Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 565/06

Sozialgericht Marburg S 12 KA 565/06

Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 23/07

1. Unter Abänderung des Bescheids vom 22.10.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.03.2006

wird die Beklagte verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsverfassung des Gerichts neu zu bescheiden.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte seiner notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die

Gerichtskosten haben die Beteiligten jeweils zu ½ zu tragen.

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars des Klägers für das Quartal II/02 und hierbei insbesondere um eine

Fallzahlbegrenzung.

Der Kläger ist als Facharzt für Psychiatrie seit 01.12.1992 zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt

zugelassen.

Die Abgeordnetenversammlung der Beklagten beschloss am 14. Juni 1997 (Bekanntmachung vom 24. Juni 1997)

einen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für die Zeit ab 1. Juli 1997, der in der Fassung vom 26. Juni 1998 für die hier

streitigen Fragen bis zum dritten Quartal 2002 (Bekanntmachung vom 31. Juli 2002) gültig war. In der Anlage 3

Abschnitt III zu LZ 702 des HVM wurde die Honorierung für die Fallwerte nach Maßgabe des Anstiegs der Fallzahl im

Vergleich zur früheren eigenen des entsprechenden Quartals des Jahres 1995, zuzüglich einmaliger 2 %, begrenzt

(fallzahlabhängige Quotierung). Soweit entsprechende Werte im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 nicht zur

Verfügung standen, war grundsätzlich auf die durchschnittliche Fallzahl der jeweiligen Arztgruppe in 1995

zurückzugreifen. So genannte "junge Arztpraxen", die ihre vertragsärztliche Tätigkeit nach dem 1. Januar 1993

erstmals aufgenommen hatten, konnten auf die Fallzahl im Vorquartal zurückgreifen. Der Geschäftsausschuss war

ermächtigt, von dieser fallzahlabhängigen Quotierung in Ausnahmefällen und auf Antrag ganz oder teilweise

abzusehen, um in begründeten Fällen Sonderregelungen zu beschließen.

Mit Honorarbescheid vom 22.10.2002 setze die Beklagte das Nettohonorar für das streitbefangene Quartal II/02 auf

33.799,45 Euro fest. Sie führte eine Fallzahlbegrenzung durch.

In dem streitbefangenen Quartal ergaben sich folgende Abrechnungswerte:

II/02 Honorarbescheid vom 22.10.2002 Bruttohonorar gesamt in Euro PK u. EK Nettohonorar gesamt 31.998,35

33.799,45 Honorardurchschnitt der Honorargruppe Quote Allg. Leistungen (HG 2) in Cent PK bzw. Individualbudget

oberer Punktwert amb. EK 31,50/33,40 31,95/33,90 Fallzahl d. Kl. 693 Fallzahlbegrenzung Fallzahl Vergleichsquartal

II/95 527 Fallzahlgrenze 538 Honorarvolumen in Punkten 1.133.745,6 Fallwert in Punkten 1.636,0 Anerkanntes

Honorarvolumen in Fallzahlbegrenzung 1.006.958,0 Quote 88,81 % Nicht anerkannte Punktmenge 126.752,9

Hiergegen legte der Kläger am 06.03.2003 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, er habe Zweifel, ob der

derzeitige HVM auf Berechnungsgrundlagen entstanden sei, die die Interessen aller Ärzte berücksichtige. Er bitte

auch um Erklärung, weshalb nach acht Jahren nunmehr die Psychiater das Ende der Entlohnungsskala einnähmen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 01.03.2006, zugestellt am 09.03. wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur

Begründung führte die Beklagte aus, die getrennte Verteilung der Gesamtvergütung für Haus- und Fachärzte sei nicht

zu beanstanden. Die Bestimmungen zur fallzahlabhängigen Quotierung im HVM dienten dem Ziel, eine medizinisch

nicht notwendige Mengenausweitung zu verhindern und den Punktwert auf einer angemessenen Höhe zu stabilisieren.

Der Kläger sei nach dem HVM als "junge Praxis" einzustufen. Es sei die eigene Fallzahl des Klägers aus dem Quartal

II/97 als Vergleichsfallzahl zugrunde gelegt worden, da diese günstiger sei als die Vergleichszahlen der Fachgruppe.

Eine Aussetzung komme nicht in Betracht, da der Kläger mit seinem individuellen Honorar über dem

Durchschnittshonorar der Fachgruppe liege.

Hiergegen hat der Kläger am 28.03.2006 die Klage mit erhoben. Er trägt vor, er erbringe nur in geringem Umfang bzw.

keine psychotherapeutischen Leistungen. Er rechne pro Quartal rund 800 Fälle ab. Das Honorar sei immer niedriger

geworden. Er habe eine Freistellung von den Budgets beantragt, was die Beklagte mit Bescheid vom 08.09.2005

abgelehnt habe. In A-Stadt gebe es nur drei Psychiater, die wie er schwerstkranke psychiatrische Patienten

behandelten. Es müsse ein spezieller Versorgungsauftrag gebildet werden. Es bestehe in A-Stadt eine

Versorgungslücke. Eine G-Stadt Institutsambulanz beim Landeskrankenhaus erhalte mit 190,00 Euro pro Fall

wesentlich mehr als er.

Der Kläger beantragt, unter Abänderung des Honorarbescheids vom 22.10.2002 in der Gestalt des

Widerspruchbescheids vom 01.03.2006 die Beklagte zu verurteilen, ihm ein höheres Honorar zur Auszahlung zu

bringen, hilfweise unter Abänderung des Honorarbescheids vom 22.10.2002 in der Gestalt des Widerspruchbescheids

vom 01.03.2006 die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu

bescheiden.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf den angefochtenen Bescheid. Ergänzend trägt sie vor, ihre Regelungen zur Honorarverteilung seien

rechtmäßig. Sie könne über Honorarbegrenzungsmaßnahmen eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des

Vertragsarztes verhüten als auch Leistungsmengenbegrenzungen über die Honorarverteilung in geeigneter Weise an

die betroffenen Ärzte weitergeben. Die Fallzahlbegrenzungsregelung sei eine Maßnahme flankierend zur Absicherung

der Wirkung der Praxisbudgets. Im Planungsbereich des Klägers bestehe eine ausreichende Versorgung mit einem

Versorgungsgrad von 217,83 %. Der Hinweis des Klägers auf in Heimen betreute Patientengruppen sei aus der

Abrechnung anhand der Nr. 15 EBM nicht nachvollziehbar. Diese Leistung habe der Kläger geringer als der

Durchschnitt abgerechnet. Bzgl. der psychiatrischen Basisleistungen nach Nr. 820 – 822 EBM liege die Abrechnung

lediglich mit 14,87 %, 29,22 % bzw. 22,93 % über dem Durchschnitt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der

Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und

Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und

Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).

Die zulässige Klage ist auch z. T. begründet. Der angefochtene Honorarbescheid vom 22.10.2002 in der Gestalt des

Widerspruchbescheids vom 01.03.2006 ist, soweit er streitgegenständlich war, rechtswidrig. Er war daher abzuändern.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Klage

war aber im Hauptantrag abzuweisen. Der Kläger hat keinen zwingenden Anspruch auf ein höheres Honorar. Die Klage

war daher im Hauptantrag abzuweisen, im Hilfsantrag war ihr stattzugeben.

Die Durchführung der Fallzahlbegrenzungsmaßnahme war im Ergebnis zu beanstanden.

Die entsprechenden Regelungen im HVM der Beklagten sind rechtmäßig.

Die Regelung der fallzahlabhängigen Quotierung im HVM, LZ 702, Anlage 3, Abschnitt III begrenzte die Honorierung

für Fallwerte, sofern im aktuellen Abrechnungsquartal die Fallzahl im Vergleich zum entsprechenden Quartal des

Jahres 1995 gestiegen war. Es fand grundsätzlich ein Vergleich zu früheren eigenen Fallzahlen des entsprechenden

Quartals des Jahres 1995 statt. Bis zu dieser früheren Fallzahl zuzüglich 2 % der Durchschnittsfallzahl der

Fachgruppe wurde der Fallwert voll anerkannt. Bei darüber hinausgehenden Fallzahlen wurde der Fallwert nur noch zur

Hälfte bei der Honorierung berücksichtigt. Diese Maßnahme sollte dem Ziel dienen, eine medizinisch nicht

begründbare Mengenauswertung zu verhindern, um dadurch den Punktwert ärztlicher Leistungen auf einer

angemessenen Höhe zu stabilisieren. Die Regelung führte faktisch zu einer Vergütungsbegrenzung bei

Fallzahlsteigerungen. Ein laufender Zuwachs war nicht vorgesehen, denn die Überschreitungstoleranz betrug einmalig

2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe im Jahre 1995. Das Bundessozialgericht (BSG) hielt diese

Bestimmung im Urteil vom 09.12.2004 (Az.: B 6 KA 44/03 R, Rdnr. 70) für rechtmäßig. Mit der Rechtsprechung des

LSG Hessen, der die Kammer folgt, bestehen keine rechtlichen Bedenken daran, dass die Beklagte an der einmaligen

starren Zuwachsquote von 2 % der Vergleichsfallzahlen der Fachgruppe für das hier streitige Quartale festgehalten

hat (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 28.06.2006, Az.: L 4 KA 9/05, juris Rdnr. 29 f.).

Die Beklagte hat die entsprechenden Regelungen im HVM der Beklagten zutreffend angewandt. Eine fehlerhafte

Anwendung wird vom Kläger auch nicht behauptet.

Der Beklagte hat aber nicht hinreichend geprüft, ob er von der fallzahlabhängigen Quotierung absieht. Nach Nr. 6 LZ

702, Anlage 3, Abschnitt III HVM kann der Geschäftsausschuss von einer fallzahlabhängigen Quotierung der

Honorarforderung in Ausnahmefällen absehen und eine Sonderregelung beschließen. Ein Antrag des Klägers ist in der

Widerspruchseinlegung zu sehen. Nach Auffassung der insoweit mit einem Vertragsarzt und einem

Vertragspsychotherapeuten besetzten Kammer ist der Kläger weitgehend neurologisch tätig, was sich aus seinem

insoweit unwiderlegten Vortrag ergibt. Ihm ist daher ein Wachstum zuzugestehen, das nicht allein am Erreichen des

Durchschnittshonorars der nach Kenntnis der Kammer sehr inhomogenen Fachgruppe der Psychiater bemessen

werden kann. Zu berücksichtigen ist, dass der Facharzt für Psychiatrie nicht mehr Bestandteil der

Weiterbildungsordnung ist. Vielmehr wird die Beklagte im Rahmen ihrer Ermessensausübung zu prüfen haben,

inwieweit es sich um eine neurologische Tätigkeit handelt und in welchem Umfang dem Kläger ein Wachstum durch

eine Fallzahlsteigerung zugebilligt werden muss. Diesbezüglich geht die Beklagte zutreffend davon aus, dass der

Kläger als "junge Praxis" zu behandeln ist, berücksichtigt aber nicht hinreichend seine neurologische Ausrichtung.

Hierbei wird sie sie durchschnittlichen Fallzahlen der neurologischen Praxen heranziehen müssen, ohne dass der

Kläger von vornherein einen Anspruch auf ein Fallzahlwachstum bis zu diesem Durchschnitt hätte. Ferner wird die

Beklagte dem Einwand des Klägers nachzugehen haben, seine Fallzahlen seien wegen der Betreuung mehrerer

Heime mit psychotisch Erkrankten sowie wegen der Betreuung einer großen Anzahl schwer psychisch erkrankter

Patienten angestiegen.

Die Klage war aber im Hauptantrag abzuweisen.

Nach § 85 Abs, 4 SGB V hat der Kläger nur einen Anspruch auf Teilnahme an der Honorarverteilung. Ein Anspruch

auf ein bestimmtes höheres Honorar besteht nicht. Von daher kann dahinstehen, ob der Klageantrag nicht von

vornherein unbestimmt war.

Nach allem war der Klage daher im Hilfsantrag stattzugeben, im Hauptantrag aber abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten

des Verfahrens.