Urteil des SozG Wiesbaden, Az. S 17/12 KR

SozG Wiesbaden: öffentliches recht, ausbildung, krankenversicherung, behinderung, beruf, krankenkasse, akte, arbeitsmarkt, hessen, versicherungspflicht
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Gericht:
SG Wiesbaden 17.
Kammer
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
S 17/12 KR
1739/04
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 5 Abs 1 Nr 9 SGB 5, § 10 Abs
1 S 1 Nr 2 SGB 5, § 10 Abs 2
Nr 4 SGB 5, § 2 Abs 1 S 1 SGB
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Krankenversicherung - sehbehinderter Student - Blinder -
Versicherungspflicht - Familienversicherung - Auslegung
des § 10 Abs 2 Nr 4 - keine rückwirkende Änderung des
Versichertenverhältnisses
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Weiterversicherung in der Familienversicherung bei der
Beklagten.
Der 1979 geborene Kläger war bis einschließlich Sommersemester 2005 Student
der Politologie. Zuvor absolvierte er sein Abitur an der Blindenschule. Der Kläger
ist schwerbehindert, ein GbB von 100, sowie die Merkzeichen B, G, H und RF,
wurden ausweislich des Schwerbehindertenausweises festgestellt (Blatt 4 der
Akte). Er ist hochgradig sehbehindert. Ausweislich der letzten in der
Schwerbehindertenakte ersichtlichen Kontrolluntersuchung wurde folgender
Befund festgestellt: „Visus RA: cc +10.0 o=-2.5.90 = 0.1 LA: nulla lux".
Hinsichtlich des Gesundheitszustandes im Übrigen wird auf die eingeholten
Befundberichte und den Auszug aus der Akte des Versorgungsamtes verwiesen
(Bl. 35ff., 52ff. d. A.).
Mit Schreiben vom 27. September 2004 beantragte er die Weiterversicherung in
der Familienversicherung des Vaters, nachdem ihm auf seine Vorsprache hin
erklärt wurde, dass er sich nunmehr selbst versichern müsste, da er über 25 Jahre
alt sei. Der Kläger führte zur Antragsbegründung aus, dass auch Personen über 25
Jahren einen Anspruch auf Familienversicherung hätten, wenn sie nicht in der Lage
seien, sich selbst zu unterhalten. Der Kläger habe noch keine abgeschlossene
Ausbildung. Bis zu seinem Studienabschluss sei er daher weiterhin mit seinem
Vater zu versichern.
Mit Bescheid vom 11. Oktober 2004 lehnte die Beklagte die Weiterversicherung ab.
Kinder seien lediglich dann ohne Altersgrenze versichert, wenn sie wegen
körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außer Stande sind, sich selbst
zu unterhalten. Aufgrund des Werdegangs des Klägers, da er das Abitur absolviert
habe und derzeit Politologie studiere, sei er durchaus zu einer Arbeit von
wirtschaftlichem Wert fähig. Hinsichtlich des Weiteren Inhalts des Bescheides wird
auf Blatt 8 der Verwaltungsakte Bezug genommen.
Hiergegen erhob der Kläger am 15. Oktober 2004 Widerspruch. Er sei nicht in der
Lage, sich selbst zu unterhalten. Erst nach seinem Studienabschluss werde er eine
abgeschlossene Ausbildung haben. Die Lage des behinderten Klägers seien nicht
mit der anderer Studenten vergleichbar, die durchaus in der Lage seien, sich
selbst zu unterhalten.
Der Widerspruch wurde mit Bescheid vom 6. Dezember 2004 zurückgewiesen. Die
Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V seien nicht gegeben, da der Kläger
in dem Stadium des Studiums nicht wegen seiner Behinderung, sondern wegen
anderer Faktoren unterhaltsunfähig sei. Das Absolvieren des Studiums erfolge mit
dem Ziel, nach Abschluss einen Beruf zu ergreifen und den eigenen Unterhalt
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dem Ziel, nach Abschluss einen Beruf zu ergreifen und den eigenen Unterhalt
sicherzustellen. Hinsichtlich des Weiteren Inhalts des Widerspruchsbescheides wird
auf die Anlage zur Klageschrift (Bl. 8. d. A.) verwiesen.
Die Klageschrift ist am 13. Dezember 2004 bei dem Sozialgericht Wiesbaden
eingegangen.
Der Kläger trägt vor, dass er schwerstbehindert sei und noch keine
abgeschlossene Ausbildung habe. Gerade aufgrund seiner Behinderung sei er
nicht in der Lage, bedarfsgerecht Einkünfte zu erzielen und für seinen Unterhalt zu
sorgen. Er könne aufgrund seiner Behinderung zur Zeit, gerade mangels einer
Ausbildung, keinen unterhaltsdeckenden Beruf ausüben; dies werde erst nach
Studienabschluss der Fall sein. Nach der vom Gericht eingeholten
berufskundlichen Auskunft werde nur der Verweisungsberuf des Telefonisten
benannt, der allerdings erst nach einer einjährigen Ausbildung ergriffen werden
könne. Die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V seien somit erfüllt.
