Urteil des VG Düsseldorf vom 22.10.2004
VG Düsseldorf: gebühr, anspruch auf bewilligung, zahnarzt, beihilfe, versorgung, erlass, vollstreckung, brücke, ausführung, behandlung
Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26 K 2900/03
Datum:
22.10.2004
Gericht:
Verwaltungsgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
26. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
26 K 2900/03
Tenor:
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides der
Oberfinanzdirektion E vom 7. Januar 2003 sowie des
Widerspruchsbescheides der Oberfinanzdirektion E vom 19. März 2003
verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 496,80 Euro
zu gewähren.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin und der Beklagte zu je
1/2.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Vollstreckung des Beklagten durch
Sicherheitsleistung in Höhe von 20,00 Euro abwenden, wenn nicht der
Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in der selben Höhe leistet. Der
Beklagte darf die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in
Höhe von 100,00 Euro abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der
Vollstreckung Sicherheit in der selben Höhe leistet.
Tatbestand:
1
Die Klägerin steht als im Finanzamt L tätige Beamtin im Dienst des Beklagten. In der
Zeit vom 18. Oktober 2001 bis 17. Juli 2002 unterzog sie sich einer umfangreichen
zahnärztlichen Behandlung. Unter dem 8. April 2002 beantragte die Klägerin u.a. die
Gewährung einer Beihilfe zu der zahnärztlichen Teilrechnung vom 28. März 2002 über
einen Betrag i. H. von 3777,60 Euro und unter dem 13. August 2002 beantragte sie u.a.
die Gewährung einer Beihilfe zu der weiteren zahnärztlichen Teilliquidation vom 17. Juli
2002 über einen Betrag i. H. von 11.066,81 Euro. Mit Beihilfebescheiden vom 2. Mai
2002 / 6. Januar 2003 betreffend die Rechnung vom 28. März 2002 sowie 23. August
2002 / 7. Januar 2003 betreffend die Rechnung vom 17. Juli 2002 erkannte die
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Oberfinanzdirektion E verschiedene Positionen der ärztlichen Rechnungen nicht als
beihilfefähig an. Im Einzelnen handelte es sich hierbei um folgende Positionen:
- Steigerungssatz 3,5 statt 2,3, woraus sich ein nicht anerkannter Betrag i.H. von 324,40
Euro ergibt;
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- Verbrauchsmaterial, woraus sich ein nicht anerkannter Gesamtbetrag i. H. von 63,90
Euro ergibt;
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- Ansatz der GOZ 905, woraus sich ein nicht anerkannter Betrag i. H. von 993,60 Euro
ergibt;
5
- Ansatz der GOZ 507 und 508, woraus sich ein nicht anerkannter Gesamtbetrag i. H.
von 703,83 Euro ergibt.
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Gegen die Nichtberücksichtigung des sich ergebenden Gesamtbetrages von 2085,73
Euro durch die vg. Bescheide legte die Klägerin am 3. Februar 2003 Widerspruch ein
und verwies zur Begründung insbesondere auf eine beigefügte Stellungnahme ihres
Zahnarztes vom 14. November 2002.
