Urteil des SozG Stuttgart vom 18.12.2014
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SG Stuttgart Urteil vom 18.12.2014, S 4 KA 4572/12
Vertragsarzt - Tätigkeitsbeschränkung auf das zugelassene Fachgebiet -
Ausnahme zum Ausschluss einer Abrechnungsposition durch den Frauenarzt
auf dem Behandlungsschein eines Mannes
Leitsätze
1. Ein Vertragsarzt ist verpflichtet, seine Tätigkeit auf das Fachgebiet zu beschränken,
für das er zugelassen ist.
2. Eine Abrechnung von Gebührenpositionen durch den Frauenarzt auf dem
Behandlungsschein eines Mannes ist ausgeschlossen, es sei denn, der EBM sieht
ausnahmsweise eine Abrechnungsmöglichkeit vor oder eine solche ergibt sich als
zwingende Adnex-Leistung.
3. Eine Abrechnung der Gebührenziffer 08211 (Beratung) ist nur dann bezüglich des
Mannes möglich, wenn im selben Quartal in derselben Arztpraxis auch die
Gebührenziffer 08540 (Gewinnung und Untersuchung(en) des Spermas) abgerechnet
wird.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 107,15 EUR festgesetzt.
IV. Die Berufung wird nicht zugelassen
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung der Gebührenziffer 08211 für die
Behandlung von Männern durch einen Frauenarzt.
2 Der Kläger ist als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zugelassen. Er
berät unter anderem auch Partner von Sterilitätspatientinnen im Zusammenhang
mit einer Fertilisation. Künstliche Befruchtungen führt er selbst nicht durch. Im
Quartal I/2010, wie auch in Quartalen zuvor, rechnete er die Gebührenziffer 08211
(Grundpauschale für Versicherte ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59.
Lebensjahr) auf Behandlungsscheinen von Männern ab. Erstmals für dieses
Quartal zog die Beklagte diese Gebühren bei der Honorarabrechnung ab. Im
anschließenden Widerspruchsverfahren half der Widerspruchsausschuss dem
Widerspruch des Klägers ab und vergütete diese Gebührenziffern nach.
3 Im Honorarbescheid II/2010 vom 15.10.2010 strich die Beklagte wiederum
folgende Gebührenziffern, die auf Behandlungsscheinen für Männer abgerechnet
wurden: 3x 08211, 1x 01430 (Verwaltungskomplex), 1x 35110 (Verb. Intervent. bei
psychosom. Krankheitsz.). Vom geltend gemachten Honorar zog sie diesbezüglich
60,46 EUR ab. Der Kläger legte am 18.11.2010 Widerspruch gegen diesen
Bescheid ein.
4 Im Honorarbescheid IV/2011 stellte die Beklagte die Honorarabrechnung aus den
gleichen Gründen richtig. Hier betraf es 2x die Gebührenziffer 08211 und 1x die
Gebührenziffer 35110, diesbezüglich 46,69 EUR. Auch hiergegen legte der Kläger
Widerspruch ein.
5 Mit Widerspruchsbescheid vom 30.7.2012 wies die Beklagte die Widersprüche
zurück. Hiergegen hat der Kläger am 17.8.2012 Klage zum Sozialgericht Stuttgart
erhoben. Im Verlauf des Klageverfahrens hat er die Klage bezüglich der
Richtigstellung betreffend die Gebührenziffern 01430 und 35110
zurückgenommen.
6 Der Kläger ist der Ansicht, dass die Behandlung von Männern im Zusammenhang
mit einer Sterilitätsdiagnose durch einen Frauenarzt notwendig und geboten ist,
auch wenn es nicht zu einer künstlichen Befruchtung kommt. Die Abrechnung
dieser Beratung über die Behandlungsscheine der Männer sei auch von der
Beklagten jahrelang akzeptiert worden und sei zuletzt auch vom
Widerspruchsausschuss für das Quartal I/2010 bestätigt worden. Er beruft sich
zudem auf das Urteil des Bundesverfassungsgerichtes im Verfahren 1 BvR
2383/10. Der Kläger meint, dass sich aus EBM 8.5 Nr. 9 eine grundsätzliche
Abrechnungsmöglichkeit der Beratung für Männer ergebe. Zudem sei eine
Abrechnung als Adnexleistung möglich.
7 Der Kläger beantragt,
8
die Bescheide vom 15.10.2010 und 16.4.2012 in der Gestalt der
Widerspruchsbescheide vom 30.7.2012 abzuändern und die Beklagte zu
verurteilen, die gestrichenen Gebührenziffern 08211 nachzuvergüten.
9 Die Beklagte beantragt,
10 die Klage abzuweisen.
11 Bezüglich der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichtsakte
und die Akte der Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe
12 Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
13 Gegenstand der Klage sind die Honorarbescheide für die Quartale II/2010 und
IV/2011 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 30.7.2012, soweit eine
sachlich-rechnerische Richtigstellung betreffend die Abrechnung der
Gebührenziffer 08211 auf Behandlungsscheinen von Männern erfolgt ist.
14 Die Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.
15 Der Kläger hat im vorliegenden Fall keinen Honoraranspruch bezüglich der
Behandlung von Männern.
16 Der Kläger ist als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zugelassen und
darf daher grundsätzlich nur in diesem Fachgebiet tätig sein. Der Vertragsarzt ist
verpflichtet, seine Tätigkeit auf das Fachgebiet zu beschränken, für das er
zugelassen ist. Daraus folgt, dass der Vertragsarzt für Leistungen, mit denen er in
unzulässiger Weise sein Fachgebiet überschreitet, keinen Honoraranspruch hat.
