Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 12/08

SozG Marburg: versorgung, spezialisierung, aufschiebende wirkung, ausnahmefall, unterliegen, vergütung, hessen, anteil, rlv, sicherstellung
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 10.12.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 12/08
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 17/09
1. Unter Aufhebung des Bescheids vom 17.08.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.12.2007 wird
die Beklagte verurteilt, den Kläger über seinen Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung im Rahmen des
Regelleistungsvolumens für die Quartale IV/06 und I/07 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu
bescheiden.
2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung einer Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens für die
Quartale IV/06 und I/07.
Der Kläger ist seit dem 09.02.1998 als Facharzt für Anästhesiologie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz
in A-Stadt zugelassen.
Der Kläger beantragte am 04.06.2007 eine Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen. Er trug vor, er arbeite im
Wesentlichen für den Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Herrn Dr. Dr. C, der im weit überwiegenden
Maße umfangreiche und lang andauernde Operationen durchführe. Es verstoße gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit, dass bei der Bildung des Regelleistungsvolumens nur auf eine
fachgruppenspezifische Fallpunktzahl abgestellt werde und nicht auf eine arztindividuelle. Das Regelleistungsvolumen
liege bei 1.586 und 1.616 Punkten pro Fall. Dem gegenüber habe er bei gleichbleibenden 110 Patienten pro Quartal
einen Bedarf von 9.900 Punkten pro Fall. Dies führe dazu, dass er bei einer durchschnittlichen Fallzahl der
Fachgruppe von 240 bei 91 behandelten Patienten nur ein Regelleistungsvolumen von 144.653,6 Punkten im Quartal
I/06 erhalten habe.
Die Honorarfestsetzungen der Beklagten für die Quartale I/06 bis IV/07, gegen die der Kläger jeweils Widerspruch
einlegte, ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:
I/06 II/06 III/06 IV/06 I/07 Honorarbescheid vom 19.01.2007 03.02.2007 16.03.2007 17.04.2007 08.03.2008
Nettohonorar gesamt in EUR Bruttohonorar PK + EK in EUR 16.167,90 17.940,70 14.587,06 19.009,89 14.237,51
Fallzahl PK + EK 91 99 88 112 107
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Fallwert 1.589,6 1.609,1 1.621,1 1.617,5 1.615,3 Fallzahl 91 99 88 112 106
Praxisbezogenes RLV in Punkten 144.653,6 159.300,9 142.656,8 181.160,0 171.221,8 Abgerechnetes
Honorarvolumen in Punkten 867.765,0 888.235,0 924.960,0 1.172.985,0 1.118.815,0 Überschreitung in Punkten
723.111,4 728.934,1 782.303,2 991.825,0 947.593,2 Überschreitung in %- 499,9 457,6 548,4 547,5 553,4
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Referenz-Fallzahl 108 111 96 103 91 Referenz-Fallwert EUR 227,9773 153,4096
163,0913 180,7544 175,8596 Aktueller Fallwert EUR 76,1166 145,8246 104,8586 110,1692 77,1483 Auffüllbetrag je
Fall EUR 99,7430 24,3221 50,0875 53,0950 60,7096 Auffüllbetrag gesamt in EUR 9.076,61 2.407,89 4.407,70
5.468,79 5.524,57
Grenze, bis zu der aufgefüllt wurde in EUR- 175,8596 170,1467 154,9461 163,2642 137,8579
Grenze, bis zu der aufgefüllt wurde in %- 77,1 110,9 (95% =145,7391 95,0 90,3 78,4 Anteil des Auffüllbetrages am
Bruttohonorar in %- 56,1 13,4 30,2 28,8 38,8 Rückforderung in EUR - Berechnungen der Kammer
II/07 III/07 IV/07 Honorarbescheid vom 17.10.2007 17.01.2008 09.05.2008 Nettohonorar gesamt in EUR 11.155,91
11.768,09 19.514,14 Bruttohonorar PK + EK in EUR 10.666,12 12.137,07 19.136,27 Fallzahl PK + EK 90 91 168
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Fallwert 1.342,4 1.311,0 1.297,7 Fallzahl 90 91 168 Praxisbezogenes RLV in
Punkten 120.816,0 119.299,0 215.416,0 Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten 923.110.0 859.775,0 1.305.960,0
