Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 766/06

SozG Marburg: versorgung, innere medizin, job sharing, aufschiebende wirkung, gemeinschaftspraxis, sicherstellung, vergleich, unterliegen, anteil, hessen
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 20.02.2008 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 766/06
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 34/08
1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 28.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2006
wird die Beklagte verpflichtet, den Kläger über seinen Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das
Regelleistungsvolumen in den Quartalen ab II/05 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu
bescheiden.
2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen ab dem Quartal
II/05.
Der Kläger ist als Kinderarzt mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie zur vertragsärztlichen Versorgung seit
01.07.2001 zugelassen. Er übte seine Tätigkeit zunächst in Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr. C mit Praxissitz in A-
Stadt aus. Herr Dr. C war bereits seit 1971 niedergelassen und der Kläger war als sog. Job-Sharing-Partner in die
bestehende Praxis eingetreten. Zum 01.02.2002 übernahm er die Praxis und führte diese als Einzelpraxis fort. Sein
Honorar entwickelte sich wie folgt:
Quartal II/05 III/05 IV/05 I/06 II/06 III/06 Honorarbescheid vom 24.01.2006 12.08.2006 27.11.2006 06.08.2007
21.01.2007 04.02.2007 17.03.2007 Honorar PK+EK in EUR 57.591,94 64.188,40 60.992,15 61.051,10 63.324,76
61.019,84 66.695,19 davon nach Ziffer 7.5 HVV 8.407,97 (14,6%) - 5.656,74 (8,8 %) - - 3.569.30 (5,6 %) - - 1.322,55
(2,0 %) Fallzahl 974 1.027 957 1.039 932 997
Quartal IV/06 I/07 II/07 Honorarbescheid vom 18.04.2007 17.07.2007 17.10.2007 Honorar PK+EK in EUR 72.600,91
60.599,72 56.603,97 davon nach Ziffer 7.5 HVV - - - Fallzahl 1.084 977 927
Der Kläger beantragte unter Datum vom 07.04.2005, die kinderkardiologischen Fälle jeder Art von Budgetierung zu
entziehen. Seine kinderkardiologischen Fälle könnten weder mit allgemeinpädiatrischen noch mit anderen pädiatrisch-
fachärztlichen Fällen (Neonatologie/pädiatrische Gastroenterologie) und schließlich auch keinesfalls mit Fällen aus der
Erwachsenenkardiologie verglichen werden. Er gebe den immensen apparativen und personellen Aufwand zu
bedenken, der die kinderkardiologischen Untersuchungen überhaupt möglich mache. Ca. 95 % seiner Patienten seien
ihm überwiesen worden, wodurch der Bedarf für seine Leistungen belegt sei. Er sei der einzig niedergelassene
Kinderkardiologe in der Region und stelle allein die Betreuung herzkranker Kinder sicher. Es bestünden bis jetzt keine
erkennbaren Regeln für ihn, die ihm eine wirtschaftliche Kalkulation im Voraus ermöglichten. Eine weitere Frage
betreffe die Versorgung Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern, die zuvor durchgehend kinderkardiologisch betreut
worden seien. Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern wolle er ungeachtet seines Alters behandeln. Ferner wandte
er sich wegen Abrechnungsfragen sonographischer Untersuchungen an die Beklagte.
Die Beklagte erkannte mit Bescheid vom 28.07.2005 dem Kläger ab dem Quartal II/05 das Regelleistungsvolumen
des fachärztlich-internistischen Bereiches mit dem Schwerpunkt Kardiologie zu. Dieses betrug:
- Für den Primärkassenbereich in der Altersgruppe 0 bis 5 Jahren 1370 Punkte - Für den Primärkassenbereich in der
Altersgruppe 6 bis 59 Jahren 1060 Punkte - Für den Primärkassenbereich in der Altersgruppe 60 und älter Jahren
1611 Punkte - Für den Ersatzkassenbereich in der Altersgruppe 0 bis 5 Jahren 1245 Punkte - Für den
Ersatzkassenbereich in der Altersgruppe 6 bis 59 Jahren 1253 Punkte - Für den Ersatzkassenbereich in der
Altersgruppe 60 und älter Jahren 1242 Punkte.