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Den Widerspruch der Klägerin wies die Oberfinanzdirektion E mit am 26. März 2003
gegen Empfangsbekenntnis zugestelltem Widerspruchsbescheid vom 19. März 2003
zurück. Zur Begründung führte sie im wesentlichen aus: Die von dem Zahnarzt zur
Überschreitung des Schwellenwertes 2,3 gegebene Begründung sei nicht ausreichend,
da aus den in den zahnärztlichen Rechnungen enthaltenen Begründungen nicht
ersichtlich sei, wieso eine atypische Behandlungsmethode erforderlich gewesen sei und
worin diese bestanden habe. Zudem habe der Amtsarzt im Vorfeld am 27. Dezember
2001 nach Untersuchung der Klägerin am 6. Dezember 2001 darauf verwiesen, dass
keine Besonderheiten vorlägen, die eine Überschreitung des Schwellenwertes
rechtfertigen könnten. Das vom Zahnarzt verbrauchte Material sei nicht gesondert
berücksichtigungsfähig, da nach § 4 Abs. 3 GOZ mit den Gebühren die Praxiskosten
einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, den Sprechstundenbedarf sowie die
Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten sei, sofern im
Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt sei. Damit seien - wie auch in einem
Erlass des Finanzministeriums vom 19. August 1998 festgelegt - Kosten für Anästhetika,
Nahtmaterial, Kunststoffe für nicht im Labor hergestellte provisorische Kronen,
Einmalartikel, Bohrer, Wurzelkanalinstrumente usw. nicht berücksichtigungsfähig. Die
Gebühr nach GOZ 507 sei nicht neben derjenigen nach GOZ 521 berechenbar, weil
beide Leistungen der Versorgung eines Lückengebisses bzw. teilbezahnten Kiefers
dienten und die gleichzeitige Berechnung dem Wortlaut beider
Leistungsbeschreibungen widersprechen würde. Die Gebühr nach GOZ 508 sei nicht
neben derjenigen nach GOZ 504 ansetzbar, da der Sekundärteil einer Teleskopkrone
kein Verbindungselement i.S. der Nummer 508 GOZ sei. Die in Ansatz gebrachte
Gebühr nach GOZ 509 sei ebenfalls nicht berücksichtigungsfähig, da das Auswechseln
eines Sekundärteiles eine Leistung sei, die in Abhängigkeit von der Belastung und dem
damit verbundenen Verschleiß anfalle. Eine Berechnung dieser Position kurz vor oder
nach der prothetischen Versorgung der Implantate sei daher nicht zulässig. Die Gebühr
nach GOZ 509 könne daher erst nach längerer Zeit in Anspruch genommen werden.
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Die Klägerin hat am 28. April 2003 die vorliegende Klage erhoben, mit der sie ihr
Begehren auf Anerkennung der von der Oberfinanzdirektion E nicht berücksichtigten
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Positionen der zahnärztlichen Rechnungen vom 28. März und 17. Juli 2002 weiter
verfolgt.
Sie beantragt,
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den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide der Oberfinanzdirektion E vom 6. Januar
2003 und 7. Januar 2003 sowie des Widerspruchsbescheides der Oberfinanzdirektion E
vom 19. März 2003 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.042,87 Euro
zu gewähren.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Wegen des weiteren Vorbringens der Verfahrensbeteiligten und des Sachverhaltes im
Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen
Verwaltungsvorganges der Oberfinanzdirektion E ergänzend Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Bescheid der Oberfinanzdirektion E
vom 7. Januar 2003 ist in soweit rechtswidrig, als die Oberfinanzdirektion E nicht die von
dem Zahnarzt in seiner Rechnung vom 17. Juli 2002 in Ansatz gebrachten Gebühren
nach GOZ 905 mit einem Gesamtbetrag von 993,60 Euro als beihilfefähig berücksichtigt
hat. Im übrigen sind die angegriffenen Bescheide rechtmäßig; die Klägerin hat keinen
Anspruch auf Bewilligung der von ihr darüber hinaus begehrten weiteren
Beihilfeleistungen (§ 113 Abs. 5 VwGO).
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Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen (BVO) sind
beihilfefähig die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit notwendigen
Aufwendungen in angemessenem Umfang. Bei dem Merkmal der Angemessenheit
handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der jeweils im Einzelfall einer
Konkretisierung bedarf. Dabei ist die Angemessenheit von Aufwendungen für
zahnärztliche Leistungen unter Berücksichtigung dessen zu beurteilen, was die
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als Honorar für die jeweilige Leistung vorsieht.
Soweit dem Zahnarzt nach der GOZ ein Honoraranspruch in der geltend gemachten
Höhe zusteht, handelt es sich mithin zugleich um angemessene Aufwendungen im
Sinne von § 3 Abs. 1 BVO, es sei denn, die Beihilfevorschriften schränken die
Gewährung einer Beihilfe für bestimmte Aufwendungen ein oder schließen sie gar
gänzlich aus. Da Zweck der Beihilfegewährung lediglich ist, einen zusätzlichen Bedarf
abzudecken, der mit den Dienstbezügen eines Beamten nicht mehr bestritten werden
kann und daher unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Fürsorge einer Beihilfe
bedarf, ist gegen derartige Regelungen jedenfalls dann nichts einzuwenden, wenn die
Beschränkungen oder Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit bestimmter Leistungen die dem
Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht nicht in ihrem Wesenskern verletzen.