Überschreitung in Punkten 802.294,0 740.474,0 1.090.541,8 Überschreitung in %- 664,1 621,1 506,2
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV/bzw. § 5 Abs. 4 HVV Referenz-Fallzahl 111 96 103 Referenz-Fallwert EUR
153,4096 163,0913 178,8468 Aktueller Fallwert EUR 74,7492 67,0422 59,1392 Auffüllbetrag je Fall EUR 42,3777
64,8245 75,9270 Auffüllbetrag gesamt in EUR 3.813,99 5.899,03 7.820,48
Grenze, bis zu der aufgefüllt wurde in EUR- 117,1269 131,8667 135,0662
Grenze, bis zu der aufgefüllt wurde in %- 76,3 80,9 75,5 Anteil des Auffüllbetrages am Bruttohonorar in %- 35,8 50,1
40,9
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 17.08.2007 den Antrag ab. Für die Quartale I bis III/06 sei der Antrag als
unzulässig zurückzuweisen. Für die Quartale IV/06 und I/07 könne ihm nicht entsprochen werden. Für die Quartale I
bis III/06 sei der Antrag unzulässig, da ihm für diese Quartale der Honorarbescheid bereits zugegangen sei und
Anträge nur Wirkung für die Zukunft entfalten könnten. Nach dem Honorarverteilungsvertrag sehe das
Regelleistungsvolumen für die Facharztgruppe der Anästhesisten folgende Fallpunktzahlen vor:
Primärkassen Ersatzkassen Altersgruppe 0 – 5 6 – 59 -)60 0 – 5 6 – 59 -)60 RLV-Fallpunktzahlen 1.616 1.586 1.548
2.412 1.600 1.770
Bei Überschreitung des Regelleistungsvolumens erfolge eine Vergütung noch zum unteren Punktwert. Eine
Sonderregelung könne nur aus Gründen einer absoluten Sicherstellungsproblematik gewährt werden. Maßgeblich
hierfür sei, ob im Umkreis von 50 km zur Praxis des Klägers ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die
streitgegenständlichen Leistungen erbrächten und abrechneten. Allein in A-Stadt gäbe es aus der Fachgruppe des
Klägers genügend Ärzte, die die von ihm erbrachten anästhesiologischen Leistungen erbrächten und abrechneten.
Eine Analyse der Honorardaten habe zwar ergeben, dass bei dem Kläger in einigen Leistungsbereichen zum Teil hohe
Überschreitungen auftreten. Es handele sich hierbei aber gerade um typische anästhesiologische Leistungen, die von
allen Ärzten der Fachgruppe erbracht würden da schon bei der Ermittlung der Fallpunktzahlen für Anästhesisten
berücksichtigt worden seien. Der Honorarverteilungsvertrag gebe vor, dass das Regelleistungsvolumen auf Grundlage
von fachgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gebildet werde. Damit sei den Vorgaben des Beschlusses des
Bewertungsausschusses vom 29.04.2004 zur Bildung von Regelleistungsvolumen umgesetzt worden. Außerdem
dürfte nicht die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV übersehen werden.
Der Kläger legte hiergegen am 24.08.2007 Widerspruch ein. Er wies darauf hin, er habe keine rückwirkende Änderung
des abrechenbaren Honorarvolumens beantragt, sondern eine zukünftige mit Zugang des Antrags vom 01.06.2007.
Wenn die Auffassung der Beklagten zutreffend wäre, dann wäre er auf 10 Fälle pro Quartal auf Dauer beschränkt. Ein
"Hausfrauenanästhesist", ein Anästhesist für kleinere Operationen und er seien voneinander – das Honorar betreffend
– zu differenzieren und könnten nicht über einen Kamm geschert werden. Das verstoße gegen die
Honorarverteilungsgerechtigkeit und Artikel 3 GG.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 12.12.2007 den Widerspruch als unbegründet unter weitgehender
Wiederholung der Begründung des Ausgangsbescheides zurück. Ergänzend führte sie aus, eine erneute Überprüfung
der Versorgungssituation habe ergeben, dass allein in A-Stadt mindestens 33 weitere Anästhesiologen niedergelassen
seien, welche die streitgegenständlichen Leistungen berechtigter Weise erbrächten und abrechneten. Eine Analyse
der Honorardaten habe zwar ergeben, dass der Kläger im Vergleich zu seiner Fachgruppe einige Leistungen
überdurchschnittlich häufig erbringe. Dabei handele es sich insbesondere um besonders zeitintensive Operationen.
Hierzu sein anzumerken, dass derartigen Gegebenheiten insofern Rechnung getragen werde, als für besonderes
zeitaufwendige Operationen die Zusatzziffer 05331 EBM 2005 abgerechnet werden könne. Es handele sich hierbei im
Übrigen um typisch anästhesiologische Leistungen, die von allen Fachärzten für Anästhesiologie erbracht werden
könnten und daher bereits bei der Ermittlung der RLV-Fallpunktzahlen für Anästhesisten berücksichtigt worden seien.
Hiergegen hat der Kläger am 10.01.2008 die Klage erhoben. Er verweist auf sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren
und trägt ergänzend vor, für eine Sonderreglung müsse auf das individuelle Leistungsspektrum abgestellt werden.
Entscheidend müsse auf das Leistungsspektrum des Operateurs und anschließend daraus folgend auf das des
Anästhesisten individuell abgestellt werden, und es könne nicht auf den Durchschnitt der Fachgruppe Bezug
genommen werden. Beispielsweise im Quartal IV/06 erhalte er 90 % seiner Leistungen nur zum unteren Punktwert,
der ca. 0,01 Euro pro Punkt betrage. Es sei nicht ausreichend, im Honorarverteilungsvertrag nur Ausnahmen bei
Sicherstellungsgründen vorzusehen. Es sei auch eine Klausel nicht ausreichend, die den Vorstand ermächtigte, in
besonderen Fällen Ausnahmen zu bewilligen. Es gehe nicht um eine Ausnahme aus Sicherstellungsgründen, sondern
um eine Verletzung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Er erbringe seine Leistungen in
Zusammenarbeit mit einem MKG-Chirurgen. Er rechne vor allem die Ziffer 05330 EBM 2005 für die Anästhesie oder
Kurznarkose und die Folgeziffer 05331 EBM 2005 für den Zuschlag für jeweils 15 Minuten weitere Anästhesie ab. Die
Frequenzstatistik für das Quartal II/05 zeige, dass in 108 von insgesamt 173 Praxen in Hessen die Ziffer 05331 EBM
2005 nur 16mal/100 Fälle von der Vergleichsgruppe angesetzt werde, die Ziffer 05330 EBM 2005 nur 7mal/100 Fälle in
120 Praxen. Dies bedeute, dass nur in 7/100 Fällen eine Allgemeinanästhesie im Rahmen von zahnärztlich
abgerechneten kieferchirurgischen Leistungen durchgeführt worden sei. Er habe die Ziffer 05330 EBM 2005 90mal/100
Fälle und die Folgeziffer 05331 EBM 2005 nur 627mal/100 Fälle abgerechnet. Allein diese Ziffern ergäben einen
Falldurchschnitt von 6.000 Punkten/Fall. Insgesamt liege sein Falldurchschnitt bei 8.000 bis 9.000 Punkten/Fall.
Seine Abweichung beruhe auf der Länge des Eingriffs, auf den er keinen Einfluss habe. Zeitintensive Leistungen
könnten von Anästhesiologen nicht wirtschaftlich erbracht werden. Zeitintensiv sei insbesondere die
anästhesiologische Betreuung von Kindern, geistig oder körperlich Behinderten, Patienten in Pflegeheimen und die
Versorgung von Tumorpatienten, Patienten mit Gesichtsmissbildungen. Der Kläger hat einen Brief seines MKG-
Chirurgen zur Gerichtsakte gereicht, in dem die Eingriffe, die oftmals Narkosen von 6 bis 10 Stunden erforderten,
aufgeführt werden.
Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Bescheids vom 17.08.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 12.12.2007 die Beklagte zu verurteilen, ihn über seinen Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung im
Rahmen des Regelleistungsvolumens für die Quartale IV/06 und I/07 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie wiederholt im Wesentlichen die Gründe aus dem angefochtenen Widerspruchsbescheid. Weiter führt sie aus, der
Kläger bringe im größeren Umfang als seine Fachkollegen die Ziffer 05330 EBM 2005. Narkosen und Anästhesien
gehörten jedoch mit den entsprechenden "Begleitleistungen" zur Kerntätigkeit eines Anästhesiologen. Insofern
könnten solche Leistungen bereits von der Sache her nicht als "Spezialisierung" angesehen werden. Dass der Kläger
mit einer hohen Punktzahlanforderung dem unteren Punktwert unterfalle, rechtfertige für sich betrachtet keine
Sonderregelung. Dies insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass er mit dem Honorar pro Fall über dem
Durchschnitt seiner Fachgruppe liege. Die Fallwerte und die der Facharztkollegen stellten sich in den streitbefangenen
Quartalen wie folgt dar:
Quartale Durchschnittl. Fallwert des Klägers Durchschnittl. Fallwert pro Arzt der Fachgruppe I/06 177,67 EUR 131,82
EUR II/06 185,17 EUR 136.88 EUR III/06 168,16 EUR 130,15 EUR IV/06 169,73 EUR 133,64 EUR I/07 141,78 EUR
133,72 EUR
Es sei zulässig, eine einheitliche Fallpunktzahl für die Fallgruppe der Anästhesiologen zu bilden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den
Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit
der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben
worden.
Die Klage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 17.08.2007 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 12.12.2007 ist rechtswidrig und war daher aufzuheben. Der Kläger hat einen Anspruch
auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Antrag auf Erhöhung der
Fallpunktzahlen im Regelleistungsvolumen für die Quartale IV/06 und I/07.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 17.08.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
12.12.2007 ist rechtswidrig.
Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen
zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum
Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV), der insoweit bis zum Quartal I/07 fortgeführt wurde,
sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle Regelleistungsvolumen zu bilden, da der Kläger zu den entsprechenden
Arztgruppen gehört.
Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV:
"Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte
einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen.
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten
Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen,
alternativ
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet
oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte
Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die
einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für
Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben,
richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten
Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ
ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV
zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen,
Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung),
Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von
dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des
Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal
hinausgehenden Fall um 25% zu mindern. Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in
der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine
Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren
Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese
anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei
bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen
nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und
psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen."
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477
in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die
Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung
verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§
73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu
vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85
Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der
Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten
Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im
Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten,
der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat
Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs.
4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz
7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage
gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4
Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der
Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der
Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung
an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen
und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum
29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss
in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46
vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumina gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von
einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen
Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des
Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind.
Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV).
Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1
genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag
nachfolgende Regelleistungsvolumina zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt
(III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den
Regelleistungsvolumina (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die hier insbesondere strittigen anästhesiologischen Leistungen gehören nicht zu den unter III.4 BRLV aufgeführten
Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und
Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Anästhesiologie, innere Krankheiten
und Allgemeinmedizin genannt. Entsprechend hat der HVV auch die Fach(unter)gruppen gebildet. Für
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten hat Ziffer 6.3 Satz 2 HVV die Regelung nach III.3.2.2 BRLV
übernommen.
Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den
Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten
Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit
Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert
überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen
Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79).
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
(vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-
Ausgabe, Stand: 26.02.2008, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach
Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der
Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Ausgehend von den Vorgaben im HVV hat die Beklagte das Regelleistungsvolumen und insbesondere die
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen zutreffend berechnet. Im Ergebnis ergeben sich die Werte, von denen auch
die Beklagte ausgegangen ist und die sie im angefochtenen Ausgangsbescheid nochmals dargestellt hat. Soweit die
HVV-Vertragsparteien bei der Festsetzung der Fallpunktzahlen abweichend von der Anlage 2 BRLV den
Referenzzeitraum auf das 1. Halbjahr 2004 beschränkt haben – nach der Anlage 2 ist der arztgruppenspezifische
Leistungsbedarf in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 zu ermitteln -, sieht die
Kammer dies unter Zurückstellung erheblicher Bedenken für gerade noch vom Gestaltungsspielraum der HVV-
Vertragsparteien als gedeckt an. Insofern kann eine Ermächtigung hierfür in Abschnitt III.3.1 Abs. 3 BRLV gesehen
werden, wonach die HVV-Vertragsparteien zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung
Anpassungen der Regelleistungsvolumen vornehmen können. Der Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner
112. Sitzung hat zudem mit Wirkung zum 01.04.2006, in einer angefügten Fußnote 2 klargestellt, dass die Formel zur
Ermittlung der KV-bezogenen, arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl im Einvernehmen der Partner der
Honorarverteilungsverträge modifiziert werden und ein abweichendes Verfahren zur Festlegung des
arztgruppenspezifischen Leistungsbedarfs vereinbart werden kann. (vgl. Urteil der Kammer v. 22.10.2008 – S 12 KA
476/07 -).
