Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 49/07

SozG Marburg: zur unzeit, versorgung, vergütung, aufschiebende wirkung, hessen, ausnahmefall, sicherstellung, unterliegen, stadt, gemeinschaftspraxis
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 30.01.2008 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 49/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 23/08
1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 23.02.2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.01.2007 wird
die Beklagte verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Gerichtskosten haben die Beteiligten jeweils zu ½ zu tragen. Die Beklagte hat dem Kläger ½ der notwendigen
außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen ab dem Quartal
II/05.
Der Kläger ist als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung seit 01.07.2000
zugelassen. Bis zum 30.06.2005 war er mit der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frau C in
Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in C-Stadt tätig. Seit 01.07.2005 führt er eine Einzelpraxis mit Praxissitz in A-
Stadt. Er ist berechtigt, ultraschalldiagnostische Leistungen des Kapitels 33 EBM 2005 sowie ambulant operative
Leistungen der Kapitel 31.2.2, 31.2.12 und 31.3.2 EBM 2005 zu erbringen. Nach dem Honorarverteilungsvertrag der
Beklagten gehört die Praxis der Honorar(unter)gruppe der Gynäkologen, B 2.4 an und ist die Praxis der
Fachgruppe/Arztgruppe VfG 21-00 zugeordnet. Mit Honorarbescheid vom 27.06.2005 für das Quartal II/05 setzte die
Beklagte für die frühere Gemeinschaftspraxis das Bruttohonorar für den Primär- und Ersatzkassenbereich bei 1.239
Behandlungsfällen auf insgesamt 67.731,91 EUR fest. Die Beklagte setzte das Bruttohonorar für den Primär- und
Ersatzkassenbereich mit Honorarbescheid vom 11.08.2005 für das Quartal III/05 bei 332 Behandlungsfällen auf
insgesamt 23.609,87 EUR, mit Honorarbescheid vom 08.08.2007 für das Quartal IV/05 bei 295 Behandlungsfällen auf
insgesamt 27.483,53 EUR, mit Honorarbescheid vom 20.01.2007 für das Quartal I/06 bei 356 Behandlungsfällen auf
insgesamt 18.644,44 EUR, mit Honorarbescheid vom 04.02.2007 für das Quartal II/06 bei 350 Behandlungsfällen auf
insgesamt 27.092,54 EUR, mit Honorarbescheid vom 17.03.2007 für das Quartal III/06 bei 286 Behandlungsfällen auf
insgesamt 22.881,34 EUR, mit Honorarbescheid vom 18.04.2007 für das Quartal IV/06 bei 289 Behandlungsfällen auf
insgesamt 22.641,61 EUR, mit Honorarbescheid vom 17.07.2007 für das Quartal I/07 bei 354 Behandlungsfällen auf
insgesamt 18.236,07 EUR und mit Honorarbescheid vom 17.10.2007 für das Quartal II/07 bei 361 Behandlungsfällen
auf insgesamt 52.553,14 EUR fest.
Am 10.11.2005 beantragte der Kläger, sämtliche Ultraschalluntersuchungen zur Diagnostik sowie prä- und
postoperativ bei operativen Eingriffen im Zusammenhang mit der Durchführung von Laparaskopien, Hysteroskopien
und Brustoperationen sowie Inanspruchnahmen zur Unzeit und Hausbesuche im Rahmen der operativen
Nachbetreuung außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten. Der neue EBM 2005 bilde bestehende
Praxisbesonderheiten nicht mehr ab. Vor und nach den Operationen seien Sonographien unerlässlich. Dies werde von
dem Regelleistungsvolumen nicht erfasst. Dies gelte auch für die Inanspruchnahmen zur Unzeit und Hausbesuche.
