Urteil des SozG Stuttgart vom 11.10.2005

SozG Stuttgart: 90.40, 1879/98) in der Fassung, wie in der mündlichen Verhandlung vom 10.11.2005 protokolliert, wird aufgehoben. 2. Ein Ausgleich außergerichtlicher Kosten findet nicht statt., eugh

Sozialgericht Stuttgart

Urteil vom 11.10.2005 (rechtskräftig)

Sozialgericht Stuttgart S 6 A 7717/04

1. Der Bescheid der Beklagten vom 31.01.2001 (Az.: IV 4 - 90.40 - 1879/98) in der Fassung, wie in der mündlichen

Verhandlung vom 10.11.2005 protokolliert, wird aufgehoben.

2. Ein Ausgleich außergerichtlicher Kosten findet nicht statt.

Tatbestand:

Die Klägerin vorliegender Aufsichtsstreitsache ist eine der Trägerinnen der gesetzlichen Krankenversicherung nach

dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - mit bundesweitem

Tätigkeitsbereich. Auch ausgehend von zwei mehrtägigen Gesamtverwaltungsprüfungen der Zweigstelle Bamberg der

Klägerin durch den Prüfdienst Krankenversicherung Fulda der Beklagten entwickelte sich zwischen den nachmaligen

Streitteilen eine Kontroverse hinsichtlich der Statthaftigkeit einer auch von der Klägerin praktizierten

Abrechnungsweise bezüglich nachträglicher Kostenerstattung an deren Versicherte, sofern diese im (vornehmlich EU-

)Ausland kleinere ärztliche Behandlungsmaßnahmen zunächst auf eigene Kosten durchführen lassen mussten und

hernach bei der Beklagten entsprechenden Kostenersatz geltend machten. Entsprechend den internen

Bearbeitungshinweisen der Klägerin Nr. 5.1.1 (Stand: 06.03.1997) wurden hierbei aus Vereinfachungsgründen

Rechnungen bis zu einem Betrag von (seinerzeit) DM 200,00 je Behandlungsfall ohne weitere Prüfung und in voller

Höhe auch bei Zusammenrechnung von Arzt- und Arzneikosten erstattet. Die Beklagte stellte (und stellt) sich auf den

Standpunkt, eine finanzielle Abwicklung von selbst beschafften medizinischen Leistungen im EU-Ausland richte sich

ausschließlich nach den einschlägigen Vorschriften wie der durch Art. 34 Abs. 4 der VO/EWG Nr. 574/72

vorgegebenen Regelung. Durch die dort normierte Verweisung auf die für den zuständigen Träger maßgebenden Sätze

seien für die Ermittlungen des dem Versicherten zustehenden Erstattungsbetrags die nach deutschem Recht

erstattungsfähigen Leistungen und die für vergleichbare Maßnahmen vorgesehenen Erstattungswerte der gesetzlichen

Krankenversicherung heranzuziehen. Die von der Beklagten praktizierte und hiervon abweichende pauschalisierte

Abrechnungsweise sei weder von den einschlägigen Regeln des Gemeinschaftsrechts noch denjenigen des

innerstaatlichen Rechts vorgesehen. - Die Klägerin teilte (und teilt) diesen Standpunkt nicht und machte u. a.

beispielhaft für die von der Beklagten beanstandeten Fälle der Zweigstelle Bamberg eine Gegenrechnung auf, wonach

- abgesehen von dem für die jeweiligen Versicherten zwangsläufig hinzunehmenden Zahlungsverzug, bedingt durch

Rückfragen, Nacherhebungen und Übersetzungen - unter Berechnung des verwaltungsinternen Mehraufwands sich die

"theoretisch" mögliche Ersparnis vor dem Hintergrund einer Ermittlung der Kostenerstattung nach deutschen

Vertragssätzen in Höhe von 3.155,07 DM alsdann auf 288,31 DM reduziere und stellte sich schlussfolgernd auf den

Standpunkt, ihre bisherige Verfahrensweise sei wirtschaftlich und kundenorientiert. - Im Rahmen des weiteren