Diese Regelungen werden von d. Kl. letztlich nicht angegriffen. Es wird vielmehr geltend gemacht, es liege ein
Ausnahmefall vor und der Vorstand der KV Hessen habe von seiner Ermächtigung, aus Gründen der Sicherstellung
der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen
Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen, nur unzureichend Gebrauch gemacht.
Nach dieser Ermächtigung ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein Ermessen im
Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte verkannt. Nach Auffassung der Kammer liegt ein
Ausnahmefall vor und hat die Beklagte in Verkennung dieses Umstandes von ihrem Ermessen keinen Gebrauch
gemacht.
Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung
vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen
bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine
Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch
unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus
für mehrere Quartale gleichbleibend festgelegt werden können, auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog.
atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die
Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die
Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie
generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3-
2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht
beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle
Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen
herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren spezialisierte Leistungen sogar 50 % der
Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung freigestellt werden, enthalte
Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit scharfen Grenzziehungen
einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt - hinzunehmen, solange sie nicht im
Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v.
03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur Anwendung kommen, wenn sich
überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen
Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei.
Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen
ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort
behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer
zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich
tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl.
BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 23). Darauf reagierende Differenzierungen hinsichtlich der
Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur
Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine
Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei
denen die Anwendung der jeweils angegriffenen Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen
führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 25).
Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM
1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs
"besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der
Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten
Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem
Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze
übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant
überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für
eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 §
87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen
Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im
Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich
entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA
48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 31,
juris Rn. 26 f.).
Die Beurteilung, ob ein Ausnahmefall vorliegt, unterliegt der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Der
Beklagten steht insoweit kein – der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher – Beurteilungsspielraum
zu. Es gelten dieselben Erwägungen wie zu den Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach Nr. 4 der
Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 26) und der Erweiterung
der Praxis- und Zusatzbudgets (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31).
Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die
Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des
Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des
artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnet. Der so
ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen wird mit dem Faktor 0,8
malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im Ergebnis bedeutet dies, dass jeder
Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe zuerkannt bekommt. Damit gehen die
Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im Grundsatz, da auf die Fachgruppen
abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen
Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl. erfolgten Ausgleichszahlungen
nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine
Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die
messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die
Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu
verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz kann dies bedeuten, dass
Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können mit der weiteren
Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch unter einer sog.
gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das
Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren.
Die Kammer verkennt nicht, dass aufgrund ihrer Rechtsprechung es zu "Verschiebungen" zwischen und innerhalb der
Honorartöpfe kommen kann, soweit Praxen Sonderregelungen aufgrund von Leistungen zugestanden werden müssen,
die im Regelfall von Ärzten anderer Fachgebiete erbracht werden. Die Abgrenzung zwischen den Fachgebieten kann
aber nur durch das Berufsrecht und z. T. weitergehend durch den EBM erfolgen. Kann der betreffende Arzt danach die
Leistungen erbringen, so kann ihm auch eine Spezialisierung nicht verwehrt werden. Im Übrigen hält die Kammer
solche "Verschiebungen" angesichts der Größe der Honorargruppe und angesichts der Ausgleichsregelung nach Ziffer
7.5 HVV für gering. Höhere Regelleistungsvolumina führen zu erhöhten Fallwerten, die wiederum eine Verminderung
der Ausgleichzahlungen nach der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV bewirken. So ist der Kammer aus dem
Verfahren mit Az.: S 12 KA 1271/05 bekannt, dass die Verdoppelung des zuvor bewilligten Regelleistungsvolumens
aufgrund einer Sonderregelung der Beklagten bei
einem bereits zuvor gewährten Ausgleichsbetrag nach Ziffer 7.5 HVV in Höhe von 17.279,43 Euro im Ergebnis zu
einer Honorarerhöhung insgesamt um 843,53 Euro bzw. etwa 1,3 % führte.
Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)-gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen
Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV-
Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe abgerechnete Honorarvolumen für die hier streitigen Leistungen
einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur maßgebend sein, ob hier eine
vergleichbare Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis signifikant hiervon abweicht.
Der Beklagten mag zwar zuzugestehen sein, dass im Ergebnis die Anwendung der Ziff. 7.5 HVV, deren Inhalt und
Rechtmäßigkeit nicht Gegenstand dieses Verfahrens war, die Bedeutung des Umfangs des Regelleistungsvolumens
verringern, da Ziff. 7.5 HVV wesentlich an den individuellen Fallwerten des Vorjahresquartals anknüpft und auf dieser
Grundlage Honorarveränderungen im Bereich von mehr als 5 % nach oben oder unten weitgehend nivelliert. Die
Ausnahmeregelung im HVV sieht aber eine solche Verknüpfung zur Regelung nach Ziff. 7.5 HVV nicht vor, sondern
ist vielmehr gerade Ausdruck des Gleichbehandlungsgebots, nach dem Ungleiches nicht gleich behandelt werden
darf. Im Übrigen verliert die Honorarverteilung an Transparenz und Akzeptanz, wenn Unterschiede im
Leistungsgeschehen nicht mehr adäquat erfasst werden.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es bei Feststellung der Sicherstellungsgründe nicht allein auf die
Versorgung im Umkreis einer Praxis an. Dabei kann hier dahinstehen, ob solche Versorgungsgesichtspunkte generell
anhand eines Umkreises von 50 km zu prüfen sind, wies es offensichtlich der Verwaltungspraxis der Beklagten
entspricht und was jedenfalls im Rahmen bedarfsplanerischer Überlegungen in Zulassungssachen in dieser
Allgemeinheit unzulässig ist (vgl. BSG, Urt. v. 19.07.2006 - B 6 KA 14/05 R – SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 = GesR 2007,
71 = MedR 2007, 127, juris Rn. 19; SG Frankfurt a. M., Urt. v. 27.04.2005 – S 5/29 KA 966/04 – rechtskräftig; Pawlita
in: jurisPK-SGB V, Online-Ausgabe, Stand: 01.08.2007, § 96, Rn. 68 ff.). Maßgebend für die hier strittige
Ausnahmeregelung ist der Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen wird zunächst der
Bedarf dokumentiert, soweit eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden kann. Der mit
einer Spezialisierung einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern kann gerade
auch Ausdruck der Qualität und des Rufs der Praxis sein.
Allerdings ist andererseits zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von
Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen kann, da dann die
Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erreichen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a
SGB V gibt keine Vorgabe für differenzierte Ausnahmen und gibt insoweit die Tendenz der Nivellierung des
Leistungsgeschehens vor. Von daher ist es auch nicht zu beanstanden, dass weder der Bewertungsausschuss noch
der HVV ein den die früheren Praxisbudgets ergänzenden Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsehen.
Auch wird im Regelfall ein Ausnahmetatbestand nicht vorliegen, wenn generell in allen oder vielen Leistungsbereichen
ein gegenüber der Fachgruppe erhöhtes Leistungsvolumen abgerechnet wird, da insoweit die Regelleistungsvolumina
auch der Leistungsbegrenzung dienen. Eine generelle Festlegung, wann ein Ausnahmefall vorliegt, kann aber, da es
sich um eine Regelung für atypische Einzelfälle handelt, nicht getroffen werden.
Im vorliegenden Fall liegt jedoch eindeutig ein Schwerpunkt der klägerischen Praxis auf bestimmte Operationen und
einen damit einhergehenden besonderen Bedarf an Anästhesieleistungen vor. Die Kammer hat mit den Beteiligten in
der mündlichen Verhandlung das Leistungsgeschehen der Praxis erörtert. Insoweit ist gerichtsbekannt, dass in der
Gruppe der Anästhesiologen sowohl die Anästhesiologen, die schmerztherapeutisch tätig sind, als auch die
Anästhesiologen, die im Rahmen des ambulanten Operierens tätig sind, sowie eine weitere Gruppe, die in beiden
Bereichen tätig ist, erfasst werden. Die Kammer hat bereits insofern entschieden, dass aufgrund der Inhomogenität
der Gruppe der Anästhesiologen für eine schmerztherapeutische Praxis eine Sonderregelung zu treffen ist (vgl. Urt. v.
21.05.2008 - S 12 KA 18/07 -, Berufung anhängig bei dem LSG Hessen - L 4 KA 52/08 -).
Die besondere Situation des Klägers zeigt bereits die ganz unterschiedliche Häufigkeit der Leistungen nach Ziffer
05330 EBM 2005 (Anästhesie und/oder Narkose) und Ziffer 05331 EBM 2005 (Zuschlag zu der Leistung nach Nr.
05330 bei Fortsetzung einer Anästhesie und/oder Narkose je weitere vollendete 15 Minuten Schnitt-Naht-Zeit), die der
Kläger z. B. im Quartal I/07 auf 100 Behandlungsfälle 94- bzw. 903mal erbracht hat, während in der Vergleichsgruppe
von 174 Praxen diese Leistungen nur von 95 bzw. 75 Praxen erbracht werden mit einer Häufigkeit von 3 bzw. 8
Leistungen auf 100 Behandlungsfälle bzw., bezogen auf die Abrechner dieser Leistungen, von 6 bzw. 18 Leistungen
auf 100 Behandlungsfälle. Die Besonderheit der klägerischen Praxis zeigt sich ferner in ihrem typischen
Leistungsumfang gerade in Bezug auf die Vergleichsgruppe, wie sich aus nachfolgender Übersicht ergibt:
Punktezahl Kl. auf 100 Fälle Vergleichsgruppe auf 100 Fälle Ziffer 05221 Ordinationskomplex 195 92 42 Ziffer 05230
Aufsuchen eines Kranken 150 101 39 Ziffer 05330 Anästhesie oder Kurznarkose 2.285 94 3 Ziffer 05331 Zuschlag
weitere 15 Minuten (9x660 Punkte) 5.940 903 8 Ziffer 05350 Beobachtung und Betreuung 1.405 93 3 Gesamt 9.975
Aufgrund dieses Praxisschwerpunkts ist daher von einem Ausnahmefall auszugehen, da eine Unwirtschaftlichkeit
bisher nicht festgestellt wurde.
Ausgehend von dem festgestellten Praxisschwerpunkt wird die Beklagte daher zu prüfen haben, ob und ggf. in
welchem Umfang sie das Regelleistungsvolumen erhöht. Die Kammer kann aber, da es zunächst der Beklagten
obliegt, ihr Ermessen auszuüben, zur Ermessensausübung keine konkreten Vorgaben machen. Sie kann nur
allgemein darauf hinweisen, dass zunächst die auf der Grundlage des Schwerpunkts im einzelnen Behandlungsfall
notwendigerweise zu erbringenden Leistungen zu erfassen und den Regelleistungsvolumina gegenüber zu stellen sind.
Dabei kann die Beklagte weiter berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-
Grundlage, die dem Ausgleich anderer Regelungen, Stützungsmaßnahmen und von der Rechtsprechung geschütztem
Wachstum sog. junger oder kleinen Praxen geschuldet ist, berechnet sind, d. h. dass Überschreitungswerte der
Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise innewohnen und bereits von daher nicht zu einer
Erhöhung des Regelleistungsvolumens führen müssen. Die Beklagte kann aber auch entsprechend der Berechnung
nach Anlage 2 zum Teil III BRLV den praxisspezifischen Leistungsbedarf der klägerischen Praxis in Punkten in den
Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnen und den so ermittelten Fallwert für die in die
Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 malnehmen. Wie die Fachgruppe würde der
Leistungsbedarf der klägerischen Praxis anhand der genannten Referenzquartale ermittelt werden. Aufgrund des
besonderen Versorgungsbedarfs wäre dann aber der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis maßgebend. Im Rahmen
der Gleichbehandlung wäre der so ermittelte Bedarf ebf. mit dem Faktor 0,8 malzunehmen, da auf diese Weise eine
Punktwertstabilisierung erreicht werden soll. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe insgesamt weniger als 80
% der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung ebf. berücksichtigen.
Nicht zu berücksichtigen war, dass die Beklagte Leistungen nach Ziffer 05230 EBM 2005 entgegen den Vorgaben im
BRLV in die Regelleistungsvolumen einbezieht, was die Kammer für rechtswidrig hält (vgl. SG Marburg, Urt. v.
30.01.2008 – S 12 KA 49/07 -). Die Berechnung der Fallpunktzahlen kann dadurch nicht zum Nachteil der Klägerin
erfolgen. Bei Beachtung der Vorgaben im BRLV wird dadurch das Regelleistungsvolumen der Klägerin nicht erhöht.
Die konkrete Berechnung des Regelleistungsvolumens ist aber nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
Nach allem war der Klage daher stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.