Urteil des SozG Münster vom 31.10.2002

SozG Münster (Medizinische Rehabilitation, Rechtskräftiges Urteil, Gesetzlicher Vertreter, Krankenversicherung, Versorgung, Firma, Poliklinik, Zubehör, Gebrauchsgegenstand, Autismus)

Datum:

Gericht:

Spruchkörper:

Entscheidungsart:

Sachgebiet:

Tenor:

Aktenzeichen:

Rechtskraft:

Sozialgericht Münster, S 8 (11) KR 152/01

31.10.2002

Sozialgericht Münster

8. Kammer

Gerichtsbescheid

S 8 (11) KR 152/01

Krankenversicherung

rechtskräftig

Der Bescheid der Beklagten vom 02.04.2001 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 22.06.2001 wird aufgehoben und die

Beklagte verurteilt, an den Kläger einen "Toni-Cross" -Fahrradanhänger

nach Maßgabe des Kostenvoranschlages der Firma Sanimed GmbH in

Ibbenbüren vom 08.03.2001 als Hillfsmittel zu erbringen. Die Beklagte

trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostentragung für die Versorgung des Klägers mit einem sog. Toni-Cross-

Fahrradanhänger auf Kosten der Beklagten.

Der Kläger ist am 00.00.1996 geboren und über seine Eltern bei der Beklagten gesetzlich

krankenversichert. Es handelt sich bei ihm um eine Frühgeburt in der 25./26.

Schwangerschaftswoche mit vielfältigen postnatalen Komplikationen. Bereits pränatal war

ein Zustand der Distrophie, also der Ernährungsunterversorgung, eingetreten. Im übrigen

bestand ein Atemnotsyndrom und bronchpulmonale Displasie, darüber hinaus eine

intercerebrale Blutung 3. Grades rechtsseitig, eine Dünndarmperforation, ein Eetinopatia

prematorum Grad 2, Nekrosen im Bereich der Endglieder der Finger III und IV der rechten

Hand, verblieben ist darüber hinaus eine distal betonte, hypertone zentrale

Koordinationsstörung und Bewegungsstörung, sekundäre Knick-Senk-Fußstellung

beiderseits im aktiven Stehen, eine deutliche psychomentale Retadierung mit Zustand

mittelgradiger Intelligenzminderung, eine erhebliche Störung der expressiven

Sprachentwicklung mit sekundärer Kommunikationsstörung, die Diagnose eines Autismus

sowie damit einhergehende Störung des sozialen und emotionalen Verhaltens und

schließlich eine chronische Ernährungsstörung mit Teilsondenernährung über sog. PEG-

Sonde seit November 1998, seitdem weiter fortgesetzt. Die schweren

Entwicklungsstörungen gehen zurück auf negative Einflüsse der Gehirnentwicklung durch

die Komplikationen nach Frühgeburtlichkeit. Die Entwicklungsstörungen im Bereich der

Motorik wurden ab dem ersten Lebensjahr deutlich, Folgekomplikationen bei Sprache,

Kommunikation und geistiger Entwicklung sind darüber hinaus in der Folgezeit manifest

geworden.

Bei dem Kläger ist von der bei der Beklagten angesiedelten gesetzlichen Pflegekasse im

Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) die Pflegestufe II anerkannt und auch

aufgrund Nachbegutachtung im Jahre 2001 für weitere zwei Jahre bestätigt worden,

Bescheid der Pflegekasse der Beklagten vom 12.06.2001. Darüber hinaus ist beim Kläger

seit Antragstellung im Februar 1998 ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 im Sinne des

damals geltenden Schwerbehindertengesetzes (SchwbG) bzw. nach dem seit 01.07.2001

anzuwendenden Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) festgestellt. Anerkannt waren

zudem durch Bescheid vom 19.05.1998 die gesundheitlichen Voraussetzungen für die

Hilflosigkeit, Merkzeichen "H", darüber hinaus die Merkzeichen wegen erheblicher

Gehbehinderung und Notwendigkeit ständiger Begleitung, "G", "B", durch teilweise

abhelfenden Bescheid vom 22.06.1998 und schließlich durch Bescheid des

Versorgungsamtes Münster vom 19.04.2000 die gesundheitlichen Voraussetzungen für das

Merkzeichen "aG", Nachteilsausgleich für außergewöhnliche Gehbehinderung.

Vor dem Hintergrund der schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers

stellte die Klinik und Poliklinik für allgemeine Orthopädie der Westf. Wilhelms Universität in

Münster am 14.02.2001 eine Verordnung über die Versorgung des Klägers mit einem

Fahrradanhänger Toni-Cross mit Zubehör, Grundausstattung der Firma Meyra zum

Zwecke, der Mobilisation, Förderung der gesamten psychomotorischen Entwicklung und

Förderung des Muskelaufbau, aus. Als Diagnose wurde ein Zustand nach Frühgeburt und

Atemnotsyndrom und bronchepulmonaler Displasie sowie deutliche psychomotorische

Retatierung beim Kläger bescheinigt. Vorgelegt wurde dazu auch ein Kostenvoranschlag

der Firma Sanimed aus Ibbenbüren vom 08.03.2001, wonach die Ausstattung mit dem

Toni-Cross-Fahrradanhänger mini der Firma Meyra als Grundmodell mit Haltegurt,

Fußschalen, Einkaufskorb und Ramenprotektoren zu einem Endpreis von 2.520,- DM

angeboten wurde.

Mit Schreiben vom 02.04.2001, ohne Rechtsmittelbelehrung, lehnte die Beklagte die

Übernahme der Versorgung des Klägers mit diesem Hilfsmittel ab. Sie führte aus, bei dem

beantragten Fahrradanhänger handele es sich um einen Gebrauchsgegenstand des

täglichen Lebens. Diese würden in unterschiedlicher Form und Ausstattung unter

Berücksichtigung jeweiliger Wünsche und Bedürfnisse der Abnehmer zur Verfügung

gestellt. Sie seien nur eine passive Mitfahrgelegenheit für Kinder mit Behinderungen, daher

sei eine Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gegeben.

Mit dem vom 08.04.2001 datierenden Widerspruch des Vaters des Klägers wurde auf die

Einschätzung der behandelnden Ergotherapeutin, des Kinderarztes und der

Sozialarbeiterin der Unikliniken Münster Bezug genommen. Dazu legte der Vater des

Klägers, gesetzlicher Vertreter, noch eine ärztliche Bescheinigung des behandelnden

Kinderarztes Dr. C aus Münster vom 10.04.2001 vor. Dieser befürwortet die Versorgung

des Klägers mit dem Toni-Cross-Fahrradanhänger auch aus dem Grunde, dass es sich um

ein behindertengerecht ausgestattetes Therapiewerkzeug handele, welches geeignet sei,

eine zur Zeit bestehende therapeutische Lücke vor allem im familiären Umfeld hinsichtlich

motorischem Training, Wahrnehmungstraining und psychosozialer Stabilisierung des

Klägers zu stützen.

Nach Überprüfung erteilte die Beklagte einen abschlägigen Widerspruchsbescheid vom

22.06.2001.

Dagegen richtet sich die am 09.07.2001 bei dem Sozialgericht Münster anhängig gemachte

Klage. Zur Begründung bezieht sich der Kläger erneut auf den Inhalt des befürwortenden

Schreibens des behandelnden Kinderarztes Dr. C vom April 2001. Darüber hinaus weist er

auf Rechtsprechung u. a. des Bundessozialgerichts (BSG) bezüglich der

Verordnungsfähigkeit von Therapiedreirädern hin. Auch bei dem Fahrradanhänger Toni-

Cross könne er mittreten, das diene insgesamt seiner sozialen Integration und auch einer

erfolgreichen ärztlichen Therapie. Schließlich verweist er auf die verzögerte Entwicklung

der Bewegungsabläufe, die noch im Jahre 2002 erforderliche Hilfestellung bei längeren

Wegstrecken, Transport im Kinderwagen und die Möglichkeit, mit der gesamten Familie

Außenaktivitäten ohne Nutzung eines sog. Reha-Buggy auch per Fahrrad im Rahmen der

Freizeitgestaltung und der sozialen Kontakte durch den Fahrradanhänger wahrzunehmen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.04.2001 und des

Widerspruchsbescheides vom 22.06.2001 zu verurteilen, ihm das Hilfsmittel Toni-Cross-

Fahrradanhänger" zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist im wesentlichen auf das Hilfsmittelverzeichnis im Sinne von § 128 Fünftes

Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Darin sei der Toni-Cross-Fahrradanhänger als

