Urteil des VG Aachen vom 03.06.2004
VG Aachen: angemessenheit der kosten, innere medizin, krankenversicherung, fürsorgepflicht, erlass, begriff, sportverein, erhaltung, beihilfe, leistungsfähigkeit
Verwaltungsgericht Aachen, 1 K 2184/01
Datum:
03.06.2004
Gericht:
Verwaltungsgericht Aachen
Spruchkörper:
1. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
1 K 2184/01
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger
kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in
Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte
vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
T a t b e s t a n d :
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Der am 00.00.1950 geborene Kläger steht als Polizeioberkommissar im Dienst des
beklagten Landes. Im Jahr 1995 erlitt er einen Herzinfarkt. In der Folgezeit wurden die
für seine Teilnahme an einer ambulanten Koronarsportgruppe entstehenden Kosten für
die Dauer von insgesamt 5 Jahren von dem Beklagten im Rahmen der freien
Heilfürsorge übernommen.
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Unter dem 19. Juni und 13. Dezember 2000 beantragte der Kläger beim
Polizeipräsidium Aachen, seine Teilnahme an ambulanten Koronarsportgruppen für die
Dauer von jeweils 6 Monaten (2 mal wöchentlich) zu genehmigen und die hierdurch
entstehenden Kosten zu übernehmen.
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Das Polizeipräsidium Aachen lehnte die Anträge des Klägers mit - nicht mit einer
Rechtsmittelbelehrung versehenen - Bescheiden vom 26. Juni und 20. Dezember 2000
ab. Nach dem Runderlass des Innenministeriums des Landes Nordrhein- Westfalen
vom 31. Dezember 1981 - IV D 3-153 - (im folgenden: Erlass vom 31. Dezember 1981)
könnten die Kosten für die Teilnahme an einer Infarktsportgruppen aus
Heilfürsorgemitteln nur für die Dauer von etwa einem Jahr übernommen werden.
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Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 6. Juni 2001 Widerspruch ein. Die
Kostenübernahme sei - anders als der Beklagte glaube - nicht durch den Erlass vom 31.
Dezember 1981 ausgeschlossen. Dort werde zwar u. a. ausgeführt, dass die Behörde
zu beachten habe, dass die Kostenübernahme zeitlich (etwa 1 Jahr) begrenzt werde.
Hieraus folge aber lediglich, dass die vorherige Anerkennung des Heilmittels nur für die
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Dauer von maximal einem Jahr erfolgen könne; eine Begrenzung der Kostenübernahme
für den Rehabilitationssport in einer Koronarsportgruppe auf ein Jahr liege hierin nicht.
Des Weiteren sei zu bedenken, dass die Erfahrungen der letzten 20 Jahre im Bereich
der Koronar-Erkrankungen in den Erlass noch keinen Eingang gefunden hätten.
Schließlich liege eine willkürliche Ungleichbehandlung darin vor, dass die Mitglieder
der gesetzlichen Krankenversicherung bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung ohne
weitere Prüfung Anspruch auf Übernahme der Kosten des Koronarsports hätten.
Die Bezirksregierung Köln wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 29.
Oktober 2001 zurück. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Übernahme der durch seine
Teilnahme an Koronarsportgruppen entstehenden (weiteren) Kosten. Die Freie
Heilfürsorge diene dazu, das erhöhte Risiko, dem der Polizeibeamte aufgrund seiner
Tätigkeit ausgesetzt sei, zum Teil dadurch auszugleichen, dass ihm - anders als sonst
im Beamtenrecht - die Notwendigkeit genommen werde, für den Krankheitsfall selbst
Vorsorge zu treffen. Der Zweck sei dabei vor allem eine finanzielle Besserstellung der
Polizeivollzugsbeamten, die in ähnlicher Weise abgesichert würden, wie Mitglieder
einer gesetzlichen Krankenversicherung. Ausgehend von diesen Erwägungen
bestünden keine Bedenken dagegen, einen Polizeivollzugsbeamten, der bereits seit 1
bis 1 ½ Jahre eine Koronarsportgruppe besuche, darauf zu verweisen, sich in einem
Sportverein gesundheitsfördernd zu bestätigen und die Kosten hierfür zu tragen. Es
finde auch keine Ungleichbehandlung zu Kassenpatienten statt, denn der
Polizeivollzugsbeamte müsse im Gegensatz zum Beamten oder
versicherungspflichtigen Arbeitnehmer keine Krankenkassenbeiträge zahlen.
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Der Kläger hat am 20. November 2001 Klage erhoben, zu deren Begründung er sein
Vorbringen aus dem Vorverfahren wiederholt und vertieft. Er legt des Weiteren ein Attest
des Facharztes für Innere Medizin Dr. L. vom 28. Juni 2000 sowie ein Schreiben des
Zentrums für Gesundheitsförderung (ZGF) vom 12. Juli 2000 vor. Das ärztliche Attest
lautet auszugsweise wie folgt:
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"Bei Herrn D. liegt eine kompensierte Herzinsuff. auf Grundlage einer koronaren
Zweigefäßerkrankung (RIVS und CA) bei Zustand nach Vorderwandinfarkt 1995 mit
Ausbildung eines Aneurysmas vor. Zum Erhalt seiner Leistungsfähigkeit ist dringend die
regelmäßige Teilnahme an einer koronaren Herzsportgruppe empfehlenswert.
Sportliche Aktivitäten sind bei Herrn D. wegen seiner koronaren Herzerkrankung soweit
sie höhergradige Belastungen beinhalten nur unter ärztlicher Beobachtung sinnvoll, wie
sie bei koronaren Herzsportgruppen üblich sind."
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In dem Schreiben des ZGF ist u.a. ausgeführt, dass sich die körperliche
Leistungsfähigkeit des Klägers durch die regelmäßige Teilnahme an der
Koronarsportgruppe fortlaufend verbessert habe und seit einiger Zeit auf einem guten
Niveau bleibe. Der Kläger sei mittlerweile in der Lage, im Rahmen der
Koronarsportgruppe einen Dauerlauf von 20 Minuten zu bewältigen. Bei Dauerläufen
außerhalb der Gruppe sei es nach seinen eigenen Angaben zu Angstgefühlen und
pektanginösen Beschwerden gekommen. Hierdurch zeige sich deutlich, dass der Kläger
u.a. aufgrund seiner persönlichen psychischen Situation am Koronarsport teilnehmen
sollte, um den guten körperlichen Status zu erhalten und einem Fortschreiten seiner
Gefäßerkrankung vorzubeugen. Im übrigen hätten sportmedizinische und
sportwissenschaftliche Untersuchungen (Kölner Modell) in den letzten Jahren empirisch
belegt, dass der körperlichen Aktivität im Rahmen der Rehabilitation nach einem
Infarktereignis sowie in dem danach folgenden Bemühen der Verhinderung eines
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Reinfarktes eine enorme Bedeutung zukäme. Gerade auch in der aktuellen Diskussion
zur Kostenproblematik im Gesundheitswesen sei der Koronarsport als sehr effektives
und sehr preiswertes Therapiemittel von besonderer Wichtigkeit eingestuft worden.
Der Kläger beantragt,
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den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide des Polizeipräsidiums Aachen vom 26.
Juni 2000 und 20. Dezember 2000 sowie des Widerspruchsbescheides des
Bezirksregierung Köln vom 29. Oktober 2001 zu verpflichten, auf die Anträge des
Klägers vom 19. Juni und 13. Dezember 2000 die Kosten für die Teilnahme des Klägers
an den betreffenden Koronarsportgruppen im Rahmen der freien Heilfürsorge zu
übernehmen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Er bezieht sich auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs verwiesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Klage ist unbegründet.
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Der Kläger hat keinen Anspruch auf Übernahme der (weiteren) Kosten für seine
Teilnahme an ambulanten Koronarsportgruppen im Rahmen der freien Heilfürsorge; die
angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig, vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 der
Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -.
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Als Anspruchsgrundlage für das Begehren des Klägers kommt allein § 189 Abs. 2 des
Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (Landesbeamtengesetz - LBG)
i.V.m. §§ 2, 8 Abs. 2 der Verordnung über die freie Heilfürsorge der Polizei in der - hier
noch einschlägigen - Fassung vom 26. August 1999, GV NW 1999, 509, FHVOPol a.F.,
in Betracht. Danach wird einem Polizeivollzugsbeamten freie Heilfürsorge gewährt (§
189 Abs. 2 Satz 1 LBG). Die Heilfürsorge umfasst alle zur Erhaltung und
Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit des Beamten notwendigen und
angemessenen Aufwendungen (§ 189 Abs. 2 Satz 2 LBG). Das Nähere, insbesondere
über den Umfang der freien Heilfürsorge und die Angemessenheit der Aufwendungen
(vgl. § 189 Abs. 2 Satz 3 LBG) ist in der FHVOPol geregelt. Hiernach umfasst die freie
Heilfürsorge auch die Kosten für persönliche medizinische Leistungen, wenn diese
durch die Polizeiärztin oder den Polizeiarzt anerkannt wurden (§§ 2 Nr. 6, 8 Abs. 3
Sätze 1 und 3 FHVOPol a.F.).
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Der geltend gemachte Anspruch des Klägers scheitert vorliegend daran, dass die
Kosten, die durch seine Teilnahme an den streitgegenständlichen Koronarsportgruppen
entstanden sind, nicht angemessen im Sinne von § 189 Abs. 2 Satz 2 LBG waren.
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Die Begriffe der Notwendigkeit und Angemessenheit der zur Erhaltung oder
Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit notwendigen Aufwendungen unterliegen
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der uneingeschränkten gerichtlichen Kontrolle, da es sich um unbestimmte
Rechtsbegriffe handelt.
Der Begriff der Notwendigkeit ist kein spezieller Begriff des Rechts der freien
Heilfürsorge. Er findet sich auch im Beihilfenrecht und in anderen
Krankenversicherungssystemen, so der privaten und der gesetzlichen
Krankenversicherung. Notwendig sind Maßnahmen, die eine Not abwenden und darum
unerlässlich bzw. unentbehrlich, unvermeidlich oder zwangsläufig sind. Die Kosten
lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der
Polizeivollzugsbeamte selbst tragen. Maßgebend ist, ob die Maßnahme im Einzelfall
objektiv medizinisch notwendig war,
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vgl. Mildenberger, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Stand: Februar
2004, § 5 Anm. 3 zu Absatz 1.
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Durch den Begriff der Angemessenheit wird der Anspruch auf freie Heilfürsorge seinem
Umfang nach beschränkt. Insofern handelt es sich der Sache nach nicht um ein
zusätzliches tatbestandliches Erfordernis, sondern um einen klarstellenden Hinweis
darauf, dass die getroffenen Maßnahmen nicht nur dem Grunde, sondern auch dem
Umfang nach "notwendig" sein müssen. Als angemessen gelten die Kosten, die zum
einen zu dem angestrebten Heilerfolg in einem dem Aufwand rechtfertigenden
vernünftigen Verhältnis stehen, und die zum anderen den üblichen Liquidationsrahmen
nicht übersteigen,
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vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom
24. Mai 2002 - 1 A 5564/99 -, zur Angemessenheit eines Heilverfahrens im Rahmen der
Unfallfürsorge.
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Es spricht bereits vieles dafür, dass die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen
für die Teilnahme an den Koronarsportgruppen zur Erhaltung seiner
Polizeidienstfähigkeit nicht notwendig waren. Nach den Angaben des Amtsarztes Dr.
Heinrich in der mündlichen Verhandlung ließ sich eine medizinische Notwendigkeit für
eine Rehabilitation im streitgegenständlichen Zeitraum (Mitte 2000 bis Mitte 2001) nicht
feststellen. Der Kläger habe bereits während einer Kurmaßnahme in der Zeit vom 12.
