Urteil des SozG Marburg vom 08.12.2010, S 12 KA 250/10

Aktenzeichen: S 12 KA 250/10

SozG Marburg: abrechnung, grundsatz der gleichbehandlung, unrichtige angabe, rka, hessen, verwirkung, vertragsarzt, dokumentation, beratungsleistung, datum

Sozialgericht Marburg

Urteil vom 08.12.2010 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Marburg S 12 KA 250/10

1. Die Klage wird abgewiesen

2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen für die sieben Quartale III/05 bis I/07 in Höhe von insgesamt 52.562,36 EUR netto.

Der Kläger ist seit 01.07.1979 als praktischer Arzt und seit 1993 als Arzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Für die streitbefangenen Quartale setzte die Beklagte das Honorar wie folgt fest:

III/05 IV/05 I/06 II/06 Honorarbescheid vom 12.08.2006 06.08.2007 28.11.2006 20.01.2007 05.02.2007 Nettohonorar gesamt in EUR 38.858,05 53.744,00 53.771,27 56.014,84 51.688,64 Fallzahl gesamt 980 1.294 1.307 1.242 Bruttohonorar PK + EK in EUR 39.834,81 55.249,07 55.220,96 57.615,30 52.937,36 Fallzahl PK + EK 973 1.290 1.305 1.236

Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV Quote - - - -

Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Praxisbezogenes RLV in Punkten 669.034,8 907.588,5 929.429,9 887.942,4 Überschreitung in Punkten 14.460,2 202.851,5 197.380,1 120.242,6

Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Korrekturbetrag je Fall EUR 3,3188 5,5197 5,4662 1,4413 4,5518 Korrekturbetrag gesamt in EUR 3.229,23 7.120,36 7.051,43 1.880,89 5.626,01

III/06 IV/06 I/07 Honorarbescheid vom 17.03.2007 17.04.2007 08.03.2008 17.07.2007 Nettohonorar gesamt in EUR 41.692,17 55.364,90 59.435,67 57.663,98 Fallzahl gesamt 1.022 1.244 1.383 Bruttohonorar PK + EK in EUR 42.820,57 56.852,83 60.994,85 Fallzahl PK + EK 1.019 1.238 1.377

Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV Quote 97,87 - 96,90

Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Praxisbezogenes RLV in Punkten 682.400,0 872.294,8 928.442,4 Überschreitung in Punkten 26.925,0 149.290,2 263.297,6

Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Korrekturbetrag je Fall EUR 0,7620 3,6476 - Korrekturbetrag gesamt in EUR 776,50 4.515,73 -

Die Beklagte führte für die streitbefangenen Quartale eine Plausibilitätsprüfung durch und übersandte dem Kläger unter Datum vom 01.02.2008 die zeitbezogenen Rechnungsergebnisse für die Quartale II/05 bis I/07 unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile.

Der Kläger erklärte hierzu unter Datum vom 11.04.2008, aus den beigefügten Unterlagen könne die Beklagte entnehmen, welches Brutto- bzw. Nettohonorar er seit dem Quartal I/95 erhalten habe und wie hoch die entsprechenden Scheinschnitte gewesen seien. Er bitte, mit den Praxen seiner Fachgruppe verglichen zu werden, um zu sehen, ob er wirklich so sehr viel über dem Schnitt liege. Die Ziffer 03210 habe er am Anfang des Quartals zu oft angesetzt. Er habe die Patienten jedoch immer gesehen und auch immer lange Gespräche in ihrer Muttersprache mit ihnen geführt, da er aufgrund deren mangelnder Bildung selbst einfache Dinge habe mehrfach erklären müssen. Bei Vorstellung der Patienten müsse auch immer eine Untersuchung erfolgen. Im Quartal I/08 habe er sich bemüht, den Ansatz zu Ziffer 03210 genau zu beobachten. Er hoffe, dass es nunmehr zu keiner Beanstandung mehr komme.

Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 23.09.2008 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnung für die Quartale II/05 bis I/07 die strittige Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 52.562,36

EUR netto fest.

Zur Begründung führte die Beklagte aus, für die Prüfung nach Zeitprofilen würden primär die im Anhang 3 zum EBM aufgeführten Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen zugrunde gelegt werden. Außer Betracht blieben Leistungen im organisierten Notfalldienst, Leistungen aus der unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten und bei Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis. Der Anhang 3 zum EBM kennzeichne darüber hinaus die behandlungsfall- und krankheitsfallbezogenen ärztlichen Leistungen, die nicht dem Tageszeitprofil unterlägen. Betrage die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden, erfolgten weitere Überprüfungen. Diese hätten zum Ziel, mit Hilfe ergänzender Tatsachen Feststellungen und Bewertungen festzustellen, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit verstoßen worden sei oder nicht. Die Berechnungsergebnisse der Praxis des Klägers hätten bezogen auf die Grenzwerte folgende Zeitwerte ergeben:

Quartalsübersicht Anzahl Tage Anzahl Tage Zeitsumme Quartal ) 12 Stunden ) 16 Stunden Quartalsprofil 2/2005 - - 577:22 3/2005 14 6 590:25 4/2005 33 14 937:59 1/2006 26 11 952:39 2/2006 23 11 847:22 3/2006 12 5 605:34 4/2006 28 11 885:11 1/2007 32 13 1.015:56

Tagesübersicht (Beispiele) Behandlungstag Zeitergebnis in Std. Behandlungstag Zeitergebnis in Std. 04.07.2005 21:12 06.04.2006 36:28 05.07.2005 23:16 03.07.2006 30:24 11.07.2005 17:34 04.07.2006 22:09 04.10.2005 26:26 10.07.2006 19:39 11.10.2005 21:49 02.10.2006 30:41 17:10.2005 19:03 04.10.2006 21:09 02.01.2006 29:02 09.10.2006 27:18 03.01.2006 21:31 02.01.2007 33:23 13.03.2006 18:20 04.01.2007 31:48 03.04.2006 39:22 08.01.2007 25:18 04.04.2006 31:13

Eine weitere Überprüfung der Abrechnungen habe ergeben, dass die durchschnittliche Fallzahl der Praxis des Klägers in den geprüften Quartalen 1.189 Fälle betrage und ca. 9 % über dem Durchschnitt der Fachgruppe liege. Ab dem Quartal III/05 würden die Zeitprofile Überschreitungen sowohl im Tagesprofil als auch im Quartalsprofil ausweisen. In sieben von acht geprüften Quartalen weise das Tagesprofil Zeiten über 12 Stunden bzw. über 16 Stunden aus. Die ausgewiesenen Zeiten über 12 Stunden resultierten vorrangig aus der Kombination des Ordinationskomplexes der Gesprächsleistung nach Nr. 03120. Beispielsweise entfielen allein auf diese Leistungen am Dienstag, den 02.01.2007, 33:20 Stunden. Das entspreche der Gesamtarbeitszeit an diesem Tag, da weiter an diesem Tag abgerechnete Leistungen nur in das Quartalsprofil eingingen. An einem anderen Tag, dem 04.01.2006, würden für den Ordinationskomplex die Gesprächsleistung nach Nr. 03120 mehr als 31 Stunden abgerechnet werden. Unter Hinzurechnung weiterer tagesbezogener Einzelleistungen ergebe sich für diesen Tag eine Arbeitszeit von 31:48 Stunden. Weitere Beispiele auch aus anderen Quartalen könnten genannt werden. Der Ordinationskomplex werde nur auf das Quartalsprofil angerechnet. Werde aber zusätzlich zum Ordinationskomplex die Nr. 03120 abgerechnet, so würden 20 Minuten Arztzeit auf das Tagesprofil für Plausibilitätsprüfungen angerechnet werden. Bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Nrn. 03110 bis 03112 und 03120 sei eine Dauer der Arzt- Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr. 03120. Bei den im Zeitprofil ausgewiesenen Zeiten handele es sich nur um Zeiten, in der ärztliche Leistungen für Versicherte der GKV erbracht würden. Die Zeit, die für die Behandlung von Privatpatienten oder Patienten sonstiger Kostenträger sowie für organisatorische Maßnahmen innerhalb der Praxis benötigt würden, sei bei dieser Berechnung unberücksichtigt geblieben. Diese Berechnungen enthielten auch keine Arbeitspausen zur Befriedigung persönlicher vitaler Bedürfnisse (Essen, Trinken, etc.). Hierfür würden in einer Arztpraxis weitere zwei Stunden anfallen. Die Garantiewirkung der "Abrechnungs-Sammelerklärung" und damit der rechnerisch- sachlichen Richtigkeit entfalle, wenn nur ein mit ihr erfasster Behandlungsausweis eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthalte. Die vom Kläger quartalsbezogen abgegebenen Abrechnungssammelerklärungen über die ordnungsgemäße und vollständige Erbringung der abgerechneten EBM-Leistungen seien aus den genannten Gründen unrichtig und hätten die Rechtswidrigkeit der auf ihr beruhenden Honorarbescheide zur Folge. Ihr stehe ein weites Schätzungsermessen bezüglich der Höhe des Rückforderungsbetrages zu. Sie könne im Wege einer pauschalierten Schätzung das Honorar auf die Höhe des Nettofachgruppenhonorars kürzen. Sie habe je Quartal die Zeiten über 12 Stunden addiert und ins Verhältnis zur Gesamtarbeitszeit (Angaben in Minuten) gesetzt. Um den daraus ermittelten Überschreitungsprozentsatz seien die Nettohonorarforderungen der jeweiligen Quartale reduziert worden. Die Höhe der im Tenor dieses Bescheides aufgeführten Honorarrückforderung ergebe sich aus der Summe der einzelnen Kürzungsbeträge.

Beispiel: Quartal I/2007 Überschrittene Minuten 14.156 Min. Gesamtarbeitszeit, Minuten 60.956 Min. Überschreitungsprozentsatz 23,2 % Nettohonorar 61.253,06 EUR Kürzung Netto 14.224,79 EUR

Hiergegen legte der Kläger unter Datum vom 20.10.2008 Widerspruch ein. Er trug vor, bei Berücksichtigung der praxisbezogenen Regelleistungsvolumina dürfte sich ein geringerer Betrag ergeben. Dieser dürfte bei 1.000,00 EUR pro Quartal liegen. Die tatsächliche Arbeitszeit liege wesentlich über den Zeiten seiner Sprechstunde. Er verfüge über verschiedene Genehmigungen bezüglich besonderer Fachkunden. Sein Leistungsspektrum sei erheblich schmaler als das einer durchschnittlichen Praxis für Allgemeinmedizin und lasse daher keinen statistischen Vergleich zu. Der Bruttofallwert liege in den geprüften Quartalen bei 61,82 EUR und liege damit rund 2 % unter dem der Fachgruppe vor Ort. Er habe eine hohe Anzahl chronisch kranker Patienten. Mit diesen Besonderheiten habe sich die Beklagte nicht

auseinander gesetzt. Es seien offensichtlich wesentliche Prüfungen, die sein Abrechnungsverhalten erklären könnten, nicht durchgeführt worden. Zur Transparenz seines Abrechnungsverhaltens setze er sich mit der Tagesprofilleistung von 31:48 Stunden am 04.01.2007 beispielhaft auseinander. Es seien 91 Patienten im Erstkontakt behandelt worden. In 90 Fällen sei die tagesgleiche Abrechnung der Ordinationskomplexe Nr. 03111 und 03112 mit der Beratungsleistung Nr. 03210 erfolgt. In kombinierter Abrechnung seien für den Ordinationskomplex zehn Minuten für das Tagesprofil eingerechnet worden, wodurch sich rechnerisch 15:00 Stunden ergeben hätten. Ob die genannten 90 Patienten nur am 04.01.2007 oder noch an weiteren Tagen des Quartals behandelt worden seien, sei von der Beklagten völlig unberücksichtigt geblieben und sei zu beanstanden. Die Regelung der Fußnote zur Nr. 03120 EBM 2005 sei von der Beklagten nie ausreichend und klar verifiziert und bekannt gegeben worden. So sei er in eine "Falle" getappt. Da die Abrechnung der Chronikerziffern mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall erfordert hätten, hätte er die Gesprächsleistung erst beim Zweitkontakt abrechnen können und wäre dadurch nicht auffällig gewesen. Dies zeige auch, dass ein wirtschaftlicher Schaden nicht entstanden sei. Es habe keinerlei Informationen von der Beklagten gegeben. Er habe dies auch nicht im Vorhinein erkennen können, da die Praxissoftware die Zeitermittlung abweichend von den Vorgaben der Beklagten vorgenommen habe. Ursächlich für das Entstehen des Aufgreifkriteriums sei die einseitige Interpretation der Beklagten über die Zeitberechnung. Aus der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 11.03.2009 B 6 KA 62/07 R folge, dass ihn die einseitige Sichtweise der Beklagten nicht entgegen gehalten werden könne. Aufgrund der Abrechnung der Chronikerziffern stehe fest, dass in diesen Fällen mindestens ein weiterer Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe und damit die Leistungen korrekt angesetzt worden seien. Auch die Quartalsprofile seien zu beanstanden. Die Chronikerziffern 03210 und 03211 würden mit der jeweiligen Prüfzeit von 18 Minuten in das Quartalsprofil einfließen. Diese Patienten seien bekannt und unterlägen internationalen Behandlungsstandards. Auch in Befolgung des Standards könne die Behandlung dieser Patienten in kürzeren Zeiten absolviert werden. Eine Neuberechnung könne nicht auf Basis der Kürzung um einen bestimmten Prozentsatz durchgeführt werden, sondern habe extrabudgetäre Kostenerstattung, ambulante Operationen, Präventionsleistungen, Laborleistungen, Sachkosten wie auch Leistungen an solchen Tagen, die nicht auffällig sind, zu separieren und transparent zu machen. Gleiches gelte für Leistungszeiten, die über sonstige Kostenträger abgerechnet würden. Verschulden sei ihm ebenfalls nicht anzulasten.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 17.03.2010 den Widerspruch als unbegründet zurück. Darin führte sie aus, bei der Umsetzung der Honorarberichtigung sei die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts zur Garantiefunktion der Sammelerklärung zu beachten (BSG, Urteil v. 17.09.1997, Az.: 6 RKa 86/95). Diese entfalle, wenn der Arzt grob fahrlässig oder vorsätzlich nicht erbrachte bzw. nicht ordnungsgemäß erbrachte Leistungen abgerechnet habe. Die für die Quartale II/05 bis III/06 erstellten Tageszeitprofile führten den Indizienbeweis, dass die Abrechnungen fehlerhaft seien. In den geprüften Quartalen erreiche der Kläger folgende beispielhaft dargestellten Tagesprofile:

Quartal Datum Gesamtzeit des Tagesprofils in Stunden Zeit durch Kombination der Ordinationskomplexe neben der Nr. 03120 und Nr. 03120 allein Anzahl der neben der Nr. 03120 abgerechneten Ordinationskomplexe im Vergleich zur Anzahl der abgerechneten Nr. 03120 III/05 05.07.2005 23:16 23:00 68/70 IV/05 04.10.2005 26:26 26:00 78/78 I/06 02.01.2006 29:02 29:00 87/87 II/06 03.04.2006 39:22 39:20 118/118 III/06 03.07.2006 30:24 30:20 91/91 IV/06 02.10.2006 30:41 30:40 92/92 I/07 02.01.2007 33:23 33:20 100/100

Im angegriffenen Bescheid habe sie dargestellt, an wie vielen Tagen im Quartal die 12 Stunden- bzw. 16-Stunden- Marke überschritten worden sei. Bei den Tageszeiten handele es sich um reine Behandlungszeiten, hinzu kämen weitere Zeiten. In sechs Quartalen werde sogar die 24-Stunden-Grenze überschritten. Die Zeitprofile würden praxisbezogen errechnet werden, weshalb es auf einen Vergleich mit der Fachgruppe nicht ankomme. Praktisch die gesamte Zeit des Tagesprofils entfalle auf Gesprächsleistungen. Neben den Ordinationskomplexen und der Leistung nach Nr. 03120 würden fast keine anderen Leistungen anfallen. Wegen der gleichzeitigen Abrechnung dieser Leistungen würden jeweils 20 Minuten Zeit in das Tagesprofil eingehen. Solange ein Arzt die Ziffernkombination nur ansetze, wenn er tatsächlich die geforderte Zeit (20 Minuten) für den Patienten verwende, würden sich im Tages- bzw. "Gesprächszeit"-Profil durch diese Zeitberechnung keine irrealen Zeiten ergeben. Welche wesentlichen Prüfungen unterlassen sein sollen, um das Abrechnungsverhalten Tageszeitprofile von über 24 Stunden, beruhend auf zwingenden Zeitvorgaben zu erklären, trage der Kläger nicht vor und sei auch nicht ersichtlich. Insbesondere sei es für die kombinierte Abrechnung von Ordinationskomplex und der Nr. 03120 unerheblich, ob Patienten noch an weiteren Tagen im Quartal in der Praxis erschienen seien. Entscheidend sei, dass an dem Tag, an dem die Ziffern in Kombination abgerechnet worden seien, tatsächlich 20 Minuten Zeit für den Arzt-Patienten-Kontakt aufgewandt worden sein müssen. Ebensowenig sage die Dokumentation des Arztes etwas über die zeitlich vollständige Leistungserbringung aus. Selbst wenn der Kläger als Nachweis in der Dokumentation bei jedem Patienten eingetragen hätte, dass er 20 oder mehr Minuten Zeit verwandt habe, so würden die objektiv erreichten Tageszeitprofile gegen diese Dokumentationen sprechen. Sie habe auch über die Problematik der kombinierten Abrechnung von Ordinationsziffern und Beratungsleistung in der Mitgliederzeitschrift "info.doc" (Nr. 3, Mai 2005, Seite 22; Nr. 2, April 2004, Seite 18) informiert. Im Übrigen habe der Kläger die Nr. 03120 zur Abrechnung gefunden und habe folglich auch von der Anmerkung zur Leistungslegende Kenntnis nehmen können. Sie müsse nicht darauf hinweisen, wie Zeitprofile berechnet werden. Gleiches gelte für die Praxissoftware. Entscheidend sei, dass die im EBM zwingend vorgeschriebenen Leistungsinhalte (Zeitvorgaben) erbracht worden seien. Die Betreuungsleistungen (Nr. 03210,

03211) enthielten nicht nur eine Zwischenanamnese und zwei Arzt-Patienten-Kontakte, sondern weitere Leistungsinhalte. Gerade bei chronisch Kranken seien Krankheit, Verlaufskontrolle und Behandlung nach der Erstuntersuchung nicht abgeschlossen (kein "Status quo"), sondern bedürften der ständigen Kontrolle, Untersuchungen, Anpassung und Dokumentation. Auch wenn die Prüfzeiten Durchschnittszeiten seien, sei es nicht glaubhaft, dass der Kläger ordnungsgemäß in großer Zahl nur Patienten behandelt habe, bei denen die Durchschnittszeit unterschritten worden sei. Inwiefern seine Dokumentation dies nachvollziehbar belegen solle, sei nicht ersichtlich. Der Kläger habe zumindest grob fahrlässig Leistungen auf den Abrechnungsscheinen eingetragen, deren Leistungsinhalt er nicht vollständig erbracht haben könne. Die auf den nicht ordnungsgemäßen Sammelerklärungen beruhenden Honorarbescheide seien falsch und müssten aufgehoben werden. Für die Neuberechnung des Honorars stehe ihr im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums ein weites "Schätzungsermessen" zu. Ihre Berechnungsmethode orientiere sich an dem Verhältnis zwischen plausiblen Zeiten und Überschreitung der plausiblen Zeit. Honoraranteile müssten nicht herausgerechnet werden. Es könne auf das gesamte Honorar abgestellt werden. Die über "sonstige Kostenträger" abgerechneten Leistungen dürften sowohl bei der Tageszeitprofilberechnung als auch bei der Rückforderungsberechnung einbezogen werden. Auch für Patienten der "sonstigen Kostenträger" müsse der Arzt für die ordnungsgemäße Leistungserbringung Zeit aufwenden, sodass kein Grund ersichtlich sei, weshalb diese Zeiten bei der Plausibilitätsprüfung außer Acht gelassen werden sollten. Im Übrigen habe der Arzt seine Abrechnungssammelerklärung für alle Krankenkassen abgegeben. Es würden auch die gleichen Abrechnungsvorgaben gelten. Ambulante Operationen erbringe der Kläger nicht. Die Abrechnungsfehler könnten nicht einzelnen Leistungen zugeordnet werden. Daher sei es gerechtfertigt, die Kürzung nicht auf einzelne Leistungen zu beschränken, sondern insgesamt das Honorarvolumen entsprechend dem Umfang der implausiblen Zeit zu reduzieren.

