Urteil des SozG Wiesbaden vom 12.01.2007

SozG Wiesbaden: öffentliches recht, ausbildung, krankenversicherung, behinderung, beruf, krankenkasse, akte, arbeitsmarkt, hessen, versicherungspflicht

Gericht:

SG Wiesbaden 17.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 17/12 KR

1739/04

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 5 Abs 1 Nr 9 SGB 5, § 10 Abs

1 S 1 Nr 2 SGB 5, § 10 Abs 2

Nr 4 SGB 5, § 2 Abs 1 S 1 SGB

Krankenversicherung - sehbehinderter Student - Blinder -

Versicherungspflicht - Familienversicherung - Auslegung

des § 10 Abs 2 Nr 4 - keine rückwirkende Änderung des

Versichertenverhältnisses

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Weiterversicherung in der Familienversicherung bei der

Beklagten.

Der 1979 geborene Kläger war bis einschließlich Sommersemester 2005 Student

der Politologie. Zuvor absolvierte er sein Abitur an der Blindenschule. Der Kläger

ist schwerbehindert, ein GbB von 100, sowie die Merkzeichen B, G, H und RF,

wurden ausweislich des Schwerbehindertenausweises festgestellt (Blatt 4 der

Akte). Er ist hochgradig sehbehindert. Ausweislich der letzten in der

Schwerbehindertenakte ersichtlichen Kontrolluntersuchung wurde folgender

Befund festgestellt: „Visus RA: cc +10.0 o=-2.5.90 = 0.1 LA: nulla lux".

Hinsichtlich des Gesundheitszustandes im Übrigen wird auf die eingeholten

Befundberichte und den Auszug aus der Akte des Versorgungsamtes verwiesen

(Bl. 35ff., 52ff. d. A.).

Mit Schreiben vom 27. September 2004 beantragte er die Weiterversicherung in

der Familienversicherung des Vaters, nachdem ihm auf seine Vorsprache hin

erklärt wurde, dass er sich nunmehr selbst versichern müsste, da er über 25 Jahre

alt sei. Der Kläger führte zur Antragsbegründung aus, dass auch Personen über 25

Jahren einen Anspruch auf Familienversicherung hätten, wenn sie nicht in der Lage

seien, sich selbst zu unterhalten. Der Kläger habe noch keine abgeschlossene

Ausbildung. Bis zu seinem Studienabschluss sei er daher weiterhin mit seinem

Vater zu versichern.

Mit Bescheid vom 11. Oktober 2004 lehnte die Beklagte die Weiterversicherung ab.

Kinder seien lediglich dann ohne Altersgrenze versichert, wenn sie wegen

körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außer Stande sind, sich selbst

zu unterhalten. Aufgrund des Werdegangs des Klägers, da er das Abitur absolviert

habe und derzeit Politologie studiere, sei er durchaus zu einer Arbeit von

wirtschaftlichem Wert fähig. Hinsichtlich des Weiteren Inhalts des Bescheides wird

auf Blatt 8 der Verwaltungsakte Bezug genommen.

Hiergegen erhob der Kläger am 15. Oktober 2004 Widerspruch. Er sei nicht in der

Lage, sich selbst zu unterhalten. Erst nach seinem Studienabschluss werde er eine

abgeschlossene Ausbildung haben. Die Lage des behinderten Klägers seien nicht

mit der anderer Studenten vergleichbar, die durchaus in der Lage seien, sich

selbst zu unterhalten.

Der Widerspruch wurde mit Bescheid vom 6. Dezember 2004 zurückgewiesen. Die

Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V seien nicht gegeben, da der Kläger

in dem Stadium des Studiums nicht wegen seiner Behinderung, sondern wegen

anderer Faktoren unterhaltsunfähig sei. Das Absolvieren des Studiums erfolge mit

dem Ziel, nach Abschluss einen Beruf zu ergreifen und den eigenen Unterhalt

sicherzustellen. Hinsichtlich des Weiteren Inhalts des Widerspruchsbescheides wird

auf die Anlage zur Klageschrift (Bl. 8. d. A.) verwiesen.

Die Klageschrift ist am 13. Dezember 2004 bei dem Sozialgericht Wiesbaden

eingegangen.

Der Kläger trägt vor, dass er schwerstbehindert sei und noch keine

abgeschlossene Ausbildung habe. Gerade aufgrund seiner Behinderung sei er

nicht in der Lage, bedarfsgerecht Einkünfte zu erzielen und für seinen Unterhalt zu

sorgen. Er könne aufgrund seiner Behinderung zur Zeit, gerade mangels einer

Ausbildung, keinen unterhaltsdeckenden Beruf ausüben; dies werde erst nach

Studienabschluss der Fall sein. Nach der vom Gericht eingeholten

berufskundlichen Auskunft werde nur der Verweisungsberuf des Telefonisten

benannt, der allerdings erst nach einer einjährigen Ausbildung ergriffen werden

könne. Die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V seien somit erfüllt.

Der Kläger beantragt,

1. den Bescheid der Beklagten vom 11. Oktober 2004 und den

Widerspruchsbescheid vom 6. Dezember 2004 abzuändern;

2. die Beklagte zu verpflichten, zu Gunsten des Klägers vom 14. März 2004 bis

zum Studienabschluss die Familienversicherung durchzuführen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte beruft sich zur Begründung auf die Gründe des

Widerspruchsbescheides. Der Kläger sei im Stande, sich selbst zu unterhalten. Er

könne die Tätigkeit als Telefonist aufnehmen. Dass diese Tätigkeit erst nach einer

Ausbildungszeit von in der Regel einem Jahr wahrgenommen werden könne, sei

nicht streitentscheidend. Allein ausschlaggebend für die Familienversicherung sei,

ob überhaupt eine Arbeit von wirtschaftlichem Wert geleistet werden könne. Wenn

die Fähigkeit zur Arbeit von wirtschaftlichem Wert zu bejahen sei - wie hier -, dann

seien die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V nicht gegeben.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten der Dres.

Schmidt und Zickgraf. Insoweit wird auf die Befundberichte (Bl. 35 und 37 d.A.)

verwiesen. Weiterhin ist eine berufskundliche Auskunft der Bundesagentur für

Arbeit - Regionaldirektion Hessen - vom 12. Juni 2006 eingeholt worden (Bl. 82 d.

A.). Bezüglich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung am 8. September

2006 wird auf die Sitzungsniederschrift (Bl. 95ff. d. A.) verwiesen. Hinsichtlich des

weiteren Sach- und Streitstandes wird den Inhalt der vorliegenden Akte, der von

der Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorgänge sowie auf den Auszug der Akte

des Versorgungsamtes Az.: XXX(Bl. 52 bis 78 d. A. ) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Mit Zustimmung der Beteiligten konnte ohne (weitere) mündliche Verhandlung

entschieden werden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

Die Klage ist nur als Feststellungsklage (§ 55 SGG) zulässig.

Eine Verpflichtungsklage auf rückwirkende Änderung des Versichertenverhältnisses

ist mangels Klagebefugnis bzw. Beschwer unzulässig.

Der Kläger hat sein Studium – wie der Bevollmächtigte erst in der mündlichen

Verhandlung am 8. September 2006 mitgeteilt hat – bereits abgeschlossen. Der

Antrag zu 2. geht mithin für die Zukunft ins Leere.

Ein subjektives öffentliches Recht auf rückwirkende Änderung des

Versichertenverhältnisses gegenüber der Beklagten ist nicht anzuerkennen. Fehlt

es an einer Familienversicherung in der Vergangenheit, so besteht bei einem

Studenten nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 Sozialgesetzbuch, 5. Buch - Gesetzliche

Krankenversicherung (SGB V) eine Versicherungspflicht, die nicht

notwendigerweise bei der Krankenkasse der vorherigen Familienversicherung

durchzuführen ist. Der Kläger war nach den Angaben seines Bevollmächtigten

auch Mitglied der studentischen Krankenversicherung; dieses

Versicherungsverhältnis ist offenbar durchgeführt worden und der Kläger hat auch

mutmaßlich Leistungen in Anspruch genommen. Es ist nicht gerechtfertigt,

aufgrund eines etwaigen Fehlverhaltens der Beklagten die Krankenkasse, die eine

Mitgliedschaft durchgeführt hat, mit der Rückabwicklung zu belasten. Dies hat das

Bundessozialgericht für den (umgekehrten) Fall der Missachtung der

Wahlrechtsausübung durch eine Krankenkasse auf der Grundlage des gestuften

Verfahrens des Kassenwechsels nach § 175 SGB V entschieden (Urteil vom 2.

Dezember 2004, B 12 KR 23/04 R). Die Erwägung kann aber verallgemeinert

werden, soweit hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen dem Versicherten

durch den mutmaßlich fehlerhaften Status keine rechtlich erheblichen Nachteile

entstanden sind, weil die Versicherung durch eine andere Krankenkasse

durchgeführt wurde. Demgegenüber würde die Rückabwicklung die beteiligten

Kassen vor einen erheblichen Verwaltungsaufwand stellen, vom Ausgleich der

Beiträge über die Erstattung der Aufwendungen für die gewährten Leistungen bis

zu statistischen Fragen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs. Rechtlich

erheblich ist lediglich der Umstand, dass der Kläger im Rahmen der studentischen

Krankenversicherung beitragspflichtig war, insoweit besteht aber kein

Rechtsverhältnis mit der Beklagten, sondern mit der Versicherung, die die

studentische Pflichtversicherung durchgeführt hat. Erstattungsansprüche oder

Schadensersatzansprüche auf der Sekundärebene gegenüber der Beklagten

wurden nicht beziffert und sind nicht Streitgegenstand.

Für eine Feststellungsklage, in die der Antrag zu 2. umgedeutet werden kann,

besteht indes ein Feststellungsinteresse, da der Kläger möglicherweise einen

solchen Sekundäranspruch – sollten die Voraussetzungen gegeben sein – in Höhe

der gezahlten Beiträge geltend machen möchte.

Im zulässigen Umfange ist die Klage auch begründet, da der Kläger als

Familienversicherter bei der Beklagten zu führen gewesen wäre.

Dem Kläger stand die Familienversicherung grundsätzlich offen, die studentische

Pflichtversicherung schließt die Familienversicherung nicht aus (§ 10 Abs. 1 Nr. 2

SGB V).

Die besonderen Voraussetzungen für den Kläger als mitversichertes Kind lagen im

zugesprochenen Zeitraum vor.

Der Vater des Klägers war nach übereinstimmenden Feststellungen bei der

Beklagten pflichtversichert.

Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten sind auch die Voraussetzungen für

eine Familienversicherung jenseits des fünfundzwanzigsten Lebensjahres nach §

10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V erfüllt. Hiernach sind Personen ohne Altersgrenze

familienversichert, wenn sie als behinderte Menschen außerstande sind, sich

selbst zu unterhalten.

Der schwerbehinderte Kläger war außerstande, sich selbst zu unterhalten. Dies ist

dann der Fall, wenn er seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige

Aufwendungen infolge der Behinderung sowie sonstige Ausgaben des täglichen

Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann (Baier in: Krauskopf, Soziale

Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Kommentar, Stand: Mai 2006, § 10 Rn.

58 m. w. N.). Die fehlende Fähigkeit ist dadurch gekennzeichnet, keine

Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit ausüben zu können; sie ist mithin

grundsätzlich deckungsgleich mit der Erwerbsunfähigkeit nach § 44 Abs. 2 SGB VI

a. F. (Baier a.a.O.; BSG, Urt. v. 14. August 1984, Az.: 10 RKg 6/83; BSGE 57, 108).

Nach den im Rentenrecht herausgearbeiteten Grundsätzen ist unter anderem

auch darauf abzustellen, ob eine spezifische Leistungseinschränkung dem

Versicherten den allgemeinen Arbeitsmarkt verschließt (vgl. z. B. BSG SozR 3

2600 § 44 Nr. 8).

Dies ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der Fall.

Für einen Blinden ohne Ausbildung mit den spezifischen dokumentierten

Leistungseinschränkungen des Klägers ist auch mit allgemeiner Hochschulreife der

allgemeine Arbeitsmarkt verschlossen.

Auf der Grundlage der Auskunft der Bundesagentur für Arbeit – Regionaldirektion

Hessen – vom 12. Juni 2006 ist allein der Beruf des Telefonisten in Betracht zu

ziehen. Allerdings ist auch hier bei Blinden eine spezielle, an den Bedürfnissen von

Blinden ausgerichtete „Ausbildung" erforderlich. Hierbei kann dahin stehen, ob der

Beruf des Telefonisten durch dieses Erfordernis für Blinde zum Ausbildungsberuf

wird oder ob es sich nur um eine verlängerte Anlernzeit handelt. Jedenfalls kann

die Tätigkeit nicht sofort aufgenommen werden. Ausschlaggebend ist aber, dass

nach der aus der Stellungnahme der Regionaldirektion ersichtlichen

Arbeitsplatzbeschreibung in jedem Fall einen blindengerechten Arbeitsplatz, der

auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht zu Verfügung stehen dürfte,

Voraussetzung für die Aufnahme einer Tätigkeit ist. Ein solcher blindengerechter

Telefonisten-Arbeitsplatz ist gekennzeichnet durch einen Computer mit speziellen

Sprachprogrammen und/oder speziellen Tastaturen mit Braillezeile (vgl. zum

Folgenden: SG Oldenburg, Urteil vom 27. November 2001, Az.: S 5 RA 230/99,

zitiert nach juris). Auch eine kleinere Telefonanlage müsste blindengerecht

ausgestaltet bzw. umgebaut werden. Im Telefondienst ist ferner zuweilen die

Lektüre umfangreicherer Schreiben oder ähnliches zur Erfüllung der Arbeit

notwendig. Dann wird es unerlässlich sein, eine Vorlesekraft zu stellen. Solche

Arbeitsplätze gehören einem speziellen Arbeitsmarkt an, der nicht frei zugänglich

ist und daher nicht dem allgemeinen Arbeitsmarktes zuzurechnen ist (so

ausdrücklich für den blindengerecht ausgestatteten Arbeitsplatz des Telefonisten:

SG Oldenburg a. a. O.).

Mithin war – beschränkt durch den Antrag – festzustellen, dass der Kläger bis zum

nachgewiesenen Ende seines Studiums als Familienversicherter zu führen

gewesen wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte

ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch

die obersten Bundesgerichte erfolgt.