Mobilitätshilfe nicht aufgeführt. Es handele sich um einen Gebrauchsgegenstand, der den

Freizeitgegenständen zuzuordnen sei. Im übrigen sei der Anhänger allein auch nicht

geeignet, die medizinische Rehabilitation sicherzustellen. Des weiteren bezieht sich die

Beklagte noch auf das Ergebnis eines in ihrem Auftrag veranlassten Gutachtens des

Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Münster, Dr. C1, vom

22.02.2002 und verbleibt abschließend dabei, dass auch unter dem Gesichtspunkt der

sozialen Kommunikation und Integration kein Grundbedürfnis erkennbar sei, dem Kläger

das Fahrradfahren zusammen auf einem Rad mit einem Erwachsenen zu ermöglichen,

zumal bei passivem Fahrradfahren Förderung der Mobilität und der Muskelkraft

vergleichsweise eher durch Krankengymnastik und Ergotherapie zu gewährleisten seien.

Das Gericht hat von der Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, Sozialpädiatrisches

Zentrum, des Universitätsklinikums Münster einen Befund und Behandlungsbericht

betreffend die Behandlung des Klägers dort seit Januar 1997 von Dr. G vom 11.12.2001

beigezogen. Darüber hinaus hat das Gericht einen Befundbericht und einen

kinderpsychiatrischen Bericht von der Dipl.-Psychologin Frau Dr. I, Klinik und Poliklinik für

Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, ebenfalls

Universitätsklinikum Münster, vom 09.01.2002 bzw. 31.01.2002 eingeholt. Beigezogen

wurde darüber hinaus von der bei der Beklagten angesiedelten Pflegekasse die Vorgänge

betreffend die Anerkennung der Pflegestufe II nach dem SGB XI einschließlich sämtlicher

dort vorliegender Pflegegutachten und schließlich die Verwaltungsakte des

Versorgungsamtes Münster betreffend den Kläger nach dem

Schwerbehindertengesetz/SGB IX.

Sodann hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines kinder-jugend-

medizinischen Sachverständigengutachtens von Priv.-Doz. Dr. C2 vom St. G1-Hospital in

Münster vom 18.06.2002, basierend auf einer Untersuchung des Klägers dort am

17.05.2002. Wegen der Einzelheiten dieses aktenkundigen und den Beteiligten bekannten

Gutachtens wird auf die Gerichtsakte im einzelnen verwiesen. Schließlich sind den

Beteiligten vom Gericht noch Kopien sozialgerichtlicher Entscheidungen, im wesentlichen

rechtskräftiges Urteil des Sozialgerichts (SG) Kassel vom 09.07.1997, S 12 KR 86/97, und

eine Ablichtung des Urteils des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW)

vom 04.12.2001, L 5 KR 17/01, zur Verfügung gestellt worden.

Wegen des Sach- und Streitstandes im übrigen wird auf den Inhalt dieser Gerichtsakte, der

beigezogenen SchwbG-Akten, der Akten der Pflegekasse und schließlich der

Verwaltungsakten der Beklagten in vollem Umfang verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht kann gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid ohne Hinzuziehung der

ehrenamtlichen Richter entscheiden, da die Beteiligten zu dieser Entscheidungsform

hinreichend angehört und nach angemessener Fristsetzung sich auch noch ausdrücklich

geäußert haben.

Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet. Die angefochtene Entscheidung

der Beklagten, Ablehnungsbescheid vom 02.04.2001 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 22.06.2001, ist wie geschehen abzuändern gewesen. Der

Kläger hat zur Überzeugung des Gerichts nämlich einen Anspruch auf Kostentragung

durch die Beklagte für die Versorgung mit dem beantragten Toni-Cross-Fahrradanhänger

nebst erforderlichem Zubehör nach Kostenvoranschlag der Firma Sanimed aus Ibbenbüren

vom März 2001 als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V.

Hilfsmittel sind gemäß § 33 SGB V die Sachmittel im Sinne der gesetzlichen

Krankenversicherung, die im einzelnen erforderlich sind, um den Erfolg einer

Krankenbehandlung zu sichern bzw. eine Behinderung auszugleichen. Danach wird

verlangt, dass ein entsprechendes Hilfsmittel auch erforderlich ist. Das ist der Fall, wenn

sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt

wird. Zu diesen körperlichen Grundfunktionen gehören etwa das Gehen, Stehen,

Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme und

Nahrungsausscheidung sowie elementare Körperpflege, selbständiges Wohnen und im

übrigen erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums

sowie das Erlernen lebensnotwendigen Grundwissens. Maßstab ist demnach der gesunde

Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch durch

medizinische Rehabilitation bzw. eben auch mit Hilfe des von der gesetzlichen

Krankenkasse zu liefernden Hilfsmittels wieder aufschließen soll.

Ausgehend von diesen Merkmalen ist zur Überzeugung des Gerichts der Toni-Cross-

Fahrradanhänger nebst erforderlichem Zubehör für den Kläger in diesem Einzelfall als

Hilfsmittel anzuerkennen gewesen. Entscheidend ist dabei das Grundbedürfnis auf freie

Bewegung, was auch die Bewegung im Nahbereich der eigenen Wohnung mit umfasst,

vgl. z. B. Urteil des LSG NRW vom 23.04.2001, L 16 KR 131/00, darüber hinaus auch

Entscheidung des LSG NRW vom 04.12.2001, L 5 KR 17/01, jeweils m. w. Nachweisen.

Das Gericht ist sich bei seiner Entscheidungsfindung bewusst, dass es nicht Aufgabe der

gesetzlichen Krankenkassen sein kann, jede individuell gewünschte Art von Fortbewegung

oder Freizeitgestaltung zu ermöglichen oder durch Kostenübernahme bzw.

Zuschussleistungen mit zu finanzieren. Allerdings ist ganz ausschlaggebend mit der von

der Kammer als zutreffend und überzeugend festgehaltenen Entscheidung des BSG vom

13.05.1998, B 8 Kn 13/97 R, festzuhalten, dass abhängig von den jeweils individuellen

Fallvoraussetzungen sehr wohl auch ein Anspruch auf Kostenübernahme für bestimmte

Formen der Fahrradversorgung für Kinder als Hilfsmittel der gesetzlichen

Krankenversicherung im Einzelfall begründet sein kann. Das Gericht geht davon aus, dass

durch ein entsprechend geeignetes Hilfsmittel ein auszugleichendes Grundbedürfnis der

aktiven Fortbewegung eines Versicherten außerhalb des häuslichen Bereiches gefördert

wird. Danach ist im Einzelfall u. a. auch die Durchführung von Tandemfahrten als

entsprechendes Grundbedürfnis anzuerkennen gewesen. Die Fahrten mit dem Toni-Cross-

Fahrradanhänger unter aktiver Fahrleistung eines Erwachsenen, also regelmäßig eines der

Elternteile des Klägers, stellen nicht zuletzt im Hinblick auf die eigenen

Bewegungsbedürfnisse des Klägers eine anzuerkennende und zu unterstützende

Familienaktivität auch im Sinne sozialer Miteingliederung des Klägers dar. Das Bedürfnis

auf Bewegung außerhalb des eigentlichen Bereichs der häuslichen, elterlichen Wohnung,

in gemeinsamer Aktivität mit einem der Elternteile unter Berücksichtigung der erforderlichen

Sicherungsmaßnahmen des im Straßenverkehr allein keinesfalls bewegungssicheren

Klägers ist als Hilfsmittelleistung von der Beklagten als Träger der gesetzlichen

Krankenversicherung gemäß § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V in diesem Einzelfall zu übernehmen.

Dabei ist der Toni-Cross-Fahrradanhänger nach dem Ergebnis der gerichtlichen

Überprüfung von Amts wegen, ausgehend von den umfangreichen dokumentierten

fachärztlichen und medizinischen Befunden und Berichten aus einem Zeitraum von mehr

als vier Jahren, auch als medizinisch indiziert anzusehen. Sowohl der aussagekräftige

Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte des Versorgungsamtes Münster in der

Schwerbehindertenangelegenheit des Klägers als auch die anschaulichen Ergebnisse der

einzelnen Pflegebegutachtungen nach dem SGB XI sowie überzeugende Schilderungen in

den beigezogenen zeitnahen Berichten der einzelnen Spezialabteilungen des

Universitätsklinikums Münster, die seit Jahren in medizinischer Hinsicht die Versorgung

des Klägers mit bewirken, ebenso wie auch die Bescheinigung des behandelnden

Kinderarztes vom April 2001 bedingen nach alledem, dass eine Verbesserung der

koordinativen und sensomotorischen Fähigkeiten des Klägers dringend angezeigt ist. Als

Hilfsmittel dafür ist zur Überzeugung des Gerichts unter Berücksichtigung des Ergebnisses

der Beweiserhebung von Amts wegen in Gestalt des Gutachtens des Kinderfacharztes

Priv.-Doz. Dr. C2 vom St. G1-Hospital Münster vom 18.06.2002 gerade auch der Toni-

Cross-Fahrradanhänger als geeignet und notwendig anzusehen. Nach den

Einschätzungen des Priv.-Doz. Dr. C2 in seinem Sachverständigengutachten vom Juni

2002 aufgrund Untersuchung des Klägers im Mai 2002, ist jede therapeutische Maßnahme

zu unterstützen, die die Situation des Klägers sinnvoll verbessert. Der Toni-Cross-

Fahrradanhänger ist dabei nicht als Gebrauchsgegenstand im Sinne eines normalen

Kinderfahrrades zu sehen, sondern nach Darstellung des Priv.-Doz. Dr. C2 sehr deutlich

als Therapiewerkzeug anzuerkennen. Diesbezüglich ist im übrigen auch nach eigener

Überzeugung des Gerichts zutreffend festzuhalten, dass zum Transfer eines mittlerweile

mehr als sechsjährigen Kindes ein Reha-Buggy bei Wegstrecken oberhalb von 100 bis 200

m schon rein praktisch-tatsächlich ernsthaft nicht mehr ausreichend sein kann, um den

notwendigen körperlichen und geistigen Freiraum in der kindlichen Entwicklung im

Vergleich etwa zu gesunden Kindern ab Beginn des Grundschulalters/Ende des

Kindergartenalters, überhaupt zu gewährleisten.

Das Gericht schließt sich den Einschätzungen in dem nachvollziehbaren, in sich

überzeugenden und daher insgesamt als zutreffend anzusehenden Gutachten des Priv.-

Doz. Dr. C2 an. Dagegen vermögen die Einschätzungen in dem vom MDK durch Dr. C1 im

April 2002 für die Beklagte erstellten Gutachten nicht zu überzeugen. Insbesondere der

Ansatz des Dr. C1, hier eine Ersatzversorgung des Klägers mit einem Reha-Buggy als

hinreichend zu beurteilen, ist nach dem soeben Ausgeführten für das Gericht nicht

nachvollziehbar und das Gutachten im übrigen auch nicht geeignet, eine andere

Bewertung herbeizuführen.

Maßgeblich ist für die hier mit im Mittelpunkt stehende Verbesserung der Mobilität und

Stärkung der Eigenentwicklung des Klägers bei den bestehenden Entwicklungsdefiziten

und Verzögerungen schließlich auch der Umstand des bereits diagnostizierten Autismus zu

berücksichtigen gewesen. Insoweit geht das Gericht mit dem rechtskräftigen Urteil des SG

Kassel vom 09.07.1997, S 12 KR 86/97, davon aus, dass die bei Autisten verminderte und

schwer erreichbare Interaktion mit der Umwelt durch geeignete Hilfsmittelversorgung im

Sinne einer Hilfe zur Lebensbetätigung und zur Förderung der geistigen und auch der

motorischen Entwicklung positiv aktivierend wirkt. Insoweit ist es als zutreffend anzusehen,

dass auch die Nutzung eines Hilfsmittels zusammen mit einer erwachsenen Begleitperson

ein Mindestmaß der Teilnahme am gesellschaftlichen und sozialen Leben eröffnet und

auch ein autistisch verhaltensgestörtes Kind oberhalb des 6. Lebensjahres zu einer

solchen Erschließung ohne entsprechende Hilfsmittelversorgung nicht in der Lage wäre.

Da hier im konkreten Einzelfall des Klägers, gestützt auf den gesicherten Befund eines

Autismus mit erheblichen gesamtkörperlichen Entwicklungsverzögerungen und

hinzukommenden weiteren gravierenden Erkrankungen, das Grundbedürfnis auf freie

Bewegung auch im Zusammenwirken mit dem elterlichen Bemühungen im Ergebnis

notwendig und erforderlich in Form eines Toni-Cross-Fahrradanhängers weiter zu fördern

ist, war der Klage im tenoriertem Umfang insgesamt mit der Kostenfolge aus den §§ 183,

193 SGG stattzugeben.