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Vgl. nur BVerwG, Urteil vom 28. April 1988 - 2 C 58.85 -, in: Buchholz 270 § 7 BhV Nr. 1.
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Die von der Oberfinanzdirektion E vorgenommene Kürzung des Steigerungssatzes von
3,5 auf 2,3 ist nicht zu beanstanden:
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Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 1.Halbsatz GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühren
für eine zahnärztliche Leistung nach dem einfachen bis 2,3-fachen des im
dazugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Ein Überschreiten
des Schwellenwertes des 2,3- bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satz ist nur zulässig
und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1
GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der
Ausführung) die jeweilige Überschreitung rechtfertigen. Um diesen Einzelfall prüfen und
gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung, aus der
sich ergeben muss, aus welchen Gründen die im Einzelnen erbrachte Leistung über
dem des insoweit durchschnittlich Normalen gelegen hat (vgl. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ),
wobei die bei Rechnungsstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung
gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist. Zu der unter
Zahnärzten weithin verbreiteten, durch einschlägige Kommentierungen und Mitteilungen
der jeweiligen (Zahn)ärztekammern gestützten Auffassung, bereits für durchschnittlich
normale Leistungen gelte der 2,3- fache Gebührensatz, so dass jede als
überdurchschnittlich zu bewertende Tätigkeit den Ansatz eines höheren
Steigerungsfaktors rechtfertigen kann, hat das Bundesverwaltungsgericht
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- vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 - in: BVerwGE 95, 117 ff., dessen zur
Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - ergangene Ausführungen für die insoweit
sachgleichen Regelungen der GOZ gleichermaßen gelten -
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unter anderem ausgeführt, dass eine Überschreitung des Schwellenwertes (2,3- facher
Gebührensatz) voraussetzt, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des
betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle
aufgetreten seien. Das Überschreiten des Schwellenwertes stelle einen
Ausnahmecharakter dar. Dem widerspreche es, wenn schon eine von einem Zahnarzt
allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer
zahnärztlichen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes
rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Die in der Regel einzuhaltende
Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz gelte nicht nur für
einfache oder durchschnittlich schwierige und aufwändige Behandlungsfälle, sondern
für die große Mehrzahl aller Fälle. Sie decke in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der
schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ab.
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Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen
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- vgl. Urteil vom 9. Dezember 1993 - 6 A 511/92 -
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hat unter anderem ausgeführt, dass die von einem Zahnarzt zu erstellende Begründung
hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den
Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern müsse. Der 3,5-fache Gebührensatz gelte nur in
den Fällen, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Diese
können sich nur daraus ergeben, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden
Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle
verglichen werden (können). Dabei sei zunächst eine Darlegung des behandelnden
Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den
schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch
nehme und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der
Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall
unterscheide, erforderlich. Ferner müsse dargestellt werden, wie sich der konkrete Fall
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im Vergleich mit anderen Fällen verhalte und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt
unterscheide und abhebe.
Vgl. auch Oberverwaltungsgericht des Landes Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 3.
Dezember 1999 - 12 A 2889/99 -; Urteil vom 7. Dezember 2001 - 6 A 2017/99 -;
Beschluss vom 8. Oktober 2001 - 6 A 1265/01 -.
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Vorliegend enthalten die zahnärztlichen Rechnungen keine den vorgenannten
Anforderungen entsprechende Begründung. Dass ein Implantat in einem
zurückgebildeten Kieferknochen zu platzieren ist und das Nähen des Zahnfleisches
aufgrund von dessen geringer Stärke mit einem erhöhten Aufwand verbunden ist,
rechnet ebenso wie der Umstand einer stärkeren Blutung bzw. das Erfordernis, die
Verschlussschraube des Implantates von neugebildetem Knochen zu befreien, zwar zu
den Umständen, die eine Behandlung vom Routinefall unterscheiden mögen,
keineswegs jedoch handelt es sich hierbei um Umstände, die an den Zahnarzt
außergewöhnliche Anforderungen i. S. der oben genannten Voraussetzungen stellen.