Schriftwechsels machte die Klägerin gegenüber der Beklagten u. a. auch geltend, auf Länderebene werde die von der

Beklagten als zuständiger Bundesbehörde beanstandete Verfahrensweise zumindest teilweise anders beurteilt und

dort demzufolge auch nicht beanstandet, weshalb hier der Klägerin ein Wettbewerbsnachteil im Vergleich zu anderen

Krankenversicherungsträgerinnen entstehe; hierbei bezog sich die Klägerin mit ihrem Sitz in Stuttgart insbesondere

auf die von dem Bundesland Baden-Württemberg ausgeübte Staatsaufsicht über die AOK Baden-Württemberg,

gleichfalls mit Sitz in Stuttgart. Die Beklagte nahm das ihrerseits zum Anlass für eine entsprechende Anfrage bei dem

Sozialministerium Baden-Württemberg, das unter dem 17.01.2001 sinngemäß die von der Klägerin berichtete

Verwaltungspraxis bestätigte. Inwieweit nachfolgend auf Aufsichtsebene eine Abstimmung der hier zutage getretenen

unterschiedlichen Beurteilungsweise erfolgte, ist nicht aktenkundig. Zwischenzeitlich hatte jedenfalls die Beklagte mit

Zustellung zum 02.02.2001 unter dem Datum vom 31.01.2001 die vorliegend angefochtene Verpflichtungsverfügung

erlassen. Der entsprechende Wortlaut des Verpflichtungssatzes ist: "Die B.BKK (BKK) wird gemäß §§ 89 Abs. 1 S. 2,

90 Abs. 1 S. 1 des Sozialgesetzbuches (SGB) IV verpflichtet, Kostenerstattungen für im Vertragsausland selbst

beschaffte Sachleistungen bei Anwendung des Art. 34 Abs. 4 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 auch bei

Rechnungsbeträgen unter 200,00 DM individuell unter Ermittlung der maßgebenden inländischen Erstattungssätze

vorzunehmen."

Hiergegen richtet sich die am 28.02.2001 bei dem Sozialgericht Stuttgart eingegangene Klage, die zunächst unter

dem Aktenzeichen S 4 KR 983/01 geführt worden war. Klagbegründend stellt sich die Klägerin auf den Standpunkt,

die Beklagte habe sich bei der Ausübung der ihr obliegenden Aufsicht und der hierbei zu beachtenden

Opportunitätsgesichtspunkten auch an der (sc. unterschiedlichen) Beurteilungspraxis der anderen Aufsichtsbehörden

zu orientieren. Sinngemäß stellte die Klägerin in Aussicht, bei entsprechendem Nachweis einer einheitlichen

Beurteilung der Problematik im Bund-Länder-Gefüge ihre beanstandete Verfahrensweise abzuändern.

In einem nachfolgenden Erörterungstermin vom 28.05.2002 des Kammervorsitzenden mit den Streitteilen wurde

insbesondere von der Klägerin nochmals auch der Grundsatz von "Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit" der

öffentlichen Verwaltung betont und ergänzend auf die Gefahr der Fortdauer unterschiedlicher Beurteilungspraktiken im

Bund-Länder-Verhältnis auch bei anderen Problemfällen hingewiesen.

Im Ergebnis einer mündlichen Verhandlung vom 19.03.2003 setzte das Gericht mit Beschluss vom gleichen Tag den

Rechtsstreit aus und holte eine Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zu der Frage ein, ob

Gemeinschaftsrecht zwingend zu dem von der Beklagten zugrunde gelegten und entsprechend begründeten Ergebnis

führen müsse.

Mit Urteil der Sechsten Kammer des Gerichtshofs der Europäischen Gemeinschaften vom 14.10.2004 (Rechtssache

C-193/03) entschied der Gerichtshof mit folgendem Wortlaut: "Artikel 34 der Verordnung (EWG) Nr. 574/02 des Rates

vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der

sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, in ihrer

durch die Verordnung (EWG) Nr. 2001/83 des Rates vom 02. Juni 1983 in der Fassung der Verordnung (EG) Nr.

1399/1999 des Rates vom 29. April 1999 geänderten und aktualisierten Fassung ist dahin auszulegen, dass er der

nach einer internen Regelung verfolgten Praxis einer Krankenkasse nicht entgegensteht, wonach diese die ihren

Versicherten bei einem Aufenthalt in einem anderen Mitgliedsstaat entstandenen Krankheitskosten in voller Höhe

erstattet, wenn sie einen Betrag von 200 DM nicht übersteigen."

Hiernach erfolgte eine Weiterführung des erstinstanzlichen Streitverfahrens (neues Aktenzeichen: S 6 A 7717/04)

vornehmlich unter Gesichtspunkten des nationalen Rechts. Neben sinngemäß teilweiser Wiederholung ihrer

Stellungnahme vom 02.09.2003 gegenüber dem EuGH stellt die Beklagte auch die von der Klägerin seinerzeit

angestellten Wirtschaftlichkeitsberechnungen in Frage, bezweifelt auch das von der Klägerin ansatzweise

vorgetragene "Systemversagen" mit dem Argument, von einem solchen könne nur dann angesprochen werden, wenn

Ärzte im (sc. ausländischen) Aufenthaltsstaat sich zu einer notwendig gewordenen Notfallbehandlung nur im Rahmen

einer privatärztlichen Behandlung bereit erklärt hätten; in allen anderen Fällen gälten indessen die Grundsätze einer

regulären Leistungserbringung vor dem Hintergrund des Sachleistungsprinzips, wobei § 13 Abs. 3 SGB V die von der

Klägerin durchgeführte pauschalierende Erstattung oder Erstattung in voller Höhe nicht vorsehe. - In der mündlichen

Verhandlung vom 10.11.2005 änderte die Beklagte den Verfügungssatz des angefochtenen Verpflichtungsbescheids

in dem Sinne, dass dort das Textelement " ... bei Anwendung des Art. 34 Abs. 4 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72

..." herausgenommen wurde.

Die Klägerin stellt den Antrag,

die Verpflichtungsanordnung vom 31.01.2001 (Az.: IV 4 - 90.40 - 1879/98) aufzuheben.

Die Beklagte beantragt

Klagabweisung.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der gerichtlichen

Streitakten ebenso verwiesen wie auf denjenigen der auszugsweise vorgelegten Verwaltungsakten der Beteiligten.

Diese waren auch Gegenstand der letzten mündlichen Verhandlung und der Urteilsberatung.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht zu dem zuständigen Sozialgericht Stuttgart erhobene Klage ist zulässig und begründet.

Streitgegenstand der vorliegenden Anfechtungsklage ist im Kern zuletzt noch, ob die Beklagte in der erforderlichen

Übereinstimmung zu der maßgeblichen Sach- und Rechtslage ermessensfehlerfrei die Klägerin verpflichten konnte,

Kostenerstattungen für im Vertragsausland selbst beschaffte Sachleistungen auch bei Rechnungsbeträgen unter

200,00 DM individuell unter Ermittlung der maßgebenden inländischen Erstattungssätze vorzunehmen, also nicht

mehr - wie zuvor - eine Erstattung derartiger unterhalb des genannten Betrags liegenden Rechnungen oder weitere

Prüfung (sc. u. U. durch entsprechende Nachfragen im Vertragsausland) und in voller Höhe vorzunehmen.

Maßgebliche Rechtsgrundlage sind vorliegend die in §§ 87 ff. des Vierten Buchs (IV) - Gemeinsame Vorschriften für

die Sozialversicherung - enthaltenen Regelungen des für alle Sozialversicherungsträger geltenden Aufsichtsrechts.

Nach § 89 Abs. 1 Satz 2 SGB IV hat die Beklagte als die gemäß § 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV für die

bundesunmittelbare Klägerin die Befugnis, nach vorheriger und erfolglos verlaufener Beratung die Klägerin zu

verpflichten, eine festgestellte Rechtsverletzung zu beheben. Hierbei ergibt sich aus der Verwendung des

Rechtsbegriffs "kann" in § 89 Abs. 1 Satz 2 SGB IV, dass es sich hier um eine Ermächtigungsgrundlage im Sinne der

Ausübung verwaltungsseitigen Ermessens handelt, wobei sich dieses Ermessen unterteilt in Beurteilungsermessen

und Ausführungsermessen. Hierbei erstreckt und begrenzt sich zugleich die der Beklagten eingeräumte Befugnis zum

Einschreiten auf eine Rechtsaufsicht in dem Sinne, dass der Beklagten eine Prüfungs- und gegebenenfalls

Eingriffskompetenz in denjenigen Fällen zusteht, wenn ein Versicherungsträger - vorliegend: also die Klägerin - sich

nicht an Gesetz und sonstiges Recht hält (§ 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV; die weiter ergehende Befugnis entsprechend §

87 Abs. 2 SGB IV betrifft einen anderen Versicherungszweig und ist deshalb vorliegend unbeachtlich).

Diese Beschränkung der Beklagten auf eine Rechtsaufsicht bedeutet zugleich, dass es ihr nicht befugt ist, Umfang

und Zweckmäßigkeit von Maßnahmen zum Gegenstand ihrer staatlichen Überwachungstätigkeit zu machen, da es

sich insoweit nicht um Rechtsaufsicht, sondern um Fachaufsicht handelt. Allgemein gilt insbesondere dann, wie

vorliegend, eine einschlägige gesicherte höchstrichterliche Rechtsprechung nicht vorliegt, dass die Aufsichtstätigkeit

auch dem Selbstverwaltungsrecht der Klägerin als Trägerin mittelbarer Staatsverwaltung Rechnung zu tragen hat.

Insbesondere ist in diesem Kontext zu beachten, dass der eigenverantwortliche Vollzug eines bis ins Einzelne

gehenden Sozialgesetzbuchs in den originären Verantwortungsbereich der Selbstverwaltung gehört. Hieraus folgt ein

von der Beklagten zu beachtendes Verbot ihre Rechtsaufsicht an die Stelle derjenigen der beaufsichtigten

Körperschaft zu setzen, sofern Rechtsfragen zum Anlass einer Beanstandung genommen werden, die bislang noch

nicht eindeutig geklärt worden sind. Ein rechtmäßiges aufsichtsrechtliches Einschreiten erfordert daher, dass die

Beklagte zurecht davon ausgehen konnte, dass die Klägerin mit ihrem Handeln Rechtsverstöße begangen hat.

Auf der anderen Seite ist es gerade in Rechtsdingen eine nicht selten zu beobachtende Erscheinung, dass

Rechtsfragen sich nicht immer von vornhinein eindeutig beantworten lassen. Unter rechtlichen Gesichtspunkten ist

ferner zu beachten, dass auch im Bereich der Rechtsaufsicht der Grundsatz einer maßvollen Ausübung gilt (so schon

BSG, Urteil vom 11.08.1962 [Az.: 1 RR 7/91] = E 71, 108, 110 = SozR 3-2400 § 69 Nr. 1 S. 3). Hieraus folgt eine

Verpflichtung der Beklagten, der Klägerin ihrerseits auch in diesem Zusammenhang einen gewissen

Bewertungsspielraum zu belassen.

Vor diesem Hintergrund einer auch seitens der Beklagten zu würdigenden Einschätzungsprärogative der Klägerin

bedarf ein aufsichtsrechtliches Einschreiten regelmäßig dann einer besonderen Rechtfertigung, wenn bei der

rechtlichen Würdigung eines Lebenssachverhalts verschiedene Möglichkeiten als vertretbar erscheinen. Dieser

Einschätzungsspielraum der von der Beklagten beaufsichtigten Klägerin endet allerdings dann, wenn diese gegen

allgemein anerkannte Bewertungsmaßstäbe verstoßen hat, die diesen Spielraum einengen oder ausschließen. Erst

eine entsprechende Grenzüberschreitung stellt eine Rechtsverletzung im Sinne von § 89 SGB IV dar. Bewegt sich

indessen - wie vorliegend - das Handeln der Klägerin noch im Bereich des rechtlich Vertretbaren, sind förmliche

Aufsichtsmaßnahmen, die dieses beanstanden, rechtswidrig (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 23.03.2005 [Az.: B 1 A

1/03 R], dort insbes. Rn. 33 a. E. - m. w. N.).

