Urteil des SozG Marburg vom 14.04.2010
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Sozialgericht Marburg
Urteil vom 14.04.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 11 KA 512/09
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 43/10
Der Bescheid vom 26.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.07.2009 wird aufgehoben und die
Beklagte verpflichtet, der Klägerin für das Quartal I/09 ein Regelleistungsvolumen von 99.861,54EUR unter
Einschluss eines Aufschlages von 10% für die Gemeinschaftspraxis zu gewähren.
Die Beklagte trägt die Gerichtskosten sowie die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines 10%-Aufschlages für das Bestehen einer Gemeinschaftspraxis im
Rahmen der Zuweisung des Regelleistungsvolumens im Quartal I/09.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis bestehend aus 2 Fachärzten für Allgemeinmedizin, Herrn Dr. A. sowie
Herrn Dr. C. In der Zeit vom 01.01.1993 bis 31.03.2008 war in der Gemeinschaftspraxis die Fachärztin für Kinder- und
Jugendmedizin Frau D. tätig. Seit dem 01.04.2008 besteht die klägerische Gemeinschaftspraxis mit beiden Ärzten,
die eine Praxisgemeinschaft mit Frau D. führen.
Mit Zuweisungsbescheid vom 26.11.2008 wies die Beklagte der Klägerin ein Regelleistungsvolumen für das Quartal
I/09 in Höhe von 90.783,22 Euro zu. Ein 10% Aufschlag für Berufsausübungsgemeinschaften wurde nicht gewährt.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin mit Schreiben vom 18.12.2008 Widerspruch mit der Zielsetzung ein, einen
Gemeinschaftspraxiszuschlag zu erhalten. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
01.07.2009 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass der Aufschlag von 10% auf das Regelleistungsvolumen die
im ersten Halbjahr 2009 fehlende Generierungsmöglichkeit von Arztfallzahlen ausgleichen solle. Bei fachgleichen
Berufsausübungsgemeinschaften werden die Zahl der Arztfälle mangels einer arztbezogenen Kennzeichnung im
Quartal I/08 als Behandlungsfallzahl geteilt durch die Anzahl der Ärzte berechnet. Im Fall der Klägerin sei die Anzahl
der Fälle pro Arzt ermittelbar gewesen, so dass deshalb ein Gemeinschaftspraxiszuschlag nicht habe gewährt werden
können.
Gegen diesen Bescheid richtet sich die Klage vom 03.08.2009.
Die Klägerin trägt vor, dass eine Parallelabrechnung der Versichertenpauschale bei fachgleichen Praxen aufgrund der
Regelungen des EBM ausgeschlossen sei. Somit könnten auch bei individueller Kennzeichnung die Fallzahlen des
einzelnen Arztes nicht ermittelt werden, da bereits die erste Abrechnung der Versichertenpauschale in einer
Gemeinschaftspraxis dazu führe, dass eine weitere Behandlung durch einen anderen Arzt keine weitere
Versichertenpauschale auslösen könne. Da jedoch die Versichertenpauschale maßgeblich für die Bemessung des
Regelleistungsvolumens sei, sei die zugrunde gelegte Fallzahl keineswegs Ausdruck einer arztindividuellen Ermittlung
des Regelleistungsvolumens. Aus diesem Grund sei nach dem eindeutigen Wortlaut des Beschlusses des
Bewertungsausschusses ein Aufschlag in Höhe von 10% zu gewähren. Darüber hinaus sei Frau D. mit
hausärztlichem Versorgungsschwerpunkt tätig gewesen, so dass bereits deshalb keine fachungleiche Praxis
vorgelegen habe.
Die Klägerin beantragt, den Bescheid bezüglich des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/09 vom 26.11.2008 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.07.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr ein
Regelleistungsvolumen von 99.861,45 Euro unter Berücksichtigung des 10% Aufschlages für die
Gemeinschaftspraxis zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, dass die Klägerin im Referenzquartal I/08 eine fachungleiche Berufsausübungsgemeinschaft gewesen
sei. Die Frage der Fachgleichheit/ -ungleichheit bemesse sich nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses
alleine anhand der Arztgruppen- bzw. Schwerpunktzuordnung der in der Berufsausübungsgemeinschaft tätigen Ärzte.
