Urteil des SozG München vom 03.12.2003
SozG München: genehmigung, psychotherapie, psychotherapeut, richtigstellung, vergütung, ergänzung, verhaltenstherapie
Sozialgericht München
Urteil vom 03.12.2003 (rechtskräftig)
Sozialgericht München S 33 KA 1161/00
I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten trägt der Kläger.
Tatbestand:
Streitig ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung in den Quartalen 3/1999, 4/1999 und 1/2000 bezüglich des
jeweiligen mehrfachen Ansatzes der EBM-Nr. 870 je Sitzung sowie der Ziffer 870 neben der Ziffer 881 und der Ansatz
der EBM-Nrn. 881 und 882 ohne Genehmigung.
Der Kläger ist psychologischer Psychotherapeut und war in den streitgegenständlichen Quartalen als psychologischer
Psychotherapeut in F. zugelassen.
Im streitgegenständlichen Quartal 3/1999 wurde durch Richtigstellungsbescheid die Nr. 870 bei jeweils mehrfachem
Ansatz je Sitzung abgesetzt. Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 28.4.2000
zurückgewiesen. Zur Begründung verwies die Beklagte auf die Psychotherapie-Richtlinien, die für die Nr. 870 keine
Doppelstunden vorsähen.
Gegen diese Entscheidung erhob der Kläger am 17.5.2000 Klage.
Im streitgegenständlichen Quartal 4/1999 wurde neben anderen Richtigstellungen im Richtigstellungsbescheid erneut
der mehrfache Ansatz der EBM-Nr. 870 beanstandet. Außerdem erfolgte eine Absetzung, soweit die Nr. 870 neben
der Nr. 881 angesetzt wurde. Der Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid vom 14.12.2000
zurückgewiesen. Hiergegen erhob der Kläger am 6.2.2000 Klage.
Im streitgegenständlichen Quartal 1/2000 wendet sich der Kläger erneut gegen die Absetzung der Nr. 870 bei
mehrfachem Ansatz sowie gegen die Absetzung der Nr. 870 neben der Nr. 881. Außerdem wendet er sich gegen die
Absetzung der Nr. 881 und Nr. 882, soweit diese ohne Genehmigung der Krankenkassen erbracht wurde.
Gegen den Widerspruchsbescheid vom 10.5.2001 erhob er am 5.6.2001 Klage.
In der mündlichen Verhandlung am 3.12.2003 beantragte der Kläger sinngemäß, in den streitgegenständlichen
Quartalen 3 und 4/99 und 1/2000 die Richtigstellungsbescheide in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 28.4.2000,
14.12.2000 und 10.5.2001 insoweit aufzuheben, als die EBM-Nr. 870 bei mehrfachem Ansatz, neben der Nr. 881
sowie die EBM-Nrn. 881 und 882 wegen der fehlenden Genehmigung abgesetzt wurden und den Betrag
nachzuvergüten.
Die Bevollmächtigte der Beklagten beantragte, die Klage abzuweisen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Klageakte und die beigezogene Beklagtenakten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger wird durch die Absetzungen nicht in seinen Rechten verletzt, da die
Beklagte zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung (§ 45 Bundesmantelvertrag/Ärzte und § 34 Abs. 4
Ersatzkassenvertrag) berechtigt ist.
1.
Soweit die Beklagte in allen drei Quartalen die Nr. 870 bei mehrfachem Ansatz absetzte, ist diese Entscheidung nicht
zu beanstanden. Anders als bei verhaltenstherapeutischen Behandlungen (EBM-Nrn. 881 und 882), bei denen jeweils
zwei Sitzungen pro Tag vorgesehen sind, sieht die EBM-Nr. 870 lediglich eine Sitzung pro Tag vor. Diese
Entscheidung entspricht der ständigen Rechtsprechung der 33. Kammer und des Bayerischen Landessozialgerichts.
2.
Der Ansatz einer probatorischen Sitzung nach Nr. 870 neben der Nr. 881, d.h. einer Verhaltenstherapie als
Kurzzeittherapie in Einzelbehandlung, ist ebenfalls nicht möglich. Nach den Psychotherapie-Richtlinien, Teil E Nr.
1.1.2 setzt eine Kurzzeittherapie nach Nr. 881 EBM eine entsprechende Antragstellung und Begutachtung voraus,
während eine probatorische Sitzung nach Nr. 870 gemäß Nr. 1.1.1 nur vor der Antragstellung möglich ist. Ein
zeitgleicher Ansatz beider Leistungen scheidet demnach aus.
3.
Der Ansatz der Nr. 881 und 882 ohne Durchführung des Antragsverfahrens ist nicht regelkonform. Insoweit war die
Beklagte berechtigt, diese Leistungen abzusetzen. Eine Vorleistung ohne Durchführung des Antragsverfahrens, wie
sie vom Kläger geltend gemacht wird, ist in den Psychotherapie-Richtlinien und in der Psychotherapievereinbarung
nicht vorgesehen. Damit fehlen die Grundlagen für eine Vergütung.
4.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 des Sozialgerichtsgesetzes, alte Fassung.