Urteil des VG Düsseldorf vom 22.10.2004, 26 K 2900/03

Entschieden
22.10.2004
Schlagworte
Gebühr, Anspruch auf bewilligung, Zahnarzt, Beihilfe, Versorgung, Erlass, Vollstreckung, Brücke, Ausführung, Behandlung
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Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26 K 2900/03

Datum: 22.10.2004

Gericht: Verwaltungsgericht Düsseldorf

Spruchkörper: 26. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 26 K 2900/03

Tenor: Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides der Oberfinanzdirektion E vom 7. Januar 2003 sowie des Widerspruchsbescheides der Oberfinanzdirektion E vom 19. März 2003 verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 496,80 Euro zu gewähren.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin und der Beklagte zu je 1/2.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung des Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 20,00 Euro abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in der selben Höhe leistet. Der Beklagte darf die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 100,00 Euro abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in der selben Höhe leistet.

Tatbestand: 1

2Die Klägerin steht als im Finanzamt L tätige Beamtin im Dienst des Beklagten. In der Zeit vom 18. Oktober 2001 bis 17. Juli 2002 unterzog sie sich einer umfangreichen zahnärztlichen Behandlung. Unter dem 8. April 2002 beantragte die Klägerin u.a. die Gewährung einer Beihilfe zu der zahnärztlichen Teilrechnung vom 28. März 2002 über einen Betrag i. H. von 3777,60 Euro und unter dem 13. August 2002 beantragte sie u.a. die Gewährung einer Beihilfe zu der weiteren zahnärztlichen Teilliquidation vom 17. Juli 2002 über einen Betrag i. H. von 11.066,81 Euro. Mit Beihilfebescheiden vom 2. Mai 2002 / 6. Januar 2003 betreffend die Rechnung vom 28. März 2002 sowie 23. August 2002 / 7. Januar 2003 betreffend die Rechnung vom 17. Juli 2002 erkannte die

Oberfinanzdirektion E verschiedene Positionen der ärztlichen Rechnungen nicht als beihilfefähig an. Im Einzelnen handelte es sich hierbei um folgende Positionen:

- Steigerungssatz 3,5 statt 2,3, woraus sich ein nicht anerkannter Betrag i.H. von 324,40 Euro ergibt;

4- Verbrauchsmaterial, woraus sich ein nicht anerkannter Gesamtbetrag i. H. von 63,90 Euro ergibt;

5- Ansatz der GOZ 905, woraus sich ein nicht anerkannter Betrag i. H. von 993,60 Euro ergibt;

6- Ansatz der GOZ 507 und 508, woraus sich ein nicht anerkannter Gesamtbetrag i. H. von 703,83 Euro ergibt.

7Gegen die Nichtberücksichtigung des sich ergebenden Gesamtbetrages von 2085,73 Euro durch die vg. Bescheide legte die Klägerin am 3. Februar 2003 Widerspruch ein und verwies zur Begründung insbesondere auf eine beigefügte Stellungnahme ihres Zahnarztes vom 14. November 2002.

