Urteil des SozG Saarbrücken vom 14.12.2004, S 2 ER 89/04 KA

Entschieden
14.12.2004
Schlagworte
Versorgung, Klinik, Krankenkasse, Vergütung, Abschlagszahlung, Mahnung, Verfügung, Leistungserbringer, Unverzüglich, Fälligkeit
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SG Saarbrücken Beschluß vom 14.12.2004, S 2 ER 89/04 KA

Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - Einbehalt von Anteilen an der Gesamtvergütung

Leitsätze

1. Eine Krankenkasse ist nicht berechtigtt, bis zu 1 % der Gesamtvergütung gemäß § 140 d Abs. 1 S. 1 SGB 5 einzubehalten, ohne dass es darauf ankommt, ob sie bereits entsprechende Verträge zu integrierten Versorgung zum Zeitpunkt des Einbehalts abgeschlossen hat.

2. Auch ein unter Verstoß gegen die Vergütungsregelung des 140 c Abs 1 S 2 SGB 5 geschlossener Vertrag zu integrierten Versorgung gerechtigt nicht zum Einbehalt von Anteilen an der Gesamtvergütung.

Tenor

1. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, an die Antragstellerin unverzüglich, spätestens bis zum 28.12.2004, einen Betrag in Höhe von insgesamt ... EURO zu zahlen.

2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Antragsgegnerin.

Gründe

I. Die Antragstellerin begehrt die vorläufige Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Zahlung der vereinbarten Abschlagszahlungen auf die Gesamtvergütung für die Monate September und Oktober 2004 in noch offener Höhe von insgesamt ... . Hiervon entfallen ... EURO auf den Monat September 2004 und'" EURO auf den Monat Oktober 2004.

Aufgrund § 12 Abs. 2 des Gesamtvertrages zwischen der Antragstellerin und den Verbänden der Ersatzkassen ist die Antragsgegnerin verpflichtet, der Antragstellerin monatliche Abschlagszahlungen auf den auf sie entfallenden Gesamtvergütungsanteil zur Verfügung zu stellen. Aufgrund dieser vertraglichen Verpflichtung hätte die Antragsgegnerin an die Antragstellerin für den Monat September 2004 eine Abschlagszahlung in Höhe von ... EURO und für den Monat Oktober 2004 eine Abschlagszahlung in Höhe von ... EURO zahlen müssen. Die Antragsgegnerin hat von diesen Beträgen für den Monat September 2004 einen Betrag in Höhe von ... "'EURO und für den Monat Oktober 2004 einen Betrag in Höhe von ... EURO unter Berufung auf einen mit der ... Klinik ~ in ... abgeschlossenen Vertrag zur integrierten Versorgung gemäß § 140 b SGB V einbehalten.

Mit Schriftsatz vom 12.10.2004 hat die Antragstellerin die Antragsgegnerin unter Fristsetzung bis zum 31.10.2004 aufgefordert, den für September 2004 einbehaltenen Betrag in Höhe von ... EURO auszuzahlen. Dieser Aufforderung ist die Antragsgegnerin nicht nachgekommen.

Gegen die seitens der Antragsgegnerin vorgenommene Kürzung unter Berufung auf § 140 b SGB V führt die Antragstellerin wie folgt an:

Der Vertrag zwischen der Antragsgegnerin und der ... Klinik befände sich noch im Entwurfsstadium, da er von den Vertragspartnern bisher noch nicht unterzeichnet worden sei. Insofern werde auf ein Gespräch zwischen dem Vorsitzenden der Antragstellerin, Herrn Dr. ... dem stellvertretenden Vorsitzenden der Antragstellerin, Herrn ... dem Geschäftsführer der Antragstellerin, Herrn ... dem Justiziar der Antragstellerin, ... sowie dem Geschäftsführer der ... Klinik ... in ... Herrn ... und dem onkologischen Chefarzt dieses Krankenhauses, Herrn Prof. Dr. ... am 10.11.2004 in den Räumen der Antragstellerin verwiesen. Im Zuge dieses Gespräches habe Herr ... gegeben, dass der Vertrag noch nicht unterschrieben worden sei und man insoweit noch Änderungen vornehmen könne.