Mit Bescheid vom 23.02.2006 wies die Beklagte den Antrag ab. Sie wies darauf hin, die arztgruppenübergreifenden
Leistungen nach den Ziffern 01100, 01101 und 01410 bis 01412 EBM 2005 gehörten nach dem Beschluss des
Bewertungsausschusses zum Leistungsbereich 4.2 (extrabudgetär zu vergütende Leistungen) und unterfielen nicht
dem Regelleistungsvolumen, sofern gesonderte gesamtvertragliche Regelungen vereinbart seien. Im
Honorarverteilungsvertrag sei eine Zuordnung zum Leistungsbereich 4.0 (Regelleistungsvolumenbereich) vorgesehen,
da für Leistungen der besonderen Inanspruchnahmen sowie für dringende Hausbesuche keine gesonderte vertragliche
Regelung bestehe. Für ultraschalldiagnostische Leistungen sehe der Beschluss des Bewertungsausschusses keine
besonderen Vorgaben vor; sie unterfielen daher dem Regelleistungsvolumen. Eine generelle Herausnahme dieser
Leistungen sehe der Honorarverteilungsvertrag nicht vor, da die extrabudgetär und vorab zu vergütenden Leistungen
abschließend definiert seien. Grund hierfür sei, dass die einheitliche Kalkulationsbasis von 4,0 Cent je Punkt für die
Regelleistungsvolumina zu beachten sei. Sonderregelungen seien nur aus Gründen der Sicherstellung möglich. Die
Leistungen würden aber auch von anderen Ärzten seiner Fachgruppe erbracht werden. Sie seien auch bei der Bildung
der Regelleistungsvolumina berücksichtigt worden, die sich an den Honorarzahlungen in den jeweiligen Quartalen des
Jahres 2004 orientiere.
Hiergegen legte der Kläger am 20.03.2006 Widerspruch ein. Er wies weiter darauf hin, dass in die
Regelleistungsvolumina nur die durchschnittlichen Leistungen einfließen würden, ohne Rücksicht auf ein spezielles
Leistungsspektrum des Einzelnen. Dies verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15.01.2007, dem Kläger zugestellt am 16.01., wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück. In den Bescheidgründen führte sie aus, gemäß dem Honorarverteilungsvertrag seien für die
Praxis folgende arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt worden:
RLV-Fallpunktzahl Primärkassen Ersatzkassen Altersgruppe der Patienten in Jahren: 0 – 5 6 – 59 60 und älter 0 – 5 6
– 59 60 und älter Fallpunktzahl lt. HVV 320 348 320 302 602 378
Im Quartal II/05 seien 1.239 Fälle mit einem Fallpunktwert von 598,3 Punkten zugrunde gelegt worden. Das
praxisbezogene Regelleistungsvolumen betrage damit 741.293,7 Punkte. Bei einer Honoraranforderung von
1.632.965,0 Punkten sei das Regelleistungsvolumen um 891.671,3 Punkte überschritten worden. Im Quartal III/05
betrage das Regelleistungsvolumen bei einer Fallzahl von 332 Fällen und einem Fallpunktwert von 455,1 Punkten
151.093,2 Punkte. Das Regelleistungsvolumen sei bei einer Abrechnung von 808.990,0 Punkten um 657.896,8 Punkte
überschritten worden. Bei Überschreitung sei eine Bewertung zum unteren Punktwert erfolgt. Für
ultraschalldiagnostische Leistungen habe der Kläger im Quartal III/05 65.940 Punkte, das seien 6,2 % des
Gesamtpunktzahlvolumens, für operative Leistungen habe er 141.940 Punkte, das seien 13,3 % des
Gesamtpunktzahlvolumens, abgerechnet. Die Überschreitung des Regelleistungsvolumens könne nicht ausschließlich
auf diese Leistungen zurückgeführt werden. Sicherstellungsgründe lägen nicht vor. Im Planungsbereich A-Stadt gebe
es weitere Gynäkologen, welche die streitgegenständlichen Leistungen berechtigterweise abrechneten. Die
Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen orientierten sich an den tatsächlich in den jeweiligen
Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV-
Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe der Gynäkologen abgerechnete Honorarvolumen für die
streitgegenständlichen Leistungen einbezogen sei.
Hiergegen hat der Kläger am 12.02.2007 die Klage erhoben. Er trägt vor, er habe bereits in C-Stadt schwerpunktmäßig
ambulante Operationen durchgeführt. Seit seiner Niederlassung in A-Stadt erbringe er fast ausschließlich ambulante
Operationen auf dem Gebiet der Gynäkologie und so gut wie keine "gynäkologischen Regelleistungen". Von den ca.