Das von der Klägerin der Oberfinanzdirektion desweiteren vorgelegte Schreiben des
behandelnden Zahnarztes vom 14. November 2002 enthält insoweit keinerlei weitere
Angaben, die die Überschreitung des Regelsatzes nachträglich rechtfertigen könnten.
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Die Klägerin hat auch keinen Beihilfeanspruch für die in Ansatz gebrachten Anästhetika
und (Verbrauchs-)Material. Hierbei handelt es sich um typischen Sprechstundenbedarf
bzw. um typische Praxiskosten, die gemäß § 4 Abs. 3 GOZ mit den für die jeweilige
zahnärztliche Leistung erhobenen Gebühren abgegolten sind. Nachdem das
Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 25.92 - unter
anderem die Abrechnung von Narkosemitteln für vertretbar gehalten hatte, wurden als
Folge dieser Rechtsprechung zunächst u.a. die Kosten für Anästhetika für beihilfefähig
erachtet, weil es an einem veröffentlichtem Hinweis auf die gegenteilige Auslegung der
GOÄ bzw. GOZ in diesem Punkte durch den Dienstherrn fehlte (vgl. hierzu Urteile u.a.
des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 25. September 1995 - 10 K 3148/94 - und vom
19. Oktober 1994 - 10 K 7124/93 - sowie eine Vielzahl weiterer hier nicht aufgeführter
verwaltungsgerichtlicher Entscheidungen, auf die nach Erfahrung des Gerichts die
jeweiligen Ärzte- bzw. Zahnärztekammern in ihren Rundschreiben ausführlich
hingewiesen haben, ohne dies aber auch bezüglich der aktuellen Rechtslage zu tun).
Die frühere Rechtslage ist nämlich inzwischen überholt. Denn die vorgenannte
Klarstellung des Dienstherrn ist für nach Juli 1994 entstandene Kosten bereits durch
Runderlass des Finanzministers vom 3. Juni 1994 (Ministerialblatt S. 697; B 3100 -
3.1.6.2 - IV 4) erfolgt (vgl. Nr. 13 dieses Erlasses).
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Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom
15. April 1999 - 12 A 4527/97 -; Verwaltungsgericht Düsseldorf, (u.a.) Urteil vom 30.
Oktober 2001 - 26 K 3452/99 -.
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Durch diesen Erlass hat der Dienstherr klargestellt, dass nach der von ihm vertretenen
Auffassung unter anderem die Kosten für Füllungsmaterial, Sprechstundenbedarf,
Einmalbedarf, Anästhetika usw. nicht berechnungsfähig sind. Dieser Auffassung
schließt sich auch das erkennende Gericht an.
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Die Klägerin hat weiterhin keinen Anspruch auf Berücksichtigung der Beträge, die sich
aus der zahnärztlichen Inrechnungstellung der Gebühr nach GOZ 507 ergeben, da
diese nicht gleichzeitig neben der Gebühr nach GOZ 521 in Ansatz gebracht werden
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kann. Die Gebühr nach Nummer 521 GOZ betrifft die Versorgung eines teilbezahnten
Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen
einschließlich Einschleifen der Auflagen, wobei neben den Modellgussgerüstanteilen
Modellgussprothesen aus den die Lücken des teilbezahnten Kiefers ersetzenden
Kunststoffanteilen (Prothesensattel und Prothesenbasis) und den Ersatzzähnen
bestehen.
Vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ-Kommentar Stand März 2003, 6.1-247 zu GOZ 521.
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Damit umfasst die Leistung nach GOZ 521 die komplette prothetische Versorgung des
Lückengebisses. Dem gegenüber erfasst GOZ 507 nach seinem eindeutigen und
deshalb einer Auslegung nicht zugänglichen Wortlaut die "Versorgung eines
Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder
Einlagefüllungen durch Brückenglieder oder Stege, je zu überbrückende Spanne- oder
Freiendsattel". Wie in dem Erlass des Finanzministeriums NRW vom 19. August 1998 -
B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4 - Ziffer 7.10 zutreffend ausgeführt ist, kann die Gebühr nach
GOZ 507 damit nur in Anspruch genommen werden, wenn es um die Verbindung
festsitzenden Zahnersatzes (Kronen oder Einlagefüllung) geht. Derartige Verbindungen
stehen vorliegend jedoch nicht in Rede.
