Urteil des SozG Wiesbaden, Az. S 17 KR 296/07

SozG Wiesbaden: stationäre behandlung, krankenkasse, geschäftsführung ohne auftrag, allgemeine geschäftsbedingungen, im bewusstsein, krankenversicherung, vergütung, öffentlich, sachleistung
Sozialgericht Wiesbaden
Gerichtsbescheid vom 24.09.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Wiesbaden S 17 KR 296/07
Hessisches Landessozialgericht L 8 KR 259/08
Die Klage wird abgewiesen. Kosten werden nicht erstattet.
Tatbestand:
Der bei der Beklagten versicherte Kläger begehrt die Kostenerstattung für zwei Krankenhausbehandlungen.
Bei dem 1947 geborenen Kläger wurde eine beatmungspflichtige schlafbezogenen Atmungsstörung (Schlaf-Apnoe-
Syndrom, chronische Tagesmüdigkeit) sowie ein Zustand nach hypertensiver Entgleisung diagnostiziert. Hinsichtlich
der Diagnosen im Jahr 2004 wird im Übrigen auf den Entlassungsbrief der X-Kliniken B. vom 21. September 2004 (Bl.
13ff. der Akte) Bezug genommen. Wegen der schlafbezogenen Atmungsstörung befand sich der Kläger seit dem Jahr
2000 wiederholt in stationärer Behandlung. Nach der damaligen fachmedizinischen Einschätzung der behandelnden
Ärzte seien stationäre Kontrolluntersuchungen des Klägers in regelmäßigen Abständen von circa sechs Monaten
notwendig. Insoweit wird auf die der Klageschrift beigefügten Berichte verwiesen. Die Beklagte gewährte zunächst
diese Krankenhausaufenthalten als Sachleistung. Die Kostenübernahme für eine im Mai 2003 durchgeführte stationäre
Behandlung erfolgte erst im Wege des Anerkenntnisses im Rahmen eines sozialgerichtlichen Rechtsstreits
(Sozialgericht Wiesbaden, Az.: S 17 KR 1017/04).
Zum Jahreswechsel 2003/2004 plante der Kläger wiederum eine stationäre Verlaufskontrolle in den X-Kliniken B.,
einem Vertragskrankenhaus, nachdem sich erneut erhebliche Schlafprobleme eingestellt hatten. Mit Schreiben vom 8.
Dezember 2003 wurde der Kläger vom Krankenhaus aufgefordert, zum Termin zur stationären Aufnahme am 21.
Januar 2004 eine Krankenhauseinweisung und die Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vorzulegen. Der
Kläger schrieb daraufhin die Beklagte an und bat um rechtzeitige Übersendung einer Kostenübernahmeerklärung.
Hinsichtlich des weiteren Inhalts des Schreibens wird auf Blatt 1 der Verwaltungsakte Bezug genommen.
Der behandelnde Vertragsarzt (Pneumologe und Internist) verordnete am 6. Januar 2004 eine Krankenhausbehandlung
aufgrund der Diagnose Schlaf-Apnoe-Syndrom und restless legs-Syndrom.
Bei seiner Aufnahme am 21. Januar 2004 unterschrieb der Kläger nach seinen Angaben einen Behandlungsvertrag. In
der Ausfertigung für den Patienten, die der Kläger im Erörterungstermin vorgelegt hat, wurde der Kläger als Patient
und Versicherter bezeichnet. Aufgenommen waren ferner als Kostenträger der Regelleistung die "D. Krankenkasse
Berlin/Brandenburg" und als Kostenträger der Wahlleistung die private Zusatzversicherung des Klägers. Weiterhin
findet sich folgende Formulierung: "Für den Fall, daß keine Kostenübernahmeerklärung eines Sozialleistungsträgers,
eines sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgers oder einer privaten Krankenversicherung vorgelegt wird oder die
vorgelegte Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt, ist der
Patient ganz bzw. teilweise als Selbstzahler zur Zahlung des Entgelts für die Krankenhausleistung verpflichtet."
Hinsichtlich des weiteren Inhalts des Behandlungsvertrages wird auf die Ablichtung in der Akte verwiesen.
Die stationäre Behandlung wurde vom 21. Januar 2004 bis 24. Januar 2004 durchgeführt. Erst mit Schreiben vom 22.
Januar 2004, Zugang beim Kläger unbekannt, lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Hinsichtlich des Inhalts
dieses Schreibens wird auf Bl.14-15 der Beklagtenakte verwiesen. Die X-Kliniken B. stellten dem Kläger 1.539,29
EUR in Rechnung. Die Abrechnung erfolgte nach dem DRG-System. Der Kläger zahlte diesen Betrag.
In vergleichbarer Weise erfolgte die stationäre Verlaufskontrolle am 20. und 21. September 2004; der
Behandlungsvertrag vom 20. September 2004 hat den gleichen, o.g. Inhalt. Der Kläger begab sich aufgrund einer
vertragsärztlichen Verordnung vom 30. August 2004 (Bl. 45 der Beklagtenakte) in die stationäre Behandlung in den X
Kliniken B. Der Kostenübernahmeantrag wurde gegenüber dem Kläger am 27. Dezember 2004 abgelehnt. Der
Krankenhausträger stellte 473,14 EUR in Rechnung, die der Kläger bezahlte. Hinsichtlich des Inhalts der Rechnung
vom 21. September 2004 wird auf die im Erörterungstermin zu den Akten gereichte Abschrift verwiesen.
Anlässlich der beiden stationären Aufenthalte wurden zwischen dem Kläger und dem Chefarzt weitere
Behandlungsvereinbarungen geschlossen.
Die Widersprüche des Klägers gegen die beiden Ablehnungen wurden mit Bescheid vom 26. Oktober 2007
zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt, sämtliche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen des
Aufenthalts im Januar 2004 seien im ambulanten fachärztlichen Rahmen durchführbar gewesen. Auch eine
Atemwegdruckkontrolle (CPAP-Kontrolle) sei im ambulanten Rahmen sichergestellt und durchführbar. Hinsichtlich des
weiteren Inhalts des Widerspruchsbescheides wird auf Bl. 155ff. der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.
Die vorliegende Klage ist am 23. November 2007 beim Sozialgericht Wiesbaden eingegangen.
Der Kläger trägt vor, dass nach fachmedizinischer Einschätzung die stationären Kontrolluntersuchungen erforderlich
gewesen seien.
Er beantragt sinngemäß, die Bescheide vom 22. Januar 2004 und 27. Dezember 2004 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 2007 aufzuheben und die Beklagte zur Erstattung der Kosten der
stationären Behandlung vom 21. bis 24. Januar 2004 und vom 20. bis 21. September 2004 zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich zur Begründung auf den Widerspruchsbescheid.
Hinsichtlich des Ergebnisses des Erörterungstermins wird auf das Sitzungsprotokoll vom 19. September 2008 Bezug
genommen. Die Beteiligten wurden im Erörterungstermin zur Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der vorliegenden Gerichtsakte, der Gerichtsakte
S 17 KR 1017/04 sowie der vorgelegten Verwaltungsvorgänge der Beklagten (1 Band) verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Nach Anhörung der Beteiligten im Erörterungstermin konnte das Gericht durch Gerichtsbescheid entscheiden (§ 105
Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Kostenerstattungsanspruch, da er seinerseits nicht
verpflichtet war, die vom Krankenhaus geltend gemachte Vergütung zu zahlen. Als Anspruchsgrundlage kommt allein
§ 13 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) in Betracht. Nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 20. Mai 2003 - B 1 KR 9/03 R) und des Hessischen
Landessozialgerichts (Urteil vom 16. November 2006 – L 8 KR 32/06), der sich die Kammer anschließt, gewährt § 13
Abs. 3 SGB V einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete
notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder
Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden konnte. Nach Wortlaut und Zweck
der Vorschrift muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand und dem Nachteil des
Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen. Dies wiederum setzt voraus, dass der Nachteil des
Versicherten tatsächlich besteht, d.h. dem Kläger eine Kostenlast in Gestalt einer Rechtspflicht zur Zahlung
gegenüber dem Krankenhaus entstanden ist. Das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 3 SGB V eröffnet nicht
die Möglichkeit, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im
Interesse des Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen und diesem damit einen eigenen Prozess zu ersparen
(Hess. LSG, Urteil vom 1. September 2005, Az.: L 1 KR 699/03; vgl. BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001, Az.: B 1 KR
6/01 R, BSGE 89, 39 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25).
Der Kläger hat an das Krankenhaus rechtsgrundlos geleistet.
Der Krankenhausträger hatte keinen Vergütungsanspruch aus Selbstzahlerabreden mit dem Kläger. Die
Selbstzahlerklauseln in den Behandlungsverträgen sind, soweit sie die Vergütung einer als Sachleistung der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beanspruchten Leistung betreffen, unwirksam.
Die Selbstzahlerabrede ist nach § 307 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam.
Die Inhaltskontrolle nach §§ 307ff. BGB ist auf die vorliegenden Selbstzahlerklauseln anzuwenden, entweder direkt –
geht man von einer privatrechtlichen Klausel aus – oder über §§ 58 Abs. 1, 61 Satz 2 SGB X. Sowohl in der
Rechtsprechung des BGH als auch des BSG wird inzwischen – von hier nicht einschlägigen Ausnahmen wie
Belegarztbehandlung und ambulanter Aufnahme abgesehen – übereinstimmend davon ausgegangen, dass bei der
Krankenhausbehandlung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung das Vergütungsrechtsverhältnis allein
öffentlich-rechtlicher Natur ist, zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger besteht und folglich der
Krankenhausträger keinen Vergütungsanspruch gegen den Patienten hat (vgl. BGHZ 89, 250, (255 ff.); BSG, Urteil
vom 9. Oktober 2001, B 1 KR 6/01 R; zu Abgrenzungsfragen insbesondere: BGH, Urteil vom 9. Mai 2000, Az.: VI ZR
173/99; Urteil vom 28. April 2005, Az.: III ZR 351/04 – alle zitiert nach juris). Nach § 2 Abs 1 und 2 SGB V stellen die
Krankenkassen ihren Versicherten die im Dritten Kapitel des Gesetzes genannten Leistungen, zu denen auch die
Krankenhausbehandlung gehört (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 SGB V), als Sachleistungen kostenfrei zur Verfügung.
Sie bedienen sich dabei zugelassener Leistungserbringer, mit denen sie entsprechende Verträge schließen (§ 2 Abs 2
Satz 2 SGB V). Die Versicherten erhalten die benötigten Leistungen unentgeltlich; die Vergütung erfolgt im Falle der
stationären Versorgung durch die Krankenkasse. Der Vergütungsanspruch richtet sich nicht gegen den Versicherten,
sondern allein gegen die Krankenkasse (BSG a. a. O.). Mit anderen Worten: Nach der Rechtsprechung sowohl des
BGH als auch des BSG ist mit der Aufnahme eines Kassenpatienten zur stationären Behandlung das
Abrechnungsverhältnis rechtlich abgekoppelt von den Behandlungsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Patient.
Der Honoraranspruch des Krankenhausträgers ist unmittelbar gegen die Krankenkasse gerichtet (OLG Hamburg, Urteil
vom 20. März 2001; Az.: 1 U 62/01). Nicht abschließend geklärt ist die Frage, ob deshalb das Abrechnungsverhältnis
insgesamt und einheitlich sozialrechtlicher Natur ist (vgl. auch Höfler in: Kasseler Kommentar, 50. EL. § 39 SGB V
Rn. 45 m.w.N. zum Streitstand), was zur Folge haben könnte, dass die von sozialversicherungsrechtlichen
Regelungen abweichenden Selbstzahlerklauseln dem Öffentlichen Recht zuzurechnen wären. Diese Rechtsnatur und
eine Wirksamkeitskontrolle am Maßstab des SGB X wird nicht durch den Umstand ausgeschlossen, dass es sich um
einen Vertrag zwischen Privaten handelt (vgl. Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 6. Aufl., § 53 Rn. 8). Die
Rechtsnatur kann aber letztlich offen bleiben, da seit der Schuldrechtsreform 2002 die hier maßgeblichen
Nichtigkeitsgründe im Rahmen der Inhaltskontrolle auf öffentlich-rechtliche wie privatrechtliche Verträge
gleichermaßen Anwendung finden (§§ 58 Abs. 1, 61 Satz 2 SGB X; vgl. Bonk in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 7.
Auflage 2008, § 62 Rn. 58f.; Heinrichs in: Palandt, BGB, 66. Aufl. 2007, Vorb. §§ 307 Rn. 4, beide m. w. N.).
Bei den Selbstzahlerklauseln handelt es sich um Allgemeine Geschäftsbedingungen (§ 305 Abs. 1 BGB). Die
Selbstzahlerklauseln befinden sich in formularmäßig von den X Kliniken B. verwendeten Behandlungsverträgen. Die
vorformulierte Klausel soll nach ihrem Wortlaut bei einer Vielzahl von Verträgen sowohl bei Patienten Verwendung
finden, die im System der GKV versichert sind, als auch bei Patienten die auf Leistungen anderer öffentlich-
rechtlicher Kostenträger (z. B. Beihilfe) zurückgreifen und auch auf rein privatrechtliche Behandlungsverträge.