Den darüber hinausgehenden Antrag lehnte sie ab. Zur Begründung führte sie aus, der Vorstand habe im Hinblick
darauf, dass die Vorgaben des EBM 2005 für niedergelassene fachärztlich tätige Kinderärzte die Vorlage besonderer
Qualifikationen in Abhängigkeit vom Tätigkeitsbereich vorsehen und bei Vorliegen einer der geforderten
Qualifikationsnachweise bzw. auch Beschlüsse des Zulassungsausschusses zur fachärztlich kinderärztlichen
Tätigkeit eine Abrechnungsberechtigung auch für ausgewählte fachinternistische Leistungen bestehe, den Beschluss
gefasst, fachärztlich tätigen Kinderärzten bei der Bemessung des Regelleistungsvolumens in den jeweiligen Praxen
das entsprechende Regelleistungsvolumen des fachärztlich internistischen Bereiches mit dem Schwerpunkt
Kardiologie bei Vorliegen der zugelassenen Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie zuzuerkennen. Eine generelle
Herausnahme der kardiologischen Leistungen aus dem Regelleistungsvolumen sehe die Regelung jedoch nicht vor, da
die Leistungsbereiche für extrabudgetär und vorab zu vergütenden Leistungen abschließend definiert seien und nicht
einseitig geändert werden könnten. Grund hierfür sei, dass die einheitliche Kalkulationsbasis von 4,0 Cent je Punkt für
die Regelleistungsvolumina zu beachten sei. Den Antrag betreffend die sonographischen Leistungen habe sie an die
zuständige Fachabteilung weitergeleitet. Bezüglich der Versorgung Erwachsener erhalte er gesonderte Nachricht.
Hiergegen hat der Kläger am 22.08.2005 Widerspruch erhoben. Er trug vor, es handele sich um einen unzulässigen
Vergleich zweier Arztgruppen, lediglich das Wort "Kardiologie" hätten sie gemeinsam. Die Fragestellung, die zur
Vorstellung führe, die Altersstruktur und die entstehenden therapeutischen Konsequenzen seien in den meisten Fällen
grundverschieden. Sehr häufig kämen Neugeborene oder junge Säuglinge zur Diagnostik. Allein der Umgang mit
dieser Patientengruppe (und ihren Eltern!) sei sehr zeitaufwendig und nehme die Geduld des ganzen Praxisteams in
Anspruch. Untersuchungszeiten über eine Stunde seien somit keine Seltenheit. Ähnlich verhalte es sich mit
behinderten Kindern (geistig wie körperlich), die wegen einer zusätzlichen Herzproblematik regelmäßig vorgestellt
werden müssten. Ein beträchtlicher Teil der Patienten werde nur einmalig oder in großen Zeitabständen vorgestellt,
weshalb das gesamte Spektrum der Diagnostik durchgeführt werden müsse. Bereits die Komplexziffer 13550
verbrauche mehr Punkte als das ihm zugestandene Regelleistungsvolumen. Diese Ziffer komme bei einem Großteil
seiner Patienten zum Ansatz. Ein wirtschaftliches Arbeiten sei nicht mehr möglich. In Niedersachsen erhielten die
Kinderkardiologen einen Zuschlag für fachärztlich betreute Patienten. Im Ergebnis würden 2.512 bis 2.571 Punkte auf
das pädiatrische Regelleistungsvolumen aufgeschlagen. Er kenne kein weiteres Bundesland, in dem ein Budget für
Kinderkardiologen festgelegt worden sei. Die Beklagte habe die Möglichkeit zu Anpassungen im Einzelfall zur
Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19.04.2006, dem Kläger am 11.04. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück. Sie führte aus, die Praxis des Klägers sei der Arzt-/Fachgruppe der voll zugelassenen
fachärztlich tätigen Ärzte für Kinderheilkunde zugeordnet. Sie gehöre damit der Honorargruppe A 2.2 an und sei
abrechnungstechnisch der VfG 37-09 zugeordnet. Nach den Vorgaben des ab dem Quartal II/05 geltenden
Honorarverteilungsvertrages erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die der Honorargruppe A 2/B
2 zugeordnet sei, auf Basis eines Regelleistungsvolumens, soweit für die in der Praxis vertretenen Arztgruppen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen benannt seien. Die im Abrechnungsquartal für
eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimme sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte einer Praxis zu einer in der
Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen. Der Vorstand sei ermächtigt,
aus Gründen der Sicherstellung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
vorzunehmen. Für die Arzt-/Fachgruppe der Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin seien entsprechende
arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt worden. Aufgrund des Vorstandsbeschlusses sei dem Kläger das
Regelleistungsvolumen der Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie zugebilligt worden. Eine generelle
Herausnahme der kardiologischen Leistungen sehe der Beschluss nicht vor. Bei Vergleich der RLV-Fallpunktzahl der
Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der der Internisten mit Schwerpunkt Kardiologie ergebe sich folgendes:
RLV-Fallpunktzahl Primärkassen Ersatzkassen Altersgruppe der Patienten in Jahren: Arzt-/Fachgruppe 0 – 5 6 – 59
60 und älter 0 – 5 6 – 59 60 und älter FA Kinder- und Jugendmedizin 528 344 331 640 433 531 FA für Innere Medizin
mit SP Kardiologie 1.370 1.060 1.611 1.245 1.253 1.242
Eine Analyse der Quartale I bis IV/04 zu den spezifisch kinderkardiologischen Leistungen im Verhältnis zum
Abrechnungsumfang des alten EBM betreffend alle Kinderkardiologen der KV Hessen habe gezeigt, dass es unter den
insgesamt neun niedergelassenen Kinderkardiologen, von denen ein Teil in Gemeinschaftspraxis u. a. mit
Kinderärzten tätig sei, eine sehr große Inhomogenität bestehe. Teile der Probleme dürften sich sicherlich durch die
Gemeinschaftspraxis-Bildung und entsprechende Mittelwertbildung mit Zuschlägen für das fallbezogene
Regelleistungsvolumen automatisch regeln. Die Praxiswerte des Klägers stellten sich wie folgt dar:
Quartal Fallzahl Fallwert Gesamt in Punkten Fallwert in Punkten LG 1 – 4, 8 + 9 Fallwert in Punkten GO-Nrn. 602 bis
689 EBM ’96 Fallwert in Punkten LG 6 I/04 968 1.874,7 1.651,7 839,2 187,4 II/04 899 1.888,0 1.666,6 867,9 188,6
III/04 1.015 1.828,1 1.639,0 850,5 154,1 IV/04 940 1.914,4 1.702,5 884,8 177,8
Der Kläger erbringe in allen der Leistungsgruppen Leistungen. Die Fallwerte im Bereich der kardiologischen Leistungen
nach den Nrn. 602 bis 689 EBM 1996 lägen bei ca. 860 Punkten. Die Fallwerte der anderen Kinderkardiologen in
diesem Bereich lägen regelmäßig zwischen 25 und 850 Punkten. Im Vergleich zu zwei Gemeinschaftspraxen liege der
Fallwert des Klägers wesentlich höher, im Vergleich zu einer anderen Einzelpraxis würden die Fallwerte (2.300
Punkte) von ihm bei weitem nicht erreicht werden. Im Bereich der LG 6 (Präventivleistungen) lägen seine Fallwerte bei
ca. 177 Punkten und damit im Rahmen der Fallwerte zwischen 100 und 450 Punkten, die die anderen
Kinderkardiologen in diesem Bereich aufwiesen. Im Quartal II/05 ergebe sich bei 976 Fällen ein
Regelleistungsvolumen von 1.223.763,0 Punkten. Bei einer Honoraranforderung von 1.406.145,0 Punkten ergebe sich
eine Überschreitung von 182.382,0 Punkten, die noch zum unteren Punktwert von 0,51 Cent vergütet würden. Im
Hinblick darauf, dass es sich im Fall des Klägers nicht um eine ausschließlich kinderkardiologische Tätigkeit handele,
der angeführte Vorstandsbeschluss bereits im Rahmen des Antragsverfahrens Berücksichtigung gefunden habe und
in diesem Fällen auch nach dem neuen EBM eine Abrechnung von kardiologischen Leistungen des Kapitels 13
zulässig sei, komme eine weitergehende Sonderregelung nicht in Betracht. Das zugestandene Regelleistungsvolumen
umfasse sowohl die haus- als auch die fachärztlich betreuten Patienten.
Hiergegen hat der Kläger am 15.05.2006 die Klage erhoben. Er trägt vor, er habe vor einigen Monaten beim
Zulassungsausschuss die Genehmigung einer Gemeinschaftspraxis mit einem Kinderkardiologen beantragt, um die
Versorgung sicherzustellen. Dieser Antrag sei abgelehnt worden mit dem Argument, er könne den kinderärztlichen Teil
seiner Praxis verringern und den kinderkardiologischen Teil erhöhen. Tatsächlich sei er bereits schon heute
überwiegend kinderkardiologisch tätig. Das Regelleistungsvolumen fachärztlicher Internisten mit dem Schwerpunkt
Kardiologie habe mit den Besonderheiten einer kinderkardiologischen Praxis nichts zu tun. Der Vergleich mit den
anderen Kinderkardiologen differenziere nicht danach, inwieweit es sich hierbei um Schwerpunktpraxen bzw. Praxen
handele, die nahezu ausschließlich kinderkardiologische Leistungen erbrächten. Für Kinderkardiologie würden sogar
Sonderbedarfszulassungen erteilt. Dann müsse dies auch bei der Budgetierung berücksichtigt werden.
Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 28.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
19.04.2006 abzuändern und ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Unter Verweis auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid im Übrigen trägt sie ergänzend vor, der
Kläger habe keinen Anspruch auf ein höheres Regelleistungsvolumen. Es seien keine Anhaltspunkte dafür vorhanden,
dass die kardiologische Morbidität vornehmlich der Altersgruppen 0 – 5 Jahren bei den Fachärzten für Innere Medizin
mit Schwerpunkt Kardiologie anders gelagert sei als in den kardiologischen Behandlungsfällen des Klägers. Das
Anknüpfen an die kardiologischen Internisten sei unter objektiven Gesichtspunkten das sachnächste
Anknüpfungskriterium im Wege einer Sonderregelung.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben
worden.
Die Klage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 28.07.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 19.04.2006 ist rechtswidrig und war daher aufzuheben. Die Klägerin hat einen Anspruch
auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 28.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
19.04.2006 ist rechtswidrig.
Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen
zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum
Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV) sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle
Regelleistungsvolumen zu bilden, da der Kläger zu den entsprechenden Arztgruppen gehört.
Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV:
"Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte
einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen.
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten
Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen,
alternativ
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet
oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte
Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die
einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für
Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben,
richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten
Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ
ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV
zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen,
Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung),
Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von
dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des
Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal
hinausgehenden Fall um 25% zu mindern. Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in
der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine
Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren
Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese
anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei
bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen
nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und
psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen."
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477
in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die
Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung
verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§
73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu
vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85
Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der
Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten
Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im
Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten,
der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat
Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs.
4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz
7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage
gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4
Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der
Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der
Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung
an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen
und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum
29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss
in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46
vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumina gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von
einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen
Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des
Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind.
Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV).
Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1
genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag
nachfolgende Regelleistungsvolumina zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt
(III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den
Regelleistungsvolumina (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die hier insbesondere strittigen kardiologischen Leistungen gehören nicht zu den unter III.4 BRLV aufgeführten
Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und
Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
genannt. Entsprechend hat der HVV auch die Fach(unter)gruppe A 2.2 gefasst.
Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den
Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten
Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit
Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert
überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen
Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79).
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
(vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-
Ausgabe, Stand: 01.08.2007, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach
Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der
Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung
vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen
bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine
Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch
unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus
für mehrere Quartale gleichbleibend festgelegt werden können, auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog.
atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die
Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die
Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie
generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3-
2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht
beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle
Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen
herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren spezialisierte Leistungen sogar 50 % der
Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung freigestellt werden, enthalte
Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit scharfen Grenzziehungen
einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt - hinzunehmen, solange sie nicht im
Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v.
03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur Anwendung kommen, wenn sich
überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen
Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei.
Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen
ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort
behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer
zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich
tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl.
BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 23). Darauf reagierende Differenzierungen hinsichtlich der
Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur
Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine
Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei
denen die Anwendung der jeweils angegriffenen Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen
führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 25).
Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM
1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs
"besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der
Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten
Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem
Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze
übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant
überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für
eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 §
87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen
Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im
Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich
entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA
48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 31,
juris Rn. 26 f.).
Die Beurteilung, ob ein Ausnahmefall vorliegt, unterliegt der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Der
Beklagten steht insoweit kein – der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher – Beurteilungsspielraum
zu. Es gelten dieselben Erwägungen wie zu den Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach Nr. 4 der
Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 26) und der Erweiterung
der Praxis- und Zusatzbudgets (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31).
Diese Regelungen werden von dem Kläger letztlich nicht angegriffen. Er macht vielmehr geltend, es liege ein
Ausnahmefall vor und der Vorstand der KV Hessen habe von seiner Ermächtigung, aus Gründen der Sicherstellung
der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen
Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen, nur unzureichend Gebrauch gemacht.
Zutreffend ist die Beklagte aufgrund des besonderen Leistungsspektrums des Klägers von einem Sonderfall
ausgegangen. Nach dieser Ermächtigung ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein
Ermessen im Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte im Grundsatz nicht verkannt. Nach
Auffassung der Kammer hat die Beklagte von ihrem Ermessen aber fehlerhaft Gebrauch gemacht (vgl. auch SG
Marburg, Urt. v. 06.02.2008 - S 12 KA 1271/05 -; Urt. v. 20.02.2008 – S 12 KA 1292/05 - ).
Die Beklagte hat dem Kläger im Ergebnis das Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen zugestanden.
Dies führt zu erheblichen Unterschieden in den beiden Kassenbereichen und auch innerhalb der Altersgruppen, ohne
dass dies die Beklagte begründet hätte. Der Kläger hat bei nahezu allen kinderkardiologischen Patienten einen
ähnlichen Behandlungsablauf, unabhängig davon, zu welchem Kassenbereich die Patienten gehören und welcher
Altersgruppe sie zugehören. Die Unterschiede, die sich bei der Bildung der Regelleistungsvolumina ergeben, beruhen
auf der statistischen Berechnungsart. Im Rahmen einer Sonderregelung können diese nicht ohne Darlegung der
Gründe übertragen werden. Von einer einfachen Vergleichbarkeit kinderärztlicher und internistischer Kardiologen geht
offensichtlich auch die Beklagte nicht aus, sonst hätte sie das Regelleistungsvolumen im Fall eines anderen
Kinderkardiologen, bei der Kammer anhängig gewesen unter Az.: S 12 KA 1271/05, nicht verdoppeln können. Die
schematische Vorgehensweise der Beklagten ist der Kammer auch aus dem Verfahren einer weiteren
kinderkardiologischen Praxis, Az.: S 12 KA 1292/05 bekannt, das die Kammer parallel verhandelt und entschieden
hat. Beide Praxen haben unterschiedliche Anteile an kinderkardiologischen Behandlungsfällen – die klägerische
Praxis hat hier, was mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung im Einzelnen erörtert wurde, einen Anteil von
annähernd 33 bis 37 %, jene von annähernd 20 % -, dennoch hat die Beklagte beiden Praxen schematisch das
Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen zugestanden, ohne dass die Gründe hierfür aus den
Ermessensdarlegungen hinreichend dargelegt worden wären. Die Beklagte wird daher die Punktzahlen für die Klägerin
im Einzelnen zu begründen haben.
Die Beklagte kann bei ihrer Ermessensausübung zunächst die auf der Grundlage des Schwerpunkts im einzelnen
Behandlungsfall notwendigerweise zu erbringenden Leistungen erfassen und den Regelleistungsvolumina gegenüber
stellen. Hierzu gehört auch die Ziffer 33075 EBM 2005, soweit sie als Leistung neben der Ziffer 33073 EBM 2005
erbracht wurde, da letzte nicht Inhalt des kardiologisch-diagnostischen Komplexes nach Nr. 13550 EBM 2500 ist.
Nicht zu berücksichtigen ist der Arztbrief nach Nr. 01601 EBM 2005, auch wenn die Beklagte bisher diese Leistung
entgegen den Vorgaben im BRLV in die Regelleistungsvolumina einbezieht, was die Kammer für rechtswidrig hält (vgl.
SG Marburg, Urt. v. 30.01.2008 – S 12 KA 49/07 -). Die Einzelleistungen können nach ihrer Abrechnungshäufigkeit
gewichtet werden. Die Beklagte kann weiter berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80
%-Grundlage, die dem Ausgleich anderer Regelungen, Stützungsmaßnahmen und von der Rechtsprechung
geschütztem Wachstum sog. junger oder kleinen Praxen geschuldet ist, berechnet sind, d. h. dass
Überschreitungswerte der Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise innewohnt und bereits von
daher nicht zu einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens führen müssen. Die Beklagte kann aber auch
entsprechend der Berechnung nach Anlage 2 zum Teil III BRLV den praxisspezifischen Leistungsbedarf der
klägerischen Praxis in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnen und den so ermittelten
Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 malnehmen. Wie die
Fachgruppe würde der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis anhand der genannten Referenzquartale ermittelt
werden. Aufgrund des besonderen Versorgungsbedarfs wäre dann aber der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis
maßgebend. Im Rahmen der Gleichbehandlung wäre der so ermittelte Bedarf ebf. mit dem Faktor 0,8 malzunehmen,
da auf diese Weise eine Punktwertstabilisierung erreicht werden soll. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe
insgesamt weniger als 80 % der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung
ebf. berücksichtigen. In jedem Fall wird die Beklagte auch darzulegen haben, von welchem Anteil
kinderkardiologischer Fälle sie ausgeht und wird entsprechend diesen Anteil zu gewichten haben, wenn sie das
Regelleistungsvolumen für alle Behandlungsfälle erhöht.
Nach allem war der Klage daher stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Wenn ein Beteiligter teils
obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen.