Urteil des SozG Saarbrücken, Az. S 2 ER 89/04 KA

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SG Saarbrücken Beschluß vom 14.12.2004, S 2 ER 89/04 KA
Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - Einbehalt von
Anteilen an der Gesamtvergütung
Leitsätze
1. Eine Krankenkasse ist nicht berechtigtt, bis zu 1 % der Gesamtvergütung gemäß § 140
d Abs. 1 S. 1 SGB 5 einzubehalten, ohne dass es darauf ankommt, ob sie bereits
entsprechende Verträge zu integrierten Versorgung zum Zeitpunkt des Einbehalts
abgeschlossen hat.
2. Auch ein unter Verstoß gegen die Vergütungsregelung des k§ 140 c Abs 1 S 2 SGB 5
geschlossener Vertrag zu integrierten Versorgung gerechtigt nicht zum Einbehalt von
Anteilen an der Gesamtvergütung.
Tenor
1. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, an die
Antragstellerin unverzüglich, spätestens bis zum 28.12.2004, einen Betrag in Höhe von
...
2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Antragsgegnerin.
Gründe
I. Die Antragstellerin begehrt die vorläufige Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Zahlung
der vereinbarten Abschlagszahlungen auf die Gesamtvergütung für die Monate September
...
den Monat September 2004 und'" EURO auf den Monat Oktober 2004.
Aufgrund § 12 Abs. 2 des Gesamtvertrages zwischen der Antragstellerin und den
Verbänden der Ersatzkassen ist die Antragsgegnerin verpflichtet, der Antragstellerin
monatliche Abschlagszahlungen auf den auf sie entfallenden Gesamtvergütungsanteil zur
Verfügung zu stellen. Aufgrund dieser vertraglichen Verpflichtung hätte die Antragsgegnerin
an die Antragstellerin für den Monat September 2004 eine Abschlagszahlung in Höhe von
...
zahlen müssen. Die Antragsgegnerin hat von diesen Beträgen für den Monat September
...
...
Vertrag zur integrierten Versorgung gemäß § 140 b SGB V einbehalten.
Mit Schriftsatz vom 12.10.2004 hat die Antragstellerin die Antragsgegnerin unter
Fristsetzung bis zum 31.10.2004 aufgefordert, den für September 2004 einbehaltenen
...
nicht nachgekommen.
Gegen die seitens der Antragsgegnerin vorgenommene Kürzung unter Berufung auf § 140
b SGB V führt die Antragstellerin wie folgt an:
...
Entwurfsstadium, da er von den Vertragspartnern bisher noch nicht unterzeichnet worden
sei. Insofern werde auf ein Gespräch zwischen dem Vorsitzenden der Antragstellerin, Herrn
...
...
...
...
...
Vertrag noch nicht unterschrieben worden sei und man insoweit noch Änderungen
vornehmen könne.
Damit sei die betreffende Vereinbarung keine rechtlich tragfähige Grundlage für Kürzungen
der Gesamtvergütung auf Basis des § 140 d Abs. 1 SGB V, denn sie sei mangels der nach
§ 56 SGB X erforderlichen Schriftform bzw. mangels Unterzeichnung durch die
Vertragspartner aufgrund des § 58 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 125, 126 BGB nichtig bzw.
Vertragspartner aufgrund des § 58 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 125, 126 BGB nichtig bzw.
überhaupt noch nicht existent.
Zudem handele es sich bei diesem Vertragsentwurf nicht um eine Vereinbarung zur
integrierten Versorgung im Sinne der §§ 140 a und 140 b SGB V, sondern um den
schlichten Versuch des beteiligten Krankenhauses, die ambulante Tumordiagnostik aus
dem Primat der niedergelassenen Vertragsärzte für den Bereich der ambulanten
Versorgung heraus zu schneiden und an das Krankenhaus zu verlagern. Den beteiligten
Vertragsärzten komme insoweit nur noch die Funktion zu, das Krankenhaus mit
Patientenmaterial zu versorgen.
Aus alledem ergebe sich, dass ein Rechtsgrund für die seitens der Antragsgegnerin
vorgenommenen Minderungen der Gesamtvergütung nicht bestünde, folglich ein
Anordnungsanspruch gegeben sei.
