Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 509/07

SozG Marburg: ermächtigung, operation, adipositas, nachbehandlung, ärztliche behandlung, beratung, versorgung, behandelnder arzt, krankenversicherung, datum
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 30.04.2008 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 509/07
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Gerichtskosten und die notwendigen Verfahrenskosten des Beklagten und des Beigeladenen
zu 1) zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage um den Umfang der Ermächtigung des
Beigeladenen zu 1) und hierbei noch um die Ermächtigung zur Versorgung morbider Adipositas-Patienten nach deren
Operation nach Ablauf der 2 Jahres-Frist.
Der Beigeladene zu 1) ist Facharzt für Urologie und Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Visceralchirurgie. Er
ist Chefarzt der Chirurgie und Unfallchirurgie am in A-Stadt. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der
Kassenärztlichen Vereinigung Hessen ermächtigte den Beigeladene zu 1) zuletzt mit Beschluss vom 25.10.2005
befristet bis 31.12.2007 für folgende Leistungen: 1. Konsiliarische Beratung eines Vertragsarztes zur
Indikationsstellung der operativen Behandlung der morbiden Adipositas-Patienten, abzurechnen nach den Nrn. 01310
bis 01312, 01600, 01601, 07215, 40120 und 40122 EBM 2000. 2. Ambulante Nachbehandlung der morbiden
Adipositas-Patienten nach stationärer Krankenhausbehandlung, eingeschränkt auf die Dauer von zwei Jahren – mit
Bekanntgabe des Operationstermins-; eine Abrechnung innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entlassung ist nur dann
möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht gegeben ist.
Der Beigeladene zu 1) wandte sich am 07.04.2006 an den Zulassungsausschuss wegen der Beschränkung der
ambulanten Nachbehandlung auf die Dauer von zwei Jahren. Diese zeitliche Begrenzung widerspreche den
allgemeinen medizinischen Richtlinien, da die Betreuung der Patienten ein Leben lang garantiert werden müsse.
Während die Nachbetreuung im ersten Jahr nach der Operation engmaschig (nach einem Monat) sowie quartalsweise
erfolge, werde nach Ablauf von zwei Jahren eine einmalige jährliche Konsultation gefordert. Da zunehmend restriktive
Verfahren (Einschränkung der Nahrungszufuhr durch Magenband), auch malsorptive Verfahren einsetzten, die
langfristig gesehen Mangelerscheinungen hervorriefen, müsse diese Betreuung lebenslänglich erfolgen. Sie hätten
versucht, diese Patienten auch an andere Einrichtungen und niedergelassene Ärzte weiter zu leiten, hätten jedoch
feststellen müssen, dass die spezielle Nachbehandlung nicht nur bei auftretenden Problemen nach biliopankreatische
Diversion, Magenbypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch auf erhebliche Probleme gestoßen sei.
Die Patienten bräuchten letztendlich eine fachgerechte Betreuung, um die Entwicklung schwerer Mangelzustände,
lebensbedrohliche Zustände zu vermeiden. Er bitte daher auch für Kassenpatienten um die Möglichkeit der jährlichen
Konsultation durch Erweiterung der Laufdauer eine Nachbetreuung zu berichtigen.
Die Klägerin führte hierzu unter Datum vom 31.07.2006 aus, aufgrund der derzeitigen Ermächtigung rechne der Kläger
durchschnittlich 235 Fälle pro Quartal ab. Den Antrag auf Erweiterung der Ermächtigung empfehle sie abzulehnen, die
Behandlung von morbiden Adipositas-Patienten falle nicht in den Bereich der Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenkassen. Es handele sich um so genannte IGEL-Leistungen. Für die Operation eines Magenbandes sei eine
schriftliche Kostenübernahmeerklärung der jeweiligen Krankenkasse notwendig. Somit fallen die konsiliarische
Betreuung und die ambulante Nachbehandlung in das Gesamtpaket, welches direkt mit den Krankenkassen
abzurechnen sei. Diese Leistungen könnten im Rahmen einer Ermächtigung nicht zu Lasten der Gesamtvergütung
gehen.
Der Kläger erwiderte hierauf unter Datum vom 15.08.2006, es gehe hier nicht um die Nachbehandlung von morbiden
Adipositas-Patienten. Es gehe nicht um so genannte IGEL-Leistungen. Es sei zwar richtig, dass eine Leistungspflicht
der gesetzlichen Krankenkassen derzeit nicht bestehe, dennoch nehme die Zahl der erteilten Genehmigungen durch
die gesetzlichen Krankenkassen deutlich zu. Alle Patienten, die mit einer adipositas-chirurgischen Maßnahme
behandelt worden seien, müssten sich einer lebenslangen Nachbetreuung unterziehen. Dazu gehörten nicht nur
Operationen des Magenbandes, sondern auch die Magenbypass-Verfahren, die biliopankreatischen Diversionen und
weitere komplizierte operative Eingriffe. Während bei Magenband-Patienten lediglich die Füllung des Magenbandes
unter Röntgen-Durchleuchtung durch einen Chirurgen notwendig werde, seien alle anderen Operationsverfahren durch
eine lebenslange Supplementation von Vitaminen und Mineralien zu behandeln. Zur Realisierung der Nachbetreuung
der wachsenden Anzahl von Patienten, auch in Deutschland, die sich einer adipositas-chirurgischen Maßnahme
unterzogen hätten, hätten sie in A-Stadt ein Netzwerk gegründet. Es träten gelegentlich chirurgisch relevante
Probleme auf, die einer fachchirurgischen Konsultation bedürften. Dies müsse gewährleistet sein. Unter Datum vom
17.08.2006 führte er weiter aus, der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses gehe in die Richtung einer
besser koordinierten Behandlung der Adipositas als chronische Krankheit.
Der Zulassungsausschuss lehnte mit Beschluss vom 12.09.2006 den Antrag auf Erweiterung der Ermächtigung ab. Er
machte sich die Ausführungen der Klägerin zu eigen.
Der Beigeladene zu 1) legte hiergegen am 14.12.2006 Widerspruch ein. Er wies nochmals darauf hin, dass alle
Operationen mit Genehmigung der Krankenkassen durchgeführt würden. Es müsse deshalb auch für eine
Nachbetreuung Sorge getragen werden. Die willkürliche Festlegung auf einen Zeitraum von zwei Jahren sei irrational
und durch nichts zu begründen. Sollte der Hintergrund der Mangel an finanziellen Ressourcen sein, dürfte man die
Operation auch nicht genehmigen.
Die Klägerin blieb unter Datum vom 26.06.2007 bei ihrer Meinung, dass die Behandlung von morbiden Adipositas-
Patienten nicht in den Bereich der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen gehörte. Somit fielen die
konsiliarische Beratung, ambulante Nachbehandlung sowie alle im Zusammenhang stehenden Behandlungen in das
Gesamtpaket, welches direkt mit den Krankenkassen abzurechnen sei. Der Beigeladene zu 1) habe selbst erwähnt,
dass es sich derzeit hierbei nicht um eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse handele.
Der Beklagte gab dem Widerspruch mit Beschluss vom 01.08.2007, ausgefertigt am 07.11. und dem Beigeladenen zu
1) zugestellt am 12.11.2007 insoweit statt, als er den Leistungskatalog um folgende Nr. 3 erweiterte: 3. Konsiliarische
Beratung eines Vertragsarztes bei der Behandlung von morbiden Adipositas-Patienten nach operativer Behandlung
derselben und Ablauf der Nachbehandlungsmöglichkeit gemäß Ziffer 2. dieser Ermächtigung, abzurechnen nach den
Nummern 01310 bis 01312, 01600, 01601, 07215, 40120 und 40122 EBM 2000; das Operationsdatum ist anzugeben.
Zur Begründung führte er aus, es bestehe eine Versorgungslücke. Die Behandlung und Versorgung von morbiden
Adipositas-Patienten nach deren Operation sei eine Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung jedenfalls dann,
wenn die gesetzliche Krankenversicherung durch ihre Operationsgenehmigung festgestellt habe, dass eine
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe. Da die Versorgung dieser Patienten auch nach Ablauf
von zwei Jahren nach der Operation den medizinischen Erfordernissen entspreche und aus therapeutischer Sicht
zwingend sei, könne nicht davon ausgegangen werden, dass nach Ablauf von zwei Jahren nach der Operation diese
Leistungen zu sog. IGEL-Leistungen würden. Grundsätzlich sei diese Beurteilung auch nicht umstritten, da gegen die
Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) für die Nachbehandlung derartiger Patienten für die Dauer von zwei Jahren mit
Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte kein Rechtsmittel eingelegt worden sei. Es sei daher in keiner Weise
nachvollziehbar, weshalb nach Ablauf der 2-Jahres-Frist die für die Versorgung morbider Adipositas-Patienten nach
deren Operation zu erbringenden Leistungen aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung
herausfallen sollten. Es treffe zu, dass für den konsiliarischen Rat nach Ablauf der 2-Jahres-Frist nach der Operation
eine Lücke in der vertragsärztlichen Versorgung bestehe. Es sei daher folgerichtig, auch für die Indikationsstellung
bezüglich weiterer Eingriffe wie Umwandlungs- und Revisionseingriffe eine derartige Ermächtigung zu erteilen.
Hiergegen hat die Klägerin am 30.11.2007 die Klage erhoben.
Der Zulassungsausschuss für Ärzte erneuerte mit Beschluss vom 13.12.2007 die Ermächtigung des Beigeladenen zu
1) befristet bis zum 31.12.2009. Im Ermächtigungskatalog folgte er dem angefochtenen Beschluss des Beklagten.
Der Beschluss wurde mit Datum vom 31.01.2008 ausgefertigt und den Beteiligten übersandt.
Die Klägerin trägt zur Begründung ihrer Klage vor, sie habe gegen den weiteren Beschluss des
Zulassungsausschusses Widerspruch eingelegt. Ihre Klage sei als Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig.
Leistungsrechtliche Voraussetzung für eine Ermächtigung sei insbesondere, dass die Leistungen der ambulanten
vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen seien. Es würden somit keine Leistungen umfasst, für welche die
Krankenkassen nicht leistungspflichtig seien oder deren Sicherstellung anderen Leistungserbringern obliege (§ 3 Abs.
1 BMV-Ä). Sie sei weiterhin der Auffassung, dass die Behandlung von morbiden Adipositas-Patienten nicht dem
Bereich der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen falle. Die Krankenkasse könne zwar die Genehmigung
erteilen. Allerdings komme die Implantation eines Magenbandes nur als ultima ratio und nur bei Patienten in Betracht,
die ein Reihe weiterer Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllten (BSG, Beschluss vom 17.10.2006 – B 1
KR 104/06 B - ; BSG, Urteil vom 19.02.2003 – B 1 KR 1/02 R -). Die Leistungen seien außerdem nicht im EBM
enthalten. Somit fielen konsiliarische Beratung, ambulante Nachbehandlung sowie alle im Zusammenhang stehenden
Behandlungen in das Gesamtpaket, welches direkt mit den Krankenkassen abzurechnen sei. Diese Leistungen
könnten folglich nicht im Rahmen einer Ermächtigung zu Lasten der Gesamtvergütung gehen. Der Beklagte übersehe,
dass selbst bei einer Operationsgenehmigung die in diesem Zusammenhang stehenden Behandlungen in das
Gesamtpaket fielen, die direkt mit den Krankenkassen abzurechnen seien. Eine Abrechnung könne also nicht zu
Lasten der Gesamtvergütung gehen. Dies gelte auch für Leistungen, die nach Ablauf von zwei Jahren nach der
Operation erforderlich werden könnten. Auch sei die Ziffer 2.3 des Ermächtigungskataloges zu weit gefasst. Sie
beinhalte auch die Behandlung von Patienten, für die keine Operationsgenehmigung vorliege. Sie habe inzwischen
auch gegen die Erneuerung der Ermächtigung vollumfänglich Widerspruch eingelegt. Der Versorgungsbedarf sei nicht
ersichtlich. Im Übrigen verweise sie auf ihr bisheriges Vorbringen im Verwaltungsverfahren.
Die Klägerin beantragt, 1. den Beschluss des Beklagten vom 01.08.2007 insoweit aufzuheben, als unter Ziffer 3 des
Bescheidtenors eine Erstattung der zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung entstandenen notwendigen Auslagen
des Beigeladenen zu 1) festgesetzt wurde, 2. festzustellen, dass der Beschluss des Beklagten vom 01.08.2007
hinsichtlich der Ermächtigung nach Ziffer 2.3 des Bescheidtenors rechtswidrig war.
Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Unter Verweis auf die Ausführungen im angefochtenen Beschluss im Übrigen führt er ergänzend aus, Gegenstand des
Rechtsstreits sei nicht die Frage, überhaupt die konsiliarische Beratung im Vorfeld einer operativen Behandlung
morbider Adipositas-Patienten sowie ihre Nachbehandlung innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren nach der
Operation Gegenstand einer Ermächtigung sein könne. Aus der bestandskräftigen Ermächtigung zur konsiliarischen
Beratung vor einer Operation sowie zur Nachbehandlung innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren ergebe sich
zwangsläufig, dass dem Beigeladenen zu 1) auch eine Ermächtigung zur konsiliarischen Beratung nach dem Ablauf
der 2-Jahres-Frist nach der Magenband-Operation zu erteilen sei. Mit der Ermächtigung habe die Klägerin akzeptiert,
dass die Leistungen aus der Gesamtvergütung vergütet werden müssten. Es sei nicht nachzuvollziehen, weshalb die
Leistungspflicht der Klägerin aus der Gesamtvergütung nach Ablauf von zwei Jahren erlöschen solle. Eine weitere
ärztliche Behandlung sei aber lebenslänglich erforderlich (vgl. Urteil des BSG vom 19.02.2003 – B 1 KR 1/02 R – juris
Rndr. 21). Liege eine Genehmigung vor, so handele es sich um eine krankenversicherungsrechtliche Leistung.
Gegenstand des Genehmigungsverfahrens sei eine Indikationsprüfung. Liege die Indikation vor, handele es sich um
eine Kassenleistung. Die Modalitäten der Abwicklung richteten sich in einem solchen Fall nach den üblicherweise
bestehenden Finanzierungsgrundsätzen. Aus dem Kontext des gesamten Ermächtigungskataloges ergebe sich, dass
nur Patienten erfasst werden, bei denen eine genehmigte Operation durchgeführt worden sei. Im Übrigen bedürfe diese
Operation stets der vorherigen Genehmigung der Krankenkasse. Der Vortrag, es fehle an einem quantitativ-
allgemeinen bzw. qualitativ-speziellen Versorgungsbedarf, sei völlig neu. Der Beigeladene zu 1) sei ein ausgewiesener
Fachmann im Bereich der chirurgischen Behandlung extremer Adipositas. Die Klägerin habe auch den Beschluss des
Zulassungsausschusses vom 25.10.2005 akzeptiert gehabt. Von daher habe er es nicht für erforderlich angesehen,
hier nochmals im Einzelnen zur Frage des Bedarfs Stellung zu nehmen.
Der Beigeladenen zu 1) beantragt, die Klage abzuweisen.
Er trägt vor, die Klägerin habe ihm eine schriftliche Untersagung der Abrechnung von ärztlichen Leistungen für die
Punkte 2. und 3. der Ermächtigung zugestellt. Wegen der langfristigen Vergabe von Terminen komme dies einer
logistischen Katastrophe gleich.
