Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 1235/05

SozG Marburg: versorgung, genehmigung, abrechnung, behandlung, sicherstellung, orthopädie, verfügung, therapie, sozialmedizin, gemeinschaftspraxis
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 03.05.2006 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 1235/05
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Sie hat auch die
Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 27311 und 27332 EBM 2000
plus für die Quartale ab II/05 ff.
Die Klägerin ist als Fachärztin für Orthopädie mit Praxissitz in B. seit 01.04.1983 zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen. Sie führte zunächst eine Gemeinschaftspraxis bis zum Juni 2004 mit Herrn Dr. Z., seitdem mit Herrn Dr.
A. Facharzt für Orthopädie.
Am 29.03.2005 beantragte sie die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 27311, klinisch-
neurologische Basisdiagnostik, und 27332 EBM 2000 plus, physikalisch-rehabilitative Diagnostik und Therapie. Sie
trug vor, aufgrund ihres Facharztes führe sie regelmäßig eine klinisch-neurologische Basisdiagnostik durch. Es
handele sich um obligate Bestandteile der regelmäßigen Patientenuntersuchung, Diagnoseerstellung und Betreuung,
weshalb sie diese Leistung abrechnen müsse. Gleiches gelte für die Leistung nach Nr. 27332 EBM 2000 plus. Es
gebe Parallelen zur Orthopädie: Untersuchung und Behandlung von Skoliosen, zentralen und peripheren Paresen und
entsprechenden Fehlstellungen an den Extremitäten. Dies seien häufig vorkommende Krankheitsbilder in der
orthopädischen Praxis.
Mit Bescheid vom 07.06.2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie führte aus, die Bestimmungen des EBM 2000
plus beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen
Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des
fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die
fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Als Orthopädin sei die Klägerin auf die Leistungen nach Kapitel 18
EBM 2000 plus beschränkt. Entsprechende Anträge auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung seien auch bei
Vorliegen einer nachgewiesenen Qualifikation grundsätzlich abzulehnen. Hiervon könne nur aus
Sicherstellungsgründen abgewichen werden. Eine Unterversorgung hinsichtlich der Leistungen des Kapitels 27 EBM
2000 plus im Bereich B. bzw. der näheren Umgebung sei nicht feststellbar. In B. erbrächten noch zwei Fachärzte für
Physikalische und Rehabilitative Medizin entsprechende Leistungen. Abschließend sei darauf hinzuweisen, dass die
"weiterführende neurologische Diagnostik" ein obligater Leistungsinhalt der vom Kläger berechnungsfähigen
Leistungen nach Nr. 18310 und 18311 EBM 2000 plus sei.
Hiergegen legte die Klägerin am 22.06.2004 Widerspruch ein. Zur Begründung trug sie vor, die beiden B. Kollegen
seien ebf. Orthopäden und hätten ihre Zulassung nur auf dem Sektor physikalische und rehabilitative Medizin
erhalten. Sie seien gleichfalls orthopädisch tätig. Sie besitze gleiche fachliche Fähigkeiten. Die Behandlung von
Skoliose-Patienten sei nicht Aufgabe der physikalischen und rehabilitativen Medizin, sondern gehöre zum
orthopädischen Bereich. Die Honorierung der Leistungen nach Nr. 18310 und 18311 EBM 2000 plus sei wesentlich
geringer.
Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2005, zugestellt am 10.11., sowie mit weitgehend textidentischem 2.
Widerspruchsbescheid vom 19.12.2005, zugestellt am 20.12.2005, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der
Begründung führte sie aus, aufgrund der fachgruppenspezifischen Abrechnungssystematik des EBM 2000 plus sei die
fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen maßgebend. Die im Kapitel 27.1 EBM 2000 plus aufgeführten
Leistungen könnten auf Antrag auch von Gebietsärzten mit der Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen und/oder
Sozialmedizin abgerechnet werden; nach Erhalt der Genehmigung könnten sie aber nicht mehr die Leistungen ihres
arztgruppenspezifischen Kapitels berechnen. Darüber hinaus habe der Vorstand festgelegt, dass aus Gründen der
Sicherstellung in begründeten Einzelfällen eine Genehmigung zuerkannt werden könne. Hierfür sei maßgeblich, ob im
Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden. Die Klägerin könne nur Leistungen ihres Kapitels im
EBM 2000 plus abrechnen. Eine Sonderregelung aus Gründen der Sicherstellung komme nicht in Betracht. In B. seien
zwei Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin niedergelassen. Insbesondere in dem 20 km entfernten
X.seien weitere Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin niedergelassen. Die klinisch-neurologische
Basisdiagnostik sei in der Vergangenheit nach der Nr. 801 EBM´96 berechnungsfähig gewesen. Soweit die
Gemeinschaftspraxis in der Vergangenheit die Nr. 801 EBM ´96 in größerem Umfang abgerechnet habe, ergebe sich
keine andere Bewertung, da eine ausreichende Zahl anderer Ärzte zur Verfügung stehe. Diese Leistungen könnten
auch von weiteren Arztgruppen abgerechnet werden. Teilbereiche könnten von ihr nach den Br. 18310 und 183111
EBM 2000 plus abgerechnet werden. Die Nr. 27322 EBM 2000 plus könne nicht von Orthopäden abgerechnet werden,
unabhängig davon, ob tatsächlich eine Parallelität der Leistungen bestehe.
Hiergegen hat die Klägerin am 23.11.2005 die Klage erhoben. Sie trägt ergänzend vor, vom 01.07. bis 31.12.2005
habe sie 2.954 neurologische Untersuchungen durchgeführt.
Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 07.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
02.11.2005 und des Widerspruchsbescheides vom 19.12.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine
Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 27311 und 27332 EBM 2000 plus für die Quartale ab II/05 ff.
zu erteilen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, der Kläger habe auf Grund der
abrechnungsspezifischen Systematik des EBM 2000 plus keinen Anspruch auf Genehmigung der beantragten EBM-
Ziffern. Eine begünstigende Sonderregelung aus Gründen der Sicherstellung komme ebenfalls nicht in Betracht. Eine
Sonderregelung sei gem. § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich möglich. Am Praxissitz der Klägerin und der
näheren Umgebung gebe es aber ausreichend Ärzte, die die strittigen Leistungen erbringen würden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte verhandelt und
entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
– SGG -).
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der angefochtene Bescheid vom 07.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2005 und des
Widerspruchsbescheides vom 19.12.2005 ist rechtmäßig. Er war daher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen
Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 27311 und 27332 EBM 2000 plus
für die Quartale ab II/05 ff. Die Klage war abzuweisen.
Nach dem ab 01.04.2005 geltenden EBM 2000 plus sind die abrechnungsfähigen Leistungen drei Bereichen
zugeordnet: arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen, arztgruppenspezifischen Leistungen und
arztgruppenübergreifenden spezielle Leistungen. Arztgruppenspezifische Leistungen unterteilen sich in Leistungen des
hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw.
Abschnitten sind entweder durch Aufzählung der Leistungspositionen in den jeweiligen Präambeln oder Auflistung im
Kapitel bzw. Abschnitt alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Leistungen angegeben. Arztgruppenspezifische
Leistungen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten
Vertragsärzten, die die dort aufgeführten Kriterien erfüllen, berechnet werden (Abschnitt I 1.2.2 EBM 2000 plus).
Abrechnungsfähige Leistungen, deren Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine
Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden ist, setzen das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende
Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus (vgl. Abschnitt I 1.2 bis 1.5 EBM 2000 plus).
