Urteil des SozG Speyer vom 27.07.2004
SozG Speyer: krankenkasse, treu und glauben, geschäftsführung ohne auftrag, einwendung, versorgung, unverzüglich, fälligkeit, anforderung, abrechnung, verspätung
Krankenversicherung
Sozialrecht
SG
Speyer
27.07.2004
S 7 KR 305/03
TENOR
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Verfahrenskosten zu tragen.
TATBESTAND
Die Beteiligten streiten über Krankenhausbehandlungskosten.
Eine bei der Beklagten Versicherte befand sich vom 11.6. bis 4.7.2001 in einem Krankenhaus, dessen
Trägerin die Klägerin ist. Zur Aufnahme kam die Versicherte nach einer Synkope.
Die Beklagte erteilte zunächst eine Kostenzusage bis zum 21.6.2001. Am 13.8.2001 stellte die Klägerin
einen Verlängerungsantrag für eine Behandlung bis zum 4.7.2001. Die Beklagte beauftragte den MDK am
14.8.2001 mit der Erstellung eines Gutachtens über die Frage der Notwendigkeit der Dauer der
stationären Krankenhausbehandlung. Der MDK kam in einem Gutachten vom 18.12.2001 zu dem
Schluss, dass der stationäre Aufenthalt der Versicherten nur für 15 Behandlungstage nachvollziehbar sei.
Insbesondere sei nicht zu verstehen, warum eine Langzeit-EKG-Untersuchung erst am 21.6.2001
durchgeführt worden sei. Trotz gegenteiliger Stellungnahme der behandelnden Krankenhausärzte blieb
der MDK bei seiner Auffassung.
Mit Rechnung vom 17.9.2001 verlangte die Klägerin für den Behandlungszeitraum 22.6.-4.7.2001 DM
4.959,- von der Beklagten. Die Beklagte zahlte nur einen Betrag von DM 1.236,69,-, also für drei (weitere)
Behandlungstage.
Am 9.5.2003 hat die Klägerin Klage eingereicht.
Der Krankenhausaufenthalt sei für den gesamten Zeitraum notwendig gewesen.
§ 9 Absatz 6 des Krankenhausbehandlungsvertrages für Rheinland-Pfalz, nach dem eine Rechnung
innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen ist, diene dem Ziel, eine schnelle
Abwicklung der Abrechnungsfälle zu gewährleisten, so dass der Beklagten ein Zurückbehaltungsrecht
nicht zugestanden habe.
Die Beklagte habe auch keine zeitnahen und substantiierten Einwendungen vorgebracht. Die
Stellungnahme des MDK vom 18.12.2001 sei inhaltsleer. Zudem sei sie auf einer nur eingeschränkten
Grundlage erfolgt, da nicht die gesamte Krankenakte durch den MDK angefordert worden sei. Schließlich
sei zu bedenken, dass es bei der MDK-Stellungnahme um das Ergebnis einer internen
sozialmedizinischen Beratung gehandelt habe. Diese sei im Rahmen des Kostenübernahme- bzw.
Verlängerungsantrages gestellt worden nicht aber im Rahmen einer Prüfung der Vertretbarkeit der
gesamten Krankenhausdauer. Somit sei kein ordnungsgemäßes Prüfungsverfahren eingeleitet worden,
was im Übrigen auch in der Folgezeit nicht geschehen sei.
Zu fragen sei schließlich, ob der Krankenhausaufenthalt bzw. seine Dauer vertretbar sei, was der MDK
nicht getan habe. Der stationäre Krankenhausaufenthalt sei für die gesamte Dauer vertretbar gewesen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.903,19 Euro nebst 2% Zinsen über dem jeweiligen
Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 3.10.2001 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Ein vollstationärer Krankenhausaufenthalt über den 26.6.2001 hinaus sei nicht notwendig gewesen. Eine
unbedingte Pflicht zur Zahlung einer Krankenhausrechnung gebe es nicht.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Beiziehung der Krankenhausunterlagen über den
Krankenhausaufenthalt des Versicherten … vom 11.6.2001-4.7.2001 und durch Einholung eines
Gutachtens nach Aktenlage über die Notwendigkeit der Behandlungsdauer durch Dr…. .
Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der
Beklagten und die Krankenhausakte über die streitige Krankenhausbehandlung, die Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen sind.