Die Eilbedürftigkeit des Antrages der Antragstellerin ergebe sich daraus, dass die
Antragstellerin ihrerseits an ihre Mitglieder monatliche Abschlagszahlungen auf das zu
erwartende Quartalshonorar entrichte, die sie aus den von den Krankenkassen zur
Verfügung gestellten Abschlagszahlungen finanziere. Im Übrigen wird seitens der
Antragstellerin insoweit auch auf einen Beschluss des SG Potsdam vom 21.6.2004 (Az.: S
1 KA 67/04 ER) verwiesen.
Die Antragstellerin beantragt,
die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung gemäß § 86 b Abs. 2 SGG zu
...
zahlen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Antrag einer einstweiligen Anordnung zurück zu weisen.
...
16.07.2004 unterzeichnet worden. Insoweit werde auf eine Kopie des
Unterschriftenblattes verwiesen. Zudem handele es sich bei dem vorliegenden Vertrag
geradezu um einen typischen Vertrag nach § 140 b SGB V. Der, Vertrag sei
...
erbrächten koordiniert Leistungen und trügen somit zu einer erheblichen
...
Gründen ergebe sich auch die Rechtmäßigkeit der Kürzung bei den Abschlagszahlungen der
Gesamtvergütung.
Unabhängig davon habe das LSG Brandenburg in einem aktuellen Urteil (Az.: L 5 B 105/04
KA) entschieden, dass eine Krankenkasse berechtigt sei, 1 % der Gesamtvergütung
zunächst vorläufig einzubehalten. Dabei käme es nicht darauf an, ob die Krankenkasse
bereits entsprechende Verträge zum Zeitpunkt des Einbehaltes abgeschlossen habe.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakten verwiesen. Der Inhalt dieser Akte liegt der vorliegenden Entscheidung
zugrunde.
II. Der Antrag gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG ist zulässig. Hiernach kann das Gericht der
Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen
Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solch Regelung
zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Ein solcher Antrag ist gemäß § 86 b
Abs. 3 SGG bereits vor Klageerhebung zulässig. Da ein Fall des § 86 b A s. 1 SGG nicht
vorlag, war der Antrag gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG statthaft.
Desweiteren ist der Antrag in vollem Umfange begründet. Anordnungsanspruch sowie
Anordnungsgrund liegen vor.
Die Antragstellerin hat nach der im Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung
offensichtlich einen Anspruch auf die Abschläge der Gesamtvergütung ohne Abzug der von
der Antragsgegnerin zur Anschubfinanzierung gemäß § 140 d SGB V ein einbehaltenen
...
Dieser Anspruch ergibt sich aus § 12 Abs. 2 des Gesamtvertrages zwischen der
Antragstellerin und den Verbänden der Ersatzkassen, denen die Antragsgegnerin angehört.
Hiernach haben die Ersatzkassen wie die Antragsgegnerin für jeden Quartalsmonat bis zum
5. des Folgemonats an die Antragstellerin eine Abschlagszahlung in Höhe von 30 % der
vorläufigen Gesamtvergütung des gleichen Vorjahresquartals zu leisten. Die hiernach
geschuldete Gesamtvergütung hat die Antragsgegnerin für die streitgegenständlichen
...
erbracht. Unschädlich erscheint es der Kammer, dass die Antragstellerin lediglich für den
Monat September 2004 die ausstehende vollständige Zahlung des
Gesamtvergütungsabschlages angemahnt hat. Zum einen ergibt sich die Fälligkeit der
Abschläge bereits aus dem benannten Gesamtvertrag, zum anderen war seitens der
Antragstellerin nicht zu erwarten, dass die Antragsgegnerin, die auf die Mahnung für den
September 2004 nicht fristgerecht reagierte, den Rückstand für den Oktober 2004 zum
Ausgleich bringen würde. Vor diesem Hintergrund war eine erneute Mahnung nicht
erforderlich. Insofern konnte sich die Antragstellerin zurecht gehalten sehen, die
einbehaltene Abschlagszahlung im Wege einstweiligen Rechtsschutzes geltend zu machen.
Für die Kürzung der Abschlagszahlungen kann sich die Antragsgegnerin nicht auf § 140 d
Abs. 1 Satz 1 SGB V berufen. Nach Ansicht der Kammer handelt es sich insoweit bei dem
...
einen ordnungsgemäß abgeschlossenen Vertrag zur integrierten Versorgung gemäß §§
140 a ff. SGB V.
Gemäß § 140 c Abs. 1 SGB V legen die Verträge zur integrierten Versorgung die
Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche
Leistungen, die von den teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen
Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden, zu vergüten. Dies gilt auch für die
Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden
Leistungserbringern, soweit die Versicherten von an der integrierten Versorgung
teilnehmenden Leistungserbringern an die nicht teilnehmenden Leistungserbringer
überwiesen wurden oder aus sonstigen, in dem Vertrag zur integrierten Versorgung
geregelten Gründen berechtigt waren, nicht teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch
zu nehmen.
...
ist nach der Präambel die interdisziplinäre und sektorübergreifende Diagnostik bei Tumor-
erkrankungen sowie die Erstellung und Realisierung von Therapiekonzepten zur Behandlung
tumorkranker Patient n. Dabei ist eine leitlinienorientierte Verfahrensanweisung für
Diagnostik und Therapie als orientierende Hilfestellung heranzuziehen. Wie sich aus den
weiteren Bestimmungen des benannten Vertrages entnehmen lässt, gehört insbesondere
die Diagnostik der Tumorerkrankungen zum Vertragsgegenstand. Dies ergibt sich
insbesondere aus § 1 Abs. 2 des benannten Vertrages sowie aus § 2 Abs. 1 Satz 3 des
Vertrages, nach dem im Rahmen der Vereinbarung alle Leistungen von der Erstellung der
Verdachtsdiagnose bis zum Abschluss der Diagnostik sowie dem Erstellen eines
Therapieplanes vergüte werden.
Gemäß Anlage 3 zu dem Vertrag erfolgt die Vergütung der diagnostischen Leistungen mit
Ausnahme der Großgeräteleistungen und des Röntgens gemäß dem Einheitlichen
Bewertungsmaßstab (EBM). Hierzu wird ausgeführt, dass die Klinik alle Leistungen, die sie
selbst erbringt und für die eine Ermächtigung besteht, über die Antragstellerin abrechnet.
Hieraus ergibt sich. dass die Vergütungsregelung des Integrationsvertrages der
Bestimmung des § 140 c Abs. 1 SGB V widerspricht, wonach aus der Vergütung für die
integrierten Versorgungsformen sämtliche Leistungen, die von den teilnehmenden
Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrages in Anspruch genommen
werden, zu vergüten sind. Hier werden jedoch nach der in der ersten Fußnote zur Anlage 3
des Integrationsvertrages stehenden Regelung die danach erbrachten diagnostischen
Leistungen außerhalb der Vergütung gemäß § 140 c SGB V direkt mit der Antragstellerin
abgerechnet. Diese Vergütungsmodalität steht im klaren Widerspruch zu 140 c Abs. 1
...
geschlossene Vertrag in einem wesentlichen Vertragsbestandteil, der Vergütungsfrage, an
einem rechtserheblichen wesentlichen Mangel. Insofern ist es der Antragsgegnerin nach
Ansicht der Kammer verwehrt, sich für die Kürzung der Abschlagszahlungen auf den
insofern nicht ordnungsgemäß nach den Bestimmungen der §§ 140 a ff. SGB V
geschlossenen Vertrag zu berufen.
Insofern konnte hier offen bleiben, ob der Vertrag, wie die Antragstellerin vorträgt, ohnehin
schon kein Vertrag zur integrierten Versorgung im Sinne der § § 140 I a, 140 b SGB V sei,
da es insofern an einer sektorübergreifenden Vereinbarung wegen der bloßen
Zuweiserfunktion der niedergelassenen Vertragsärzte fehle. Auch der mittlerweile wohl
geklärten Frage der Schriftform der Vereinbarung zur integrierten Versorgung kommt für
die getroffene Entscheidung keine Bedeutung mehr zu.
Allein entscheidend war insofern für die Kammer, dass selbst wenn man im Sonstigen
einen ordnungsgemäß geschlossenen Vertrag zur integrierten Versorgung annehmen
wollte, zumindest dieser eindeutig unter Verstoß gegen die Vergütungsregelung des § 140
c Abs. 1 SGB V geschlossen worden ist. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen,
dass die Kammer mit Verfügung vom 2.12.2004 die Antragsgegnerin auf diesen
Gesichtspunkt auch hingewiesen hat.
Angesichts der klaren Vertragsbestimmungen der Vereinbarung zwischen der
...
Tumorerkrankungen zum Vertragsgegenstand gehört, erscheint der Kammer der Vortrag
der Antragsgegnerin nicht nachvollziehbar, dass, soweit Leistungen der Diagnostik über den
EBM abgerechnet werden, diese Leistungen keine Leistungen des IV -Vertrages darstellen
sollen.
Auch kann der Antragsgegnerin nicht gefolgt werden, soweit sie unter Verweis auf die
Entscheidung des Landessozialgerichtes Brandenburg unter dem Az.: L 5 B 105/04 KA ER
ausführt, dass eine Krankenkasse berechtigt sei, 1 % der Gesamtvergütung zunächst
vorläufig einzubehalten, ohne dass es darauf ankomme, ob die Krankenkasse bereits
entsprechende Verträge zur integrierten Versorgung zum Zeitpunkt des Einbehaltes
abgeschlossen habe.
Diese Ansicht widerspricht bereits dem klaren Wortlaut des § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V,
nach dem zur Förderung der integrierten Versorgung jede Krankenkasse in den Jahren
2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu einem von hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die
Kassenärztlichen Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den
Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung
einzubehalten hat, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140 b
geschlossenen Verträgen erforderlich sind.
Aus dieser Gesetzesformulierung ergibt sich klar, dass der Einbehalt von Mitteln der
Gesamtvergütung nur dann zulässig ist, wenn diese einbehaltenen Mittel zur Umsetzung
von ordnungsgemäß nach § 140 b geschlossenen Verträgen erforderlich sind.
Bereits dieser klare Wortlaut der gesetzlichen Regelung wird von seiten der
Antragsgegnerin wie auch von seiten des LSG Brandenburg in der benannten Entscheidung
verkannt. Zudem übersieht das LSG Brandenburg, dass die in Bezug genommene Seite
131 der Bundestagsdrucksache 15/1525 sich auf eine Fassung des § 140 d SGB V
bezieht, die in dieser Gestalt nicht Gesetz geworden ist. Auf Seite 38 der
Bundestagsdrucksache 15/1525 ist § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V wie folgt gefasst:
Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis
2006 jeweils Mittel bis zu einem von hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die
Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den
Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung
einzubehalten.
Insofern ist festzuhalten, dass in dieser Fassung von § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V der für
den vorliegenden Rechtsstreit erhebliche letzte Halbsatz, nach dem der Einbehalt von
Mitteln nur zulässig ist, wenn diese zur Umsetzung von nach § 140 b geschlossenen
Verträgen erforderlich sind, noch nicht angefügt worden war.
Insofern ist darauf hinzuweisen, dass aufgrund eines entsprechenden Änderungsantrages
des Gesundheitsausschusses des Bundestages eine Kopplung des Einbehalts von bis zu 1
% der Gesamtvergütung an den Nachweis eines vorhandenen Integrationsprojektes
vorgenommen worden ist; die Rechnungskürzung muss hiernach zur Umsetzung von
abgeschlossenen Integrationsverträgen erforderlich sein (v gl. hierzu
Bundestagsdrucksache 15/1584 Seite 8 und Bundestagsdrucksache 15/1600 Seite 14
sowie Degener-Hencke, Integration von ambulanter und stationärer Versorgung, NZS
2003, Seite 633).
Der Anordnungsgrund liegt vorliegend zunächst in der offensichtlichen Erfolgsaussicht des
Zahlungsverlangens und zudem darin, dass der Antragstellerin andernfalls Teile der
Gesamtvergütung vorenthalten werden, die diese benötigt, um die Abschlagszahlungen an
ihre Mitglieder in vollständiger Höhe zu erbringen. Auch darf in diesem Zusammenhang
nicht aus den Augen verloren werden, dass vorliegend zwar lediglich die Nachzahlung eines
...
vorliegenden Entscheidung über diese Monate hinaus eine Relevanz dahingehend zukommt,
dass sich aus ihr ergibt, dass auch für die Folgemonate eine Kürzung der von seiten der
Antragsgegnerin an die Antragstellerin geschuldeten Gesamtvergütung aufgrund des
...
aus vorliegender Entscheidung, dass zum Einbehalt von bis zu 1 % der Gesamtvergütung
seitens der Krankenkassen ein von diesen zu erbringender Nachweis über ordnungsgemäß
abgeschlossene Verträge zur integrierten Versorgung erforderlich ist. Aus diesem Grunde
war die getroffene Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig und ein
Anordnungsgrund gegeben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m.
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Auf die beigefügte Rechtsmittelbelehrung wird verwiesen.
Sonstiger Langtext
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diese Entscheidung ist gemäß § 172 SGG die Beschwerde zulässig.
Sie kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung schriftlich oder zur
Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle beim Sozialgericht für das Saarland,
Egon-Reinert-Straße 4-6, 66111 Saarbrücken, eingelegt werden.
Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist beim
Landessozialgericht für das Saarland, Egon-Reinert-Str. 4-6, 66111 Saarbrücken, schriftlich
oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.