600 in Hessen niedergelassenen Gynäkologen sei so gut wie keiner fast ausschließlich ambulant operativ tätig. Die
überwiegend operativ tätigen Gynäkologen könnten nicht mit den übrigen gleichbehandelt werden. Er werde auch
durch die rechtswidrige Ziffer 7.5 HVV gekürzt. Es sei eine Mindestzahl von 2.500 Punkten erforderlich. Schon alleine
die zur Operationsabklärung erforderlichen Beratungsgespräche und der Ordinationskomplex führten zur
Überschreitung des Regelleistungsvolumens. Das Landesschiedsamt in Hessen habe am 02.05.2007 eine
Entscheidung des Bundesschiedsamtes aufgegriffen und für alle ambulanten Operationen selbst als auch die
Begleitleistungen eine Vergütung von 5,11 Cent pro Punkt festgelegt. Würde er seine operative Tätigkeit auf das
übliche Maß zurückführen, so würde eine Versorgungslücke entstehen.
Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Bescheides vom 23.02.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 15.01.2007 die Beklagte zu verurteilen, ihm ab dem 3. Quartal 2005 sämtliche Ultraschalluntersuchungen zur
Diagnostik sowie prä- und postoperativ bei operativen Eingriffen im Zusammenhang mit der Durchführung von
Laparaskopien, Hysteroskopien und Brustoperationen sowie Inanspruchnahmen zur Unzeit und Hausbesuche im
Rahmen der operativen Nachbetreuung außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten. hilfsweise, die Beklagte
zu verurteilen, ihm eine entsprechende Erhöhung des Regelleistungsvolumens unter Berücksichtigung der o. g.
Leistungen anzuerkennen, weiter hilfsweise, die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung
des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Unter Wiederholung ihrer Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid im Übrigen ist sie weiterhin der
Auffassung, dass ein Sicherstellungsproblem nicht gegeben sei. Im Planungsbereich A-Stadt seien 55 Fachärzte für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe niedergelassen, die über die Genehmigung zum ambulanten Operieren verfügten.
Diese Ärzte erbrächten auch sonographische Leistungen. Eine Versorgungslücke sei nicht zu befürchten. Ein Arzt
habe keinen Anspruch auf eine bestimmte Vergütung. Eine Schwerpunkttätigkeit liege nur vor, wenn die zu
beurteilende Tätigkeit quantitativ in Relation zur eigenen Gesamtpraxistätigkeit merklich ins Gewicht falle. Bei
Teilbudgets bedürfe es eines Anteils von 20 %, z. T. würden 30 % angenommen werden. Jeder Vertragsarzt sei für
sein Leistungsspektrum und eine damit einhergehende mögliche Schwerpunktbildung selbst verantwortlich. Bei den
Fachärzten für Frauenheilkunde handele es sich um eine einheitliche Arztgruppe. Im Quartal III/05 seien insgesamt
752 Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Hessen zugelassen gewesen. 446 von ihnen, knapp 60 %,
hätten eine Genehmigung zum ambulanten Operieren besessen. Die Folgequartale wiesen keine signifikanten
Abweichungen aus. Damit habe auch der Leistungsbedarfs Eingang in die Berechnung des Regelleistungsvolumens
gefunden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der Beratungen gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die Klage ist zulässig. Sie ist auch zum Teil begründet. Der angefochtene Bescheid vom 23.02.2006 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 15.01.2007 ist rechtswidrig und war daher aufzuheben. Der Kläger hat einen
Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Der Klage war daher im zweiten
Hilfsantrag stattzugeben. Die Klage war aber im Hauptantrag und ersten Hilfsantrag abzuweisen.
Der angefochtene Bescheid vom 23.02.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.01.2007 ist
rechtswidrig.
Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen
zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum
Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV) sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle
Regelleistungsvolumen zu bilden, da der Kläger zu den entsprechenden Arztgruppen gehört.
Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV:
"Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte
einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen.
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten
Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen,
alternativ
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet
oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte.
Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die
einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für
Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben,
richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten
Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ
ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV
zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen,
Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung),
Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von
dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des
Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal
hinausgehenden Fall um 25% zu mindern.Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in
der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine
Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren
Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese
anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei
bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen
nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und
psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen."
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477
in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die
Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung
verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§
73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu
vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85
Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der
Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten
Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im
Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten,
der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat
Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs.
4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz
7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage
gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4
Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der
Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der
Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung
an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen
und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum
29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss
in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46
vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumina gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von
einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen
Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des
Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind.
Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV).
Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1
genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag
nachfolgende Regelleistungsvolumina zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt
(III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den
Regelleistungsvolumina (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Der Kläger begehrt, dass sämtliche Ultraschalluntersuchungen zur Diagnostik sowie prä- und postoperativ bei
operativen Eingriffen im Zusammenhang mit der Durchführung von Laparoskopien, Hysteroskopien und
Brustoperationen sowie Inanspruchnahme zu Unzeit und Hausbesuch im Rahmen der operativen Nachbetreuung
außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten sind. Hiervon gehören zu den aus dem Arztgruppentopf zu
vergütenden Leistungen und Leistungsarten, die dem Regelleistungsvolumen nicht unterliegen, die Leistungen einer
besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern
01411 und 01412 EBM 2005. Diese Leistungen werden aber nach dem HVV, was von der Beklagtenvertretung in der
mündlichen Verhandlung dargelegt wurde, ebf. in die Regelleistungsvolumen entgegen der Vorgaben des
Bewertungsausschusses einbezogen. Nach Auffassung der Kammer ist aber eine Rechtsgrundlage für das
Abweichen des HVV von den Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht ersichtlich.
Die Kammer sieht in den BRLV eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses, soweit es um die hier
strittigen Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende
Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 geht. Bereits der Wortlaut der Bestimmungen lässt nicht
erkennen, dass es sich um bloße Empfehlungen an die Partner des Honorarverteilungsvertrages handeln sollte. Auch
besteht der Gesetzesauftrag an den Bewertungsausschuss nach § 85 Abs. 4 und 4a SGBV darin, verbindliche
Vorgaben zu erlassen.
Der Bewertungsausschuss gibt verbindlich vor, für welche Arztgruppen Regelleistungsvolumen zu bestimmen sind.
Die hier strittigen Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und
dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 unterliegen ausdrücklich nicht dem
Regelleistungsvolumen. Eine Ausnahme hiervon oder die Ermächtigung zu einer abweichenden Regelung in einem
HVV sieht der Beschluss des Bewertungsausschusses nicht vor. Entgegen der Auffassung der Beklagten liegt es
angesichts der eindeutigen Regelung nicht im Handlungsspielraum der Vertragspartner eines HVV, ggf. weitere
Regelleistungsvolumina einzuführen bzw. abweichend von den Vorgaben weitere Leistungen einzubeziehen. III.2.2
Abs. 1 BRLV setzt voraus, dass nach dem BRLV Steuerungsinstrumente anzuwenden sind. Nur in diesem Fall
können bereits vergleichbare bestehende Steuerungsinstrumente bis Ende 2005 fortgeführt werden. Die hier strittigen
Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche
nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 werden aber ausdrücklich aus den Steuerungsvorgaben des BRLV
ausgenommen, so dass diese Ausnahmeregelung nicht angewandt werden kann.
Soweit die Beklagte darauf hinweist, auch bei Vorgaben des Bewertungsausschusses sei es ihr nicht verwehrt,
weitere Steuerungsmaßnahmen im HVV zu vereinbaren, so gilt dies dann nicht, soweit, wie bereits ausgeführt,
verbindliche und damit zwingende Vorgaben durch den Beschluss des Bewertungsausschusses bestehen.
Das Bundessozialgericht hat zur Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 01.07.1997 die Bindung des
Normgebers für die Honorarverteilung an die Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs herausgearbeitet.
