Urteil des VG Düsseldorf vom 06.06.2007
VG Düsseldorf: dialyse, berufliche tätigkeit, medizinische indikation, aufschiebende wirkung, behandlung, gefahr, gesundheit, facharzt, anklageschrift, approbation
Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26 L 803/07
Datum:
06.06.2007
Gericht:
Verwaltungsgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
26. Kammer
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
26 L 803/07
Tenor:
Der Antrag wird abgelehnt.
Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 17.500,00 EUR festgesetzt.
Gründe:
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Der am 19. Mai 2007 eingegangene Antrag des Antragstellers mit dem sinngemäßen
Begehren,
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die aufschiebende Wirkung seines Widerspruchs vom 18. Mai 2007 gegen die
Verfügung der Antragsgegnerin vom 8. Mai 2007 wiederherzustellen (Ziffer 1 und 3)
bzw. anzuordnen (Ziffer 5),
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ist gem. § 80 Abs. 5 VwGO statthaft und auch sonst zulässig, aber unbegründet.
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Die Kammer macht von der ihr eingeräumten Aussetzungsbefugnis keinen Gebrauch,
weil sich die angegriffene Verfügung, mit der die Antragsgegnerin das Ruhen der
Approbation des Antragstellers als Arzt (Ziffer 1) angeordnet und diesen zur
Herausgabe der Approbationsurkunde aufgefordert (Ziffer 3) sowie für den Fall der
Nichtbefolgung zu Ziffer 3. ein Zwangsgeld in Höhe von 3.000,- EUR (Ziffer 5.)
angedroht hat, bei summarischer Prüfung als offensichtlich rechtmäßig erweist.
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Die Anordnungen der sofortigen Vollziehung genügen in formeller Hinsicht den
gesetzlichen Anforderungen. Sie sind in der gem. § 80 Abs. 3 VwGO erforderlichen
Schriftform ergangen. Hinsichtlich beider Anordnungen hat die Antragsgegnerin jeweils
einzelfallbezogene Aspekte benannt, die über das Interesse am Erlass der Regelungen
zu Ziffer 1 und 3 hinaus gehen.
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Der Bescheid ist hinsichtlich der Ziffern 1 und 3 offensichtlich rechtmäßig. Zur
Begründung wird in entsprechender Anwendung von § 117 Abs. 5 VwGO auf den
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angefochtenen Bescheid verwiesen.
Soweit der Antragsteller vorträgt, er habe sämtliche Dialysen in der Überzeugung der
medizinischen Notwendigkeit begonnen, handelt es sich zur Überzeugung des Gerichts
um eine Schutzbehauptung. Diese Überzeugung gewinnt das Gericht aus den bei den
beigezogenen Verwaltungsvorgängen befindlichen gutachterlichen Stellungnahmen
des X (vom 28. Dezember 2005 und vom 19. Juli 2006, Patienten H, F, S und E1), des N
(vom 11. Februar 2004, Patient H) und des T (vom 9. November 2004, Patientin D,
vormaliger Familienname D1). Die jeweils durch ihre berufliche Tätigkeit fachkundigen
Gutachter, die sich schriftlich in gutachterlicher Form ausführlich zur Behandlung
früherer Patienten durch den Antragsteller äußern, kommen in nachvollziehbarer und
schlüssiger Darstellung übereinstimmend zu der Auffassung, dass die Einleitung der
Dialyse bei den vorgenannten vom Antragsteller betreuten Patienten medizinisch nicht
indiziert war. Auf Grund der gutachterlichen Stellungnahmen des X, der sich in seiner
Stellungnahme vom 19. Juli 2006 auch mit den medizinischen Einwänden des
Antragstellers vom 12. Juni 2006 befasst und diese insgesamt für nicht stichhaltig
erachtet, geht die Kammer ferner auch davon aus, dass nicht nur die vom Antragsteller
veranlassten Dialysebehandlungen medizinisch nicht indiziert waren. Eine Mehrzahl
der durchgeführten Dialysen war auf Grund ihrer jeweils zu geringen Dauer zur
Erzielung des mit einer Dialyse verfolgten therapeutischen Zwecks - Patienten F, D und
E1 - auch ungeeignet. Ferner geht aus den Gutachten des X hervor, dass der
Antragsteller in einem Fall vor Beginn der Behandlung durch ihn eine von dritter Seite
mit Erfolg begonnene medikamentöse Therapie, die die spätere Einleitung einer
Dialysebehandlung hätten unnötig machen oder mindestens hinauszögern können,
vereitelt hat, in dem er bei dem Patienten H die entwässernde Substanz Furosemid
„sogar abgesetzt" (X, Gutachten vom 19. Juli 2006, Seite 7) hat.
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Bei summarischer Prüfung dieser Gutachten ist die Kammer auch ohne Einholung
weiterer Gutachten davon überzeugt, dass sich auf Grund im wesentlichen
übereinstimmender Erkenntnisse und Beurteilungen durch die Fachmedizin, die von
den bisher mit den Patienten des Antragstellers befassten Gutachtern jeweils benannt
und geteilt werden, objektive Grenzen ziehen lassen, jenseits derer die Einleitung einer
Dialyse „ohne jedes wenn und aber" medizinisch nicht indiziert ist. Dies bestätigen auch
die protokollierten Äußerungen in der Sitzung des Arbeitsausschusses „Projektgruppe
Plausibilität" der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vom 24. November 2004,
anlässlich derer C, Mitglied der Dialysekommission, den Beteiligten erläutert hat, dass
es sich bei der Frage, wann die Einleitung einer Dialysebehandlung medizinisch
indiziert sei, nicht um einen Expertenstreit handele, sondern dass es Richtlinien und klar
definierte Stadien im Hinblick auf die Durchführung der Dialyse gebe, die eingehalten
werden müssten.
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Soweit sich der Antragsteller in dem gegen ihn eingeleiteten Strafverfahren mit
Schreiben vom 4. Mai 2007 zur Rechtfertigung der Annahme des Vorliegens einer
Indikation für den jeweiligen Beginn der Dialyse auf einen in der Juni-Ausgabe der
Zeitschrift New England Journal of Medicin veröffentlichten Artikel beruft, wonach - nach
seiner Wiedergabe des Inhaltes - bei bestimmten, auch bei seinen vormaligen Patienten
jeweils gegebenen Laborwerten eine Dialyse eingeleitet werden könne, handelt es sich
in der Sache um eben das Vorbringen, mit welchem er bereits mit Schreiben vom 12.
Juni 2006 die erste gutachterliche Stellungnahme des X zu entkräften versucht hat. X
führt hierzu in seiner Stellungnahme vom 19. Juli 2006 für die Kammer schlüssig aus,
die Interpretation der Tabelle durch den Antragsteller, es könne allein bei einer GFR von
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15 - 29 ml/min/1,73m² und ohne weitere Begleitindikation die Dialysebehandlung
eingeleitet werden, „ist nicht aufrecht zu erhalten". Soweit der Antragsteller ferner
vorträgt, ausweislich der Anklageschrift sei die Einleitung der Dialyse bei der Patientin
D indiziert gewesen, handelt es sich um einen offensichtlichen Schreibfehler der
Anklageschrift, die an dieser Stelle auf das Gutachten des N verweist, aus dem sich
eindeutig ergibt, dass nach dessen Auffassung keine Indikation vorlag.
Die Kammer ist ferner angesichts der Berufserfahrung des Antragstellers auch davon
überzeugt, dass dieser die von den vorbenannten Gutachtern im wesentlichen
übereinstimmend benannten objektiven Grenzen kennt und er nicht etwa aus
Unkenntnis gehandelt hat. Für einen Vorsatz des Antragstellers sprechen die in der
Anklageschrift zutreffend benannten Begleitumstände. Insbesondere die regelmäßige
Durchführung von objektiv ungeeigneten, weil zu kurzen Dialysebehandlungen lässt
durchaus den Schluss zu, dass dem Antragsteller bekannt war, dass die Indikationen für
eine Dialysebehandlung objektiv nicht vorlagen. Dafür spricht auch, dass der
Antragsteller bei dem Patienten H eine entwässernde Substanz abgesetzt hat. Es liegt
der Verdacht nahe, dass der Antragsteller damit die Voraussetzungen für eine
vermeintliche Indikation des Beginns der Dialysebehandlung überhaupt erst geschaffen
hat bzw. schaffen wollte.
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In der Gesamtschau dieser Erkenntnisse besteht daher gegenwärtig zur vollen
Überzeugung der Kammer der durch Tatsachen gestützte dringende Verdacht, dass der
Antragsteller das Vertrauen der ihn um Rat suchenden Patienten missbraucht und diese
mit dem Ziel der maximalen Auslastung seiner Dialysegeräte und damit letztlich aus
hemmungslosem Gewinnstreben jeweils zu Dialysetherapien veranlasst hat, die
objektiv nicht geboten und nach der konkreten Durchführung auch nicht
erfolgversprechend waren. Der Antragsteller hätte dadurch eine Vielzahl von Patienten
erheblich und wiederholt über einen jeweils langen Zeitraum massiv an ihrer
körperlichen Gesundheit beeinträchtigt bzw. sogar geschädigt. Die Kammer erachtet es
als mindestens ebenso vorwerfbar, dass der Antragsteller seinen Patienten in diesen
Fällen die anders (als durch Einleitung der Dialyse) nicht abwendbare Existenz eines
akut lebensbedrohlichen Stadiums ihrer jeweiligen Erkrankung vorgespiegelt hätte.
Damit hätte er diesen Patienten auch massive seelische Beschwerden zugefügt.
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Soweit danach noch eine allgemeine Interessenabwägung erforderlich ist, geht diese zu
Lasten des Antragstellers aus. Die Kammer verkennt nicht, dass durch den Vollzug des
Ruhens der Approbation die wirtschaftliche Existenz des Antragstellers gefährdet ist.
Die erheblichen und schutzwürdigen Interessen des Antragstellers haben jedoch auch
unter Berücksichtigung der sich aus Art. 12 Abs. 1 GG ergebenden Schranken
gegenüber den Interessen der Allgemeinheit zurück zu treten. Denn der Antragsteller
behauptet in Kenntnis aller Fakten und der ihm eröffneten Gutachten weiterhin unter
Berufung auf eine bereits widerlegte Quelle, seine Indikationen seien zur Einleitung der
Dialyse geeignet. Er zeigt damit keinerlei Einsicht, sondern beharrt auf der
medizinischen Richtigkeit oder doch wenigstens Vertretbarkeit seiner fachlichen
Auffassung. Gerade dies zwingt zu dem Schluss, dass die konkrete Gefahr besteht,
dass der Antragsteller auch heute noch nicht nur medizinisch nicht indizierte
Dialysebehandlungen einleitet, sondern auch, dass er in der Vergangenheit ohne
medizinisch ausreichende Indikation eingeleitete Dialysebehandlungen fortsetzt. Die
Kammer geht in diesem Zusammenhang davon aus, dass die Antragsgegnerin eben
diesen Maßstab der konkreten Gefahr erkannt und ihrer Ermessensentscheidung
zugrunde gelegt hat (vgl. Seite 17 oben des angefochtenen Bescheides). Soweit an
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anderen Stellen des Bescheides der Maßstab des „nicht ausschließen können"
verwendet wird, hat sich die Antragsgegnerin bei ihrer Ermessensbetätigung ersichtlich
nicht von diesem (deutlich zu niedrigen) Maßstab leiten lassen, sondern ist von dem
zutreffenden Maßstab des Vorliegens einer konkreten Gefahr für wichtigste
Gemeinschaftsgüter ausgegangen.
Das Verhalten des Antragstellers ist, wenn sich die Vorwürfe des Strafverfahrens
bestätigen, nicht nur geeignet, Patienten erheblich an der Gesundheit zu beschädigen,
sondern auch das Vertrauen der Bevölkerung in die ausschließlich medizinisch und
nicht wirtschaftlich begründete Diagnostik durch Ärzte nachhaltig zu zerstören.
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Der Annahme einer gegenwärtig von dem Antragsteller ausgehenden und nur mit dem
Sofortvollzug des Ruhens der Approbation effektiv zu bekämpfenden Gefahr für
Rechtsgüter mit höchstem Wert steht der Beschluss des LSG NRW vom 20. Juni 2006
(Aktenzeichen L 11 B 21/06 KA ER), mit dem der Antragsteller als dortiger Beteiligter im
Rechtsstreit um die Vollziehbarkeit der Entziehung seiner Kassenzulassung Erfolg
gehabt hat, nicht entgegen. Die Entscheidung bindet die Kammer nicht. Ihr liegt schon
ein anderer Sachverhalt zugrunde. Ungeachtet der von dem angefochtenen Bescheid
zutreffend aufgeworfenen Frage, welcher Sachverhalt dem LSG überhaupt bekannt war,
konnte diesem jedenfalls aus Gründen des Zeitablaufs am 20. Juni 2006 noch nicht die
weitere gutachterliche Äußerung des X vom 19. Juli 2006 bekannt sein, mit dem dieser
die - auf den ersten Blick aus Sicht eines medizinischen Laien prüfwürdigen - Einwände
des Antragstellers vom 12. Juni 2006 gegen sein Gutachten vom 28. Dezember 2005
insgesamt als nicht stichhaltig verwarf. Dies gilt auch für den Beschluss des LSG vom
selben Tag betreffend den Sofortvollzug des Widerrufs des diesem erteilten
Versorgungsauftrages (Aktenzeichen L 11 B 25/06 KA ER). Auf Grund der Einlassungen
des Antragsteller bestand bis zur erneuten Befassung von X damit jedenfalls aus Sicht
eines ärztlichen Laien die Möglichkeit, dass der Antragsteller die 4 von X geprüften
Behandlungsfälle, die zahlenmäßig den Schwerpunkt der Vorwürfe bilden, noch
plausibel hätte erläutern können.
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Ungeachtet dessen erachtet die Kammer die Annahme des LSG NRW in beiden
Verfahren, dass auf Grund der Erklärung des Antragstellers, keine neuen Patienten
aufnehmen zu wollen, gegenwärtig keine Gefahrenlage bestehe, als unhaltbar.
Abgesehen davon, dass kein Indiz dafür besteht, dass der Antragsteller gemäß seinen
letztlich nicht überprüfbaren Erklärungen handelt und keine neuen Patienten dialysiert
(jedenfalls den Sofortvollzug des Widerrufs der Kassenzulassung hatte er missachtet),
verkennt das LSG NRW auch, dass bei der gegebenen Sachlage die Gesundheit der
Altpatienten des Antragstellers ernsthaft gefährdet ist. Die Annahme des LSG NRW, es
sei unwahrscheinlich, dass bei seit mehr als zwei Jahren vom Antragsteller
durchgeführten Dialysebehandlungen keine Indikation bestehe, stellt angesichts der
bekannten Tatsachen eine durch nichts begründete Spekulation dar. Die Annahme der
Nichtgefährdung von Altpatienten wäre angesichts der hier bekannten erheblichen Zahl
der Dialysen ohne medizinische Indikation erst dann gerechtfertigt, wenn durch
unabhängige Gutachter festgestellt würde, dass die jeweilige Einleitung der Dialyse bei
jedem Patienten medizinisch erforderlich war. Denn alle hier bekannten, durch Dritte
untersuchten Behandlungsfälle des Antragstellers waren zu beanstanden; nicht in
einem einzigen Fall ist von dritter Seite die Notwendigkeit einer Dialyse zum Zeitpunkt
der Einleitung durch den Antragsteller bestätigt worden. Warum das LSG NRW bei
diesem Sachverhalt von einer Nichtgefährdung der Altpatienten ausgeht, ist für die
Kammer nicht nachvollziehbar. Dass „offenkundig bis zur Entscheidung des
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Antragsgegners" in dem Verfahren L 11 B 52/05 KA ER keine weiteren Fälle bekannt
geworden seien, mag darauf beruhen, dass keine weiteren Patienten von dritter Seite
geprüft worden sind. Der vorliegende Sachverhalt gewinnt seine Bedeutung gerade
durch den Umstand, dass sich die Patienten in den jetzt beanstandeten
Behandlungsfälle auf Grund des typischerweise einem Arzt entgegen gebrachten
Vertrauensvorschusses, der wiederum wesentlich auf mangelnder eigener Fachkunde
beruht, zum Teil jahrelang „als richtig behandelt fühlten" und deshalb über geraume Zeit
keinen Anlass sahen, die Notwendigkeit der Therapie durch einen weiteren Facharzt
überprüfen zu lassen. Ungeachtet dessen dürften gesetzlich Versicherte zur
Einschaltung eines zweiten Facharztes - anders als privat Versicherte, die vor Beginn
einer von einem Facharzt vorgeschlagenen Behandlung einen oder mehrere weitere
Fachärzte konsultieren können - nach den Leistungsgrundsätzen der Gesetzlichen
Krankenversicherung hierzu auch überhaupt nicht berechtigt sein, es sei denn, der
erstbehandelnde Facharzt regt eine Prüfung oder Mitbehandlung durch einen Kollegen
derselben Fachrichtung selbst an. Dass der Antragsteller dies in irgend einem Fall
veranlasst haben könnte, ist ebenso wenig wahrscheinlich wie das er seine übrigen
Patienten über die gegen ihn geführten Ermittlungen und deren Hintergrund informiert
hat.
Die Antragsgegnerin weist auch zutreffend darauf hin, dass der Vortrag des
Antragstellers zu einer angeblichen Existenzbedrohung nicht schlüssig ist. Während er
gegenüber den Sozialgerichten behauptet hat, er behandele fast ausschließlich
dialysepflichtige gesetzlich versicherte Patienten und erziele ca. 95% seines Umsatzes
aus der Behandlung dialysepflichtiger Patienten (LSG NRW, Seite 2, 3. Absatz des
Beschluss vom 20. Juni 2006, L 11 B 25/06 KA ER) und sich auch gegenüber der
Antragsgegnerin hierauf beruft, trägt er nunmehr vor, zur Zeit nur noch 6
Dialysepatienten zu betreuen. Wären beide Angaben zutreffend, so wäre - trotz der
hohen durch Dialyse zu erzielenden Erträge - durchaus zweifelhaft, wie der
Antragsteller von dann insgesamt eher wenigen Patienten eine mit Personal
ausgestattete Praxis bestreiten wollte.
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Die Kammer kann zuletzt auch nicht beanstanden, dass die Antragsgegnerin erst ca. 3
½ Jahre nach dem erstmaligen bekannt werden von Verdachtsmomenten (Ende des
Jahres 2003) zu der hier angegriffenen Maßnahme gegriffen hat. Denn die ständige
Berufung des Antragstellers auf die (aus heutiger Sicht vermeintliche) medizinische
Vertretbarkeit seiner Indikationen erforderte langwierige strafrechtliche Ermittlungen,
unter anderem auch durch erstmalige und erneute Einschaltung des bereits benannten
X. Nachdem insoweit mittlerweile ausreichend gesicherte Erkenntnisse vorliegen, hat
die Antragsgegnerin das Verfahren ohne schuldhaftes Zögern eingeleitet.
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Die Aufforderung zur Herausgabe der Approbationsurkunde ist aus den Gründen des
Bescheides ebenfalls rechtmäßig; der Antragsteller greift diese Regelung inhaltlich nicht
näher an.
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Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung gegen die kraft Gesetz sofort vollziehbare
Androhung des Zwangsgeldes kommt nicht in Betracht. Insoweit liegen konkrete Rügen
des Antragstellers auch nicht vor.
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Der Antrag war daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzulehnen. Die
Streitwertfestsetzung beruht auf den §§ 52, 53 GKG.
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