Für die Abgrenzung der Fachgebiete im vertragsärztlichen Bereich sind die auf der
landesrechtlichen Grundlage beruhenden Bestimmungen der
Weiterbildungsordnung der Ärztekammer maßgeblich. Gemäß der Regelung in der
Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg umfasst das
Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe die Erkennung, Vorbeugung,
konservative und operative Behandlung sowie Nachsorge von
geschlechtsspezifischen Gesundheitsstörungen der Frau einschließlich plastisch-
rekonstruktiver Eingriffe, der gynäkologischen Onkologie, Endokrinologie,
Fortpflanzungsmedizin, der Betreuung und Überwachung normaler und gestörter
Schwangerschaften, Geburten und Wochenbettverläufe sowie Prä- und
Perinatalmedizin.
17 Aus der Definition ergibt sich, dass die Behandlung auf Frauen beschränkt ist. Eine
Behandlung von Männern durch Frauenärzte ist vertragsärztlich ausgeschlossen.
Zur Behandlung im Sinne der Gesetze gehört auch eine Beratung. Eine
Abrechnung von Gebührenpositionen durch den Frauenarzt auf dem
Behandlungsschein eines Mannes ist demnach ebenfalls ausgeschlossen, es sei
denn, der EBM sieht ausnahmsweise eine Abrechnungsmöglichkeit vor oder eine
solche ergibt sich als zwingende Adnex-Leistung.
18 Unter einer Adnex-Leistung versteht man eine gebietsfremde Leistung, die im
konkreten Fall in einem engen medizinisch-persönlichen Zusammenhang mit einer
gebietskonformen Leistung steht und deren Erbringung die gebotene Leistung des
eigenen Faches entwerten oder deren Erfolg gefährden würde (siehe u.a.
BayLSG, Urteil vom 21.1.2004, L 12 KA 115/01).
19 Seit 1.1.2010 ist im EBM 8.5 Nr. 9 die Adnex-Leistung „Behandlung von Männern
durch Frauenärzte im Rahmen der Reproduktionsmedizin“ geregelt. Danach
können Ärzte, die zum Führen der Gebietsbezeichnung Frauenarzt berechtigt sind,
neben der Gebührenordnungsposition 08540 im Behandlungsfall nur die
Gebührenordnungspositionen 01102, 08211, 08510 und 08520 und den HIV-
Antikörpernachweis auf dem Behandlungsausweis des Ehemannes berechnen.
20 Der Behandlungsfall ist definiert in § 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV als
Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem
Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse.
21 Die Voraussetzungen des EBM 8.5 Nr. 9 liegen beim Kläger nicht vor. Aus dem
Wort „neben“ in der Regelung des EBM folgt, dass eine Abrechnung der
Gebührenziffer 08211 nur dann bezüglich des Mannes möglich ist, wenn im selben
Quartal in derselben Arztpraxis auch die Gebührenziffer 08540 (Gewinnung und
Untersuchung(en) des Spermas) abgerechnet wird. Der Kläger hat in der
mündlichen Verhandlung am 18.12.2014 zu Protokoll erklärt, dass er in keinem der
streitgegenständlichen Fälle die Gebührenziffer 08540 abgerechnet hat. Deshalb
ist für ihn die Abrechnung der Gebührenziffer 08211 für Männer in den
streitgegenständlichen Fällen nicht möglich.
22 Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Urteil des
Bundesverfassungsgerichts im Verfahren 1 BvR 2383/10. Dort wurde eine
berufsrechtliche Sanktion aufgrund einer fachfremden Tätigkeit des Arztes
aufgrund eines Verstoßes gegen Art. 12 GG für verfassungswidrig erklärt. Im
vorliegenden Fall geht es jedoch nicht um eine berufsrechtliche Sanktion und
damit eine Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit, sondern ausschließlich
um einen Honoraranspruch aus der Gesetzlichen Krankenversicherung.
23 Soweit der Kläger vorträgt, dass die Beklagte jahrelang die Abrechnung gleich
gelagerter Fälle akzeptiert hat, kann sich der Kläger nicht auf einen
Vertrauensschutz für die Zukunft berufen. Denn es kann grundsätzlich kein
schützenswertes Vertrauen auf künftige rechtswidrige Abrechnungen begründet
werden. Im Rahmen der Diskussion um einen Vertrauensschutz muss auch
berücksichtigt werden, dass es sich bei den vom Kläger geltend gemachten
Gebühren für die Beratung von Männern um einen vernachlässigbaren Anteil an
der Gesamthonorarsumme handelt.
24 Die Beklagte hat demnach zurecht die zu Abrechnung gebrachten fachfremden
Leistungen gem. §§ 75 SGB V, 45 Abs. 2 S. 1 BMV-Ä bzw. 34 Abs. 4 EKV-Ä im
Wege der sachlich-rechnerische Richtigstellung von der Vergütung
ausgenommen.
25 Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 VwGO, 155 Abs. 2
VwGO und berücksichtigt, dass der Kläger die Klage teilweise zurückgenommen
hat und im Übrigen unterlegen ist.
26 Die Höhe des Streitwerts ergibt sich aus der Anwendung von § 52 Abs. 3 GKG auf
der Grundlage der vom Kläger ursprünglich vollumfänglich angegriffenen
Widerspruchsbescheide.