8Den Widerspruch der Klägerin wies die Oberfinanzdirektion E mit am 26. März 2003 gegen Empfangsbekenntnis zugestelltem Widerspruchsbescheid vom 19. März 2003 zurück. Zur Begründung führte sie im wesentlichen aus: Die von dem Zahnarzt zur Überschreitung des Schwellenwertes 2,3 gegebene Begründung sei nicht ausreichend, da aus den in den zahnärztlichen Rechnungen enthaltenen Begründungen nicht ersichtlich sei, wieso eine atypische Behandlungsmethode erforderlich gewesen sei und worin diese bestanden habe. Zudem habe der Amtsarzt im Vorfeld am 27. Dezember 2001 nach Untersuchung der Klägerin am 6. Dezember 2001 darauf verwiesen, dass keine Besonderheiten vorlägen, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen könnten. Das vom Zahnarzt verbrauchte Material sei nicht gesondert berücksichtigungsfähig, da nach § 4 Abs. 3 GOZ mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, den Sprechstundenbedarf sowie die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten sei, sofern im Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt sei. Damit seien - wie auch in einem Erlass des Finanzministeriums vom 19. August 1998 festgelegt - Kosten für Anästhetika, Nahtmaterial, Kunststoffe für nicht im Labor hergestellte provisorische Kronen, Einmalartikel, Bohrer, Wurzelkanalinstrumente usw. nicht berücksichtigungsfähig. Die Gebühr nach GOZ 507 sei nicht neben derjenigen nach GOZ 521 berechenbar, weil beide Leistungen der Versorgung eines Lückengebisses bzw. teilbezahnten Kiefers dienten und die gleichzeitige Berechnung dem Wortlaut beider Leistungsbeschreibungen widersprechen würde. Die Gebühr nach GOZ 508 sei nicht neben derjenigen nach GOZ 504 ansetzbar, da der Sekundärteil einer Teleskopkrone kein Verbindungselement i.S. der Nummer 508 GOZ sei. Die in Ansatz gebrachte Gebühr nach GOZ 509 sei ebenfalls nicht berücksichtigungsfähig, da das Auswechseln eines Sekundärteiles eine Leistung sei, die in Abhängigkeit von der Belastung und dem damit verbundenen Verschleiß anfalle. Eine Berechnung dieser Position kurz vor oder nach der prothetischen Versorgung der Implantate sei daher nicht zulässig. Die Gebühr nach GOZ 509 könne daher erst nach längerer Zeit in Anspruch genommen werden.

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Die Klägerin hat am 28. April 2003 die vorliegende Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren auf Anerkennung der von der Oberfinanzdirektion E nicht berücksichtigten 3

Positionen der zahnärztlichen Rechnungen vom 28. März und 17. Juli 2002 weiter verfolgt.

Sie beantragt, 10

11den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide der Oberfinanzdirektion E vom 6. Januar 2003 und 7. Januar 2003 sowie des Widerspruchsbescheides der Oberfinanzdirektion E vom 19. März 2003 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.042,87 Euro zu gewähren.

Der Beklagte beantragt, 12

die Klage abzuweisen. 13

14Wegen des weiteren Vorbringens der Verfahrensbeteiligten und des Sachverhaltes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Oberfinanzdirektion E ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe: 15

16Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Bescheid der Oberfinanzdirektion E vom 7. Januar 2003 ist in soweit rechtswidrig, als die Oberfinanzdirektion E nicht die von dem Zahnarzt in seiner Rechnung vom 17. Juli 2002 in Ansatz gebrachten Gebühren nach GOZ 905 mit einem Gesamtbetrag von 993,60 Euro als beihilfefähig berücksichtigt hat. Im übrigen sind die angegriffenen Bescheide rechtmäßig; die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung der von ihr darüber hinaus begehrten weiteren Beihilfeleistungen 113 Abs. 5 VwGO).

17Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen (BVO) sind beihilfefähig die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang. Bei dem Merkmal der Angemessenheit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der jeweils im Einzelfall einer Konkretisierung bedarf. Dabei ist die Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen unter Berücksichtigung dessen zu beurteilen, was die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als Honorar für die jeweilige Leistung vorsieht. Soweit dem Zahnarzt nach der GOZ ein Honoraranspruch in der geltend gemachten Höhe zusteht, handelt es sich mithin zugleich um angemessene Aufwendungen im Sinne von § 3 Abs. 1 BVO, es sei denn, die Beihilfevorschriften schränken die Gewährung einer Beihilfe für bestimmte Aufwendungen ein oder schließen sie gar gänzlich aus. Da Zweck der Beihilfegewährung lediglich ist, einen zusätzlichen Bedarf abzudecken, der mit den Dienstbezügen eines Beamten nicht mehr bestritten werden kann und daher unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Fürsorge einer Beihilfe bedarf, ist gegen derartige Regelungen jedenfalls dann nichts einzuwenden, wenn die Beschränkungen oder Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit bestimmter Leistungen die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht nicht in ihrem Wesenskern verletzen.

