Urteil des SozG Marburg vom 21.03.2007
SozG Marburg: versorgung, befund, umfang des leistungsanspruchs, krankenkasse, abrechnung, stift, genehmigung, therapie, datum, eingliederung
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 21.03.2007 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 813/06
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die
Gerichtskosten zu tragen.
3. Die Berufung wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Abrechnung des Festzuschusses in den Behandlungsfällen C. und D. im Zeitraum
12/05 in Höhe von 127,53 Euro.
Der Kläger ist als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
Mit Heil- und Kostenplan vom 09.12.2005 gliederte der Kläger bei dem bei der Gemünder Ersatzkasse versicherten
Patienten D., geb. am XX, Zahnersatz ein. Die Eingliederung erfolgte am 22.12.2005. Bei einer Gesamtsumme von
940,98 Euro bewilligte die Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe von 302,97 Euro.
Mit Heil- und Kostenplan vom 27.09.2005 gliederte der Kläger bei dem bei der AOK Hessen versicherten Patienten C.,
geb. am XX, Zahnersatz ein. Die Eingliederung erfolgte am 24.11.2005. Bei einer Gesamtsumme von 3.275,45 Euro
bewilligte die Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe von 1.179,29 Euro.
Unter Datum vom 20.01.2006 (Bl. 37 der Verwaltungsakte) wandte sich die Beklagte wegen der strittigen
Behandlungsfälle an den Kläger und wies darauf hin, Befund Nr. 1.5 sei in Verbindung mit konfektionierten Stiften
nicht berechenbar. Der Festzuschuss werde korrigiert. Es werde ggf. um Korrektur der Rechnung an den Patienten
gebeten.
Der Kläger erwiderte hierauf unter Datum vom 23.01.2006 (Bl. 38 der Verwaltungsakte), nach Genehmigung des Heil-
und Kostenplans sei die Beklagte zu einer Korrektur nicht berechtigt. Die befundbezogenen Festzuschüsse richteten
sich allein nach dem klinischen Befund. Die Vermengung mit der Therapie sei abzulehnen.
Unter Datum vom 20.02.2006 (Bl. 50 der Verwaltungsakte) erwiderte die Beklagte hierauf, sie verweise auf die
Festzuschuss-Richtlinie A 2, wonach Festzuschüsse erst dann gewährt werden, wenn die auflösenden Befunde
versorgt würden. Der vom Kläger hinterfragte Befund Nr. 1.5 sei jedoch nur dann abrechenbar, wenn gemäß der
Befundbeschreibung ein gegossener metallischer Stiftaufbau eingegliedert worden sei. Ein solcher Stiftaufbau sei
jedoch mit den Anlagen zum Heil- und Kostenplan nicht nachgewiesen. Alternativ seien in beiden Behandlungsfällen
in Adhäsivtechnik Glasfaserstifte eingesetzt worden. Für das Eingliedern konfektionierter Stifte sei jedoch nicht
Befund Nr. 1.5, sondern nur Befund Nr. 1.4 ansetzbar. Unabhängig von der Therapie solle der Versicherte bei
gleichem Befund den gleichen Festzuschuss erhalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe jedoch bei der
Versorgung endodontisch behandelter Zähne mit Stiftaufbauten eine Differenzierung vorgenommen nach
konfektionierten Stiften einerseits und gegossenen Stiften andererseits. Damit sei die Versorgung eines
zahnmedizinischen Befundes mit zwei therapieabhängigen Festzuschüssen als Regelversorgung möglich. In diesem
Sinne sei die durchgeführte Therapie richtig zu stellen. Eine Genehmigung der Krankenkasse ersetze nicht die
Prüfung.
Der Kläger führte hierzu unter Datum vom 12.03.2006 aus (Bl. 53 der Verwaltungsakte), aus der Verwendung von
konfektionierten Wurzelkanalstiften bei Stumpfaufbausystemen könne nicht auf konfektionierte oder individuelle
Stumpf- oder Stiftaufbauten geschlossen werden. Es gehe um "befundorientierte Festzuschüsse", nicht um
"therapieabhängige Festzuschüsse". Bei einem anerkannten Therapieverfahren stehe der gleiche Festzuschuss zu.
Die Festzuschuss-Richtlinie A 2 schließe nur die Auszahlung ohne Therapie aus. Beschlüsse seien ihm nicht bekannt
und nicht veröffentlicht worden. Individuelle Aufbauten fielen unter FZ 1.5. Für die beiden Behandlungsfälle mache er
ein Honorar von 127,53 Euro geltend.
Mit Bescheid vom 13.04.2006 (Bl. 56 der Verwaltungsakte) blieb die Beklagte bei ihrer Rechtsauffassung. Sie setzte
den Festzuschuss Nr. 1.5 in den Behandlungsfällen C. und D. ab.
Hiergegen legte der Kläger am 27.04.2006 unter weitgehender Wiederholung seines bisherigen Vorbringens
Widerspruch ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 18.05.2006, zugestellt am 19.05., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der
Begründung verwies sie unter weitgehender Wiederholung ihrer bisherigen Ausführungen auf die Festzuschuss-
Richtlinien.
Hiergegen hat der Kläger am 14.06.2006 die Klage erhoben.
Zur Begründung trägt er ergänzend zu seinem Vorbringen im Verwaltungsverfahren vor, Die Beklagte kürze den
Zuschuss, der dem Patienten gegenüber der Krankenkasse zustehe aufgrund der Genehmigung, zu seinen Lasten. Im
Fall D. betrage die Minderung 66,31 Euro, im Fall C. 61,22 Euro.
Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 13.04.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
18.05.2006 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf die angefochtenen Bescheide und führt weiter aus, sie sei zu einer sachlich-rechnerischen
Berichtigung berechtigt. Die Befunde für die Festzuschüsse setzte der Gemeinsame Bundesausschuss fest. Der
Festzuschuss sei unabhängig von der Art und weise der Versorgung. Der KZV obliege im Rahmen der
Regelversorgung die Sicherstellung. Mehrleistungen seien dem Versicherten als Privatleistung in Rechnung zu
stellen. Der Festzuschuss sei abzuziehen. Ihre Zuständigkeit folge aus §§ 75, 106a SGB V und § 19 BMV-Z/§ 12
EKV-Z.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den
Kreisen der Vertragszahnärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragszahnärzte
handelt (§ 12 Abs. 3 S. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der angefochtene Bescheid vom 13.04.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.05.2006 ist
rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben.
Die Beklagte war zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.
Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist § 19 BMV-Z (vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, Az:
6 RKa 30/94, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 = NZS 1996, 134 = Breith 1996, 280 = USK 95120, juris Rdnr. 12; BSG, Urteil
vom 28. April 2004, Az: B 6 KA 19/03 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 5, juris Rdnr. 15; BSG, Urteil vom 30. Juni 2004, Az:
B 6 KA 34/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 11 = BSGE 93, 69 = SGb 2004, 474 = GesR 2004, 522 = MedR 2005, 52 =
NZS 2005, 549, juris Rdnr. 17) bzw. § 12 I 1 EKV-Z (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 1998, Az: B 6 KA 34/97 R, SozR 3-
5555 § 10 Nr. 1 = USK 98155, juris Rdnr. 13; BSG, Urteil vom 28. April 2004, Az: B 6 KA 19/03 R, aaO.; BSG, Urteil
vom 30. Juni 2004, Az: B 6 KA 34/03 R, aaO.). Diese Befugnis ist im Einklang mit der Gewährleistungspflicht der
Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV), dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und
vertraglichen Erfordernissen entspricht (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Danach hat grundsätzlich die KZV die Aufgabe,
die von den Vertragszahnärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und
nötigenfalls richtig zu stellen.
Bei den Absetzungen handelt sich auch um sachlich-rechnerische Berichtigungen.
Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt,
erstreckt sich die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung auf die Frage, ob die abgerechneten
Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme
des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind. Solche Verstöße können zum Beispiel darin liegen, dass die
Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle
Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 01. Juli 1998,
Az: B 6 KA 48/97 R- BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 43 = Breith 1999, 659 = USK 98163, juris Rdnr. 15 m. w. N.).
Eine K(Z)V darf im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vom Arzt in Ansatz gebrachte Leistungen in
vollem Umfang streichen, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorliegen oder ihr Vorliegen sich im Einzelfall
nicht nachweisen lässt. Diese Berechtigung besteht unabhängig davon, ob die Nichterfüllung der Leistungslegende nur
in Einzelfällen oder in vielen Fällen im Streit ist. Während bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung allein an die Menge
ärztlicher oder ärztlich veranlasster Leistungen angeknüpft wird, die in grundsätzlicher Übereinstimmung mit den
gesetzlichen und/oder vertraglichen Bestimmungen erbracht worden sind, bezieht sich die Prüfung der Abrechnung
seitens der KV auf Rechenfehler und die Einhaltung der tatbestandlich umschriebenen Voraussetzungen einer
Position der Gebührenordnung und der sie flankierenden Regelungen. Dieses bedingt bei der
Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Zurückführung der überhöht erbrachten Leistungen ggf. auf Durchschnittswerte,
während für nicht in Einklang mit den Vergütungsnormen erbrachte Leistungen - unabhängig von ihrer Menge - kein
Vergütungsanspruch besteht. Ergeben sich in einzelnen Behandlungsfällen begründete Zweifel daran, dass der
Tatbestand einer Gebührenordnungsposition erfüllt ist, weil der abrechnende Vertragsarzt den Inhalt der
Leistungslegende verkannt hat, obliegt es auch dem betroffenen Arzt, an der Beseitigung dieser Zweifel durch
sachdienliche Angaben mitzuwirken. Da ihn als Anspruchssteller grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der
Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch trifft, liegt eine derartige Mitwirkung in seinem eigenen Interesse.
Den KVen ist es nicht untersagt, anhand von Einzelfällen zu prüfen, worauf etwa ein als implausibel bewerteter
Anstieg der Ansatzhäufigkeit einer bestimmten EBM-Ä-Position beruht und darauf ggf. mit einer Korrektur der
Abrechnung zu reagieren (vgl. BSG, Beschluss vom 6. September 2000, Az: B 6 KA 17/00 B, juris Rdnr. 8).
Bei der Abrechnung des Festzuschusses handelt es sich um einen Leistungsanspruch des Vertragszahnarztes
gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, die von deren Sicherstellungsauftrag (vgl. § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB
V) erfasst wird.
Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung nach den gesetzlichen Vorgaben befundbezogene Festzuschüsse bei einer
medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen
(zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) für die Fälle vorzusehen, in denen eine zahnprothetische Versorgung
notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Wählen
Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie
die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Die Satzungen
haben eine Erstattung der bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 für die Fälle
vorzusehen, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung
durchgeführt wird (vgl. § 55 SGB V in der ab 02.01.2005 geltenden Fassung).
Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30. Juni 2004, die Befunde, für die
Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. Die Bestimmung
der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem
jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch
notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden,
zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen
bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse
gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität
und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde
zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und
bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung
auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je
Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen
bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier. In die Festlegung der Regelversorgung
einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben
Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der
Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. Bei der Festlegung der Regelversorgung für
zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2
und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu
überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den
Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln (§ 56 Abs. 1 und 2 SGB V).