ENTSCHEIDUNGSGRÜNDE
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Absatz 5 SGG zulässig, denn es geht bei einer auf
Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses um einen
sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Beklagten gegen
den Kläger nicht ergehen musste und auch nicht ergangen ist (vgl. nur BSG, 23.7.2002- B 3 KR 64/01 R-).
Die Klage ist aber nicht begründet, da die Klägerin keinen Vergütungsanspruch über den 26.6.2001
hinaus hat.
Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Vergütungsanspruches, dessen Höhe rechnerisch nicht
angegriffen wird, ist § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem am 1. Januar 2000 in Kraft getretenen
Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) nach § 112 Absatz 2 SGB V zwischen der Rheinland-Pfälzischen
Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen. Der KBV ist auch für die
beklagte saarländische AOK verbindlich, obwohl weder sie noch ein übergreifender Verband, etwa der
AOK-Bundesverband, vertragsschließende Partei war, sondern der AOK-Landesverband eines anderen
Bundeslandes. Denn ähnlich wie bei den Landesverträgen zwischen Krankenkassen/Ersatzkassen
einerseits und Apothekerverbänden andererseits (§ 129 Absatz 5 SGB V – vgl. dazu Urteil des BSG vom
17. Januar 1996, 3 RK 26/94 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1) ist auch hier davon auszugehen, dass der
Gesetzgeber mit der Regelung in § 112 Absatz 1 SGB V eine Verbindlichkeit des SV länderübergreifend
für diejenigen jeweiligen Krankenkassen mitangestrebt hat, die den vertragschließenden Krankenkassen
in Rheinland-Pfalz entsprechen. Denn auch hier kann nicht angenommen werden, dass der Gesetzgeber,
dem die hohe berufliche und private Mobilität der Bevölkerung auch 1986 schon bekannt war, das
Verhältnis zwischen den Krankenhäusern in Rheinland-Pfalz und den Krankenkassen außerhalb dieses
Bundeslandes allein auf der Basis einer Geschäftsführung ohne Auftrag hat abwickeln wollen.
Entsprechendes gilt für den Willen derjenigen Vertragsparteien, die den vorliegenden KBV geschlossen
haben (vgl. BSG, 21.8.1996 - 3 RK 2/96 -).
Nach § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines
Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet; Satz 3 der Vorschrift
verpflichtet die Krankenkassen, mit den zugelassenen Krankenhäusern Pflegesatzverhandlungen zu
führen und setzt damit die Vergütungspflicht als selbstverständlich voraus. Der KBV regelt u.a.
Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflichten der Krankenkassen. Der Anspruch des
Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse auf Krankenhausbehandlung ergibt sich dagegen aus § 39
Absatz 1 Satz 2 SGB V. Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist zu
trennen vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom
Versicherungsverhältnis, kraft dessen der Versicherte die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung
verlangen kann. Für das Abrechnungsverhältnis gilt: die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen
entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den
Versicherten (BSG, 17.5.2000- B 3 KR 33/99 R-). Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen
Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne
zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die
Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (BSG, 13.12.2001- B 3 KR 11/01 R-). Über die Erforderlichkeit
der Krankenhausbehandlung entscheidet zunächst der Krankenhausarzt. Eine Zahlungspflicht der
Krankenkasse für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt nur dann, wenn sich die
Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar
herausstellt.
Dabei hat eine Kostenübernahmeerklärung für den Zahlungsanspruch keine konstitutive Bedeutung in
dem Sinne, dass davon die Zahlungspflicht der Krankenkasse abhängt. Die Kostenübernahmeerklärung
hat lediglich eine Beweisfunktion, falls sie abgegeben wird und den Behandlungszeitraum abdeckt (BSG,
13.12.2001- B 3 KR 11/01 R-).
Vorliegend fehlt es an einer Kostenübernahmeerklärung, die über den 21.6.2001 hinausgeht. Gleichwohl
könnte die Klägerin einen Zahlungsanspruch gegen die Beklagte haben, wenn der stationäre
Krankenhausaufenthalt in dem von ihr abgerechneten Umfang medizinisch notwendig oder zumindest
vertretbar gewesen wäre.
Dies war aber, wie sich aus dem in jeder Hinsicht überzeugenden Gutachten des Dr. … ergibt, nicht der
Fall.
Die wesentlichen zielführenden diagnostischen Maßnahmen seien bei der Versicherten mit erheblicher
Verspätung durchgeführt worden. Die Durchführung des ersten Langzeit-EKG’s sei mindestens 8 Tage zu
spät durchgeführt worden, die des Kontroll-Langzeit-EKG’s einen Tag. Somit ergebe sich rechnerisch
zumindest ein Zeitverlust von 9 Tagen. Die Argumentation der Ärzte, dass die Versicherte bettlägerig
gewesen sei, sei nicht stichhaltig, da die Versicherte, wie sich aus der Pflegedokumentation ergebe, zu
allen Zeitpunkten mobil und in Bezug auf ihre pflegerische Versorgung selbständig gewesen sei. Die
Begleiterkrankungen, wie Bluthochdruck, Diabetes seien problemlos zu behandeln gewesen,
Komplikationen hätten sich zu keinem Zeitpunkt ergeben. Insgesamt sei das Kernproblem, dass man das
Langzeit-EKG erst am 11.Tag der stationären Behandlung durchgeführt habe.
Den umfassenden und keinen Aspekt vernachlässigenden Ausführungen des Gutachters hat das Gericht
nichts weiter hinzuzufügen. Sie weisen nach, dass ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung tagesgleicher
Pflegesätze für die Zeit nach dem 26.6.2001 nicht besteht. Die Stellungnahme der Krankenhausärzte, bei
denen es sich im Übrigen nicht um die behandelnden Ärzte handelt, vom 25.5.2004 vermag nicht zu
überzeugen. Sie kann nicht erklären, warum das mindestens wichtige EKG nicht früher durchgeführt
wurde. Dass ein Langzeit-EKG am 2.Behandlungstag nach Kollaps an der klinischen Wirklichkeit und
Möglichkeit vorbeigeht, stellt eine Behauptung dar, die zudem zur medizinischen Vertretbarkeit nichts
auszusagen vermag. Die Darstellung, ein Langzeit-EKG sei nicht vorrangig durchzuführen gewesen, ist
vor dem Hintergrund der gutachterlichen Feststellungen nicht verständlich. Dr. … führt durchaus
einleuchtend aus, dass nach Synkope und einem bekannten intermittierenden Vorhofflimmern bei jetzt
normalem Sinusrhythmus klar gewesen sei, dass sich die Diagnostik auf Herzrhythmusstörungen habe
kaprizieren müssen. Hierzu sei ein Langzeit-EKG unverzüglich zu planen gewesen.
Das Gericht darf die aus dem Gutachten gewonnenen Erkenntnisse auch verwerten. Der
Vergütungsanspruch der Klägerin ergibt sich nämlich nicht schon daraus, dass die Beklagte mit ihren
Einwendungen ausgeschlossen gewesen wäre.
Die Kammer hält an ihrer Rechtsauffassung fest, wonach es eine unbedingte Pflicht zur Begleichung einer
Rechnung innerhalb von 14 Tagen nicht gibt (vgl. so schon die Urteile des SG Speyer vom 6.5.2003, - S 7
KR 142/01- und – S 7 KR 144/01-; ebenso LSG Nordrhein-Westfalen, 27.3.2003 – L 5 KR 141/01-, SG
Dort-mund, 12.6.2003 – S 8 KR 415/01-; SG Koblenz, 25.2.2003 - S 6 KNK 10/02-).
Ergänzend zur bisherigen Argumentation führt die Kammer noch aus:
In der Tat gibt es ein Argument, das vordergründig für eine unbedingte Zahlungspflicht innerhalb der Frist
von 14 Tagen spricht. Die Beteiligten sind, so ließe sich argumentieren, ohnehin nicht davon
ausgegangen, dass eine vernünftige Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und ihrer
Dauer innerhalb von 14 Tagen erfolgen kann. Wenn sie gleichwohl eine 14-tägige Zahlungsfrist im
Vertrag vereinbaren, so kann dies, da substantiierte Einwendungen der Krankenkassen ohnehin nicht
vorliegen können, nur heißen, dass die Zahlung tatsächlich in jedem Fall zu erfolgen hat, denn mit
welchem Argument könnte man nun in einem Fall zahlen, im anderen die Zahlung verweigern ? Dieses
Argument ist jedoch nicht schlüssig. Zum einen sind sehr wohl Fälle denkbar, in denen innerhalb von 14
Tagen substantiierte Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung vorliegen können. Dies sind einmal
Fälle, in denen (meist bei sehr langer Behandlungsdauer) bereits im Rahmen von
Kostenübernahmeerklärungen und Verlängerungsanzeigen Prüfungen vor Rechnungseingang erfolgt
sind. Dies sind andererseits auch Fälle, in denen evident die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung
nicht oder nicht in vollem Umfang vorliegt.
Stärker wiegt aber folgendes Argument: Wenn die Beteiligten tatsächlich davon ausgegangen sein sollten,
dass eine Prüfung innerhalb von 14 Tagen nicht erfolgen kann und die Krankenkassen gewissermaßen
„ins Blaue hinein“ jede Rechnung zu bezahlen haben, so verwundert es doch, dass keine Verzinsung des
zuviel gezahlten Betrages vorgesehen ist. Die Beteiligten hätten bei Annahme einer unbedingten
Zahlungspflicht trotz fehlender Anspruchsberechtigung also einen zinslosen Kredit der Krankenkassen an
die Krankenhäuser vorgesehen, was umso erstaunlicher ist, als für den umgekehrten Fall, der, hätten die
Vertragspartner eine unbedingte Zahlungspflicht übereinstimmend wirklich gewollt, kaum auftreten dürfte,
Verzugszinsen vorgesehen sind.
Dass sachliche Mängel der Forderungsaufstellung die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs unberührt
lassen (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 12.2.2004 – L 5 KR 106/03 -), ändert daran nichts. Die Kammer
meint, dass vor der Fälligkeit eines Anspruchs dessen Entstehung zu prüfen ist. Die vom LSG
beschriebenen sachlichen Mängel der Forderungsaufstellung verhindern aber gerade die Entstehung des
Vergütungsanspruchs. Das Folgeproblem der Fälligkeit entsteht daher nicht.
Die Kammer meint zudem, dass die Rechtsauffassung der unbedingten Zahlungspflicht zur Begründung
von zwei sich widersprechenden Ansprüchen führt. Die Krankenhäuser würden einen Zahlungsanspruch
aus der Rechnung herleiten können, die Krankenkassen einen entgegengesetzten
Rückzahlungsanspruch. Eine solche Konstruktion ist zwar möglich. Sie ist aber so ungewöhnlich, dass
sich der Wille dieser Konstruktion eindeutig aus den zwischen den Vertragsparteien geschlossenen
Vereinbarungen ergeben müsste. Dass das Gegenteil der Fall ist, hat die Kammer schon mehrfach
ausgeführt. Nochmals sei auf die Schlussbemerkungen der Erläuterungen und Umsetzungshinweise zum
Vertrag nach § 112 Absatz 2 Satz 1 Nr.2 SGB V hingewiesen, der eindeutig belegt, dass die
Krankenkassen die Vergütung ganz oder teilweise verweigern können. Das Gericht verkennt zwar nicht,
dass dieser Vertrag Vergütungsfragen nicht zum Gegenstand hat. Es entspricht aber einem allgemeinen
Auslegungsgrundsatz, dass dann, wenn die gleichen Vertragsparteien mehrere Verträge schließen, in
Zweifelsfragen zur Auslegung eines Vertrages auch Erkenntnisse zum anderen Vertrag herangezogen
werden dürfen. Dies muss auch so sein, weil maßgeblich für die Vertragsauslegung der Wille der
Vertragsparteien ist. Wie und wo sich dieser äußert, ist demgegenüber unmaßgeblich.
Dass es andere Verträge, vielleicht auch den Arzneilieferungsvertrag (ALV), geben mag, in denen eine
unbedingte Zahlungspflicht vereinbart ist, ist angesichts zumindest teilweiser unterschiedlicher
Vertragsparteien und angesichts eines vollkommen anderen Vertragsgegenstandes für die Auslegung der
Krankenhausverträge unergiebig.
Es zeigt sich also, dass die sog. unbedingte Zahlungspflicht rechtlich nicht nur nicht zu begründen ist,
sondern praktisch zu kaum sinnvollen Ergebnissen führt. Die 14-tägige Zahlungsfrist ist für den normalen
Abrechnungsfall gedacht, also in der Tat für die massenhafte Abrechnung von Behandlungsfällen. Sie soll
auch die Liquidität der Krankenhäuser sichern helfen, die mit ihrer Sachleistung in Vorleistung treten. Sie
soll aber nicht dazu dienen, den Krankenhäusern zinslos Geldmittel zur Verfügung zu stellen, die sich die
Krankenkassen in jedem Einzelfall nach langwierigem Prüfungsverfahren zurückholen müssen, zumal die
Krankenhäuser für den Fall, dass eine Rechnung zu Unrecht nicht vollständig bezahlt worden ist, durch
die üppige Zinsregelung des § 9 Absatz 7 KBV ausreichend geschützt sind.
Die dargelegte Rechtsauffassung der Kammer wird nunmehr auch weitgehend vom BSG bestätigt (vgl.
BSG, Urteil vom 28.5.2003 – B 3 KR 10/02 R-).
Das BSG führt in dieser Entscheidung aus:
“ Der Unterschied zum vorliegenden Rechtsstreit bestand darin, dass in jenem Verfahren (gemeint ist das
Urteil vom 17.5.2000 – B 3 KR 33/99 R-, Anm. des Gerichts) der Anscheinsbeweis für die Notwendigkeit
der stationären Versorgung der Versicherten für den ersten Behandlungsabschnitt erschüttert war, weil die
Krankenunterlagen vom Krankenhaus zur Einsichtnahme und Auswertung übersandt worden, also
Gegenstand des Rechtsstreits geworden waren und sich aus ihnen nicht mit hinreichender Deutlichkeit
entnehmen ließ, dass der Krankenhausaufenthalt im ersten Behandlungsabschnitt medizinisch notwendig
war. In jenem Fall war eine weitere gerichtliche Sachaufklärung zur Frage der Notwendigkeit der
stationären Behandlung geboten. Im vorliegenden Fall war eine solche Beweisaufnahme nicht
durchzuführen, weil der für den Kläger sprechende Anscheinsbeweis bislang nicht erschüttert worden ist,
es vielmehr in dem anstehenden Prüfungsverfahren überhaupt erst um die Frage geht, ob dies gelingt und
ob die Beklagte substantiiert einwenden kann, die Krankenhausbehandlung der Versicherten ab 16.April
2000 sei nicht notwendig gewesen.“ Der 3.Senat des BSG präzisiert seine Auffassung also dahin, dass
das Gericht trotz formell ordnungsgemäßer Rechnung die beklagte Krankenkasse dann nicht zur Zahlung
verurteilen darf, wenn der durch die Wertung des Krankenhausarztes begründete Anscheinsbeweis
erschüttert worden ist. Dieser Auffassung folgt nunmehr auch der 8.Senat des BSG in seinem Urteil vom
24.9.2003 (Az. B 8 KN 2/02 KR R).
Der Anscheinsbeweis, soweit dieser wirklich begründbar sein sollte, ist vorliegend auch rechtzeitig
erschüttert worden. Zu Unrecht rügt die Klägerin, dass die Beklagte ihre Einwendungen verspätet und in
einem nicht ordnungsgemäßen Prüfungsverfahren vorgebracht habe. Zur Frage des
Einwendungsausschlusses wegen Verspätung ist folgendes auszuführen:
Das BSG hat seine Rechtsprechung nunmehr dahin präzisiert, dass für die Bewertung des behandelnden
Krankenhausarztes über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ein Anscheinsbeweis spreche,
der erschüttert werden könne (vgl. BSG, Urt. v. 28.5.2003 – B 3 KR 10/02 R-, und BSG, Urt. v. 24.9.2003 –
B 8 KN 2/02 KR R-). Dieser Anscheinsbeweis kann indes erschüttert werden, er muss aber auch
erschüttert werden. Das BSG neigt dabei der Auffassung zu, die beklagte Krankenkasse zu verurteilen,
wenn der Anscheinsbeweis nicht erschüttert worden ist. Die Rechtsprechung über den Anscheinsbeweis
und seine Erschütterung ist dabei im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des BSG zu den „Berliner
Verträgen“ zu sehen (BSG, 13.12.2001- B 3 KR 11/01 R-). Hier hat das Bundessozialgericht entschieden,
die Weigerung eines Vertragspartners, die vertraglich vereinbarte Form einzuhalten, führe nicht unbedingt
zum sofortigen Verlust der Rechtsposition, soweit eine Nachholung möglich ist. Die Überprüfung könne
aber nur solange nachgeholt werden, wie sich der andere Vertragspartner darauf einstellen kann und
muss. Für die Kammer ergibt sich damit folgendes Bild:
Es spricht der Beweis des ersten Anscheins dafür, dass die Wertung der behandelnden Krankenhausärzte
über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zutreffend ist. Die Kammer hat nun zwar erhebliche
Zweifel, dass sich ein Anscheinsbeweis tatsächlich begründen lässt. Auch sie nimmt aber zur Kenntnis,
dass die Wertung der behandelnden Krankenhausärzte zunächst einmal die erste medizinische
Stellungnahme darstellt. Die Folge dieser Bewertung ist, je nach Standpunkt, dass die Krankenkassen
entweder den Anscheinsbeweis erschüttern oder sie zumindest substantiierte einzelfallbezogene
Einwendungen machen müssen, weil das Gericht mangels eigener medizinischer Sachkunde nicht ohne
weiteres in der Lage ist, die medizinischen Wertungen der Krankenhausärzte zu widerlegen. Diese
Einwendungen kann die Krankenkasse aber nur solange geltend machen, wie die Krankenhäuser damit
rechnen müssen.