Oktober bis 1. November 1999 unter Beweis gestellt, dass er gesundheitlich rehabilitiert
und dienstlich uneingeschränkt verwendbar sei. Zweifel an der Richtigkeit dieser
Einschätzung werden - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht durch das Attest
des Dr. med. L. vom 28. Juni 2000 begründet. Denn dort ist lediglich ausgeführt, dass
zum Erhalt der Leistungsfähigkeit des Klägers die Teilnahme an einer koronaren
Herzsportgruppe "empfehlenswert" sei. Es spricht daher alles dafür, dass der
Rehabilitationssport für den Kläger im hier zu beurteilenden Zeitraum lediglich nützlich,
aber nicht unerlässlich bzw. unvermeidbar war. Die Kammer brauchte diese Frage
jedoch nicht abschließend klären. Denn die Kosten, die durch die Teilnahme des
Klägers an den Koronarsportgruppen entstanden sind, waren jedenfalls nicht
angemessen im Sinne von § 189 Abs. 2 Satz 2 LBG.
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Das Innenministeriums des Landes Nordrhein-Westfalen hat durch seinen Erlass vom
31. Dezember 1981 eine Regelung zur Angemessenheit der Kosten für
Koronarsportgruppen getroffen. Hierin ist u. a. ausgeführt, dass bei der
Kostenübernahme zu beachten sei, dass die Infarktsportgruppe durch den
Landessportbund Nordrhein-Westfalen anerkannt sei und die Kostenübernahme zeitlich
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(etwa auf ein Jahr) begrenzt werde. Dieser - entgegen der Auffassung des Klägers - in
ihrem Wortlaut eindeutigen Regelung, wonach eine Kostenübernahme grundsätzlich
nur für die Dauer von insgesamt ungefähr einem Jahr in Betracht kommt, liegt die
Überlegung zugrunde, dass der Beamte im Rahmen einer Koronarsportgruppe in der
Regel innerhalb eines Jahres Kenntnisse erwerben kann, die ihn in die Lage versetzen,
sich in einem Sportverein gesundheitsfördernd zu betätigen. Nur die Kosten für
Maßnahmen während dieses Zeitraums werden daher vom Erlassgeber als "zu dem
angestrebten Heilerfolg in einem den Aufwand rechtfertigenden vernünftigen Verhältnis
stehend" angesehen.
Diese pauschalierende Regelung ist nicht zu beanstanden. Hierdurch hat der
Erlassgeber insbesondere nicht gegen die dem Dienstherrn gegenüber seinen Beamten
obliegende Fürsorgepflicht verstoßen.
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Die Gewährung freier Heilfürsorge ist ebenso wie die Gewährung von Beihilfe Ausdruck
der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 85 LBG). Diese gebietet nicht, Heilfürsorge
generell zu jeglichen Aufwendungen zu gewähren, die aus Anlass einer Erkrankung im
Einzelfall entstehen. Die Heilfürsorgevorschriften können vielmehr Art und Umfang der
Fürsorgepflicht des Dienstherrn am Maßstab durchschnittlicher Verhältnisse losgelöst
vom Einzelfall pauschalierend festlegen. Der Polizeibeamte muss dabei Härten und
Nachteile hinnehmen, die sich aus einer pauschalierenden und typisierenden
Konkretisierung der Fürsorgepflicht ergeben, soweit einschränkende Regelungen weder
die Fürsorgepflicht in ihrem Kern verletzen noch gegen den
Gleichbehandlungsgrundsatz verstoßen,
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vgl. Verwaltungsgerichtshof Mannheim, Beschluss vom 10. März 2003 - 4 S 992/01 -,
juris.