Die mit dem GKV-Modernisierungsgesetz v. 14.11.2003, BGBl I 2190, i. d. F. des Gesetzes v. 15.12.2004 zur
Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz, BGBl I 3445, vorgenommene Umgestaltung wurde zurückgenommen
auf einen Anspruch des Versicherten auf einen befundbezogenen Festzuschuss, dessen Höhe sich nach den Kosten
für prothetische Regelversorgungen richtet, die der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach Maßgabe des
§ 56 SGB V festlegt. Zweck der Neugestaltung in der ursprünglichen Fassung einer obligatorischen, durch einen
Pauschalbeitrag der Versicherten finanzierten Satzungsversicherung war es, in Verbindung mit anderen Maßnahmen
die Leistungen bei Zahnersatz in die Eigenverantwortung der Versicherten zu übertragen. Dass demgegenüber durch
das Gesetz v. 15.12.2004 die Versorgung mit Zahnersatz wieder in den Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung aufgenommen, die Satzungsversicherung rückgängig gemacht und der Festbeitrag der
Versicherten durch einen zusätzlichen, einkommensabhängigen prozentualen Beitrag ersetzt wurde, beruht auf der
Ansicht der Bundestagsmehrheit, dass ein Pauschalbeitrag zu hohe Verwaltungskosten verursacht hätte und dem
Solidarprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung wesensfremd wäre (vgl. Kasseler Kommentar-Höfler, SGB V, §
55, Rdnr. 7 f.). Mit dem Gesetz sollte die gesonderte Finanzierung des Zahnersatzes rückgängig gemacht werden. Die
Versorgung mit Zahnersatz solle Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben. Am
Umfang des Leistungsanspruchs (Festzuschusskonzept des GKV-Modernisierungsgesetzes) sollte festgehalten
werden (vgl. Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung v. 30. 09. 2004, BT-Drucks. 15/3865, S.
1; Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN v. 06. 09. 2004, BT-Drucks. 15/3681, S. 4).
In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der
Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach
Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der
Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den
Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach
Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu
machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die
Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei
bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2
entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der
Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit
der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der
Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach
Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte (ABl. EG Nr. L 169 S. 1) in
der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des
Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen
Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht (§ 87 Abs. 1a SGB V).
Nach der Anlage 3 zum BMV-Z bzw. Anlage 4 zum EKV-Z - Vereinbarung zwischen der KZBV und den
Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 87 Abs. (1a) SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz - bewilligt die
Krankenkasse bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit die Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind
Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der
Festzuschüsse mitzuteilen (s. Nr. 5 der Anlage). Genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten
Regelleistungen oder mit gleichartigen Leistungen werden mit dem HKP/Teil 1 nach Eingliederung der
Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV abgerechnet. Bei der Rechnungslegung gegenüber dem
Versicherten ist der Betrag für die Festzuschüsse abzusetzen (vgl. Nr. 7 a) der Anlage).
Nach dem Grundsatz des § 87 Abs. 1a S. 8 SGB V rechnet der Vertragszahnarzt nach Abschluss der Behandlung die
von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit der KZV ab. Es besteht daher eine Honorarforderung des
Vertragszahnarztes, die er gegenüber der KZV geltend macht. Nach Abschluss der Behandlung bedeutet, dass die
Behandlung vollständig beendet, der Zahnersatz eingesetzt und damit die Leistung erbracht ist. Eingeschlossen in
diese Abrechnung sind die Kosten der Regelversorgung, nicht dagegen die Mehrkosten. Lediglich in Höhe der
genannten Leistungen kann ein Anspruch des Vertragszahnarztes gegen die KZV entstehen. Nicht mit der KZV
abgerechnet werden neben den Mehrkosten des § 55 Abs. 4 SGB V (Wahl eines über die Regelversorgung
hinausgehenden gleichartigen Zahnersatzes) nach der ausdrücklichen Bestimmung in § 87 Abs. 1a S. 8 die Fälle des
§ 55 Abs. 5 SGB V, also die Erstattung der bewilligten Festzuschüsse für die Fälle, in denen eine von der
Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird. Die Abrechnung
gegenüber der KZV erfolgt nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (§ 87 Abs. 2
SGB V), nicht nach der GOZ (vgl. Höfler, aaO., Rdnr. 61-63).
Bei der beanstandeten Leistung handelt es sich auch um einen Teil einer Regelversorgung.
Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung der Befunde und der
Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-
Richtlinien) vom 3. November 2004, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004 S. 24463, in Kraft getreten am 1. Januar
2005 (im Folgenden: FZRl) sind die nach dem zahnmedizinischen Befund zugeordneten Befunde von Teil B dieser
Festzuschuss-Richtlinien nur ansetzbar, wenn die in den Beschreibungen der nachfolgenden Befunde geregelten
Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind die Inhalte der Leistungsbeschreibungen des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen berücksichtigt worden. Bei der Feststellung der Befunde wird
Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz
noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z.B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann (Teil A
Nr. 1 FZRl). Die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind gegenüber dem Versicherten für diejenigen
Leistungen, die der Regelversorgung entsprechen, nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (Bema) und auf der
Grundlage des bundeseinheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II –
2004) abzurechnen. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden
gleichartigen Zahnersatz, gilt als Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten die Gebührenordnung für Zahnärzte.
Wählen Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGBV, gilt
als Abrechnungsgrundlage ebenfalls die Gebührenordnung für Zahnärzte. Für die Ausnahmefälle gemäß Nr. 36 der
Zahnersatz-Richtlinien (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer) bilden BEMA und BEL II weiterhin die
Abrechnungsgrundlage (Nr. 8 FZRl).
Maßgebend für die Bestimmung des Festzuschusses für die vom Kläger erbrachten und abgerechneten Leistungen in
den beiden strittigen Behandlungsfällen war Nr. 1.4 FZRl und nicht die vom Kläger veranschlagte Nr. 1.5 FZRl.
Die vom Kläger abgerechnete Leistung setzt als Befunde nach Nr. 1.5 FZRl voraus: "Endodontisch behandelter Zahn
mit Erfordernis eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn".
Die Regelversorgung umfasst als zahnärztliche Leistungen die "Nr. 18b Gegossener Stiftaufbau, zweiseitig" und die
"Nr. 21 Prov. Krone mit Stiftverankerung". Für die zahntechnischen Leistungen umfasst sie: "0010 Modell, 0051
Sägemodell, 0052 Einzelstumpfmodell, 0053 Modell nach Überabdruck, 0060 Zahnkranz, 0070 Zahnkranzsockeln,
0120 Mittelwertartikulator, 1033 Stiftaufbau einarbeiten, 1040 Modellation gießen, 1050 Stiftaufbau, 9330
Versandkosten, Material: NEM, Verbrauchsmaterial Praxis".
Demgegenüber setzt Nr. 1.4 FZRl als Befunde voraus: "Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines
konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn". Die
Regelversorgung umfasst als zahnärztliche Leistungen die "Nr. 18a Konfektionierter Stiftaufbau". Für die
zahntechnischen Leistungen umfasst sie "Material: Stift"
Bei beiden Leistungslegenden handelt es sich um therapiebezogene Beschreibungen. Maßgebend ist nicht, was hätte
gemacht werden können, sondern welche Leistungen tatsächlich vom behandelnden Zahnarzt erbracht wurden. Die
unterschiedliche Höhe beruht hierbei auf dem unterschiedlichen Leistungsumfang und damit Kosten eines
Versicherten. Zur Abgrenzung der beiden Leistungslegenden kommt es auf die Auslegung der Begriffe
"konfektionierter metallischer Stiftaufbau" und "gegossener Stiftaufbau" an. Wird, wie hier vom Kläger, ein
konfektionierter Stift verwendet, so liegt insgesamt ein "konfektionierter metallischer Stiftaufbau" vor. Eine
weitergehende Unterscheidung zwischen "Stift" und "Aufbau" im Sinne einer Unterscheidung zwischen dem Stift und
der Spitze des Stiftes, auf den die prothetische Versorgung aufgebracht wird, nehmen die Leistungslegenden nicht
vor. Wird ein konfektionierter Stift verwendet und lediglich die Spitze des Stiftes individuell gegossen, so handelt es
sich insgesamt um einen konfektionierten Stiftaufbau. Die insoweit fachkundig mit einer Vertragszahnärztin und einem
Vertragszahnarzt besetzte Kammer geht davon aus, dass dieses Verständnis von Stift, Stiftaufbau bzw.
konfektioniertem und gegossenem Stiftaufbau in der Zahnärzteschaft als hauptsächlichem Adressaten der FZRl
eindeutig vorherrschend ist. Dem Kläger hätte es daher oblegen, die entsprechend höheren Kosten seinen Patienten
in Rechnung zu stellen. Von daher hat die Beklagte zu Recht die Abrechnungen des Klägers berichtigt.
Im Ergebnis war die Klage daher als unbegründet abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 193, 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil hat die
Kosten des Verfahrens zu tragen.
Die Berufung war nach §§ 143, 144 SGG nicht zuzulassen.