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Vgl. auch VG Minden, Urteil vom 30. Januar 1991 - 10 K 390/89 -.
34
Schließlich ist auch die Gebühr nach GOZ 508 nicht neben derjenigen nach GOZ 504
berechenbar. Die Gebühr nach GOZ 504 betrifft die "Versorgung eines Lückengebisses
durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn als Brücken- oder Prothesenanker mit
einer Teleskopkrone, auch Konuskrone", während mit der Gebühr nach GOZ 508 die
"Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder
Prothese, je Verbindungselement" abgegolten wird. Insoweit hat die Oberfinanzdirektion
E unter Bezugnahme auf den vg. Erlass des Finanzministeriums zu Recht darauf
hingewiesen, dass es sich bei dem Sekundärteil einer Teleskopkrone nicht um ein
Verbindungselement nach GOZ 508 handelt.
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Vgl. auch BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996, - 2 C 10.95 -, ZBR 1996,S. 314 (315 f).
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Die Klägerin hat jedoch einen Anspruch auf Berücksichtigung der von dem
behandelnden Zahnarzt in Ansatz gebrachten Gebühren nach GOZ 905, die
ausweislich der Rechnung vom 17. Juli 2002 in drei Sitzungen angefallen sind und
einen Gesamtbetrag von 993,60 Euro (3 x 331,20 Euro) ergeben, woraus sich bei dem
für die Klägerin maßgeblichen Beihilfesatz von 50 % eine zu gewährende Beihilfe i. H.
von 496,80 Euro ergibt. Der von der Oberfinanzdirektion E in Bezug genommene Erlass
des Finanzministeriums vom 19. August 1998, nach dessen Ziffer 7.18 die Gebühr nach
GOZ 905 nicht im Rahmen der implantologischen/prothetischen Primärversorgung
berechenbar ist, weil diese Gebühr im Allgemeinen erst nach Ablauf einer längeren Zeit
nach dem Einfügen des Zahnersatzes auf dem Implantat in Betracht kommen kann, trägt
den tatsächlichen Gegebenheiten nicht Rechnung. Die Gebühr nach GOZ 905 betrifft
das Auswechseln eines Sekundärteils bei einem zusammengesetzten Implantat. Die
Indikation zum Auswechseln von Sekundärteilen fällt aber während verschiedener
implantologisch/prothetischer Phasen an, zum Beispiel auch während der Herstellung
von implantatgetragenem Zahnersatz. Hierbei wird in ganz unterschiedlichem Aufwand
und Häufigkeit das Auswechseln von Sekundärteilen nötig, z. B. in Abhängigkeit von
der zu konstruierenden Suprakonstruktion, dem verwendeten Implantatsystem und
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dessen Konstruktionsteilen, der angewandten Implantationssystematik sowie der
vorliegenden lokalen knöchernen und weichgeweblichen Situation an den Implantaten.
Eine Ablaufbeschreibung wird hierzu in dem o.g. Kommentar von Liebold/Raff/Wissing
zur GOZ unter der Kommentierung der GOZ 905 gegeben. Danach ist in verschiedenen
Sitzungen das Entfernen der Heilkappen und deren Wiederanbringung erforderlich, um
z. B. Abdruckpfosten zur Abformung der Implantatposition aufzuschrauben und wieder
zu entfernen und z. B. in einer weiteren Sitzung Bissnahmepfosten aufzuschrauben und
wieder zu entfernen. Hiervon ausgehend bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass der
die Klägerin behandelnde Zahnarzt die in drei Sitzungen erfolgte Auswechselung
verschiedener Sekundärteile zu Unrecht in Ansatz gebracht hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 S. 1 VwGO, die Entscheidung über die
Vollstreckbarkeit aus §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
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