Der Kläger beantragt,
1. den Bescheid der Beklagten vom 11. Oktober 2004 und den
Widerspruchsbescheid vom 6. Dezember 2004 abzuändern;
2. die Beklagte zu verpflichten, zu Gunsten des Klägers vom 14. März 2004 bis
zum Studienabschluss die Familienversicherung durchzuführen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte beruft sich zur Begründung auf die Gründe des
Widerspruchsbescheides. Der Kläger sei im Stande, sich selbst zu unterhalten. Er
könne die Tätigkeit als Telefonist aufnehmen. Dass diese Tätigkeit erst nach einer
Ausbildungszeit von in der Regel einem Jahr wahrgenommen werden könne, sei
nicht streitentscheidend. Allein ausschlaggebend für die Familienversicherung sei,
ob überhaupt eine Arbeit von wirtschaftlichem Wert geleistet werden könne. Wenn
die Fähigkeit zur Arbeit von wirtschaftlichem Wert zu bejahen sei - wie hier -, dann
seien die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V nicht gegeben.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten der Dres.
Schmidt und Zickgraf. Insoweit wird auf die Befundberichte (Bl. 35 und 37 d.A.)
verwiesen. Weiterhin ist eine berufskundliche Auskunft der Bundesagentur für
Arbeit - Regionaldirektion Hessen - vom 12. Juni 2006 eingeholt worden (Bl. 82 d.
A.). Bezüglich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung am 8. September
2006 wird auf die Sitzungsniederschrift (Bl. 95ff. d. A.) verwiesen. Hinsichtlich des
weiteren Sach- und Streitstandes wird den Inhalt der vorliegenden Akte, der von
der Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorgänge sowie auf den Auszug der Akte
des Versorgungsamtes Az.: XXX(Bl. 52 bis 78 d. A. ) Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Mit Zustimmung der Beteiligten konnte ohne (weitere) mündliche Verhandlung
entschieden werden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
Die Klage ist nur als Feststellungsklage (§ 55 SGG) zulässig.
Eine Verpflichtungsklage auf rückwirkende Änderung des Versichertenverhältnisses
ist mangels Klagebefugnis bzw. Beschwer unzulässig.
Der Kläger hat sein Studium – wie der Bevollmächtigte erst in der mündlichen
Verhandlung am 8. September 2006 mitgeteilt hat – bereits abgeschlossen. Der
Antrag zu 2. geht mithin für die Zukunft ins Leere.
Ein subjektives öffentliches Recht auf rückwirkende Änderung des
Versichertenverhältnisses gegenüber der Beklagten ist nicht anzuerkennen. Fehlt
es an einer Familienversicherung in der Vergangenheit, so besteht bei einem
Studenten nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 Sozialgesetzbuch, 5. Buch - Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V) eine Versicherungspflicht, die nicht
notwendigerweise bei der Krankenkasse der vorherigen Familienversicherung
durchzuführen ist. Der Kläger war nach den Angaben seines Bevollmächtigten
auch Mitglied der studentischen Krankenversicherung; dieses
Versicherungsverhältnis ist offenbar durchgeführt worden und der Kläger hat auch
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Versicherungsverhältnis ist offenbar durchgeführt worden und der Kläger hat auch
mutmaßlich Leistungen in Anspruch genommen. Es ist nicht gerechtfertigt,
aufgrund eines etwaigen Fehlverhaltens der Beklagten die Krankenkasse, die eine
Mitgliedschaft durchgeführt hat, mit der Rückabwicklung zu belasten. Dies hat das
Bundessozialgericht für den (umgekehrten) Fall der Missachtung der
Wahlrechtsausübung durch eine Krankenkasse auf der Grundlage des gestuften
Verfahrens des Kassenwechsels nach § 175 SGB V entschieden (Urteil vom 2.
Dezember 2004, B 12 KR 23/04 R). Die Erwägung kann aber verallgemeinert
werden, soweit hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen dem Versicherten
durch den mutmaßlich fehlerhaften Status keine rechtlich erheblichen Nachteile
entstanden sind, weil die Versicherung durch eine andere Krankenkasse
durchgeführt wurde. Demgegenüber würde die Rückabwicklung die beteiligten
Kassen vor einen erheblichen Verwaltungsaufwand stellen, vom Ausgleich der
Beiträge über die Erstattung der Aufwendungen für die gewährten Leistungen bis
zu statistischen Fragen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs. Rechtlich
erheblich ist lediglich der Umstand, dass der Kläger im Rahmen der studentischen
Krankenversicherung beitragspflichtig war, insoweit besteht aber kein
Rechtsverhältnis mit der Beklagten, sondern mit der Versicherung, die die
studentische Pflichtversicherung durchgeführt hat. Erstattungsansprüche oder
Schadensersatzansprüche auf der Sekundärebene gegenüber der Beklagten
wurden nicht beziffert und sind nicht Streitgegenstand.