Danach ist die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden
Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben und auch an die Bestimmungen des EBM gebunden. Der auf der
Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V zu beschließende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) darf nicht gegen die
Vorschriften des auf der Grundlage des § 87 Abs. 2 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabs verstoßen. Dieser ist
nach § 87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte, der wiederum in seiner Rechtsqualität
Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen der KÄV hat. Das ergibt sich im Übrigen auch aus § 81
Abs. 3 SGB V. Danach müssen die Satzungen der KÄVen Bestimmungen darüber enthalten, dass u. a. die von der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung abzuschließenden Verträge für sie wie für ihre Mitglieder verbindlich sind. Ein
HVM, der sich in Widerspruch zu verbindlichen Vergütungsvorgaben des EBM setzt, ist deshalb rechtswidrig und - da
es sich um eine Norm handelt – nichtig. Soweit demgegenüber die Auffassung vertreten wird, die Satzungsautonomie
der KÄV sei allein durch "übergeordnete Rechtsvorschriften" wie etwa die Grundrechte, nicht aber durch Verträge
nach § 82 Abs. 1 SGB V bzw. § 87 Abs. 1 SGB V eingeschränkt, trifft das nicht zu. Das BSG hat mehrfach
entschieden, dass im EBM Vergütungsstrukturen vorgegeben werden dürfen, die notwendigerweise bundeseinheitlich
geregelt werden müssen. Daran hat der Gesetzgeber durch die Ergänzung des § 87 Abs. 2a SGB V im 2. GKV-NOG
angeknüpft und für die Praxisbudgets klarstellend eine "tragfähige Rechtsgrundlage" geschaffen. Mit dem zum 1.
Januar 2000 in Kraft getretenen Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-
Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22. Dezember 1999 (BGBl I 2626) sind Umfang und Tragweite der im EBM zu
regelnden Vergütungsstrukturen noch erheblich ausgeweitet worden. Nach § 85 Abs. 4a SGB V hat der
Bewertungsausschuss die Kriterien für die Verteilung der Gesamtvergütungen und insbesondere zur Festlegung der
Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung zu bestimmen. Ferner hat er nach § 87 Abs.
2a Satz 4 SGB V die nach § 87 Abs. 2 SGB V abrechnungsfähigen Leistungen der hausärztlichen oder der
fachärztlichen Versorgung i. S. d. § 73 Abs. 1 SGB V zuzuordnen. Die mit dieser Normsetzungskompetenz des
Bewertungsausschusses verbundenen Ziele können nur erreicht werden, wenn die KÄVen im Rahmen der
Honorarverteilung an die Vorgaben des EBM gebunden sind. Sie dürfen deshalb weder Arztgruppen von der
Budgetierung ausnehmen, die der EBM einbezieht, noch die Bereiche der budgetierten und der nicht budgetierten
Leistungen anders als im EBM festlegen. In diesem Sinne sind die Budgetierungsregelungen im EBM vorgreiflich und
verbindlich gegenüber Maßnahmen der Honorarverteilung. Dennoch darf die KÄV kraft ihrer Gestaltungsfreiheit im
Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde Regelungen treffen, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung
der vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V) gerecht zu werden. Allein der Umstand, dass einzelne
Arztgruppen von den Praxisbudgets nicht erfasst werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem
Umfang unbudgetierte Leistungen erbringen, schließt die Annahme aus, mit der Einführung der Praxisbudgets im
EBM-Ä sei die Verantwortung der KÄV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V genügende
Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt worden. Vor allem hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1.
Juli 1997 nichts an der insgesamt begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen i. S. des § 85
Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter Geldbetrag für die Vergütung aller
von den Vertragsärzten in einem bestimmten Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht,
was wiederum zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn bekannt ist, wie
viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von den Vertragsärzten abgerechnet werden.
Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz zur immer weiteren Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil
das Honorar des Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus
arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da aber auch für die Leistungen
des "grünen" (budgetierten) Bereichs keine festen bzw. vereinbarten Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die
Stabilisierung des Punktwertes ein maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach
dem 1. Juli 1997 Aufgabe der KÄV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche zur
Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun und auf regionaler Ebene eintretende unerwünschte Verwerfungen
zwischen einzelnen Arztgruppen und auch innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KÄV auch nach
dem 1. Juli 1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das BSG bisher für
zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben
enthalten (vgl. BSG, Urteil v. 08.03.2000, Aktenzeichen: B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 = BSGE 86, 16 =
MedR 2000, 543 = NZS 2001, 107 = USK 2000-108, zitiert nach juris, Rdnr. 34-36).
Danach geht auch das Bundessozialgericht davon aus, dass der Bewertungsausschuss die Aufgabe hat, verbindliche
Vorgaben für die Honorarverteilung zu erlassen. Der Auffassung der Beklagten, es handele sich dabei um bloße
"Empfehlungen", findet weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung eine Stütze (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v.
26.09.2007 – S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de).
Die Funktion des Bewertungsausschusses, verbindliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu erlassen, hat der
Gesetzgeber mit der Einführung der Regelleistungsvolumina als zwingende Vorgabe durch das GMG für diesen
Bereich noch verstärkt. So heißt es in der Gesetzesbegründung hierzu, die bisherige Regelung habe bereits
vorgesehen, dass der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Honorarverteilung, insbesondere zur Aufteilung der
Gesamtvergütungen auf Haus- und Fachärzte sowie zur Gewährleistung einer angemessenen Vergütung der
Psychotherapeuten, beschließe. Zusätzlich werde dem Bewertungsausschuss die Kompetenz übertragen, Vorgaben
für die Umsetzung von Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Menge der abgerechneten
Leistungen der Vertragsärzte, insbesondere zur Umsetzung der Regelungen zu den Regelleistungsvolumina, zu
beschließen. Dadurch solle sichergestellt werden, dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der
Krankenkassen auf der Bundesebene (Bewertungsausschuss) und auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen
getroffenen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel seien (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79). Entsprechend hat das
GMG durch § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V klargestellt, dass die vom Bewertungsausschuss nach § 85 Abs. 4a Satz 1
SGB V getroffenen Regelungen Bestandteil der Honorarverteilungsmaßstäbe nach § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V sind.
Der Beschluss des Bewertungsausschusses hinsichtlich der hier strittigen Leistungen einer besonderen
Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412
EBM 2005 ist auch nicht willkürlich. Er dient offensichtlich der Sicherstellung dieser Leistungen. Es sollen Anreize
geschaffen werden, die oft als zusätzliche Belastung empfundenen Arztbriefe zeitnah zu verfassen, was auch im
Sinne einer effizienten und wirtschaftlichen Weiterbehandlung des Patienten ist. Gleiches gilt für die dringenden
Hausbesuche im Zeitraum 19.00 Uhr bis 7.00 Uhr. Diese notdienstähnliche Leistung, deren Anforderung vom
Vertragsarzt nicht gesteuert werden kann, soll offensichtlich nicht Gefahr laufen, nur noch abgestaffelt vergütet zu
werden. Dies entsprach auch bereits zuvor einer weitverbreiteten Praxis in den Honorarverteilungsmaßstäben. Die
Herausnahme dieser Leistungen aus den Regelleistungsvolumina kann daher nicht als willkürlich bezeichnet werden.
Entgegen der Vorgaben im BRLV bezieht die Beklagte die hier strittigen Leistungen einer besonderen
Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412
EBM 2005 in die Regelleistungsvolumina ein. Die BRLV sind aber Bestandteil des HVV, so dass es zur Herausnahme
der hier strittigen Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und
dringenden Hausbesuchen nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 nicht zwingend einer Änderung des HVV bedarf.
Bei einer Neubescheidung wird die Beklagte die Herausnahme dieser Leistungen aus dem Regelleistungsvolumen
aber klarzustellen haben. Ein Ermessensspielraum hat sie diesbezüglich nicht. Soweit diese Leistungen aber in die
Berechnung der Regelleistungsvolumina eingeflossen sind, wären diese dann fehlerhaft berechnet worden. Hierdurch
wird der Kläger aber nicht beschwert, da sie in diesem Fall höher ausgefallen wären. Sollte dies der Fall sein, steht es
der Beklagten aber frei, die Fallpunktzahlen durch Änderung des HVV entsprechend anzupassen. Von daher konnte
auch bzgl. der strittigen Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und
dringenden Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 dem Hauptantrag nicht teilweise stattgegeben
werden.
Im Übrigen war die Klage aber abzuweisen.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und
Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Frauenheilkunde genannt.
Entsprechend hat der HVV auch die Fach(unter)gruppe B.2.4 gefasst.
Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den
Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten
Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit
Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert
überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen
Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79).
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
(vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-
Ausgabe, Stand: 01.08.2007, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach
Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der
Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Ausgehend von den Vorgaben im HVV hat die Beklagte das Regelleistungsvolumen und insbesondere die
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen zutreffend berechnet. Nach Ziffer 6.2 HVV gehört der Kläger der
Honorar(unter)gruppe der Fachärzte für Frauenheilkunde, B 2.4 an und ist die Praxis der Fachgruppe/Arztgruppe VfG
21 zugeordnet. Auf der Grundlage der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV "Arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumen"
ergeben sich die von der Beklagten im angefochtenen Widerspruchsbescheid genannten Fallpunktzahlen.
Diese Regelungen werden von dem Kläger letztlich nicht angegriffen. Er macht vielmehr geltend, es liege ein
Ausnahmefall vor und der Vorstand der KV Hessen habe von seiner Ermächtigung, aus Gründen der Sicherstellung
der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen
Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen, zu Unrecht keinen Gebrauch gemacht.
Nach dieser Ermächtigung ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein Ermessen im
Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte aber, abgesehen von den Leistungen einer
besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringenden Hausbesuchen nach Ziffern
01411 und 01412 EBM 2005, nicht verkannt. Nach Auffassung der Kammer liegt ein Ausnahmefall nicht vor und
brauchte sie daher von ihrem Ermessen keinen Gebrauch zu machen.
Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung
vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen
bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine
Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch
unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus
für mehrere Quartale gleich bleibend festgelegt werden können, auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog.
atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die
Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die
Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie
generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3-
2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht
beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle
Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen
herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren spezialisierte Leistungen sogar 50 % der
Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung freigestellt werden, enthalte
Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit scharfen Grenzziehungen
einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt - hinzunehmen, solange sie nicht im
Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v.
03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur Anwendung kommen, wenn sich
überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen
Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei.
Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen
ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort
behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer
zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich
tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl.
BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 23). Darauf reagierende Differenzierungen hinsichtlich der
Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur
Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine
Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei
denen die Anwendung der jeweils angegriffenen Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen
führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 25).
Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM
1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs
"besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der
Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten
Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem
Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze
übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant
überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für
eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 §
87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen
Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im
Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich
entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA
48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 31,
juris Rn. 26 f.).
Die Beurteilung, ob ein Ausnahmefall vorliegt, unterliegt der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Der
Beklagten steht insoweit kein – der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher – Beurteilungsspielraum
zu. Es gelten dieselben Erwägungen wie zu den Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach Nr. 4 der
Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 26) und der Erweiterung
der Praxis- und Zusatzbudgets (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31).
Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die
Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des
Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des
artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnet. Der so
ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen wird mit dem Faktor 0,8
malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im Ergebnis bedeutet dies, dass jeder
Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe zuerkannt bekommt. Damit gehen die
Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im Grundsatz, da auf die Fachgruppen
abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis ein zur Fachgruppe atypischen
Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl. erfolgten Ausgleichszahlungen
nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine
Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die
messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die
Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu
verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz kann dies bedeuten, dass
Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können mit der weiteren
Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch unter einer sog.
gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das
Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren.
Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen
Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV-
Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe der Fachärzte für Frauenheilkunde abgerechnete Honorarvolumen für
die hier weiter streitigen Leistungen einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur
maßgebend sein, ob hier eine vergleichbare Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis
signifikant hiervon abweicht.
Allerdings ist andererseits zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von
Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen kann, da dann die
Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erreichen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a
SGB V macht keine Vorgabe für differenzierte Ausnahmen und gibt insoweit die Tendenz der Nivellierung des
Leistungsgeschehens vor. Von daher ist es auch nicht zu beanstanden, dass weder der Bewertungsausschuss noch
der HVV ein den die früheren Praxisbudgets ergänzenden Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsehen.
Auch wird im Regelfall ein Ausnahmetatbestand nicht vorliegen, wenn generell in allen oder vielen Leistungsbereichen
ein gegenüber der Fachgruppe erhöhtes Leistungsvolumen abgerechnet wird, da insoweit die Regelleistungsvolumina
auch der Leistungsbegrenzung dienen. Eine generelle Festlegung, wann ein Ausnahmefall vorliegt, kann aber, da es
sich um eine Regelung für atypische Einzelfälle handelt, nicht getroffen werden.
Im vorliegenden Fall hat die Beklagte bereits im angefochtenen Widerspruchsbescheid dargelegt, dass der Kläger für
ultraschalldiagnostische Leistungen im Quartal III/05 65.940 Punkte, das seien 6,2 % des
Gesamtpunktzahlvolumens, für operative Leistungen 141.940 Punkte, das seien 13,3 % des
Gesamtpunktzahlvolumens, abgerechnet hat. Dies gilt auch entsprechend für die Folgequartale. Von daher hält es die
Kammer für zutreffend, dass die Überschreitung des Regelleistungsvolumens nicht ausschließlich auf diese
Leistungen zurückgeführt werden kann. Wie die Erörterung in der mündlichen Verhandlung ergeben hat, beruht sie
vielmehr auf einer erhöhten Leistungsanforderung in allen Bereichen. Die Beklagte hat ferner belegt, dass es sich bei
den Fachärzten für Frauenheilkunde insofern um eine einheitliche Arztgruppe handelt, als diese Ärzte mehrheitlich
operieren. Sie hat darauf hingewiesen, dass im Quartal III/05 insgesamt 752 Fachärzte für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe in Hessen zugelassen gewesen seien, von denen 446 von ihnen, knapp 60 %, eine Genehmigung zum
ambulanten Operieren besessen hätten.
Die Kammer sieht es auch nicht als erwiesen an, dass der Kläger lediglich operativ tätig ist. So hat er im Quartal
III/05 die Leistung nach Ziffer 01822 EBM 2005 (Beratung/Untersuchung zur Empfängnisregelung) 259 mal erbracht
bzw. 85 mal auf 100 Behandlungsfälle. Ferner war der Kammer nicht ersichtlich, weshalb allein einer operativen
Tätigkeit im Quartal III/05 870 Leistungen nach Ziffer 08220 EBM 2005, das entspricht 262 mal auf 100
Behandlungsfälle, mit einem Punktevolumen von 204.450 Punkten, geschuldet sein sollten.
Soweit der Kläger auf die Leistung nach Nr. 33044 EBM 2005 (Sonographische Untersuchung der weiblichen
Genitalorgane mittels B-Mode-Verfahren) hinweist, so hat die Kammer bereits in der mündlichen Verhandlung mit den
Beteiligten erörtert, dass nach der Frequenzstatistik diese Leistung in der klägerischen Praxis 41 und 113 mal, also
insgesamt 146 mal, statistisch damit 46 mal auf 100 Behandlungsfälle erbracht wird. Demgegenüber wird sie in der
Fachgruppe mit wenigstens 570 Praxen von insgesamt 584 Praxen mit einer Häufigkeit von 22 mal auf 100
Behandlungsfälle erbracht. Allein in einer etwa doppelt so hohen Abrechnung einer Einzelleistung kann aber ein
atypischer Ausnahmefall nicht nachgewiesen werden.
Von daher konnte die Kammer dem Begehren im Hauptantrag, ihm ab dem III. Quartal sämtliche
Ultraschalluntersuchungen zur Diagnostik sowie prä- und postoperativ bei operativen Eingriffen im Zusammenhang mit
der Durchführung von Laparoskopien, Hysteroskopien und Brustoperationen außerhalb des Regelleistungsvolumens
zu vergüten, nicht entsprechen und war der Hauptantrag abzuweisen.
Aus den gleichen Gründen war der erste Hilfsantrag, die Beklagte zu verurteilen, ihm eine entsprechende Erhöhung
des Regelleistungsvolumens unter Beachtung der genannten Leistungen zu erkennen, abzuweisen.
Bei einer Neubescheidung ist die Beklagte lediglich verpflichtet, gegenüber dem Kläger festzustellen, dass die
Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche
nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 nicht dem Regelleistungsvolumen unterfallen.
Nach allem war der Klage nur im tenorierten Umfang stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Wenn ein Beteiligter teils
obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen.