Urteil des SozG Münster vom 29.06.2004, S 11 KR 127/04

Entschieden
29.06.2004
Schlagworte
Ambulante behandlung, Sachleistung, Badekur, Krankenkasse, Aufspaltung, Abrede, öffentlich, Krankenversicherung, Rechtskraft, Behandlungskosten
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Sozialgericht Münster, S 11 KR 127/04

Datum: 29.06.2004

Gericht: Sozialgericht Münster

Spruchkörper: 11. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 11 KR 127/04

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand: 1

2Streitig ist ein Anspruch des Klägers auf Erstattung von Kosten einer stationären Badekur.

3Diese war vom Kläger gem. § 12 Abs. 3 BVG bewilligt worden einer bei der Beklagten versicherten Ehefrau eines Versorgungsberechtigten. Die Badekur fand statt vom 01.08.02 bis 29.08.02.

4Mit Schreiben vom 06.12.02 machte der Kläger gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Kostenerstattung geltend. Diesen wies die Beklagte mit Schreiben vom 16.01.03 zurück mit der Begründung, der MDK sei zu der Beurteilung gekommen, die vorzeitige Kur sei medizinisch nicht notwendig gewesen.

5Mit Schreiben vom 21.04.04 reduzierte der Kläger daraufhin seinen Erstattungsanspruch auf die von der Beklagten ersparten Behandlungskosten am Wohnort. Auch dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 10.05.04 ab.

Daraufhin hat der Kläger am 21.05.04 Klage erhoben mit dem Antrag, 6

7die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Aufwendungen für ambulante Behandlungsmaßnahmen am Wohnort gem. § 18 c Abs. 5 Satz 2 Bundesversorgungsgesetz (BVG) zu erstatten, die sie dadurch erspart hat, dass die Klägerin Behandlungsmaßnahmen bereits am Kurort C in der Zeit vom 01.08. bis 29.08.02 durchgeführt und bezahlt hat.

Die Beklagte beantragt, 8

die Klage abzuweisen. 9

Zu den Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakten der Beteiligten Bezug genommen. 10

Entscheidungsgründe: 11

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten ausdrücklich damit einverstanden erklärt haben 124 SGG). 12

Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet. 13

14Die Kammer bleibt bei ihrer Rechtsauffassung im Urteil vom 30.10.01 - S 11 KR 203/00 (im Ergebnis ebs. Gerichtsbescheid SG Münster vom 10.07.01 - S 3 KR 10/01 -; Urt. SG Münster vom 01.09.99 - S 3 KR 61/99 -).

In § 18 c Abs. 2 BVG heißt es: 15

16"Erbringt ein anderer öffentlich-rechtlicher Leistungsträger eine Sachleistung ...nicht, weil bereits aufgrund dieses Gesetzes eine Sachleistung gewährt wird, ist er erstattungspflichtig, soweit er sonst Leistungen gewährt hätte."

17Die Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Eine stationäre Reha-Maßnahme hätte die Beklagte gemäß § 40 nicht gewährt, bzw. nicht gewähren dürfen, weil eine ambulante Behandlung am Wohnort zur Erreichung der in §§ 27, 11 SGB V beschriebenen Ziele ausreichend gewesen wäre. Dies wird auch vom Kläger ausdrücklich außer Streit gestellt und auch von der Kammer nicht bezweifelt.

18Daraus ergibt sich jedoch kein Anspruch auf Erstattung der Kosten der am Kurort durchgeführten Behandlungsmaßnahmen. Zwar hätte u.U. die Beklagte diese Behandlungen als Sachleistung am Wohnort erbracht, wenn sie nicht bereits während der Kur erbracht worden wären, jedoch verbietet sich nach Auffassung der Kammer im Rahmen des § 18 c Abs. 5 Satz 2 BVG eine solche Aufspaltung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in deren Einzelbestandteile.

19Wie sich nicht zuletzt auch aus der in § 40 SGB V postulierten Rangfolge (ambulante Behandlung, ambulante Reha, stationäre Reha) ergibt, stellt eine stationäre Reha- Maßnahme eine ganzheitliche Leistung dar, die auch nur und gerade in ihrer Ganzheitlichkeit erst geeignet ist, die in den §§ 27, 11 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen. Das heißt, eine stationäre Badekur stellt in diesem Sinne gegenüber ambulanten Behandlungen am Wohnort nicht nur ein Mehr an Behandlung dar, sondern eine ihrer Natur nach andere Behandlung, bzw. völlig andere Sachleistung.

20Dass jedoch zwischen der erbrachten Leistung und der "ersparten" Leistung im Sinne des § 18 c BVG zumindest eine gewisse Identität bestehen muss, hat auch das BSG im Urteil vom 16.11.1999 (B 1 KR 17/98 R) nicht in Abrede gestellt.

21Jedenfalls kann nach Auffassung der Kammer die Versorgungsverwaltung keine Kostenerstattung geltend machen, wenn der Krankenkasse aufgrund der nach dem BVG erbrachten Leistung eine völlig andere Leistung erspart geblieben ist.

Die Klage war daher abzuweisen. 22

23Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG i.V.m. § 197a SGG i.v.m. § 2 Abs. 1 GKG.

24Die Kammer hat die Berufung zugelassen, weil sie die hier entschiedene Frage für eine grundsätzliche hält und die Versorgungsverwaltung zunehmend derartige (reduzierte) Ansprüche im Klageweg geltend macht (s. Urt. v. 29.06.04, Az.: S 11 KR 55/04, S 11 KR 40/04, S 11 KR 98/04, S 11 KR 97/04, S 11 KR 94/04, S 11 KR 96/04, S 11 KR 100/04, S 11 KR 116/04, S 11 KR 92/04, S 11 KR 36/04, S 11 KR 53/04, S 11 KR 56/04, S 11 KR 93/04, S 11 KR 140/04 und Urt. v. 27.07.04 - S 11 KR 126/04 - Parallelverf.)

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