durch S. 7 des § 34 Abs. 1
SGB V vorgegebenen Rahmen nicht verlässt. Dann aber kommt die Verordnung eines
Mittels zur Behandlung der erektilen Dysfunktion nur dann nicht in Betracht, wenn es um
eine bloße Erhöhung der Lebensqualität geht. Dies ist aber ausschließlich dann der
Fall, wenn die erektile Dysfunktion wegen einer rein altersbedingten Erscheinung kein
Krankheitswert mehr zukommt. In allen anderen Fällen geht es aber nicht um die
Erhöhung der Lebensqualität, sondern vielmehr um die Beseitigung eines krankhaften
Zustandes. Dass der Gesetzgeber ausweislich der amtlichen Begründung (Drucksache
15/1525, S. 86, 87) offenbar davon ausgegangen ist, Mittel zur Behandlung der erektilen
Dysfunktion gänzlich von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen zu haben, ist
unbeachtlich, da dieses Normverständnis mit dem die äußerste Grenze der Auslegung
bildenden Wortlaut der Vorschrift nicht vereinbar ist.
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Selbst wenn man aber § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V nicht in dem vorstehend
genannten Sinne auslegt, sondern vielmehr mit dem Landessozialgericht NRW
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Urteil vom 3. März 2005 - L 5 KR 169/04 -, zitiert nach NRWE.DE
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davon ausgeht, dass der Wortlaut die Verordnung von Mitteln zur Behebung der
erektilen Dysfunktion ausschließt, so wäre die Klage gleichwohl begründet. Denn § 4
Abs. 1 S. 1 Nr. 7 S. 2 Buchstabe e BVO NRW wäre dann nämlich wegen Verstoßes
gegen höherrangiges Recht nichtig und damit unbeachtlich. Denn dann verstieße diese
seit dem 1. Januar 2004 geltende Regelung gegen die Anforderungen der durch Art. 33
Abs. 5 GG gewährleisteten Fürsorgepflicht des Dienstherrn, wie sie für den Bereich der
Krankenvorsorge durch die Beihilferegelungen konkretisiert wird. Zwar steht dem
Normgeber hinsichtlich der Beihilferegelungen im Einzelnen ein Gestaltungsspielraum
zur Verfügung, innerhalb dessen er die Voraussetzungen, den Umfang sowie die Art
und Weise der speziellen Fürsorge bestimmen kann. Von Verfassungs wegen fordert
die Fürsorgepflicht nicht den Ausgleich jeglicher aus Anlass von Krankheitsfällen
entstandener Aufwendungen. Allerdings darf der Normgeber den Wesenskern der
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Fürsorgepflicht nicht in Frage stellen. Dies ist aber dann der Fall, wenn ein Mittel
existenzielle Bedeutung hat oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des
täglichen Lebens erledigen zu können. Die gelebte und praktizierte Sexualität gehört
aber zweifellos zum Kernbestand des Menschseins. Der Verlust der Fähigkeit zur
Ausübung sexueller Handlungen gehört keinesfalls dem unter Fürsorgegesichtspunkten
irrelevanten Bereich bloßer Vergnüglichkeiten im weiteren Sinne an.
Vgl. Verwaltungsgericht Stuttgart, Urteil vom 8. Dezember 2004 - 17 K 3752/04- sowie
Sozialgericht Oldenburg, Urteil vom 24. März 2004 - S 6 KR 87/03 -.
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Dem Anspruch steht schließlich nicht entgegen, dass durch die Anerkennung von
Mitteln zur Behebung der erektilen Dysfunktion als beihilfefähig auf den Landeshaushalt
unzumutbare Belastungen zukommen könnten, weil sich die Höhe der beihilfefähigen
Aufwendungen bzw. die benötigte Menge des Präparats nach der jeweiligen
individuellen Lebensgestaltung richten würde. Denn die Fürsorgepflicht des Dienstherrn
würde durch Regelungen zur Begrenzung auf einen beihilferechtlich angemessenen
Aufwand wie etwa die Festlegung einer Höchstzahl in einem bestimmten Zeitraum
anzuerkennender Verordnungen nicht in ihrem Wesenskern verletzt. Schließlich
verfängt auch der Hinweis auf eine schwierige Diagnosestellung nicht. Denn mit dieser
Frage ist ein Problemkreis angesprochen, der auch für eine Vielzahl anderer
Verordnungen zutrifft. Gegebenenfalls ist insoweit durch ein fach- bzw. amtsärztliches
Gutachten die Sachlage zu klären."
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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1 VwGO.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§
708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung.
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Die Berufung war gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen.
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