Urteil des SozG München vom 13.03.2005, S 38 KA 1341/02

Entschieden
13.03.2005
Schlagworte
Auslegung nach dem wortlaut, Behandlung, Aufwand, Chemotherapie, Richtigstellung, Vertrauensschutz, Arzneimittel, Begriff, Ausstattung, Versorgung
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Sozialgericht München

Urteil vom 13.03.2005 (rechtskräftig)

Sozialgericht München S 38 KA 1341/02

I. Der Bescheid der Beklagten vom 6. Juni 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 16. Mai 2002 wird insoweit aufgehoben, als die GOP 8651 bei der Angabe des Mittels "Aredia" abgesetzt wurde. Die Beklagte wird verurteilt, diese abgesetzten Leistungen anzuerkennen und nachzuvergüten.

II. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Tatbestand:

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung im Quartal 4/00, betreffend die Absetzung der GOP 8651.

Die Kläger betreiben eine internistische Gemeinschaftspraxis mit onkologischem Schwerpunkt.

Zur Begründung der Absetzung führte die Beklagte aus, der Ansatz der GOP 8651 erfordere die Angabe des verwendeten Arzneimittels. Die Kläger hätten hier als Arzneimittel "Aredia" bzw. "Fudara" angegeben. Aredia sei aber laut der "Roten Liste" kein "Chemotherapeutikum". Deshalb sei die GOP 8651 abzusetzen.

Der gegen den Erstbescheid eingelegte Widerspruch war nicht erfolgreich. Gegen die Bescheide legten die Kläger Klage zum Sozialgericht München ein. Zur Klagebegründung wurde mit Schriftsatz vom 10.6.2002 ausgeführt, daß sich die GOP 8651 lediglich auf den Regionalkassenbereich beziehe und auf die erste Onkologievereinbarung vom 12.11.1984 zurückgehe. Dagegen gelte im Ersatzkassenbereich die GOP 8655 und beruhe auf der zweiten Onkologievereinbarung. Die Ziffern 8651 und 8655 hätten den gleichen Leistungsinhalt. Sie stellten eine Sondervergütung für den durch die Chemotherapie bedingten Mehraufwand bezüglich technischer Ausstattung, Logistik, Personal und Qualitätssicherung dar. Bei den Mitteln "Aredia" und "Fudara" handle es sich um Bisphosphonate, die bei bestimmten Tumoren mit Skelettmanifestation (Mamma-Ca, Prostata-Ca) eingesetzt würden und die die First-Line-Therapie mit konventionellen Zytostatika ersetzt hätten. Sie bewirkten den Zelltod durch Apoptose. In dem Zusammenhang werde auf die beigefügte Literatur hingewiesen. Ferner werde darauf aufmerksam gemacht, daß bis zum Quartal 3/00 ein Ansatz der GOP 8651 bei Verwendung von Bisphosphonaten ohne jegliche Beanstandung akzeptiert worden sei, so daß allein dadurch ein gewisser Vertrauensschutz zu beanspruchen sei.

Die mündliche Verhandlung am 9.7.2003 wurde vertagt.

In der mündlichen Verhandlung am 23.3.2005 wurde die Sach- und Rechtslage mit den anwesenden Beteiligten nochmals ausführlich erörtert. Der anwesende Kläger teilte u.a. mit, zum Zeitpunkt der ersten Onkologievereinbarung im Jahre 1984 habe es überhaupt noch keine Bisphosphonate gegeben. Damaliger Standard bei der Behandlung von Tumoren sei die Polychemotherapie gewesen. Unter Polychemotherapie sei seines Erachtens der wiederholte, systematische, nach einem Regime orientierte Einsatz einer oder mehrerer Substanzen zur Behandlung von Tumoren zu verstehen. Die Polychemotherapie sei durch die sequenzielle Monotherapie abgelöst worden, was bedeute, daß einzelne Substanzen in höherer Dosis verabreicht werden, um die Potenz der Substanzen besser zu nutzen.

Das Mittel "Aredia" habe zunächst lediglich die Zulassung für die Bekämpfung der Hypercalzemie erhalten. Im weiteren Verlauf sei Aredia unterstützend zur konventionellen Chemotherapie eingesetzt worden, bis es schließlich (bereits im Jahre 2000) die herkömmliche Chemotherapie initial ersetzte. Die Praxis habe im Quartal 4/00 Aredia als Einzeltheapie zur Behandlung von Tumoren eingesetzt.

Dagegen vertrat die Vertreterin der Beklagten die Auffassung, daß die Absetzung der GOP 8651 bei dem Einsatz des Mittels "Aredia" gerechtfertigt sei. Denn bei Aredia handle es sich um einen sog. Osteolyse-Hemmstoff. Das alleinige Nichtabsetzen in den Vorquartalen könne nicht zu einem Vertrauensschutz führen, auf den sich die Kläger berufen könnten.

Der anwesende Kläger beantragte, den Bescheid der Beklagten vom 6.6.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6.5.2003 insoweit aufzuheben, als die Absetzung der Nr. 8651 bei Angabe des Mittels "Aredia" erfolgte und die Beklagte zu verpflichten, die insoweit abgesetzten Leistungen anzuerkennen und

nachzuvergüten (die Absetzung der GOP 8651 bei der Patientin S. E. wird anerkannt).

Die Vertreterin der Beklagten beantragte, die Klage abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten sowie die Sitzungsniederschriften vom 9.7.2003 und 23.3.2005 verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig und erweist sich auch als begründet.

Nach Auffassung der mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Kammer sind die angefochtenen Bescheide aus mehreren Gründen rechtswidrig.

Richtig ist, daß die Beklagte grundsätzlich zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung befugt ist und zwar im Primärkassenbereich gemäß § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und im Ersatzkassenbereich aus § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV-Ä.

In dem streitgegenständlichen Fall ist die Beklagte jedoch nicht befugt, die GOP 8651 sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Denn die Kläger haben Leistungen erbracht, die den Ansatz der GOP 8651 rechtfertigen.

Maßgeblich ist in erster Linie der Wortlaut der GOP 8651, der wie folgt lautet:

"Parenterale Polychemotherapie (das verwendete Arzneimittel ist in der Abrechnung angegeben), pro Behandlungsfall zusätzlich zu dem Betrag nach Nr. 8650".

Wie sich aus den Äußerungen des in der mündlichen Verhandlung anwesenden Klägers und auch aus den Äußerungen der Beratungsapotheker der Beklagten ergibt, ist der Begriff der "Polychemotherapie" schwer definierbar. Soweit darunter gemeint sein soll, daß im Zusammenhang mit der Behandlung von Tumoren mehrere Substanzen zum Einsatz kommen müssten, entspricht dies nicht mehr dem Stand der Medizin. Wie der anwesende Kläger in der mündlichen Verhandlung am 23.3.2005 ausführt, ist heute medizinischer Standard die sog. sequenzielle Monotherapie, d.h. einzelne Substanzen werden in höherer Dosierung verabreicht, um die Potenz der Substanzen besser nutzbar zu machen. Im übrigen ist in der Onkologievereinbarung nirgends die Rede von der Notwendigkeit des Einsatzes der "Polychemotherapie" im Sinne der Verwendung mehrerer Substanzen. Die Auslegung nach dem Wortlaut ist somit nicht zielführend, da der verwendete Begriff der "Polychemotherapie" zumindest mehrdeutig und mißverständlich ist sowie auch nicht der Onkologievereinbarung entspricht Vielmehr sind bei der Auslegung der GOP 8651 die Regelungen der Onkologievereinarung heranzuziehen und eine Orientierung an der im Ersatzkassenbereich spiegelbildlichen Leistungsziffer (GOP 8655) vorzunehmen. Zweck der Onkologievereinbarung ist die Verbesserung der Maßnahmen bei der onkologischen Versorgung 1 der Onkologievereinbarung). Hierzu gehört insbesondere, dem heutigen medizinischen Stand entsprechend eine Behandlung mit "Zytostatika", d.h. der Einsatz von Präparaten mit zellwachstumshemmender oder zellvernichtender Wirkung. Eine solche Behandlung mit zwellwachstumshemmenden oder zellvernichtenden Präparaten, die zugleich mit entsprechendem betriebswirtschaftlichen Aufwand (Ausstattung, spezielles Personal, ärztlicher Aufwand) verbunden ist, soll über die GOP 8651 abgedeckt werden. Bei "Aredia" handelt es sich um ein Präparat mit zellwachstumshemmender Wirkung.

Dabei ist nach Auffassung der mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Kammer unschädlich, dass es sich hierbei nicht um ein Zytostatikum im herkömmlichen Sinn handelt. "Aredia" gehört zu den Bisphosphonaten und wurde zunächst ausschließlich als Ostolyse-Hemmstoff eingesetzt. Daraus erklärt sich auch, daß "Aredia" in der "Roten Liste" unter B.1.3. in die Gruppe der Osteoporosemittel und Kalziumstoffwechselregulatoren aufgenommen wurde. Die Zuordnung bestimmter Präparate in der Roten Liste ist ohne Bedeutung für die Frage, ob es sich um ein Zytostatikum handelt oder nicht. Davon abgesehen wird selbst in der Roten Liste als Anwendungsbereich die "tumorindizierte Hypercalzemie, Senkung der skelettbezogenen Morbiditätsrate bei Patientinnen mit vorwiegend osteolytischen Knochenmetastasen ..." genannt. Somit ergibt sich auch aus der Roten Liste, daß es sich bei "Aredia" um ein zellwachstumshemmendes Medikament handelt, das zur Behandlung bestimmter Tumoren (Mamma-Ca und Prostata- Ca) zum Einsatz kommt. Daß "Aredia" zytostatische Wirkung beizumessen ist, ergibt sich auch eindeutig und eindrucksvoll aus den klägerseits übersandten Unterlagen. Darin wird vielfach der zytostatische Effekt von "Aredia" angesprochen.

Dem Sinn und Zweck der GOP 8651 entsprechend unter Berückschtigung der Onkologievereinbarung genügt für den Ansatz der Ziffer jedoch nicht, daß es sich um ein Mittel handelt, dem zytostatische Wirkung beizumessen ist. Denn, wie die Klägerseite richtig ausführt, soll mit der GOP 8651 der betriebswirtschaftliche Aufwand vergütet werden. Die Kammer ist der Auffassung, daß "Aredia" nur mit einem vergleichbaren Aufwand verabreicht werden kann, wie dies bei dem Einsatz von herkömmlichen Zytostatika der Fall ist. In dem Zusammenhang ist für den Ansatz der GOP 8651 nicht hinderlich, daß - wie das Gericht bei Durchsicht der Scheine feststellen konnte - zusätzlich in den

beanstandeten Fällen die GOP 16 in der damaligen Fassung angesetzt wurde (GOP 16: kontinuierliche Betreuung eines dialysepflichtigen Patienten ... oder eines tumorkranken Patienten, einmal im Behandlungsfall). Denn bereits aus der Leistungslegende der damaligen GOP 16 ist ersichtlich, daß hierdurch die allgemeine kontinuierliche Betreuung eines Tumorkranken vergütet werden soll. Mit dieser Vergütungsposition ist jedoch die spezielle Chemotherapie mittels Einsatz von Zytostatika nicht abgedeckt, so daß der gleichzeitige Ansatz der GOPs 16 und 8651 als zulässig zu erachten ist.

In dem anhängigen Verfahren, das das Quartal 4/00 betrifft, war auch aus Vertrauensschutzgründen eine sachlichrechnerische Richtigstellung, wie sie erfolgt ist, nicht zulässig. Denn, wie die Klägerseite ausführte, war das Quartal 4/00 das erste Quartal, in dem der Ansatz der GOP 8651 bei Angabe des Präparats "Aredia" beanstandet wurde. Nicht nur in einem Vorquartal, sondern in mehreren Vorquartalen wurde hingegen der Ansatz der GOP 8651 durch die Beklagte akzeptiert. Voraussetzung für einen Vertrauensschutztatbestand ist, daß Anlaß zu einer Vertrauensbetätigung gegeben war und insoweit Schutzwürdigkeit besteht (BSG, Urteil vom 5.2.2003, Az.: B 6 KA 15/02 R). Aufgrund der Verwaltungspraxis in den Vorquartalen konnte die Klägerseite darauf vertrauen, daß bei dieser Konstellation der Ansatz der GOP 8651 zulässig ist (vgl. BSG, Beschluss vom 15.5.2002, Az.: B 6 KA 82/01 B). Ein Entfallen des Vertrauensschutzes durch vorherige Hinweise, daß Zweifel an der Richtigkeit des Ansatzes der GOP 8651 bestünden, hat die Beklagte nicht geltend gemacht. Derartiges ist auch nach Aktenlage nicht ersichtlich.

Deshalb war zu entscheiden, wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

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Anmerkungen zum Urteil