Damit sei die betreffende Vereinbarung keine rechtlich tragfähige Grundlage für Kürzungen der Gesamtvergütung auf Basis des § 140 d Abs. 1 SGB V, denn sie sei mangels der nach § 56 SGB X erforderlichen Schriftform bzw. mangels Unterzeichnung durch die Vertragspartner aufgrund des § 58 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 125, 126 BGB nichtig bzw.

Vertragspartner aufgrund des § 58 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 125, 126 BGB nichtig bzw. überhaupt noch nicht existent.

Zudem handele es sich bei diesem Vertragsentwurf nicht um eine Vereinbarung zur integrierten Versorgung im Sinne der §§ 140 a und 140 b SGB V, sondern um den schlichten Versuch des beteiligten Krankenhauses, die ambulante Tumordiagnostik aus dem Primat der niedergelassenen Vertragsärzte für den Bereich der ambulanten Versorgung heraus zu schneiden und an das Krankenhaus zu verlagern. Den beteiligten Vertragsärzten komme insoweit nur noch die Funktion zu, das Krankenhaus mit Patientenmaterial zu versorgen.

Aus alledem ergebe sich, dass ein Rechtsgrund für die seitens der Antragsgegnerin vorgenommenen Minderungen der Gesamtvergütung nicht bestünde, folglich ein Anordnungsanspruch gegeben sei.

Die Eilbedürftigkeit des Antrages der Antragstellerin ergebe sich daraus, dass die Antragstellerin ihrerseits an ihre Mitglieder monatliche Abschlagszahlungen auf das zu erwartende Quartalshonorar entrichte, die sie aus den von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Abschlagszahlungen finanziere. Im Übrigen wird seitens der Antragstellerin insoweit auch auf einen Beschluss des SG Potsdam vom 21.6.2004 (Az.: S 1 KA 67/04 ER) verwiesen.

Die Antragstellerin beantragt,

die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung gemäß § 86 b Abs. 2 SGG zu verpflichten, an die Antragstellerin unverzüglich einen Betrag von insgesamt ... EURO zu zahlen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Antrag einer einstweiligen Anordnung zurück zu weisen.

Der Vertrag zwischen der Antragsgegnerin und der . ... Klinik ... am 15.07. bzw. 16.07.2004 unterzeichnet worden. Insoweit werde auf eine Kopie des Unterschriftenblattes verwiesen. Zudem handele es sich bei dem vorliegenden Vertrag geradezu um einen typischen Vertrag nach § 140 b SGB V. Der, Vertrag sei sektorübergreifend; sowohl die niedergelassenen Ärzte als auch das ... Krankenhaus erbrächten koordiniert Leistungen und trügen somit zu einer erheblichen Qualitätsverbesserung der Versicherten der Antragsgegnerin im Raum ... bei. Aus diesen Gründen ergebe sich auch die Rechtmäßigkeit der Kürzung bei den Abschlagszahlungen der Gesamtvergütung.

Unabhängig davon habe das LSG Brandenburg in einem aktuellen Urteil (Az.: L 5 B 105/04 KA) entschieden, dass eine Krankenkasse berechtigt sei, 1 % der Gesamtvergütung zunächst vorläufig einzubehalten. Dabei käme es nicht darauf an, ob die Krankenkasse bereits entsprechende Verträge zum Zeitpunkt des Einbehaltes abgeschlossen habe.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten verwiesen. Der Inhalt dieser Akte liegt der vorliegenden Entscheidung zugrunde.

II. Der Antrag gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG ist zulässig. Hiernach kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solch Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Ein solcher Antrag ist gemäß § 86 b Abs. 3 SGG bereits vor Klageerhebung zulässig. Da ein Fall des § 86 b A s. 1 SGG nicht vorlag, war der Antrag gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG statthaft.

Desweiteren ist der Antrag in vollem Umfange begründet. Anordnungsanspruch sowie Anordnungsgrund liegen vor.

Die Antragstellerin hat nach der im Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung offensichtlich einen Anspruch auf die Abschläge der Gesamtvergütung ohne Abzug der von der Antragsgegnerin zur Anschubfinanzierung gemäß § 140 d SGB V ein einbehaltenen Summe in Höhe von ... EURO für die Monate September und Oktober 2004.

Dieser Anspruch ergibt sich aus § 12 Abs. 2 des Gesamtvertrages zwischen der Antragstellerin und den Verbänden der Ersatzkassen, denen die Antragsgegnerin angehört. Hiernach haben die Ersatzkassen wie die Antragsgegnerin für jeden Quartalsmonat bis zum 5. des Folgemonats an die Antragstellerin eine Abschlagszahlung in Höhe von 30 % der vorläufigen Gesamtvergütung des gleichen Vorjahresquartals zu leisten. Die hiernach geschuldete Gesamtvergütung hat die Antragsgegnerin für die streitgegenständlichen Monate in Höhe von ... EURO trotz Fälligkeit sowie zusätzlich erfolgter Mahnung nicht erbracht. Unschädlich erscheint es der Kammer, dass die Antragstellerin lediglich für den Monat September 2004 die ausstehende vollständige Zahlung des Gesamtvergütungsabschlages angemahnt hat. Zum einen ergibt sich die Fälligkeit der Abschläge bereits aus dem benannten Gesamtvertrag, zum anderen war seitens der Antragstellerin nicht zu erwarten, dass die Antragsgegnerin, die auf die Mahnung für den September 2004 nicht fristgerecht reagierte, den Rückstand für den Oktober 2004 zum Ausgleich bringen würde. Vor diesem Hintergrund war eine erneute Mahnung nicht erforderlich. Insofern konnte sich die Antragstellerin zurecht gehalten sehen, die einbehaltene Abschlagszahlung im Wege einstweiligen Rechtsschutzes geltend zu machen.

Für die Kürzung der Abschlagszahlungen kann sich die Antragsgegnerin nicht auf § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V berufen. Nach Ansicht der Kammer handelt es sich insoweit bei dem zwischen der Antragsgegnerin und de ... Klinik ... geschlossenen Vereinbarung nicht um einen ordnungsgemäß abgeschlossenen Vertrag zur integrierten Versorgung gemäß §§ 140 a ff. SGB V.

Gemäß § 140 c Abs. 1 SGB V legen die Verträge zur integrierten Versorgung die Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von den teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden, zu vergüten. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, soweit die Versicherten von an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern an die nicht teilnehmenden Leistungserbringer überwiesen wurden oder aus sonstigen, in dem Vertrag zur integrierten Versorgung geregelten Gründen berechtigt waren, nicht teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen.

Gegenstand des vorgelegten Vertrages zwischen der Antragsgegnerin und der ... Klinik ... ist nach der Präambel die interdisziplinäre und sektorübergreifende Diagnostik bei Tumorerkrankungen sowie die Erstellung und Realisierung von Therapiekonzepten zur Behandlung tumorkranker Patient n. Dabei ist eine leitlinienorientierte Verfahrensanweisung für Diagnostik und Therapie als orientierende Hilfestellung heranzuziehen. Wie sich aus den weiteren Bestimmungen des benannten Vertrages entnehmen lässt, gehört insbesondere die Diagnostik der Tumorerkrankungen zum Vertragsgegenstand. Dies ergibt sich insbesondere aus § 1 Abs. 2 des benannten Vertrages sowie aus § 2 Abs. 1 Satz 3 des Vertrages, nach dem im Rahmen der Vereinbarung alle Leistungen von der Erstellung der Verdachtsdiagnose bis zum Abschluss der Diagnostik sowie dem Erstellen eines Therapieplanes vergüte werden.

Gemäß Anlage 3 zu dem Vertrag erfolgt die Vergütung der diagnostischen Leistungen mit Ausnahme der Großgeräteleistungen und des Röntgens gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Hierzu wird ausgeführt, dass die Klinik alle Leistungen, die sie selbst erbringt und für die eine Ermächtigung besteht, über die Antragstellerin abrechnet.

Hieraus ergibt sich. dass die Vergütungsregelung des Integrationsvertrages der Bestimmung des § 140 c Abs. 1 SGB V widerspricht, wonach aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sämtliche Leistungen, die von den teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrages in Anspruch genommen werden, zu vergüten sind. Hier werden jedoch nach der in der ersten Fußnote zur Anlage 3 des Integrationsvertrages stehenden Regelung die danach erbrachten diagnostischen Leistungen außerhalb der Vergütung gemäß § 140 c SGB V direkt mit der Antragstellerin abgerechnet. Diese Vergütungsmodalität steht im klaren Widerspruch zu 140 c Abs. 1 Satz 2 SGB V. Insofern krankt der zwischen der Antragsgegnerin und der ... Klinik ... geschlossene Vertrag in einem wesentlichen Vertragsbestandteil, der Vergütungsfrage, an einem rechtserheblichen wesentlichen Mangel. Insofern ist es der Antragsgegnerin nach

Ansicht der Kammer verwehrt, sich für die Kürzung der Abschlagszahlungen auf den insofern nicht ordnungsgemäß nach den Bestimmungen der §§ 140 a ff. SGB V geschlossenen Vertrag zu berufen.

Insofern konnte hier offen bleiben, ob der Vertrag, wie die Antragstellerin vorträgt, ohnehin schon kein Vertrag zur integrierten Versorgung im Sinne der § § 140 I a, 140 b SGB V sei, da es insofern an einer sektorübergreifenden Vereinbarung wegen der bloßen Zuweiserfunktion der niedergelassenen Vertragsärzte fehle. Auch der mittlerweile wohl geklärten Frage der Schriftform der Vereinbarung zur integrierten Versorgung kommt für die getroffene Entscheidung keine Bedeutung mehr zu.

Allein entscheidend war insofern für die Kammer, dass selbst wenn man im Sonstigen einen ordnungsgemäß geschlossenen Vertrag zur integrierten Versorgung annehmen wollte, zumindest dieser eindeutig unter Verstoß gegen die Vergütungsregelung des § 140 c Abs. 1 SGB V geschlossen worden ist. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Kammer mit Verfügung vom 2.12.2004 die Antragsgegnerin auf diesen Gesichtspunkt auch hingewiesen hat.

Angesichts der klaren Vertragsbestimmungen der Vereinbarung zwischen der Antragsgegnerin und der ... Klinik ... nach denen die umfassende Diagnostik von Tumorerkrankungen zum Vertragsgegenstand gehört, erscheint der Kammer der Vortrag der Antragsgegnerin nicht nachvollziehbar, dass, soweit Leistungen der Diagnostik über den EBM abgerechnet werden, diese Leistungen keine Leistungen des IV -Vertrages darstellen sollen.

Auch kann der Antragsgegnerin nicht gefolgt werden, soweit sie unter Verweis auf die Entscheidung des Landessozialgerichtes Brandenburg unter dem Az.: L 5 B 105/04 KA ER ausführt, dass eine Krankenkasse berechtigt sei, 1 % der Gesamtvergütung zunächst vorläufig einzubehalten, ohne dass es darauf ankomme, ob die Krankenkasse bereits entsprechende Verträge zur integrierten Versorgung zum Zeitpunkt des Einbehaltes abgeschlossen habe.

Diese Ansicht widerspricht bereits dem klaren Wortlaut des § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V, nach dem zur Förderung der integrierten Versorgung jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu einem von hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztlichen Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten hat, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140 b geschlossenen Verträgen erforderlich sind.