Soweit die ursprüngliche Begründung der Beklagten zu dem angefochtenen Verpflichtungsbescheid sich schon im

Verfügungssatz und dann insbesondere auch im Begründungsteil auf Vorschriften des EU-Gemeinschaftsrechts

stützte, wäre schon für sich der Bescheid ersatzlos aufzuheben, da die entsprechende rechtliche Begründung nicht

hinreichend tragfähig war. Unter gemeinschaftsrechtlichen Gesichtspunkten hat hierzu der EuGH in der in dem

vorliegenden Streitverfahren ergangenen Vorabentscheidung vom 14.10.2004 schon alles Wesentliche gesagt, wobei

im Übrigen der EuGH auch dem in noch pointierterer Form formulierten Schriftsatz des Juristischen Diensts der

Europäischen Kommission vom 08.09.2003 sich im Ergebnis angeschlossen hat.

Das nationale erkennende Gericht hat dem nichts hinzuzufügen, sondern hatte sich auf einer Auslegung nationalen

Rechts zu konzentrieren. Entsprechende Ausführungen hierzu hat - gemessen an dem weiteren Verfahrensgang:

folgerichtig - dann auch erst die Beklagte mit ihrem späteren Schriftsatz vom 17.11.2004 angestellt. Unter

verfahrensrechtlichen Gesichtspunkten bedeutet dieser Schriftsatz ein "Nachschieben von Gründen" zu einem bereits

angefochtenen Verwaltungsakt aus dem Bereich der Ermessenstätigung, was noch als statthaft angesehen werden

mag, wie gleichfalls zuletzt in der mündlichen Verhandlung vom 14.11.2005 die Beklagte den Verfügungssatz des

Verpflichtungsbescheids durch Herausnahme des dortigen Bezugs auf Gemeinschaftsrecht in gewisser Hinsicht

inhaltlich abgeändert hat. Geblieben ist gleichwohl eine der Substanz nach unveränderte Verpflichtung der Klägerin zur

Durchführung eines eindeutig definierten Verwaltungsverfahrens für selbstbeschaffte Sachleistungen "im

Vertragsausland. Ausdrücklich keine Aussage trifft die Beklagte hinsichtlich des Nicht-Vertragsauslands, wobei offen

bleiben müsste, ob dort nur die Nicht-Gemeinschaftsstaaten generell gemeint wären oder allgemein alle Staaten, mit

denen keine vergleichbaren bilateralen Abkommen bestünden; für das vorliegende Streitverfahren wäre das ohnedies

ohne Belang. Die Ermessensfehlerhaftigkeit des angefochtenen Verwaltungshandelns der Beklagten ergibt sich aber

auch in Würdigung des nachgereichten Schriftsatzes aus dem Umstand, dass der Sache nach nach wie vor die

Beklagte auf einem schematischen Vollzug von § 13 Abs. 3 SGB V besteht, wobei diese Norm ihrerseits allerdings

nicht nach Inland bzw. Ausland unterscheidet. Indessen trägt auch nunmehr die Beklagte keine überzeugenden

Argumente dafür vor, weshalb die Klägerin mit ihren Bearbeitungshinweisen Nr. 5.1.1 (Stand: 06.03.1997) mit den

dortigen und von der Beklagten beanstandeten spezifischen Bearbeitungsregeln von Versicherungsfällen im (Vertrags-

)Ausland mit einem vergleichsweise geringen Rechnungsvolumen in Höhe von bis zu 200 DM auch dann keine

abweichende Bearbeitungsweise hätte anwenden können, wenn sich das aus Sachgründen nahelegen durfte.

Insbesondere lässt die Beklagte auch kein Eingehen auf das sinngemäß von der Klägerin vorgetragene Argument

entsprechender Übernahme von Kleinbetragsregelungen durch pauschalisierende Bearbeitungsweise erkennen.

