Urteil des SozG Wiesbaden vom 12.01.2007, S 17/12 KR

Entschieden
12.01.2007
Schlagworte
öffentliches recht, Ausbildung, Krankenversicherung, Behinderung, Beruf, Krankenkasse, Akte, Arbeitsmarkt, Hessen, Versicherungspflicht
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Quelle: Gericht: SG Wiesbaden 17. Kammer

Entscheidungsdatum: 12.01.2007

Aktenzeichen:

Normen: § 5 Abs 1 Nr 9 SGB 5, § 10 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB 5, § 10 Abs 2 Nr 4 SGB 5, § 2 Abs 1 S 1 SGB 9

S 17/12 KR 1739/04

Dokumenttyp: Urteil

Krankenversicherung - sehbehinderter Student - Blinder - Versicherungspflicht - Familienversicherung - Auslegung des § 10 Abs 2 Nr 4 - keine rückwirkende Änderung des Versichertenverhältnisses

Tatbestand

1Der Kläger begehrt die Weiterversicherung in der Familienversicherung bei der Beklagten.

2Der 1979 geborene Kläger war bis einschließlich Sommersemester 2005 Student der Politologie. Zuvor absolvierte er sein Abitur an der Blindenschule. Der Kläger ist schwerbehindert, ein GbB von 100, sowie die Merkzeichen B, G, H und RF, wurden ausweislich des Schwerbehindertenausweises festgestellt (Blatt 4 der Akte). Er ist hochgradig sehbehindert. Ausweislich der letzten in der Schwerbehindertenakte ersichtlichen Kontrolluntersuchung wurde folgender Befund festgestellt: „Visus RA: cc +10.0 o=-2.5.90 = 0.1 LA: nulla lux".

3Hinsichtlich des Gesundheitszustandes im Übrigen wird auf die eingeholten Befundberichte und den Auszug aus der Akte des Versorgungsamtes verwiesen (Bl. 35ff., 52ff. d. A.).

4Mit Schreiben vom 27. September 2004 beantragte er die Weiterversicherung in der Familienversicherung des Vaters, nachdem ihm auf seine Vorsprache hin erklärt wurde, dass er sich nunmehr selbst versichern müsste, da er über 25 Jahre alt sei. Der Kläger führte zur Antragsbegründung aus, dass auch Personen über 25 Jahren einen Anspruch auf Familienversicherung hätten, wenn sie nicht in der Lage seien, sich selbst zu unterhalten. Der Kläger habe noch keine abgeschlossene Ausbildung. Bis zu seinem Studienabschluss sei er daher weiterhin mit seinem Vater zu versichern.

5Mit Bescheid vom 11. Oktober 2004 lehnte die Beklagte die Weiterversicherung ab. Kinder seien lediglich dann ohne Altersgrenze versichert, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außer Stande sind, sich selbst zu unterhalten. Aufgrund des Werdegangs des Klägers, da er das Abitur absolviert habe und derzeit Politologie studiere, sei er durchaus zu einer Arbeit von wirtschaftlichem Wert fähig. Hinsichtlich des Weiteren Inhalts des Bescheides wird auf Blatt 8 der Verwaltungsakte Bezug genommen.

6Hiergegen erhob der Kläger am 15. Oktober 2004 Widerspruch. Er sei nicht in der Lage, sich selbst zu unterhalten. Erst nach seinem Studienabschluss werde er eine abgeschlossene Ausbildung haben. Die Lage des behinderten Klägers seien nicht mit der anderer Studenten vergleichbar, die durchaus in der Lage seien, sich selbst zu unterhalten.

7Der Widerspruch wurde mit Bescheid vom 6. Dezember 2004 zurückgewiesen. Die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V seien nicht gegeben, da der Kläger in dem Stadium des Studiums nicht wegen seiner Behinderung, sondern wegen anderer Faktoren unterhaltsunfähig sei. Das Absolvieren des Studiums erfolge mit dem Ziel, nach Abschluss einen Beruf zu ergreifen und den eigenen Unterhalt

dem Ziel, nach Abschluss einen Beruf zu ergreifen und den eigenen Unterhalt sicherzustellen. Hinsichtlich des Weiteren Inhalts des Widerspruchsbescheides wird auf die Anlage zur Klageschrift (Bl. 8. d. A.) verwiesen.

8Die Klageschrift ist am 13. Dezember 2004 bei dem Sozialgericht Wiesbaden eingegangen.

9Der Kläger trägt vor, dass er schwerstbehindert sei und noch keine abgeschlossene Ausbildung habe. Gerade aufgrund seiner Behinderung sei er nicht in der Lage, bedarfsgerecht Einkünfte zu erzielen und für seinen Unterhalt zu sorgen. Er könne aufgrund seiner Behinderung zur Zeit, gerade mangels einer Ausbildung, keinen unterhaltsdeckenden Beruf ausüben; dies werde erst nach Studienabschluss der Fall sein. Nach der vom Gericht eingeholten berufskundlichen Auskunft werde nur der Verweisungsberuf des Telefonisten benannt, der allerdings erst nach einer einjährigen Ausbildung ergriffen werden könne. Die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V seien somit erfüllt.

10 Der Kläger beantragt,

11 1. den Bescheid der Beklagten vom 11. Oktober 2004 und den Widerspruchsbescheid vom 6. Dezember 2004 abzuändern;

12 2. die Beklagte zu verpflichten, zu Gunsten des Klägers vom 14. März 2004 bis zum Studienabschluss die Familienversicherung durchzuführen.

13 Die Beklagte beantragt,

14 die Klage abzuweisen.

15 Die Beklagte beruft sich zur Begründung auf die Gründe des Widerspruchsbescheides. Der Kläger sei im Stande, sich selbst zu unterhalten. Er könne die Tätigkeit als Telefonist aufnehmen. Dass diese Tätigkeit erst nach einer Ausbildungszeit von in der Regel einem Jahr wahrgenommen werden könne, sei nicht streitentscheidend. Allein ausschlaggebend für die Familienversicherung sei, ob überhaupt eine Arbeit von wirtschaftlichem Wert geleistet werden könne. Wenn die Fähigkeit zur Arbeit von wirtschaftlichem Wert zu bejahen sei - wie hier -, dann seien die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V nicht gegeben.

16 Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten der Dres. Schmidt und Zickgraf. Insoweit wird auf die Befundberichte (Bl. 35 und 37 d.A.) verwiesen. Weiterhin ist eine berufskundliche Auskunft der Bundesagentur für Arbeit - Regionaldirektion Hessen - vom 12. Juni 2006 eingeholt worden (Bl. 82 d. A.). Bezüglich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung am 8. September 2006 wird auf die Sitzungsniederschrift (Bl. 95ff. d. A.) verwiesen. Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird den Inhalt der vorliegenden Akte, der von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorgänge sowie auf den Auszug der Akte des Versorgungsamtes Az.: XXX(Bl. 52 bis 78 d. A. ) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

17 Mit Zustimmung der Beteiligten konnte ohne (weitere) mündliche Verhandlung entschieden werden 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

18 Die Klage ist nur als Feststellungsklage 55 SGG) zulässig.

19 Eine Verpflichtungsklage auf rückwirkende Änderung des Versichertenverhältnisses ist mangels Klagebefugnis bzw. Beschwer unzulässig.

20 Der Kläger hat sein Studium wie der Bevollmächtigte erst in der mündlichen Verhandlung am 8. September 2006 mitgeteilt hat bereits abgeschlossen. Der Antrag zu 2. geht mithin für die Zukunft ins Leere.

21 Ein subjektives öffentliches Recht auf rückwirkende Änderung des Versichertenverhältnisses gegenüber der Beklagten ist nicht anzuerkennen. Fehlt es an einer Familienversicherung in der Vergangenheit, so besteht bei einem Studenten nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 Sozialgesetzbuch, 5. Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) eine Versicherungspflicht, die nicht notwendigerweise bei der Krankenkasse der vorherigen Familienversicherung durchzuführen ist. Der Kläger war nach den Angaben seines Bevollmächtigten auch Mitglied der studentischen Krankenversicherung; dieses Versicherungsverhältnis ist offenbar durchgeführt worden und der Kläger hat auch

Versicherungsverhältnis ist offenbar durchgeführt worden und der Kläger hat auch mutmaßlich Leistungen in Anspruch genommen. Es ist nicht gerechtfertigt, aufgrund eines etwaigen Fehlverhaltens der Beklagten die Krankenkasse, die eine Mitgliedschaft durchgeführt hat, mit der Rückabwicklung zu belasten. Dies hat das Bundessozialgericht für den (umgekehrten) Fall der Missachtung der Wahlrechtsausübung durch eine Krankenkasse auf der Grundlage des gestuften Verfahrens des Kassenwechsels nach § 175 SGB V entschieden (Urteil vom 2. Dezember 2004, B 12 KR 23/04 R). Die Erwägung kann aber verallgemeinert werden, soweit hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen dem Versicherten durch den mutmaßlich fehlerhaften Status keine rechtlich erheblichen Nachteile entstanden sind, weil die Versicherung durch eine andere Krankenkasse durchgeführt wurde. Demgegenüber würde die Rückabwicklung die beteiligten Kassen vor einen erheblichen Verwaltungsaufwand stellen, vom Ausgleich der Beiträge über die Erstattung der Aufwendungen für die gewährten Leistungen bis zu statistischen Fragen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs. Rechtlich erheblich ist lediglich der Umstand, dass der Kläger im Rahmen der studentischen Krankenversicherung beitragspflichtig war, insoweit besteht aber kein Rechtsverhältnis mit der Beklagten, sondern mit der Versicherung, die die studentische Pflichtversicherung durchgeführt hat. Erstattungsansprüche oder Schadensersatzansprüche auf der Sekundärebene gegenüber der Beklagten wurden nicht beziffert und sind nicht Streitgegenstand.

22 Für eine Feststellungsklage, in die der Antrag zu 2. umgedeutet werden kann, besteht indes ein Feststellungsinteresse, da der Kläger möglicherweise einen solchen Sekundäranspruch sollten die Voraussetzungen gegeben sein in Höhe der gezahlten Beiträge geltend machen möchte.

23 Im zulässigen Umfange ist die Klage auch begründet, da der Kläger als Familienversicherter bei der Beklagten zu führen gewesen wäre.

24 Dem Kläger stand die Familienversicherung grundsätzlich offen, die studentische Pflichtversicherung schließt die Familienversicherung nicht aus 10 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

25 Die besonderen Voraussetzungen für den Kläger als mitversichertes Kind lagen im zugesprochenen Zeitraum vor.

26 Der Vater des Klägers war nach übereinstimmenden Feststellungen bei der Beklagten pflichtversichert.

27 Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten sind auch die Voraussetzungen für eine Familienversicherung jenseits des fünfundzwanzigsten Lebensjahres nach § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V erfüllt. Hiernach sind Personen ohne Altersgrenze familienversichert, wenn sie als behinderte Menschen außerstande sind, sich selbst zu unterhalten.

28 Der schwerbehinderte Kläger war außerstande, sich selbst zu unterhalten. Dies ist dann der Fall, wenn er seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige Aufwendungen infolge der Behinderung sowie sonstige Ausgaben des täglichen Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann (Baier in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Kommentar, Stand: Mai 2006, § 10 Rn. 58 m. w. N.). Die fehlende Fähigkeit ist dadurch gekennzeichnet, keine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit ausüben zu können; sie ist mithin grundsätzlich deckungsgleich mit der Erwerbsunfähigkeit nach § 44 Abs. 2 SGB VI a. F. (Baier a.a.O.; BSG, Urt. v. 14. August 1984, Az.: 10 RKg 6/83; BSGE 57, 108). Nach den im Rentenrecht herausgearbeiteten Grundsätzen ist unter anderem auch darauf abzustellen, ob eine spezifische Leistungseinschränkung dem Versicherten den allgemeinen Arbeitsmarkt verschließt (vgl. z. B. BSG SozR 3 2600 § 44 Nr. 8).

29 Dies ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der Fall.

30 Für einen Blinden ohne Ausbildung mit den spezifischen dokumentierten Leistungseinschränkungen des Klägers ist auch mit allgemeiner Hochschulreife der allgemeine Arbeitsmarkt verschlossen.

31 Auf der Grundlage der Auskunft der Bundesagentur für Arbeit Regionaldirektion Hessen vom 12. Juni 2006 ist allein der Beruf des Telefonisten in Betracht zu ziehen. Allerdings ist auch hier bei Blinden eine spezielle, an den Bedürfnissen von Blinden ausgerichtete „Ausbildung" erforderlich. Hierbei kann dahin stehen, ob der

Blinden ausgerichtete „Ausbildung" erforderlich. Hierbei kann dahin stehen, ob der Beruf des Telefonisten durch dieses Erfordernis für Blinde zum Ausbildungsberuf wird oder ob es sich nur um eine verlängerte Anlernzeit handelt. Jedenfalls kann die Tätigkeit nicht sofort aufgenommen werden. Ausschlaggebend ist aber, dass nach der aus der Stellungnahme der Regionaldirektion ersichtlichen Arbeitsplatzbeschreibung in jedem Fall einen blindengerechten Arbeitsplatz, der auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht zu Verfügung stehen dürfte, Voraussetzung für die Aufnahme einer Tätigkeit ist. Ein solcher blindengerechter Telefonisten-Arbeitsplatz ist gekennzeichnet durch einen Computer mit speziellen Sprachprogrammen und/oder speziellen Tastaturen mit Braillezeile (vgl. zum Folgenden: SG Oldenburg, Urteil vom 27. November 2001, Az.: S 5 RA 230/99, zitiert nach juris). Auch eine kleinere Telefonanlage müsste blindengerecht ausgestaltet bzw. umgebaut werden. Im Telefondienst ist ferner zuweilen die Lektüre umfangreicherer Schreiben oder ähnliches zur Erfüllung der Arbeit notwendig. Dann wird es unerlässlich sein, eine Vorlesekraft zu stellen. Solche Arbeitsplätze gehören einem speziellen Arbeitsmarkt an, der nicht frei zugänglich ist und daher nicht dem allgemeinen Arbeitsmarktes zuzurechnen ist (so ausdrücklich für den blindengerecht ausgestatteten Arbeitsplatz des Telefonisten: SG Oldenburg a. a. O.).

32 Mithin war beschränkt durch den Antrag festzustellen, dass der Kläger bis zum nachgewiesenen Ende seines Studiums als Familienversicherter zu führen gewesen wäre.

33 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch die obersten Bundesgerichte erfolgt.

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Anmerkungen zum Urteil