Für eine Feststellungsklage, in die der Antrag zu 2. umgedeutet werden kann,
besteht indes ein Feststellungsinteresse, da der Kläger möglicherweise einen
solchen Sekundäranspruch – sollten die Voraussetzungen gegeben sein – in Höhe
der gezahlten Beiträge geltend machen möchte.
Im zulässigen Umfange ist die Klage auch begründet, da der Kläger als
Familienversicherter bei der Beklagten zu führen gewesen wäre.
Dem Kläger stand die Familienversicherung grundsätzlich offen, die studentische
Pflichtversicherung schließt die Familienversicherung nicht aus (§ 10 Abs. 1 Nr. 2
SGB V).
Die besonderen Voraussetzungen für den Kläger als mitversichertes Kind lagen im
zugesprochenen Zeitraum vor.
Der Vater des Klägers war nach übereinstimmenden Feststellungen bei der
Beklagten pflichtversichert.
Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten sind auch die Voraussetzungen für
eine Familienversicherung jenseits des fünfundzwanzigsten Lebensjahres nach §
10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V erfüllt. Hiernach sind Personen ohne Altersgrenze
familienversichert, wenn sie als behinderte Menschen außerstande sind, sich
selbst zu unterhalten.
Der schwerbehinderte Kläger war außerstande, sich selbst zu unterhalten. Dies ist
dann der Fall, wenn er seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige
Aufwendungen infolge der Behinderung sowie sonstige Ausgaben des täglichen
Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann (Baier in: Krauskopf, Soziale
Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Kommentar, Stand: Mai 2006, § 10 Rn.
58 m. w. N.). Die fehlende Fähigkeit ist dadurch gekennzeichnet, keine
Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit ausüben zu können; sie ist mithin
grundsätzlich deckungsgleich mit der Erwerbsunfähigkeit nach § 44 Abs. 2 SGB VI
a. F. (Baier a.a.O.; BSG, Urt. v. 14. August 1984, Az.: 10 RKg 6/83; BSGE 57, 108).
Nach den im Rentenrecht herausgearbeiteten Grundsätzen ist unter anderem
auch darauf abzustellen, ob eine spezifische Leistungseinschränkung dem
Versicherten den allgemeinen Arbeitsmarkt verschließt (vgl. z. B. BSG SozR 3
2600 § 44 Nr. 8).
Dies ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der Fall.
Für einen Blinden ohne Ausbildung mit den spezifischen dokumentierten
Leistungseinschränkungen des Klägers ist auch mit allgemeiner Hochschulreife der
allgemeine Arbeitsmarkt verschlossen.
Auf der Grundlage der Auskunft der Bundesagentur für Arbeit – Regionaldirektion
Hessen – vom 12. Juni 2006 ist allein der Beruf des Telefonisten in Betracht zu
ziehen. Allerdings ist auch hier bei Blinden eine spezielle, an den Bedürfnissen von
Blinden ausgerichtete „Ausbildung" erforderlich. Hierbei kann dahin stehen, ob der
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Blinden ausgerichtete „Ausbildung" erforderlich. Hierbei kann dahin stehen, ob der
Beruf des Telefonisten durch dieses Erfordernis für Blinde zum Ausbildungsberuf
wird oder ob es sich nur um eine verlängerte Anlernzeit handelt. Jedenfalls kann
die Tätigkeit nicht sofort aufgenommen werden. Ausschlaggebend ist aber, dass
nach der aus der Stellungnahme der Regionaldirektion ersichtlichen
Arbeitsplatzbeschreibung in jedem Fall einen blindengerechten Arbeitsplatz, der
auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht zu Verfügung stehen dürfte,
Voraussetzung für die Aufnahme einer Tätigkeit ist. Ein solcher blindengerechter
Telefonisten-Arbeitsplatz ist gekennzeichnet durch einen Computer mit speziellen
Sprachprogrammen und/oder speziellen Tastaturen mit Braillezeile (vgl. zum
Folgenden: SG Oldenburg, Urteil vom 27. November 2001, Az.: S 5 RA 230/99,
zitiert nach juris). Auch eine kleinere Telefonanlage müsste blindengerecht
ausgestaltet bzw. umgebaut werden. Im Telefondienst ist ferner zuweilen die
Lektüre umfangreicherer Schreiben oder ähnliches zur Erfüllung der Arbeit
notwendig. Dann wird es unerlässlich sein, eine Vorlesekraft zu stellen. Solche
Arbeitsplätze gehören einem speziellen Arbeitsmarkt an, der nicht frei zugänglich
ist und daher nicht dem allgemeinen Arbeitsmarktes zuzurechnen ist (so
ausdrücklich für den blindengerecht ausgestatteten Arbeitsplatz des Telefonisten:
SG Oldenburg a. a. O.).
Mithin war – beschränkt durch den Antrag – festzustellen, dass der Kläger bis zum
nachgewiesenen Ende seines Studiums als Familienversicherter zu führen
gewesen wäre.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte
ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch
die obersten Bundesgerichte erfolgt.