Aus dieser Gesetzesformulierung ergibt sich klar, dass der Einbehalt von Mitteln der Gesamtvergütung nur dann zulässig ist, wenn diese einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von ordnungsgemäß nach § 140 b geschlossenen Verträgen erforderlich sind.

Bereits dieser klare Wortlaut der gesetzlichen Regelung wird von seiten der Antragsgegnerin wie auch von seiten des LSG Brandenburg in der benannten Entscheidung verkannt. Zudem übersieht das LSG Brandenburg, dass die in Bezug genommene Seite 131 der Bundestagsdrucksache 15/1525 sich auf eine Fassung des § 140 d SGB V bezieht, die in dieser Gestalt nicht Gesetz geworden ist. Auf Seite 38 der Bundestagsdrucksache 15/1525 ist § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V wie folgt gefasst:

Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu einem von hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten.

Insofern ist festzuhalten, dass in dieser Fassung von § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V der für den vorliegenden Rechtsstreit erhebliche letzte Halbsatz, nach dem der Einbehalt von Mitteln nur zulässig ist, wenn diese zur Umsetzung von nach § 140 b geschlossenen Verträgen erforderlich sind, noch nicht angefügt worden war.

Insofern ist darauf hinzuweisen, dass aufgrund eines entsprechenden Änderungsantrages des Gesundheitsausschusses des Bundestages eine Kopplung des Einbehalts von bis zu 1

% der Gesamtvergütung an den Nachweis eines vorhandenen Integrationsprojektes vorgenommen worden ist; die Rechnungskürzung muss hiernach zur Umsetzung von abgeschlossenen Integrationsverträgen erforderlich sein (v gl. hierzu Bundestagsdrucksache 15/1584 Seite 8 und Bundestagsdrucksache 15/1600 Seite 14 sowie Degener-Hencke, Integration von ambulanter und stationärer Versorgung, NZS 2003, Seite 633).

Der Anordnungsgrund liegt vorliegend zunächst in der offensichtlichen Erfolgsaussicht des Zahlungsverlangens und zudem darin, dass der Antragstellerin andernfalls Teile der Gesamtvergütung vorenthalten werden, die diese benötigt, um die Abschlagszahlungen an ihre Mitglieder in vollständiger Höhe zu erbringen. Auch darf in diesem Zusammenhang nicht aus den Augen verloren werden, dass vorliegend zwar lediglich die Nachzahlung eines Einbehaltes in Höhe von ... EURO für zwei Monate streitgegenständlich ist, jedoch der vorliegenden Entscheidung über diese Monate hinaus eine Relevanz dahingehend zukommt, dass sich aus ihr ergibt, dass auch für die Folgemonate eine Kürzung der von seiten der Antragsgegnerin an die Antragstellerin geschuldeten Gesamtvergütung aufgrund des vorgelegten Vertrages mit der ... Klinik ... .- nicht in Betracht kommt. Zudem erhellt sich aus vorliegender Entscheidung, dass zum Einbehalt von bis zu 1 % der Gesamtvergütung seitens der Krankenkassen ein von diesen zu erbringender Nachweis über ordnungsgemäß abgeschlossene Verträge zur integrierten Versorgung erforderlich ist. Aus diesem Grunde war die getroffene Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig und ein Anordnungsgrund gegeben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Auf die beigefügte Rechtsmittelbelehrung wird verwiesen.

Sonstiger Langtext

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diese Entscheidung ist gemäß § 172 SGG die Beschwerde zulässig.

Sie kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle beim Sozialgericht für das Saarland, Egon-Reinert-Straße 4-6, 66111 Saarbrücken, eingelegt werden.

Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist beim Landessozialgericht für das Saarland, Egon-Reinert-Str. 4-6, 66111 Saarbrücken, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

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Anmerkungen zum Urteil