Vgl. nur BVerwG, Urteil vom 28. April 1988 - 2 C 58.85 -, in: Buchholz 270 § 7 BhV Nr. 1. 18

Die von der Oberfinanzdirektion E vorgenommene Kürzung des Steigerungssatzes von 3,5 auf 2,3 ist nicht zu beanstanden: 19

20Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 1.Halbsatz GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühren für eine zahnärztliche Leistung nach dem einfachen bis 2,3-fachen des im dazugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Ein Überschreiten des Schwellenwertes des 2,3- bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satz ist nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) die jeweilige Überschreitung rechtfertigen. Um diesen Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung, aus der sich ergeben muss, aus welchen Gründen die im Einzelnen erbrachte Leistung über dem des insoweit durchschnittlich Normalen gelegen hat (vgl. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), wobei die bei Rechnungsstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist. Zu der unter Zahnärzten weithin verbreiteten, durch einschlägige Kommentierungen und Mitteilungen der jeweiligen (Zahn)ärztekammern gestützten Auffassung, bereits für durchschnittlich normale Leistungen gelte der 2,3- fache Gebührensatz, so dass jede als überdurchschnittlich zu bewertende Tätigkeit den Ansatz eines höheren Steigerungsfaktors rechtfertigen kann, hat das Bundesverwaltungsgericht

21- vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 - in: BVerwGE 95, 117 ff., dessen zur Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - ergangene Ausführungen für die insoweit sachgleichen Regelungen der GOZ gleichermaßen gelten -

22unter anderem ausgeführt, dass eine Überschreitung des Schwellenwertes (2,3- facher Gebührensatz) voraussetzt, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten seien. Das Überschreiten des Schwellenwertes stelle einen Ausnahmecharakter dar. Dem widerspreche es, wenn schon eine von einem Zahnarzt allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer zahnärztlichen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz gelte nicht nur für einfache oder durchschnittlich schwierige und aufwändige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Fälle. Sie decke in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ab.

Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen 23

- vgl. Urteil vom 9. Dezember 1993 - 6 A 511/92 - 24

25hat unter anderem ausgeführt, dass die von einem Zahnarzt zu erstellende Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern müsse. Der 3,5-fache Gebührensatz gelte nur in den Fällen, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Diese können sich nur daraus ergeben, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen werden (können). Dabei sei zunächst eine Darlegung des behandelnden Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nehme und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheide, erforderlich. Ferner müsse dargestellt werden, wie sich der konkrete Fall

im Vergleich mit anderen Fällen verhalte und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheide und abhebe.

26Vgl. auch Oberverwaltungsgericht des Landes Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 3. Dezember 1999 - 12 A 2889/99 -; Urteil vom 7. Dezember 2001 - 6 A 2017/99 -; Beschluss vom 8. Oktober 2001 - 6 A 1265/01 -.

27Vorliegend enthalten die zahnärztlichen Rechnungen keine den vorgenannten Anforderungen entsprechende Begründung. Dass ein Implantat in einem zurückgebildeten Kieferknochen zu platzieren ist und das Nähen des Zahnfleisches aufgrund von dessen geringer Stärke mit einem erhöhten Aufwand verbunden ist, rechnet ebenso wie der Umstand einer stärkeren Blutung bzw. das Erfordernis, die Verschlussschraube des Implantates von neugebildetem Knochen zu befreien, zwar zu den Umständen, die eine Behandlung vom Routinefall unterscheiden mögen, keineswegs jedoch handelt es sich hierbei um Umstände, die an den Zahnarzt außergewöhnliche Anforderungen i. S. der oben genannten Voraussetzungen stellen. Das von der Klägerin der Oberfinanzdirektion desweiteren vorgelegte Schreiben des behandelnden Zahnarztes vom 14. November 2002 enthält insoweit keinerlei weitere Angaben, die die Überschreitung des Regelsatzes nachträglich rechtfertigen könnten.

28Die Klägerin hat auch keinen Beihilfeanspruch für die in Ansatz gebrachten Anästhetika und (Verbrauchs-)Material. Hierbei handelt es sich um typischen Sprechstundenbedarf bzw. um typische Praxiskosten, die gemäß § 4 Abs. 3 GOZ mit den für die jeweilige zahnärztliche Leistung erhobenen Gebühren abgegolten sind. Nachdem das Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 25.92 - unter anderem die Abrechnung von Narkosemitteln für vertretbar gehalten hatte, wurden als Folge dieser Rechtsprechung zunächst u.a. die Kosten für Anästhetika für beihilfefähig erachtet, weil es an einem veröffentlichtem Hinweis auf die gegenteilige Auslegung der GOÄ bzw. GOZ in diesem Punkte durch den Dienstherrn fehlte (vgl. hierzu Urteile u.a. des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 25. September 1995 - 10 K 3148/94 - und vom 19. Oktober 1994 - 10 K 7124/93 - sowie eine Vielzahl weiterer hier nicht aufgeführter verwaltungsgerichtlicher Entscheidungen, auf die nach Erfahrung des Gerichts die jeweiligen Ärzte- bzw. Zahnärztekammern in ihren Rundschreiben ausführlich hingewiesen haben, ohne dies aber auch bezüglich der aktuellen Rechtslage zu tun). Die frühere Rechtslage ist nämlich inzwischen überholt. Denn die vorgenannte Klarstellung des Dienstherrn ist für nach Juli 1994 entstandene Kosten bereits durch Runderlass des Finanzministers vom 3. Juni 1994 (Ministerialblatt S. 697; B 3100 - 3.1.6.2 - IV 4) erfolgt (vgl. Nr. 13 dieses Erlasses).

29Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 15. April 1999 - 12 A 4527/97 -; Verwaltungsgericht Düsseldorf, (u.a.) Urteil vom 30. Oktober 2001 - 26 K 3452/99 -.

30Durch diesen Erlass hat der Dienstherr klargestellt, dass nach der von ihm vertretenen Auffassung unter anderem die Kosten für Füllungsmaterial, Sprechstundenbedarf, Einmalbedarf, Anästhetika usw. nicht berechnungsfähig sind. Dieser Auffassung schließt sich auch das erkennende Gericht an.

31Die Klägerin hat weiterhin keinen Anspruch auf Berücksichtigung der Beträge, die sich aus der zahnärztlichen Inrechnungstellung der Gebühr nach GOZ 507 ergeben, da diese nicht gleichzeitig neben der Gebühr nach GOZ 521 in Ansatz gebracht werden

kann. Die Gebühr nach Nummer 521 GOZ betrifft die Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen, wobei neben den Modellgussgerüstanteilen Modellgussprothesen aus den die Lücken des teilbezahnten Kiefers ersetzenden Kunststoffanteilen (Prothesensattel und Prothesenbasis) und den Ersatzzähnen bestehen.

Vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ-Kommentar Stand März 2003, 6.1-247 zu GOZ 521. 32

33Damit umfasst die Leistung nach GOZ 521 die komplette prothetische Versorgung des Lückengebisses. Dem gegenüber erfasst GOZ 507 nach seinem eindeutigen und deshalb einer Auslegung nicht zugänglichen Wortlaut die "Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder oder Stege, je zu überbrückende Spanne- oder Freiendsattel". Wie in dem Erlass des Finanzministeriums NRW vom 19. August 1998 - B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4 - Ziffer 7.10 zutreffend ausgeführt ist, kann die Gebühr nach GOZ 507 damit nur in Anspruch genommen werden, wenn es um die Verbindung festsitzenden Zahnersatzes (Kronen oder Einlagefüllung) geht. Derartige Verbindungen stehen vorliegend jedoch nicht in Rede.