Die Beigeladenen zu 2) bis 8) haben keinen Antrag gestellt und sich schriftsätzlich nicht zum verfahren geäußert.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 30.11.2007 die Beiladung ausgesprochen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit je einem Vertreter der Vertragsärzte und Psychotherapeuten sowie der
Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12
Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die kombinierte Fortsetzungsfeststellungs- und Anfechtungsklage ist zulässig, aber unbegründet. Der Beschluss des
Beklagten vom 01.08.2007 ist – soweit er angefochten ist - rechtmäßig. Er war deshalb auch nicht insoweit
aufzuheben, als unter Ziffer 3 des Bescheidtenors eine Erstattung der zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung
entstandenen notwendigen Auslagen des Beigeladenen zu 1) festgesetzt worden war.
Der Beschluss des Beklagten vom 01.08.2007 ist – soweit er angefochten ist - rechtmäßig.
Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung können mit Zustimmung des Krankenhausträgers vom
Zulassungsausschuss zur Teilnahem an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die
Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und so lange eine ausreichenden ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die
besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten
nicht sichergestellt wird (§ 116 SGB V).
Bei der Prüfung des Versorgungsbedarfs kommt dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zu. Diesen
Beurteilungsspielraum hat der Beklagte nicht überschritten. Es ist vom Beurteilungsspielraum gedeckt, dass der
Beklagte annimmt, Versicherte nach einer Magenbandoperation bedürften auch nach zwei Jahren noch der ärztlichen
Beratung bzw. Behandlung, was von den niedergelassenen Ärzten in qualitativer Hinsicht nicht ausreichend geleistet
werden kann.
Entgegen der Auffassung der Beklagten handelt es sich bei der Magenbandoperation auch um eine Leistung der
gesetzlichen Krankenversicherung. Dies hat das Bundessozialgericht im Urteil vom 19.02.2003 – B 1 KR 1/02 R-
BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 = NZS 2004, 140 unmissverständlich dargelegt. Dieser Auffassung folgt
die Kammer. Soweit im Regelfall der Krankenhausträger bzw. der Beilgeladene zu 1) als behandelnder Arzt vor
Durchführung der Operation eine "Genehmigung" der Krankenkasse einholt, handele es sich lediglich um eine
Kostenzusage im Hinblick auf die äußerst enge Indikationsstellung, da die Magenbandoperation nur als ultima ratio,
wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten erfolglos geblieben sind, erbracht werden kann. Soweit es um die
Nachbehandlung geht, handelt es sich aber ebenfalls um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Für sog.
IGEL-Leistungen wäre es den gesetzlichen Krankenkassen auch verboten, die Kosten zu übernehmen. Insofern sind
die gesetzlichen Krankenkassen an den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen gebunden. Das
Bundessozialgericht hat in der genannten Entscheidung (zitiert nach juris, Rdnr. 21) unter Hinweis auf entsprechende
Publikationen und medizinische Leitlinien darauf hingewiesen, dass für eine erfolgreiche Behandlung durch eine
Magenbandoperation die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen müsse. Insofern war
es von der Kammer nicht zu beanstanden, dass der Beklagte ebenfalls von dieser Notwendigkeit ausgeht. Die
insoweit fachkundig mit einem Arzt besetzte Kammer geht ferner davon aus, dass jedenfalls gegenwärtig diese
Nachbetreuung nicht von niedergelassenen Ärzten bei Komplikationen geleistet werden kann. Der Beigeladene zu 1)
hat insofern in der mündlichen Verhandlung im Einzelnen dargelegt, dass er nur auf Überweisung tätig werde und es
sich bei den überwiesenen Fällen um Komplikationen handele, für die es seiner langjährigen klinischen Erfahrung mit
dieser Patientenschaft bedürfe. Entsprechend hat der Beklagte die Ermächtigung auf Überweisung begrenzt. Die
Begrenzung konnte dabei nicht auf Ärzte des Fachgebiets des Beigeladenen zu 1) beschränkt werden, da die
Nachsorge im Regelfall von Hausärzten übernommen wird.
Nach allem war der angefochtene Beschluss rechtmäßig und die Klage daher anzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1. VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.