Die von der Klägerin begehrten Leistungen nach Nr. 27311 (Klinisch-neurologische Basisdiagnostik, 300 Punkte) und
27332 EBM 2000 plus (Physikalisch-rehabilitative Diagnostik und Therapie bei Schädigung der Strukturen und
Funktionen, 1.130 Punkte) gehören zum Kapitel 27 EBM 2000 plus. Es handelt sich um Leistungen nach Abschnitt III
und damit um arztgruppenspezifische Leistungen. Kapitel 27 EBM 2000 plus fasst Leistungen der Physikalischen und
Rehabilitativen Medizin zusammen. Die in Kapitel 27 EBM 2000 plus aufgeführten Leistungen können ausschließlich
von Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin berechnet werden (Präambel 27.1 Nr. 1 EBM 2000 plus).
Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung können - wenn sie im
Wesentlichen Leistungen der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin erbringen - gemäß § 73 Abs. 1a SGB V auf
deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erhalten und
Leistungen dieses Kapitels berechnen. Nach Erhalt der Genehmigung können sie Leistungen des Kapitels 3 nicht
mehr berechnen (Präambel 27.1 Nr. 2 EBM 2000 plus). Gebietsärzte, die die Zusatzbezeichnung
Rehabilitationswesen und/oder Sozialmedizin führen, können auf deren Antrag die Genehmigung zur Abrechnung der
Leistungen dieses Kapitels erhalten. Nach Erhalt der Genehmigung können sie Leistungen ihres
arztgruppenspezifischen Kapitels nicht mehr berechnen (Präambel 27.1 Nr. 3 EBM 2000 plus).
Die Beklagte hat die Bestimmungen des EBM 2000 plus zutreffend angewandt. Danach kann eine Genehmigung für
die von der Klägerin begehrten Leistungen nicht erteilt werden. Bei den Bewertungsmaßstäben handelt es sich um
Normsetzung durch Vertrag (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az: B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 =
BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 78). Die Beklagte ist hieran ebenso
wie ein Vertragsarzt gebunden (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V).
Soweit die zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
abgeschlossene Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. April
2005 (DÄ 2005, A 77) ebenso wie die Beklagte davon ausgeht, die Kassenärztlichen Vereinigungen könnten wegen
der Verpflichtung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 SGB V aus
Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums
als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen auf Antrag des Vertragsarztes genehmigen, was auch für
eine Erhöhung der Fallpunktzahl der Regelleistungsvolumen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V gelte, so kann hier
dahinstehen, ob hieraus oder unmittelbar aus § 72 SGB V eine solche Ermächtigungsgrundlage für die
Kassenärztlichen Vereinigungen folgt. Die Beklagte hat insofern zutreffend im angefochtenen Widerspruchsbescheid
ausgeführt, dass ein ungedeckter Bedarf im Versorgungsbereich der Klägerin nicht besteht. Hierauf wird im Einzelnen
verwiesen (§ § 136 Abs. 3 SGG). Ergänzend ist hinzuzufügen, dass aber für die Zuerkennung der Nr. 27311 schon
deshalb kein Grund besteht, weil ein Orthopäde eine (weiterführende) neurologische Diagnostik erbringen kann und
soll, diese Leistung aber bereits von der Komplexziffer nach Nr. 18311 EBM 2000 plus erfasst wird. Ebenso kann ein
Orthopäde die von der Nr. 27332 EBM 2000 plus erfassten Teilleistungen erbringen, muss sie aber nach anderen
Gebührennr. abrechnen.
Die genannten Bestimmungen des EBM 2000 plus sind auch rechtmäßig.
Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch
Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die
ärztlichen Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen
und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit
Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen (§ 87 Abs. 1
Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 SGB V festgelegten
Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung bis zum 31. März 2000 in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen
der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass, unbeschadet gemeinsam abrechenbarer
Leistungen, Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass
den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden (§ 87 Abs.
2a Satz 5 SGB V). Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 5 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen
Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Grunde zu legen (§ 87 Abs. 2a Satz 6 SGB V). Die
Regelungen nach den Sätzen 1, 2, 5, 6 und 9 sind erstmalig bis zum 30. Juni 2004 zu treffen (§ 87 Abs. 2a Satz 10
SGB V).
Die Ermächtigungsgrundlage für den EBM in § 87 Abs. 2 SGB V genügt den Anforderungen des
Parlamentsvorbehalts. Trotz der Grundrechtsrelevanz (Art. 12 Abs. 1 GG) ist die Übertragung von
Entscheidungskompetenzen auf die Partner der Bundesmantelverträge verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.
Denn der Gesetzgeber hat die für die erstmalige Vereinbarung des EBM und seine Fortschreibung maßgebenden
Strukturprinzipien im Gesetz selbst festgelegt Der EBM dient bestimmten qualitativen und ökonomischen Zielen. Die
vertragsärztliche Gebührenordnung leistet einen Beitrag zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten und
gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden, humanen
Versorgung der Versicherten (§ 70 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2, § 72 Abs. 2 SGB V) sowie zur wirtschaftlichen Erbringung
der zu einer derartigen Versorgung zählenden Leistungen (§ 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2 SGB V). Zugleich muss
der EBM aber auch so vereinbart werden, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden (§ 72 Abs. 2
SGB V). Bereits diesen Gestaltungsvorgaben lässt sich ein ausreichend dichtes Normprogramm entnehmen (vgl.
BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az: B 6 KA 44/03 R, aaO., juris Rdnr. 74). Der Bewertungsausschuss des EBM
hat eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der
Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu
treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde
Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse ist Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt. Wenn nicht der
Kernbereich der beruflichen Tätigkeit, sondern nur Leistungen betroffen sind, die für das Fachgebiet weder wesentlich
noch prägend sind, handelt es sich nicht um eine Regelung in dem Bereich der Berufswahl, sondern lediglich in dem
der Berufsausübung und ohne Statusrelevanz. Diese ist bei einer Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den
der Qualifikationsanforderung zu Grunde liegenden Gemeinwohlbelangen - dem Gesundheitsschutz - von vernünftigen
Erwägungen des Gemeinwohls gedeckt (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2004, Az: B 6 KA 82/03 R, SozR 4-5533
Nr. 653 Nr. 1, juris Rdnr. 20 f.).
Die von der Klägerin begehrten Leistungen sind für sein Fachgebiet weder wesentlich noch prägend. Hinzu kommt,
dass die Klägerin die im Kapitel 18 EBM 2000 plus (Orthopädische Leistungen) genannten Leistungen abrechnen
kann, zu denen die Nr. 18310 und 18311 EBM 2000 plus gehören. Zur Nr. 18310 EBM 2000 plus "Behandlung und
ggf. Diagnostik von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (angeboren, traumatisch, posttraumatisch,
perioperativ) und/oder von (einer) entzündlichen Erkrankung(en) des Stütz- und Bewegungsapparates und/oder von
(einer) Skelettanomalie(n) bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern" gehört als obligater
Leistungsinhalt u. a. neben der Funktionsdiagnostik (ggf. segmental) und Differentialdiagnostik auch die
weiterführende neurologische Diagnostik. Zur Nr. 18311 EBM 2000 plus "Behandlung und ggf. Diagnostik von
Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (angeboren, erworben, degenerativ, posttraumatisch, perioperativ)
und/oder einer entzündlichen Erkrankung des Stütz- und Bewegungsapparates bei Jugendlichen und bei
Erwachsenen(außer degenerativen und funktionellen Erkrankungen der Wirbelsäule)" gehört als obligater
Leistungsinhalt u. a. neben der Funktionsdiagnostik (ggf. segmental) und Differentialdiagnostik ebf. die weiterführende
neurologische Diagnostik. Bei der Nr. 27332 EBM 2000 plus handelt es sich um eine Behandlungspauschale, die viele
Teilleistungen des Gebiets der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin umfass. Soweit die Teilleistungen auch
zum Bereich der Orthopädie gehören, so kann die Klägerin sie erbringen, muss sie aber nach anderen Gebührennr.
abrechnen, z. B. nach Nr. 18220 EBM 2000 plus (Beratung, Erörterung und/oder Abklärung).
Im Ergebnis war die Klage daher insgesamt abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.