Auch der KBV ist auf eine zeitnahe Durchführung des Überprüfungsverfahrens ausgerichtet. Dies geht aus
verschiedenen Vorschriften des rheinland-pfälzischen KBV hervor. So fordert nach § 4 Absatz 4 KBV das
Krankenhaus für Patienten, die bei der Aufnahme noch keine Kostenübernahmeerklärung vorweisen, eine
solche unverzüglich bei der zuständigen Krankenkasse an. Die Krankenkasse teilt unverzüglich mit, ob
sie die Kosten übernimmt oder aus welchen Gründen sie die Kostenübernahme ablehnt. Nach § 7 Absatz
1 KBV ist der Krankenkasse spätestens am dritten Werktag nach der Aufnahme die Aufnahmeanzeige
zuzusenden. Ebenso ist nach § 7 Absatz 2 KBV die Entlassanzeige spätestens am dritten Werktag nach
dem Verlassen zu übersenden. Nach § 9 Absatz 1 Satz 1 KBV wird die Rechnung der Krankenkasse in
der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen nach der Entlassung übersandt. Diese ist nach § 9 Absatz 6
Satz 1 KBV von der Krankenkasse innerhalb von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu zahlen.
Nach § 9 Absatz 8 KBV gelten vorstehende Regelungen als zeitnahe Regelungen nach § 17 Absatz 1
Satz 3 BPflV. Mitteilungen nach § 12 Absatz 2 KBV müssen unverzüglich erfolgen.
Der Vertrag nach § 112 Absatz 2 Nr.2 SGB V über die Überprüfung zur Notwendigkeit und Dauer der
Krankenhausbehandlung ist insgesamt vom Bestreben einer zeitnahen Klärung von Zweifelsfragen
getragen. In den Schlussbemerkungen zu den Erläuterungen und Umsetzungshinweisen zu diesem
Vertrag heißt es denn auch, das Verfahren sei im Interesse der Beteiligten zügig durchzuführen.
Dies zeigt, dass auch die rheinland-pfälzischen Vertragsparteien von einer zügigen Abwicklung des
Überprüfungsverfahrens ausgegangen sind. Der Grund hierfür ist dem vergleichbar, den das BSG für die
Berliner Verträge herausgearbeitet hat. Es soll nicht ein Gutachter nachträglich allein auf schriftliche
Dokumentationen angewiesen sein, sondern vor allem die anschauliche Beurteilung des laufenden Falles
oder die frische Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes im Zusammenwirken mit dem Vertreter
des MDK nutzbar sein. Dies ist der beste Weg, aufgekommene Zweifel möglichst rasch und
unbürokratisch auszuräumen. Lange Zeit nach einem Behandlungsfall verschlechtert sich die Beweislage
des Krankenhauses und erhöht seinen Aufwand. Die Einleitung des Verfahrens unter Einschaltung des
MDK ist deshalb spätestens dann notwendig, wenn die Krankenkasse nach Vorlage der Rechnung und
dem Fälligwerden der geforderten Vergütung Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit hat. Unterlässt
sie dies, so ist sie nach Treu und Glauben mit solchen Einwendungen endgültig ausgeschlossen, die bis
dahin geltend gemacht werden konnten (vgl. BSG, 13.12.2001 – B 3 KR 11/01 R-).