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Die in dem Erlass vom 31. Dezember 1981 getroffene Regelung ist nicht zu
beanstanden. Sie verletzt insbesondere nicht die Fürsorgepflicht des Dienstherrn in
ihrem Wesenskern, da gewichtige Gründe dafür sprechen, die Kosten, die durch die
Teilnahme von Polizeibeamten an Koronarsportgruppen entstehen, nur zeitlich begrenzt
zu übernehmen. Das Innenministerium des Landes Nordrhein-Westfalen geht zu Recht
davon aus, dass der Beamte im Rahmen einer Koronarsportgruppe in der Regel
innerhalb eines Jahres Kenntnisse erwerben kann, die ihn in die Lage versetzen, sich in
einem Sportverein gesundheitsfördernd zu betätigen. Diese Auffassung steht
offensichtlich im Einklang mit neueren medizinischen Erkenntnissen bzw. der
derzeitigen Handhabung vergleichbaren Fälle durch die Krankenkassen und muss
daher als sachgerecht angesehen werden. Nach Ziffer 4.4.3 der Rahmenvereinbarung
über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Oktober 2003 beträgt
der Leistungsumfang des Rehabilitationssports in Herzgruppen in der gesetzlichen
Krankenversicherung bei chronischen Herzerkrankungen derzeit 90 Übungseinheiten,
die in einem Zeitraum von 24 Monaten genommen werden können. Da der Kläger
wöchentlich zwei Übungseinheiten in Anspruch genommen hat, dürfte er bereits im
Verlauf des ersten Jahres den einem Herzkranken nach der gesetzlichen
Krankenversicherung zustehenden Leistungsumfang des Rehabilitationssports
ausgeschöpft haben. Zu einem anderen Ergebnis führt auch nicht, dass die Leistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung bei links ventrikulärer Funktion bzw.
eingeschränkter Dauerbelastbarkeit erweitert werden können. Denn diese
Voraussetzungen sind beim Kläger nach den Angaben des Polizeiarztes in der
mündlichen Verhandlung nicht erfüllt. Im übrigen sind dem Kläger über einen Zeitraum
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von fünf Jahren die Aufwendungen für den Rehabilitationssport vom Beklagten erstattet
worden.
Des Weiteren stellt die Tatsache, dass sonstige Beamte und die Mitglieder der
gesetzlichen Krankenversicherung in der Vergangenheit möglicherweise Anspruch auf
eine zeitlich unbegrenzte Übernahme der durch die Teilnahme an einer
Koronarsportgruppe entstehenden Kosten hatten, auch keine willkürliche
Ungleichbehandlung desselben Sachverhalts dar. Denn bei der unentgeltlichen
Heilfürsorge, der Gewährung von Beihilfe und der gesetzlichen Krankenversicherung
handelt es sich um drei völlig verschiedene Systeme. Die freie Heilfürsorge gewährt den
Polizeivollzugsbeamten eine kostenlose Sicherstellung ihrer ärztlichen Betreuung und
ist auf die spezifischen Erfordernisse ihres Dienstes ausgerichtet. Demgegenüber hat
der Beamte lediglich Anspruch auf teilweise Erstattung der Aufwendungen, die ihm
durch die Inanspruchnahme eines Arztes bzw. von persönlichen medizinischen
Leistungen entstehen. Das Beihilfenrecht ist im Gegensatz zur unentgeltlichen freien
Heilfürsorge dadurch geprägt, dass die Dienstbezüge des Beamten dazu bestimmt sind,
grundsätzlich den gesamten Lebensbedarf, auch Aufwendungen aus Anlass von
Krankheits-, Geburts- und Todesfällen, sicherzustellen und der Dienstherr aufgrund
seiner Fürsorgepflicht nur ergänzend eingreift. Angesichts dieser Unterschiede können
Art und Umfang der Leistungen im Rahmen der unentgeltlichen freien Heilfürsorge und
der Beihilfe ohne Verstoß gegen den Gleichheitssatz unterschiedlich geregelt werden,
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OVG NRW, Urteil vom 16. Dezember 1994 - 1 A 2246/90 -.
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Letzteres gilt erst recht für die Leistungen der - durch Beiträge der Mitglieder -
finanzierten gesetzlichen Krankenversicherungen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die
vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 der
Zivilprozessordnung.
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