Nach dieser Arztgruppenzuordnung sei Frau D. Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, die beiden anderen Dres.
Fachärzte für Allgemeinmedizin, was die Fachungleichheit begründe. Auf Grund der fachgruppenspezifischen
Systematik des ab dem 01.01.2008 geltenden EBM löse eine weitere Behandlung durch einen Arzt einer anderen
Fachgruppe in einer fachungleichen Gemeinschaftspraxis eine weitere Versichertenpauschale aus.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend Bezug
genommen auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte, die in der mündlichen Verhandlung
vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die zulässige Klage ist auch
begründet.
Der Bescheid vom 26.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.07.2009 ist rechtswidrig und
verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat einen Anspruch auf Erhöhung der Zuweisung des
Regelleistungsvolumens auf 99.861,45 Euro unter Einschluss eines Aufschlages von 10% für die Tätigkeit in einer
Gemeinschaftspraxis.
Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist § 87b Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche
Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477 in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Stärkung
des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.
März 2007 mit Gültigkeit ab 01.04.2007 (SGB V) in Verbindung mit Teil F des Beschlusses des Erweiterten
Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung vom 27./28. August 2008 (EB7F), den Ergänzungen zu diesem
Beschluss durch den Bewertungsausschuss in seiner 164. Sitzung vom 17. Oktober 2008, Teil B (B164B) sowie in
Verbindung mit dem zwischen der Beklagten und den Verbänden der Primärkassen sowie den Ersatzkassen
geschlossenen Honorarvertrag vom 13.12.2008 für die Zeit ab 01.01.2009 (HV 2009).
Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind nach § 87b SGB V
seit dem 01.01.2009 Arzt und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen ist die
von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen
Leistungen, die mit den in der Eurogebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder
die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge ist
mit abgestaffelten Preisen zu vergüten. Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten
Versicherten kann davon abgewichen werden. Bei der Bestimmung des Zeitraumes, für den ein
Regelleistungsvolumen festgelegt wird, ist insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der
Versicherten gewährleistet ist. Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der
Morbidität gemäß § 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V zu Nachzahlungen der Krankenkassen kommt, sind die
Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Antragspflichtige
psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte
für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sind außerhalb
der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der
Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch
oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist, § 87b
Abs. 2 SGB V. Die Werte für das Regelleistungsvolumen sind morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen
und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen
festzulegen, § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V. Nach § 87b Abs. 4 SGB V hat der Bewertungsausschuss das Verfahren zur
Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina sowie Art und Umfang des Verfahren und den Zeitpunkt
der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten zu bestimmen.
Der Bewertungsausschuss ist dieser Regelungsverpflichtungen durch den Beschluss EB7F und der Ergänzung durch
B164B nachgekommen.
In Abweichung von vorherigen Regelungsmechanismen regelt EB7F Nr. 1.2.2 eine arztbezogene Ermittlung des
Regelleistungsvolumens. Die Zuweisung des Regelleistungsvolumens erfolgt jedoch praxisbezogen, Nr. 1.2.4. Dabei
ergibt sich die Höhe des Regelleistungsvolumens einer Arztpraxis aus der Addition der Regelleistungsvolumina je
Arzt, die in der Arztpraxis tätig sind.
In Teil F Nr. 7 des Beschlusses EB7F findet sich folgende Regelung:
"Zur Umsetzung des Arztbezuges gemäß 1.2.2 ist die Bemessung des Regelleistungsvolumens mit den Arztfällen
vorgegeben. Für das 1. und 2. Quartal 2009 sind die Arztfälle des 1. bzw. 2. Quartals 2008 zu verwenden. Die
Kennzeichnung der Abrechnungen unter Angabe der Arztnummer eines Arztes gemäß § 44 Abs. 6 BMV-Ä bzw. § 34
Abs. 12 EKV wurde erst zum 3. Quartal 2008 eingeführt. Zur Bemessung der Anzahl der Arztfälle für das 1. und 2.
Quartal 2009 werden daher die Abrechnungen des 1. bzw. 2. Quartals 2008 wie folgt ausgewertet:
a) In Einzelpraxen entspricht die Zahl der Arztfälle der Zahl der Behandlungsfälle.
b) In fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe
entspricht die Zahl der Arztfälle je Arzt der Zahl der Behandlungsfälle der Arztpraxis dividiert durch die Anzahl der in
der Arztpraxis zu berücksichtigenden Ärzte.
c) Die Zahl der Arztfälle in fachungleichen Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten
anderer Arztgruppen werden nach der Zahl der abgerechneten arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- und
Konsiliarpauschalen bemessen. Für Ärzte des gleichen Fachgebiets wird die Zahl der Arztfälle je Arzt mit der Zahl der
entsprechenden abgerechneten Versicherten , Grund- und Konsiliarpauschalen bemessen."
Im Hinblick auf die Auswirkungen dieser Vorgaben für Berufsausübungsgemeinschaften hat der
Bewertungsausschuss ergänzende Regelungen in B164B 1. getroffen:
"Teil F und Übergangsbestimmung zur Fallzählung im 1. Halbjahr 2008 - Zuschlag zur Regelleistungsvolumen in
fachgruppengleichen Gemeinschaftspraxen mit Wirkung zum 01. Januar 2009 bis zum 30.06.2009.
Die Höhe des zutreffenden Regelleistungsvolumens für Arztgruppen und schwerpunktgleiche
Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe/desselben Schwerpunktes
wird unter Berücksichtigung eines Aufschlages in Höhe von 10% berechnet."
Die Kammer sieht in diesen Bestimmungen eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses (siehe auch
BSG, Urteil vom 03.02.2010, Az. B 6 KA 31/08 R, bisher nur als Pressemitteilung; LSG Hessen, Urteil vom
23.04.2008, Az. L 4 KA 69/07). Der HV 2009 enthält keine davon abweichenden Bestimmungen.
Die Beklagte hat jedoch diese Vorgaben des Bewertungsausschusses im vorliegenden Fall nicht in rechtmäßiger
Weise angewendet.
Für die Beurteilung der Fachgruppengleichheit/-ungleichheit ist abzustellen auf den Praxiszuschnitt im zu
berechnenden Quartal, vorliegend also auf das Quartal I/09. In diesem bestand unstreitig eine fachgleiche
Gemeinschaftspraxis, so dass der Klägerin ein Aufschlag zu gewähren ist. Allein der Wortlaut der
Ergänzungsregelung in B164B Nr. 1 gibt keinen hinreichenden Aufschluss darüber, ob die Fachgruppengleichheit oder
–ungleichheit im zu berechnenden Quartal oder im Referenzquartal, hier I/08, vorliegen muss. Eingefügt wird die
Regelung bei den Übergangsbestimmungen zur Fallzählung im 1. Halbjahr 2008, beinhaltet jedoch eine
Spezialregelung mit Wirkung vom 01.01.2009 bis 30.06.2009. Nach dem historischen Sinn und Zweck trägt die
Vorschrift der gesetzlichen Wertung Rechnung, dass Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu
berücksichtigen sind. In der Gesetzesbegründung zu § 85 Abs. 2a Satz 1 SGB V i. d. F. d. GMG wird klargestellt,
dass i. d. R. der anfallende Behandlungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative
Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine Einzelpraxis höher ist, da in der kooperativen
Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt sind. ( ) Zur Förderung der Versorgung durch
kooperative Versorgungsformen, beispielsweise medizinische Versorgungszentren, sollen spezifische Fallpauschalen
entwickelt werden, die den Besonderheiten dieser Versorgungsformen Rechnung tragen." (BT-Drs. 15/1525, Zu
Nummer 66 -§ 87-, Zu Buchstabe d, Zu Doppelbuchstabe aa).
Insbesondere in der systematischen Zusammenschau der Regelungen des B164 ergibt sich jedoch eindeutig, dass
nur das Quartal I/09 für die Beurteilung der Fachgleichheit in Betracht kommt. In B164A Nr. 1 findet sich nämlich eine
kongruente Regelung zur Änderung des EBM ab dem 01.01.2009. Danach erhalten arztgruppen- und
schwerpunktgleiche (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften einen Aufschlag in Höhe von 10% auf die jeweiligen
Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen. D.h., dass die klägerische Praxis im Quartal I/09 auf diese
Pauschalen einen Aufschlag in Höhe von 10% erhalten hat. Dieser Aufschlag muss sich aufgrund der gesetzlichen
Systematik selbstverständlich auch im Regelleistungsvolumen abbilden, da ansonsten die EBM-Änderung ab
absurdum geführt würde.
Selbst wenn man die Regelung B164B Nr. 1 gegenläufig interpretieren würde und die Fachgleichheit bzw. –
ungleichheit im Quartal I/08 beurteilen würde, käme man zu keinem anderen Ergebnis. In diesem Fall ginge man von
einer Bezugnahme der Regelung auf die Fallzählung im Referenzquartal aus. Hintergrund der Regelung in dieser
Hinsicht könnte nur sein, Nachteile auszugleichen, die fachgleichen Gemeinschaftspraxen dadurch entstanden sind,
dass sie im Referenzquartal I/08 nur einmal pro Patient eine Versichertenpauschale abrechnen konnten, auch wenn
ein Patient bei mehreren Ärzten in Behandlung war. Daraus ergäbe sich, dass Fallzahlen, die für fachgleiche
Gemeinschaftspraxen aufgrund der abgerechneten Versichertenpauschalen errechnet werden, im Hinblick auf das
tatsächliche Leistungsgeschehen zu niedrig angesetzt sind. Man könnte dann davon ausgehen, dass sich diese zu
tatsächliche Leistungsgeschehen zu niedrig angesetzt sind. Man könnte dann davon ausgehen, dass sich diese zu
niedrige Ansetzung im Quartal I/08 auch ins Quartal I/09 überträgt, weil hier wiederum die Fallzahlen des
Referenzquartals für die Berechnung des Regelleistungsvolumens zugrunde gelegt wurden. Insoweit würden
diejenigen Ärzte einen Nachteil erleiden, deren zu geringe Fallzahl aufgrund der Tätigkeit in einer fachgleichen
Gemeinschaftspraxis in das RLV I/09 einbezogen würde. Diesen Nachteil auszugleichen könnte durch die
Ergänzungsregelung des B164B Nr. 1 intendiert sein. Auch unter Zugrundelegung dieser Regelungsinterpretation, wie
sie die Beklagte vornimmt, müsste der klägerischen Praxis jedoch ein Gemeinschaftspraxiszuschlag gewährt werden.
Zwar lag im Quartal I/08 streng nach den Kategorien der Arztgruppen eine fachungleiche Praxis mit zwei Fachärzten
für Allgemeinmedizin und einer Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin vor. Aufgrund der Zulassung von Dr. D. zur
hausärztlichen Versorgung konnte diese Praxis jedoch auch nur einmal im Quartal eine Versichertenpauschale
abrechnen, unabhängig von der Frage, ob ein Patient fachgruppenübergreifend behandelt worden war. Die dadurch
erlittenen Nachteile wären daher nach dem oben dargelegten Sinn und Zweck der Vorschrift auch bei der Klägerin
durch die Gewährung eines 10%igen Aufschlags zu berücksichtigen.
Die Klägerin hatte deshalb – unabhängig von der Frage, ob sich die Fachgruppengleichheit bzw. –ungleichheit nach
dem Quartal I/08 oder I/09 bemisst – einen Anspruch auf Erhöhung des ihr zugewiesenen Regelleistungsvolumens um
10%.
Dies ergibt ein Regelleistungsvolumen von 99.861,54EUR.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 VwGO und folgt der Entscheidung in der
Hauptsache.