Grundsätzlich muss danach die Krankenkasse innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang ein
Überprüfungsverfahren wenigstens einleiten (so zumindest auch BSG, 24.9.2003 – B 8 KN 2/02 KR R -,
wobei das BSG offenbar sogar substantiierte Einwendungen innerhalb der Zahlungsfrist verlangt). Die
Kammer ist also nicht der Auffassung, dass innerhalb der 14-Tagesfrist eine substantiierte Einwendung
bereits vorliegen muss. Eine solche Verpflichtung wäre kaum zu erfüllen, sie ergibt sich auch nicht aus
den vertraglichen Bestimmungen für Rheinland-Pfalz. Zu bedenken ist vor allem, dass in zahlreichen
Fällen aus den der Krankenkasse vorliegenden Daten (Aufnahme-, Entlassungsanzeige, Rechnung,
Kostenübernahmeantrag) Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit nicht ersichtlich sind. Mindestens in
diesen Fällen kann also eine substantiierte Einwendung innerhalb von 14 Tagen nicht erwartet werden.
Hat die Krankenkasse ein Überprüfungsverfahren innerhalb von 14 Tagen nicht einmal eingeleitet, kann
sie allerdings später keine Einwendungen mehr geltend machen. Die 14-Tagesfrist zur Einleitung des
Prüfungsverfahrens ergibt sich aus dem rheinland-pfälzischen KBV. Wenn die Krankenkassen im
Grundsatz verpflichtet sind, Rechnungen innerhalb von 14 Tagen zu begleichen, ist es auch geboten,
innerhalb dieser Zeit eine Prüfung der Krankenhausbehandlung einzuleiten. Die 14-tägige Zahlungsfrist
soll den Krankenkassen die Möglichkeit geben, die Rechnung auf offenkundige Abrechnungsfehler zu
überprüfen. Dies ist dann aber auch der passende Zeitrahmen, die Rechnung im Übrigen einer Prüfung
zu unterziehen. Es gibt keinen sachlichen Grund, die Rechnung zu begleichen, sie dann abzuheften und
zu einem beliebigen Zeitpunkt später nochmals zu überprüfen. Dem steht auch § 9 Absatz 6 Satz 4 KBV
nicht entgegen. Zwar heißt es dort, Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art könnten auch nach
Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden. Dies steht der
Auslegung des Vertrages durch die Kammer aber nicht entgegen, weil § 9 Absatz 6 Satz 4 KBV zur
Einleitung des Verfahrens kein Wort verliert. Auch die Kammer geht, wie ausgeführt, davon aus, dass eine
substantiierte Einwendung innerhalb von 14 Tagen nicht zu erwarten ist.
Vorliegend hat die Klägerin ihrerseits erheblich verspätet einen Verlängerungsantrag gestellt. Einen Tag
darauf hat die Beklagte eine Begutachtung des Falles eingeleitet, die mit einer substantiierten
Einwendung durch den MDK geendet hat. Die MDK-Stellungnahme wurde etwa drei Monate nach
Rechnungserstellung abgegeben. Bei dieser Sachlage geht die Kammer von keiner verspäteten
Erschütterung der medizinischen Bewertung durch die behandelnden Krankenhausärzte aus. Bei
frühzeitiger Einleitung des Prüfungsverfahrens steht es nicht allein im Ermessen der Beklagten, in welcher
Geschwindigkeit die gutachterliche Stellungnahme erfolgt, weil in aller Regel noch einige Zeit vergeht, bis
die maßgeblichen Unterlagen übersandt worden sind.
Die Kammer kann daher an dieser Stelle offen lassen, ob nicht die Klägerin schon deshalb mit ihrem
Anspruch ausgeschlossen ist, weil sie ihre Rechnung unter Verstoß gegen § 9 Absatz 1 Satz 1 KBV erst
über zwei Monate nach Beendigung der stationären Behandlung erstellt und übersendet hat. Auch § 9
Absatz 1 Satz 1 KBV dient einer zügigen Abwicklung des Prüfungsverfahrens, die bei erheblich
verspäteter Rechnungsübersendung nicht mehr im erwünschten Maße erreicht werden kann.
