Urteil des VG Arnsberg, Az. 3 K 1066/09

VG Arnsberg (innere medizin, krankenhaus, versorgung, bevölkerung, entfernung, medizin, zuschlag, grundversorgung, chirurgie, sicherstellung)
Verwaltungsgericht Arnsberg, 3 K 1066/09
Datum:
28.01.2011
Gericht:
Verwaltungsgericht Arnsberg
Spruchkörper:
3. Kammer
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
3 K 1066/09
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese jeweils selbst
tragen.
T a t b e s t a n d :
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Die Klägerin ist Trägerin des Allgemeinkrankenhauses der Grundversorgung "N2. Hilf"
in Warstein. Es verfügt derzeit über insgesamt 163 Betten, (chirurgische, solche für die
Frauenheilkunde bzw. Geburtshilfe, weitere in der Abteilung HNO-Heilkunde sowie in
der Abteilung Innere Medizin); der letzte Feststellungsbescheid der Bezirksregierung
Arnsberg datiert vom 12. Januar 2007.
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Mit Schreiben vom 15. Oktober 2008 beantragte der Zweckverband freigemeinnütziger
Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen bei der Bezirksregierung u.a., für das
Krankenhaus der Klägerin einen sog. Sicherstellungszuschlag für alle von ihr
angebotenen Leistungen zu gewähren. Die Vereinbarung eines solchen Zuschlages
nach § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der
Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze -
Krankenhausfinanzierungsgesetz - (KHG) i.V.m. § 5 Abs. 2 des Gesetzes über die
Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz
- (KHEntgG) sei von ihr unter Vorlage eines Gutachtens einer
Wirtschaftsberatungsgesellschaft beantragt worden; es sei aber mit den
Sozialleistungsträgern als Vertragsparteien nach § 11 Abs. 3 KHEntgG i.V.m. § 18 KHG
keine Einigung erzielt worden, da die Kostenträger einen Sicherstellungszuschlag
bereits dem Grunde nach abgelehnt hätten.
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Die Bezirksregierung wandte sich mit Schreiben vom 15. Dezember 2008 an das
Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (im Folgenden kurz: Ministerium) und
teilte diesem mit, es beabsichtige, den Antrag abzulehnen, weil sämtliche der vom
Krankenhaus der Klägerin angebotenen Leistungen von dem in 15 km Entfernung
liegenden und verkehrsgünstig zu erreichenden T2. . X. Krankenhaus in N3. ohne
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Sicherstellungszuschlag erbracht würden. Alternativ kämen auch das W. -I. N4. in F.
(das über Fachabteilungen Chirurgie und Innere Medizin verfüge) in ca. 22 km
Entfernung, die F1. -L. in P. (mit der Fachabteilung Innere Medizin) in ca. 27 km
Entfernung, das Krankenhaus N2. -I1. in C1. (mit den Fachabteilungen Chirurgie,
Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie Innere Medizin) in ca. 27 km Entfernung, das
Klinikum T3. T4. (das über Fachabteilungen für Chirurgie, Frauenheilkunde und
Geburtshilfe sowie Innere Medizin verfüge) bzw. das Marienkrankenhaus T4. (Chirurgie,
Innere Medizin und HNO) in jeweils ca. 33 km Entfernung in Frage.
Mit Erlass vom 27. Februar 2009 kam das Ministerium ebenfalls zu dem Ergebnis, dass
unter Einbeziehung von Bettenumwidmungen genügend Kapazitäten in den anderen,
im Umkreis eines 30 km-Radius gelegenen Krankenhäusern zur Verfügung stünden, um
den Versorgungsbedarf in allen vom Krankenhaus der Klägerin angebotenen
Disziplinen zu decken, und deshalb die Voraussetzungen für die Gewährung eines
Sicherstellungszuschlages nicht vorlägen. Daraufhin lehnte die Bezirksregierung den
Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 16. März 2009 aus den bereits dargelegten
Erwägungen ab.
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Hiergegen hat die Klägerin am 9. April 2009 die vorliegende Klage erhoben. Sie trägt
zur Begründung u.a. vor: In ihrem Einzugsgebiet bestehe ein geringer
Versorgungsbedarf, da dort etwa halb so viele Behandlungsfälle wie für Krankenhäuser
im Bundesdurchschnitt anfielen. Ihr Krankenhaus zähle darüber hinaus zu den Kliniken
mit den niedrigsten Fallzahlen; 85 % aller Allgemeinkrankenhäuser wiesen höhere
Fallzahlen auf. Ähnlich verhalte es sich hinsichtlich der Bettenzahl. Deshalb sei ihr für
nahezu alle Leistungsarten keine kostendeckende Finanzierung mit den Fallpauschalen
möglich. Das Defizit für 2008 belaufe sich auf ca. 400.000 EUR. Auch sie - die Klägerin -
wisse, dass nicht jedes Krankhaus mit niedrigen Fallzahlen einen Anspruch auf
Gewährung eines Sicherstellungszuschlags habe. So komme in einigen Fällen
durchaus die Abkehr von der Grundversorgung hin zur Spezialisierung auf einzelne
Leistungsbereiche mit der Folge der Herstellung von Wirtschaftlichkeit in Betracht. Das
komme bei ihr aber nicht in Frage, weil sie nicht in einem Ballungsgebiet liege und die
Entfernung zu den benachbarten Krankenhäusern relativ groß sei. So liege lediglich das
T2. . X. -Krankenhaus N3. in einem Radius von 20 km um ihr Haus. Nach Ziffer 1.2.4 der
im Krankenhausplan geregelten Rahmenbedingungen ("Erreichbarkeit") solle aber kein
Krankenhaus der Grundversorgung für Patientinnen und Patienten in größerer
Entfernung als 15 bis 20 km liegen; in einer noch geringeren Entfernung sollten
Angebote vorgehalten werden, wenn verkehrsbedingte Situationen regelmäßig zu
langen Wegen zwängen oder topographische Verhältnisse oder
verkehrsinfrastrukturelle Gegebenheiten eine Einrichtung nur unter erschwerten
Bedingungen erreichen ließen. Dies sei hier der Fall, denn ohne das Leistungsangebot
ihres Krankenhauses seien für 16.000 bis 20.000 Menschen keine
Krankenhausleistungen der Grundversorgung im Umkreis von 15 km verfügbar. Für
Einwohner des Ortsteils Belecke sei ihr Krankenhaus in ca. 25 Minuten mit öffentlichen
Verkehrsmitteln erreichbar, während die Anfahrt zu den umliegenden Krankenhäusern
mehr als doppelt so lang dauere. Hinzu komme die Tallage von Warstein und der
Umstand, dass dort relativ häufig winterliche Wetterverhältnisse herrschten. Auch
deshalb habe ihr - der Klägerin - Krankenhaus keine realistische Möglichkeit zur
Spezialisierung. Das Krankenhaus sei vielmehr zur Sicherstellung der Versorgung der
Bevölkerung notwendig, wovon im Übrigen schon nach dem bestandskräftig
festgestellten Versorgungsauftrag auszugehen sei. Das werde auch nachdrücklich
bestätigt dadurch, dass ihr Krankenhaus als ein Standort für eine zentrale
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Notdienstpraxis festgelegt worden sei. Soweit in § 5 KHEntgeltG davon die Rede sei,
dass "dabei" zu prüfen sei, ob die Leistungserbringung durch ein anderes geeignetes
Krankenhaus, das die Leistungsarten bereits ohne Zuschlag erbringe, erfolgen könne,
sei eine solche Prüfung nur dann eröffnet, wenn die Vertragsparteien einen
Entscheidungsspielraum hätten. Der sei hier - angesichts der bestandskräftig
festgestellten Notwendigkeit der Leistungserbringung - nicht eröffnet. Im Übrigen
könnten die umliegenden Krankenhäuser nicht das gesamte Leistungsvolumen der
Klägerin übernehmen.
Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung Arnsberg vom 16.
März 2009 zu verpflichten, ihr - der Klägerin - für das Jahr 2008 dem Grunde nach einen
Sicherstellungszuschlag gemäß § 17b Abs. 1 KHG und § 5 KHEntgG zu gewähren.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen,
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und bezieht sich zur Begründung auf die Ausführungen in dem angefochtenen
Bescheid. Ergänzend macht sie geltend: Der Sicherstellungszuschlag solle dem
betreffenden Krankenhaus eine zusätzliche Finanzierung über die pauschalierten
Entgelte hinaus ermöglichen, wenn ansonsten die Versorgung der Bevölkerung
gefährdet wäre. Damit diene der Zuschlag letztlich einer bedarfsgerechten Versorgung
in unterversorgten Regionen oder Gebieten, in denen eine solche Unterversorgung
drohe. Eine derartige Situation sei hier angesichts der Versorgungskapazitäten im
näheren Umkreis des Krankenhauses der Klägerin nicht gegeben.
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Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
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Die Beigeladene zu 1. trägt zur Sache im Wesentlichen vor: Es könne schon kein
geringer Versorgungsbedarf festgestellt werden. Insofern könnten nicht allein Fall- und
Bettenzahlen maßgeblich sein, denn ansonsten hätten etwa 44 % aller Krankenhäuser
einen Anspruch auf einen Sicherstellungszuschlag, was vom Gesetzgeber nicht gewollt
gewesen sei und das eingeführte pauschalierte Entgeltsystem ad absurdum führen
würde; gedacht worden sei vielmehr etwa an Spezialangebote einzelner Krankenhäuser
(wie Betten für Schwerbrandverletzte oder Infektionsstationen). Im Übrigen sei auch eine
fehlende kostendeckende Finanzierbarkeit nicht dargetan. Die Leistungserbringung
durch das Krankenhaus der Klägerin sei auch nicht zur Gewährleistung der Versorgung
der Bevölkerung erforderlich. Die im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Klägerin
umliegenden Krankenhäuser seien mit vertretbarem Aufwand zu erreichen. Im Übrigen
bestehe für das Krankenhaus die Möglichkeit, ein regionales Planungskonzept
einzuleiten mit dem Ziel, die Struktur ihres Hauses an den aktuellen Bedarf anzupassen.
Für den Fall, dass im Krankenhaus der Klägerin ungenutzte Kapazitäten vorhanden
seien, müssten diese abgebaut statt durch Gewährung eines Sicherstellungszuschlages
finanziert zu werden. Ein Indiz für die Richtigkeit ihrer - der Beigeladenen zu 1. -
Auffassung sei auch, dass in der Bundesrepublik im Jahr 2008 gerade einmal
insgesamt drei Krankenhäuser einen Sicherstellungszuschlag erhalten hätten; alle drei
seien auf einer Nordseeinsel gelegen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten
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wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der
C2. B. verwiesen.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
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Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist als Verpflichtungsklage zulässig, aber unbegründet.
Der angegriffene Bescheid vom 16. März 2009 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin
nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -).
Die C2. B. hat mit dem angegriffenen Bescheid vom 16. März 2009 den Antrag der
Klägerin auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlages für das Jahr 2008 zu Recht
abgelehnt.
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Als Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin kommen allein die gesetzlichen
Regelungen in § 17b Abs. 1 KHG (in der bis zum 24. März 2009 geltenden Fassung)
und § 5 KHEntgG in Betracht.
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Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der
Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen
Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist,
bundeseinheitliche Empfehlungen zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der
Tatbestand vorliegt sowie in welchem Umfang zusätzliche Leistungen zu zahlen sind.
Gemäß Satz 7 der Regelung werden die Landesregierungen ermächtigt, durch
Verordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu machen. Soweit das Land
keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach S. 6 verbindlich anzuwenden.
Gemäß § 5 Abs. 2 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien für die Vorhaltung von
Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen
nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der
Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind, unter Einhaltung der Vorgaben
nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei zu
prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese
Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können. Kommt eine
Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige
Landesbehörde, hier das Ministerium.
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Die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen sind vorliegend nicht - jedenfalls nicht
vollständig - erfüllt.
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Das Gericht lässt offen, ob sich aus den genannten Normen angesichts dessen, dass -
soweit für das Gericht ersichtlich - jedenfalls bis 2008 keinerlei Empfehlungen,
Vereinbarungen oder sonstige einschlägige (und sei es auch nur landesrechtliche)
Regelungen existierten, überhaupt ein einklagbarer Anspruch herleiten lässt oder dies
nicht in Betracht kommt. Immerhin setzt S. 8 des § 17b KHG die Existenz - zumindest -
von Empfehlungen voraus. Eine Annahme, die gesetzliche Regelung greife auch dann,
wenn es sie nicht gibt, erscheint zumindest diskussionswürdig, da es infolge der
Nichtexistenz von Empfehlungen auch keine näheren Tatbestandsvoraussetzungen
geschweige denn Anhaltspunkte für den Umfang etwaiger Ansprüche gibt. Offen bleiben
kann auch, ob überhaupt für ein (mittlerweile) abgelaufenes Jahr ein
Sicherstellungszuschlag beansprucht werden kann. Zweifelhaft könnte dies deshalb
sein, weil für ein bereits abgelaufenes Jahr die Versorgung sichergestellt - sprich
durchgeführt - worden ist und daher der Zuschlag nicht mehr im Wortsinne für die
Versorgung in diesem Jahr "notwendig" sein kann.
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Dies alles kann aber auf sich beruhen, weil auch dann, wenn man ausschließlich auf
das gesetzliche Mindestprüfprogramm abstellt, die sich daraus ergebenden
Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherheitszuschlages nicht erfüllt sind. §
17b Abs. 1 KHG und § 5 KHEntgG setzen zusammengefasst voraus, dass 1. im
Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf
besteht, diesem deshalb 2. eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich ist, und
zudem 3. die Vorhaltung der Leistungen des Krankenhauses für die Versorgung der
Bevölkerung notwendig ist. Diese Voraussetzungen liegen allenfalls zum Teil vor.
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Zwar dürfte hier angesichts der Auslastungszahlen des Krankenhauses der Klägerin die
Annahme eines geringen Versorgungsbedarfs im Einzugsbereich nahe liegen. Indes ist
schon die Annahme, eine kostendeckende Finanzierung sei der Klägerin gerade wegen
dieses geringen Versorgungsbedarfs nicht möglich, nach gegenwärtigem Sachstand
nicht substantiiert dargetan, weshalb sich die Einholung eines
Sachverständigengutachtens - wie von der Klägerin angeregt - zu dieser Frage nicht
aufdrängt.
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Unabhängig davon fehlt es aber jedenfalls an der weiteren gesetzlichen Voraussetzung,
weil die Leistungsvorhaltung durch das Krankenhaus der Klägerin nicht zur Versorgung
der Bevölkerung notwendig ist, vielmehr statt dessen andere geeignete und in
zumutbarer Entfernung erreichbare Krankenhäuser, die die von der Klägerin
vorgehaltenen Leistungsarten bereits erbringen, die Leistungen ohne Zuschlag
erbringen können (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG).
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W. einer Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung gerade durch das den
Sicherstellungszuschlag erstrebende Krankenhaus kann nur dann ausgegangen
werden, wenn ohne sein Angebot die Versorgung der Bevölkerung in dessen
Einzugsbereich ernsthaft gefährdet wäre. Eine solche Feststellung vermag die Kammer
angesichts des im Tatbestand wiedergegebenen Angebots des in einer Entfernung von
etwas mehr als 11 km vom Krankenhaus der Klägerin aus befindlichen T2. . X. -
Krankenhauses N3. , das die Leistungen des Krankenhauses der Klägerin ohne
Zuschlag erbringen kann, und der weiteren, im Umkreis liegenden Krankenhäuser, für
die dies ebenfalls gilt,
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- erforderlichenfalls sind Bettenumwidmungen möglich -
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nicht zu erkennen.
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Die Grundversorgung durch das T2. . X. -Krankenhaus, wie sie auch das Krankenhaus
der Klägerin sicherstellt, ist für die Bevölkerung in Warstein - auch vom hiervon (wie
ferner von T4. ) etwa 20 km entfernten X1. -C3. aus - in zumutbarer Zeit erreichbar. Es ist
entgegen der Auffassung der Klägerin nicht geboten, in ihrem Falle einen geringeren
Radius von 15 km anzusetzen.
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Das gilt zunächst, soweit sie auf verkehrsinfrastrukturelle Besonderheiten abstellt, und
zwar im Kern ausschließlich den Ortsteil C3. betreffend. Die Klägerin nimmt insoweit
lediglich den öffentlichen Nahverkehr in den Blick. Darauf kann indes nicht, erst recht
nicht ausschließlich, abgestellt werden. Vielmehr entspricht es der heutigen
Lebenswirklichkeit, dass Patienten zu einem ambulanten Aufenthalt in einem
Krankenhaus in aller Regel nicht mit dem öffentlichen Nahverkehr anreisen, sondern
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stattdessen mit dem Pkw, mit einem Taxiunternehmen oder aber einem
Krankentransport- oder Rettungswagen. Für diese Anreisemöglichkeiten wird aber etwa
bezogen auf das T2. . X. Krankenhaus N3. lediglich eine Fahrtzeit von etwa einer
halben Stunde - von C3. aus - benötigt.