Die Klauseln sind unwirksam, weil sie den Kläger unangemessen benachteiligen. Denn die Verpflichtung des
Patienten, die Kosten einer stationären Behandlung als Selbstzahler zu tragen, wenn seine Krankenkasse die Kosten
nicht übernimmt, ist mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelungen der §§ 39, 107ff. SGB V, von
denen abgewichen wird, nicht zu vereinbaren (§ 307 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 BGB). Die Einbindung der Krankenhäuser
gemäß § 109 Abs. 1 Satz 3 und § 112 SGB V in ein System öffentlich-rechtlicher Verträge, die das
Vergütungsverhältnis abschließend regeln, lässt für abweichende privatrechtliche Regelungen keinen Raum (so zu
vergleichbaren Klauseln ausführlich: OLG Hamburg, Urteil vom 20. März 2001; Az.: 1 U 62/01; LG Wiesbaden, Urteil
vom 19. Oktober 2007, Az.: 3 S 19/07; vgl. ferner auch: BGH, Beschl. v. 30. Januar 1997, NJW 1997 S. 1636, 1637 =
VersR 1997 S. 1552 ff).
Es handelt sich bei der Regelung einer "Auffangverbindlichkeit" des Klägers um eine Abweichung vom
Grundgedanken der §§ 39, 107ff. SGB V, denn die Vertragsparteien wollten vorliegend gerade keine vom System der
GKV losgelöste Vergütung einer privatärztlichen Leistung: Der Kläger machte mit der Vorlage einer vertragsärztlichen
Einweisung und dem Bemühen um die Vorlage einer Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse deutlich, dass er
im System der GKV behandelt werden wollte; auch die handelnden Vertreter des Krankenhausträgers bestätigten mit
der Aufnahme einer gesetzlichen Krankenkasse als Kostenträger für die Regelleistung im Vertragsformular, dass eine
Behandlung als Sachleistung nach den §§ 39, 107ff. SGB V gewollt war. Sowohl die zu erbringenden Leistungen als
auch die zu beanspruchende Vergütung sollten sich also nach dem SGB V richten; der Krankenhausträger wollte sich
mit der Selbstzahlerklausel innerhalb dieses Rechtsrahmens einen weiteren Schuldner verschaffen, um das Risiko
einer nachträglich verweigerten Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse auf den Patienten abzuwälzen.
Abgerechnet wurde gegenüber dem Kläger auch konsequent die erforderlichenfalls von der Kasse zu leistende
Krankenhausvergütung nach dem DRG-System. Dies ist aber mit dem gesetzlichen Leitbild, wonach kein
Vergütungsanspruch gegenüber dem Patienten besteht – siehe oben Seite 5 unten bis Seite 6 oben – und
Streitigkeiten über die Erbringung und Vergütung der Leistung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus auszutragen
sind (vgl. Wahl in: jurisPK SGB V, § 39 Rn. 97; BSG a. a. O.) unvereinbar. Hiergegen kann nicht angeführt werden,
dass das System der GKV sich mit Wahlleistungen und Zusatzvereinbarungen hin zum Privatrecht geöffnet hat (so
auch LG Wiesbaden a. a. O.). Dieses sind nämlich – wie die hier unstreitig auf privatrechtlicher Ebene getroffene
Vereinbarung zur Chefarztbehandlung – nach der o. g. Systematik strikt von den gesetzlich vorgesehenen
Grundleistungen zu trennen, um deren Vergütung es hier geht. Eine nicht hinnehmbare Abweichung von den
Grundgedanken des SGB V liegt jedenfalls dann vor, wenn – wie hier – zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses beide
Vertragsparteien davon ausgehen, dass "eigentlich" eine Behandlung im System der Gesetzlichen
Krankenversicherung gewollt ist (vgl. OLG Hamburg a. a. O.). Die Ablehnung der Kostenübernahme dürfte angesichts
des Datums im Falle der ersten Behandlung dem Kläger mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit erst nach
Ende der Behandlung zugegangen sein; im zweiten Fall ist die Ablehnung erst Monate nach Behandlung erfolgt.