Die Einwendungen sind zeitnah und auch substantiiert und einzelfallbezogen. Die Kammer teilt nicht die
Die Einwendungen sind zeitnah und auch substantiiert und einzelfallbezogen. Die Kammer teilt nicht die
Auffassung der Klägerin, die MDK-Stellungnahme sei inhaltsleer. Der MDK-Gutachter hat, wie das spätere
Gutachten bestätigt hat, den Hauptmangel der Behandlung, die Durchführung eines Langzeit-EKG erst am
21.6.2001, exakt aufgezeigt. Die Kammer kann auch nicht erkennen, dass diese Einschätzung auf einer
unzureichenden Beurteilungsgrundlage erfolgt wäre. Dem MDK standen Entlassungsbericht, Kopien der
Fieberkurve, der Pflegedokumentation und der Diabeteskurve zur Verfügung. Der Vortrag der Klägerin ist
nicht substantiiert, weil sie nicht darlegt, welche Unterlagen nicht herangezogen worden sind und weil sie
nicht ausführt, dass eine vollständigere Anforderung von Unterlagen zu einer anderen, für die Klägerin
positiven Bewertung des Falles geführt hätte.
In diesem Zusammenhang ist schließlich festzustellen, dass das Prüfungsverfahren entgegen der
Auffassung der Klägerin nicht nur zeitnah, sondern auch ordnungsgemäß eingeleitet worden ist. Die
Kammer stellt dabei fest, dass an die Art der Durchführung des Prüfungsverfahrens keine strengen
Anforderungen zu stellen sind. Maßgeblich ist nach den Feststellungen des BSG die Zeitnähe der
Prüfung. Die übrigen Anforderungen insbesondere des Vertrages nach § 112 Absatz 2 Nr.2 SGB V über
die Überprüfung zur Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung stellen für die Kammer keine
zwingenden Vorgaben dar, deren Nichterfüllung automatisch zur Unbeachtlichkeit der Einwendungen
führt. Richtig ist zwar, dass zunächst ein Kurzbericht anzufordern ist, ehe der MDK mit einer Prüfung
beauftragt werden soll. Hierzu ist aber anzumerken, dass nach den Erläuterungen und
Umsetzungshinweisen zu § 1 und § 2 Absatz 1 die Anforderung des Kurzberichts in erster Linie den
Krankenkassen und der Entlastung des MDK dienen soll. Der Verzicht auf den Kurzbericht trifft daher in
erster Linie den MDK, nicht aber die Klägerin, die im Gegenteil sogar noch von der Belastung, einen
(zusätzlichen) Kurzbericht anzufertigen, befreit wird. Ferner ist anzumerken, dass nicht jeder Verstoß
gegen Formvorschriften automatisch einen Anspruchsverlust auf der einen und einen Einwendungsverlust
auf der anderen Seite nach sich zieht. Diese Rechtsfolgen müssen ihrerseits durch einen sachlichen
Grund begründbar sein. Der Einwendungsausschluss durch Zeitablauf ist begründbar, weil die nicht
zeitnahe Einleitung eines Prüfungsverfahrens in aller Regel zu Beweisschwierigkeiten führt, die durch
nachträgliche Akteneinsicht allein nicht behoben werden können. Einen derartigen sachlichen Grund
kann die Kammer für die von der Klägerin gerügten Verstöße nicht erkennen. Ob auf dem Formular an den
MDK vom 14.8.2001 „medizinische Vorberatung“ steht, ist insoweit unmaßgeblich, als durch den MDK
eine Überprüfung des kompletten Krankenhausaufenthaltes vorgenommen worden und auf dieser
Grundlage eine substantiierte Stellungnahme erfolgt ist.
Die Kammer muss daher an dieser Stelle nicht jede einzelne Folge jeden einzelnen Verstoßes aufführen.
Die Vorgehensweise der Beklagten im vorliegenden Einzelfall führt jedenfalls nicht dazu, dass die
Beklagte mit ihren Einwendungen ausgeschlossen wäre.
Die Einwendungen, die von der Kammer mangels einer unbedingten Pflicht zur Begleichung einer
Rechnung auch zu beachten sind, sind somit zeitnah, substantiiert und bei der gebotenen großzügigen
Auslegung auch ordnungsgemäß geltend gemacht worden. Die im gerichtlichen Verfahren
anzustellenden Ermittlungen haben ergeben, dass der stationäre Krankenhausaufenthalt nicht in vollem
Umfang vertretbar gewesen ist.
Nach alledem ist die Klage abzuweisen.
Ein Zinsanspruch besteht nicht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Absatz 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Absatz 1 VwGO und
entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.
- Rechtsmittelbelehrung