Auch die Besonderheiten der topographischen Lage X2. am nördlichen Rand des
Hochsauerlandes rechtfertigen nicht, in Anlehnung an die Rahmenbedingungen des
Krankenhausplanes (Ziffer 1.2.4) einen geringeren Radius als 20 km anzusetzen.
Soweit die Klägerin auf in den Wintermonaten problematische Witterungsverhältnisse
abstellt, ist schon fraglich, ob für die Frage der Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung
überhaupt auf einen solch bloß vorübergehenden Aspekt im Jahresablauf abgestellt
werden kann oder nicht vielmehr auf die regelmäßig anzutreffenden Umstände zu
schauen ist. Jedenfalls aber dürfte die Erreichbarkeit der umliegenden Krankenhäuser
durch Bewohner X2. allenfalls bei extremen Witterungsbedingungen übermäßig
eingeschränkt sein. Diese Problematik relativiert sich indes, da bei solch extremen
Wetterlagen Verkehrsbeeinträchtigungen auch schon innerorts (etwa von C3. aus bis
zum Krankenhaus der Klägerin) zu verzeichnen sind.
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Ferner kann auch aus dem Umstand, dass das Krankenhaus der Klägerin als Standort
einer Notfalldienstpraxis ausgewählt wurde, nichts für die Klägerin im vorliegenden
Zusammenhang Günstiges abgeleitet werden. An die Erreichbarkeit einer ambulanten
Versorgung - noch dazu einer Notfallversorgung - sind naturgemäß (weitaus) höhere
Anforderungen zu stellen als an die einer stationären Krankenversorgung.
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Eine Herleitung der Notwendigkeit der klägerischen Leistungsvorhaltung allein aus dem
im Krankenhausplan festgestellten Versorgungsauftrag, wie es der Klägerin vorschwebt,
ist schon angesichts des Gesetzeswortlauts, der auf eine tatsächliche Bewertung ("für
die Versorgung der Bevölkerung notwendig") und nicht etwa auf eine rechtliche abstellt,
ebenfalls nicht zulässig. Ein Wertungswiderspruch tritt auch vor dem Hintergrund, dass
die Klägerin gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 des Sozialgesetzbuches - 5. Buch - und § 2
Abs. 1 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen
verpflichtet ist, Leistungen der Grundversorgung in den im Feststellungsbescheid
ausgewiesenen Disziplinen vorzuhalten, nicht ein. Denn ein Krankenhaus kann, sofern
es Leistungen nicht mehr wirtschaftlich vorhalten kann, ein regionales Planungskonzept
mit dem Ziel einer Anpassung an den aktuellen Bedarf einleiten. Im Übrigen wäre -
würde man die maßgeblichen Normen so interpretieren, wie es die Klägerin tut - die
gesetzliche Formulierung schlicht überflüssig gewesen, weil für diesen Fall jedes
planfestgestellte Krankenhaus, das aufgrund eines geringer gewordenen
Versorgungsbedarfs die nach dem einschlägigen Feststellungsbescheid von ihm
vorzuhaltenden Leistungen nicht mehr kostendeckend finanzieren kann, einen
Zuschussanspruch hätte. Dass der Gesetzgeber derartiges beabsichtigt hätte, ist nicht
ansatzweise erkennbar. Letztlich bedeutete dies eine unerwünschte
Dauersubventionierung nicht mehr bedarfsgerechter und daher unwirtschaftlich
gewordener Häuser, erst recht, wenn sich - wie hier - die mangelnde Kostendeckung auf
alle Leistungsarten erstreckt. Derartiges soll aber eben nur dann - ausnahmsweise - in
Betracht kommen, wenn andernfalls die Versorgung der Bevölkerung gefährdet wäre
und es in der Nachbarschaft an leistungsfähigen Krankenhäusern fehlt, was hier gerade
nicht der Fall ist.
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W. einer Berufungszulassung nach § 124a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3
VwGO - nur eine solche ist überhaupt im Ansatz in Betracht zu ziehen - sieht die
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Kammer ab. Die Beantwortung der Frage, ob eine Vorhaltung von Leistungen zur
Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, ist maßgeblich von den
jeweiligen Einzelfallumständen geprägt und dürfte sich daher einer "grundsätzlichen" -
verallgemeinerungsfähigen - Entscheidung entziehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Da sich die
Beigeladenen mangels Antragstellung keinen eigenem Kostenrisiko ausgesetzt haben,
besteht kein Grund, ihre außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufzuerlegen.
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