Vgl. auch VG Minden, Urteil vom 30. Januar 1991 - 10 K 390/89 -. 34

35Schließlich ist auch die Gebühr nach GOZ 508 nicht neben derjenigen nach GOZ 504 berechenbar. Die Gebühr nach GOZ 504 betrifft die "Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Teleskopkrone, auch Konuskrone", während mit der Gebühr nach GOZ 508 die "Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement" abgegolten wird. Insoweit hat die Oberfinanzdirektion E unter Bezugnahme auf den vg. Erlass des Finanzministeriums zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei dem Sekundärteil einer Teleskopkrone nicht um ein Verbindungselement nach GOZ 508 handelt.

Vgl. auch BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996, - 2 C 10.95 -, ZBR 1996,S. 314 (315 f). 36

37Die Klägerin hat jedoch einen Anspruch auf Berücksichtigung der von dem behandelnden Zahnarzt in Ansatz gebrachten Gebühren nach GOZ 905, die ausweislich der Rechnung vom 17. Juli 2002 in drei Sitzungen angefallen sind und einen Gesamtbetrag von 993,60 Euro (3 x 331,20 Euro) ergeben, woraus sich bei dem für die Klägerin maßgeblichen Beihilfesatz von 50 % eine zu gewährende Beihilfe i. H. von 496,80 Euro ergibt. Der von der Oberfinanzdirektion E in Bezug genommene Erlass des Finanzministeriums vom 19. August 1998, nach dessen Ziffer 7.18 die Gebühr nach GOZ 905 nicht im Rahmen der implantologischen/prothetischen Primärversorgung berechenbar ist, weil diese Gebühr im Allgemeinen erst nach Ablauf einer längeren Zeit nach dem Einfügen des Zahnersatzes auf dem Implantat in Betracht kommen kann, trägt den tatsächlichen Gegebenheiten nicht Rechnung. Die Gebühr nach GOZ 905 betrifft das Auswechseln eines Sekundärteils bei einem zusammengesetzten Implantat. Die Indikation zum Auswechseln von Sekundärteilen fällt aber während verschiedener implantologisch/prothetischer Phasen an, zum Beispiel auch während der Herstellung von implantatgetragenem Zahnersatz. Hierbei wird in ganz unterschiedlichem Aufwand und Häufigkeit das Auswechseln von Sekundärteilen nötig, z. B. in Abhängigkeit von der zu konstruierenden Suprakonstruktion, dem verwendeten Implantatsystem und

dessen Konstruktionsteilen, der angewandten Implantationssystematik sowie der vorliegenden lokalen knöchernen und weichgeweblichen Situation an den Implantaten. Eine Ablaufbeschreibung wird hierzu in dem o.g. Kommentar von Liebold/Raff/Wissing zur GOZ unter der Kommentierung der GOZ 905 gegeben. Danach ist in verschiedenen Sitzungen das Entfernen der Heilkappen und deren Wiederanbringung erforderlich, um z. B. Abdruckpfosten zur Abformung der Implantatposition aufzuschrauben und wieder zu entfernen und z. B. in einer weiteren Sitzung Bissnahmepfosten aufzuschrauben und wieder zu entfernen. Hiervon ausgehend bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass der die Klägerin behandelnde Zahnarzt die in drei Sitzungen erfolgte Auswechselung verschiedener Sekundärteile zu Unrecht in Ansatz gebracht hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 S. 1 VwGO, die Entscheidung über die Vollstreckbarkeit aus §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO. 38

VG Düsseldorf: juristische person, zugang, geschäftsführer, vollstreckung, ausschluss, anschrift, unternehmen, subjektiv, vollstreckbarkeit, gerichtsakte

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