Offenbleiben kann, ob die Klausel auch noch aus anderen Gründen unwirksam ist (dazu OLG Köln, Urteil vom 21. Juli
1996, Az.: 7 U 147/86; OLG Saarbrücken, Urteile vom 12. April 2000, Az.: 1 U 771/99 - 191, 1 U 771/99 – zitiert nach
juris).
Für eine Selbstzahlerverpflichtung beim Kassenpatienten bleibt nach alledem nur dann Raum, wenn sie im
Bewusstsein der bereits erfolgten Ablehnung der Kostenübernahme durch die Kasse eingegangen wurde oder aber der
Patient während der Behandlung von der Ablehnung in Kenntnis gesetzt wird und im Krankenhaus verbleiben will (vgl.
BGH, Urteil vom 9. Mai 2000, Az.: VI ZR 173/99). Beides war hier nicht der Fall. Soweit in der Literatur zuweilen für
eine grundsätzliche Zulässigkeit von Selbstzahlerverpflichtungen die o. g. Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom
28. April 2005 angeführt wird (Hauser, KH 2005, 1023), kann dem nicht gefolgt werden. In dem vom BGH
entschiedenen Fall bestand gerade kein Sozialversicherungsverhältnis, insofern konnte die vom BGH im Rahmen des
Wegfalls der Geschäftsgrundlage vorgenommene Vertragsergänzung mit einer Selbstzahlerverpflichtung von vorne
herein nicht gegen den Grundgedanken der §§ 39, 107ff. SGB V verstoßen (so ausdrücklich auch LG Wiesbaden a. a.
O.).
Weitere Anspruchsgrundlagen scheiden auch aus: Bei der gegebenen Sachlage schuldete der Kläger dem
Krankenhausträger keine Vergütung aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 670, 683 BGB) oder aus
ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 BGB). Eine Behandlung als Privatpatient mit der Verpflichtung, die
entstehenden Kosten selbst zu zahlen, entsprach weder dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen des Klägers noch
seinem Interesse. Er wollte eine Kassenleistung in Anspruch nehmen, wie sich aus dem Kostenübernahmeantrag und
der Angabe der Beklagten als zuständige Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus ergibt. Damit haben die
Voraussetzungen des § 683 Satz 1 BGB nicht vorgelegen. Ein Bereicherungsanspruch (§ 812 Abs 1 Satz 1 BGB)
scheitert daran, dass zwischen dem Kläger und dem Krankenhaus in Bezug auf die in Rede stehende Behandlung
kein Leistungsverhältnis besteht, da die Leistung nach übereinstimmenden Willen von Kläger und Krankenhaus als
Leistung der Beklagten erbracht werden sollte (vgl. zusammenfassend: BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001, B 1 KR
6/01 R m. w. N. aus der Rechtsprechung der OLGe).
Dem Kläger kommt auch unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens kein Kostenerstattungsanspruch zu, etwa
weil das Verhalten des Leistungserbringers der Beklagten zuzurechnen wäre. Die Vorschrift des § 13 Abs. 3 SGB V
ist auf Fälle zugeschnitten, in denen der Anspruchsteller sich bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen
Krankenversicherung behandeln lässt, indem er einen nicht zugelassenen Leistungserbringer aufsucht oder mit einem
zugelassenen Leistungserbringer vom öffentlich-rechtlichen Leistungsrahmen abweichende privatrechtliche
Vereinbarungen trifft; dagegen greift § 13 Abs 3 SGB V nicht ein, wenn die Behandlung sowohl von Seiten des
Leistungserbringers als auch von Seiten des Versicherten erkennbar als Sachleistung zu den Bedingungen der
gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden soll und lediglich bei der Abwicklung gegen Grundsätze des
Leistungsrechts verstoßen wird (BSG, Urteil vom 9. Juni 1998, Az.: B 1 KR 18/96 R). Die frühere höchstrichterliche
Rechtsprechung machte im Einzelfall hiervon nur dann eine Ausnahme, wenn der Leistungserbringer suggeriert, dass
die Kostenübernahme gesichert ist oder nicht mehr von einer Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse abhängt
(vgl. BSG, Urteil vom 9. Juni 1998, Az.: B 1 KR 18/96 R, aufgegeben durch BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001, B 1 KR
6/01 R). Das war vorliegend aber auch nicht der Fall; der Kläger war sich der Bedeutung der
Kostenübernahmeerklärung der Beklagten für seinen Behandlungsanspruch sehr wohl bewusst; auch das
Krankenhaus hatte auf die Vorlage der Kostenübernahmeerklärung gedrängt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.