Derartige Kleinbetragsregelungen finden sich indessen auch im Bereich des nationalen Rechts an verschiedenster

Stelle. Auch hätte es zur Überzeugung des erkennenden Gerichts naheliegen müssen, sich wenigstens ansatzweise

mit dem Grundgedanken der - im Übrigen betragsmäßig deutlich weitergehenden - Kleinbetragsregelung des

Gemeinschaftsrechts auseinanderzusetzen (siehe auch die Ausführungen des Juristischen Dienst der Europäischen

Kommission vom 08.09.2003, dort insbes. Rn. 42). Aber auch im nationalen Bereich findet sich bereits in § 12 Abs. 1

SGB V als Ausprägung eines allgemeinen Verwaltungsrechtsgedankens der sinngemäße Hinweis auf die zu

beachtenden allgemeinen Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit der Verwendung öffentlicher Mittel, wie

dieser im Übrigen auch in § 6 Abs. 1 des Haushaltsgrundsätzegesetzes (HGrG) vom 19.08.1969 (BGBl. I S. 1273)

allgemein seinen Niederschlag gefunden hat. Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit bedeutet hierbei notwendigerweise

auch, dass die Kosten des jeweiligen Verwaltungsaufwands und -vollzugs angemessen zu berücksichtigen sind. Im

vorliegenden Fall hat schon die Beklagte beispielhaft für ihre Geschäftsstelle Bamberg dargelegt, dass bei

vernünftiger Betrachtungsweise und unter Würdigung der schutzwürdigen Belange ihrer erkrankten und vorgeleistet

habenden Versicherten eine schematische Abrechnungsweise bei den vergleichsweise niedrigen Forderungsbeträgen

als unwirtschaftlich erscheinen muss. Wenn nun - wie geschehen - die Beklagte im größeren Rahmen in ihrem

nachgeschobenen Schriftsatz die Berechnungen der Klägerin in Frage stellt, so hat sie das indessen ... mangels

Vorlage eines im gegenteiligen Sinne zu bewertenden Zahlenmaterials ... in keiner für Außenstehende zugänglichen

prüffähigen Weise getan. Wenigstens das wäre jedoch Voraussetzung dafür, von einem ordnungsgemäßen

Ermessensgebrauch auch bei bei der Beurteilung entsprechender Leistungsfälle mit Auslandsbezug ausgehen zu

können. Schon hieraus folgt die Rechtswidrigkeit der Verpflichtungsverfügung.

Soweit im Übrigen die Klägerin erklärtermaßen mit ihrer Klage eine Gleichbehandlung aller Trägerinnen der

gesetzlichen Krankenversicherung unbeschadet deren jeweiliger aufsichtsrechtlicher Zuordnung im Bund-Länder-

Gefüge anstrebt und das mit ansonsten bestehender Wettbewerbsverzerrung begründet, so mangelte es ihr jedoch der

hierfür erforderlichen Legitimation. Der Sache nach handelte es sich insoweit nämlich um eine Sonderform der sog.

"Konkurrentenklage". Eine derartige Rechtskonstruktion, wie sich diese aus dem Bereich des zivilrechtlich geprägten

Wirtschaftsrechts heraus entwickelt hat, ist bislang unbeschadet aller zwischenzeitlichen Modifikationen im

Zugangsbereich der Mitgliedschaft zur Versicherungsträger nach dem SGB V, die zudem im Lauf der Zeit

gesetzgeberischerseits auch nicht durchgängig einheitlich ausgestaltet würden, in dem Gesetz der deutschen

gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V wesensfremd und ist jedenfalls bislang nicht allgemein

anerkannt, sondern könnte derzeit allenfalls als sozialpolitisches Desiderium angesehen werden. Letztlich gilt auch

bei der Beurteilung des Ausgangssachverhalts der verfassungsrechtlich allgemein anerkannte Grundsatz, dass es

unter Gleichheitsgesichtspunkten keinen verbrieften Anspruch auf "Gleichheit im Unrecht" gibt.

Nach allem war vorliegend zu entscheiden wie geschehen und der angefochtene Verpflichtungsbescheid der

Beklagten ersatzlos aufzuheben.

Da der Rechtsstreit bereits im Jahr 2001 seinen Beginn genommen hat, findet ein Ausgleich außergerichtlicher Kosten

und Auslagen nicht statt.