Hiergegen hat der Kläger am 30.03.2010 die Klage erhoben. Er verweist auf sein bisheriges Vorbringen im Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, ausweislich der Überschrift im angefochtenen Widerspruchsbescheid liege für das Quartal II/05 kein Widerspruchsbescheid vor. Aus der Anlage 3 zum EBM ergebe sich, dass Leistungen aus dem Ordinationskomplex lediglich auf das Quartalsprofil angerechnet werden dürften. Hieran sei die Beklagte gebunden. Aus der Fürsorgepflicht der Beklagten entstehe eine Handlungspflicht. Nur wenn ihm rechtzeitig korrekte Informationen vorlägen, könne er eine korrekte Abrechnung erbringen. Aus der Entscheidung des BSG vom 11.03.2009 ergebe sich, dass die KV nicht durch missverständliche oder unzutreffende Informationen eine fehlerhafte Honoraranforderung mitverursachen dürfe. Bei dem fehlerhaften Softwareprogramm handele es sich um ein von der KV zertifiziertes Programm. Ein Vertragsarzt könne sich darauf verlassen. Dadurch werde ein Vertrauenstatbestand geschaffen. Er bestreite, dass die Mindestkontaktzeit von 20 Minuten im Falle der Nebeneinanderabrechnung nicht in einer kürzeren Zeit erbracht werden könne. Er bestreite nicht das Recht der Beklagten, grundsätzlich zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen berechtigt zu sein. Es sei Verwirkung des Quartals II/05 zum 01.07.2009 eingetreten. Die Verwirkung erstrecke sich unter Zugrundelegung der Rechtsprechung einschließlich bis zum Quartal II/06. Verwirkung sei von Amts wegen zu prüfen.

Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 23.09.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.03.2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie führt aus, dass der Widerspruchsbescheid sich nicht ausdrücklich mit dem Quartal II/05 auseinandersetze, sei auf den Umstand zurückzuführen, dass der Ausgangsbescheidsprüfzeitraum zwar die Quartale II/05 bis I/07 umfasse, für das Quartal II/05 jedoch keine Rückforderung geltend gemacht worden sei, da die Abrechnung insoweit frei von Beanstandungen gewesen sei. Der Kläger sei im Quartal II/05 nicht beschwert. Über alle geprüften Quartale habe der Kläger an 168 Behandlungstagen mehr als zwölf Stunden, darunter an 71 Tagen mehr als 16 Stunden, auf Zeit bewertete prüffähige EBM-Leistungen verwendet. Sie habe deshalb die Prüfung vorgenommen und die Berichtigung durchgeführt. Der Kläger habe an einigen Tagen Leistungen in einem so großen Umfang abgerechnet, dass deren ordnungsgemäße Erbringung einen zeitlichen Aufwand von über 20 Stunden bis hin zu knapp 40 Stunden mit sich gebracht hätte. Der Kläger räume eine Falschabrechnung ein, wenn er darauf verweise, er sei in der Lage, die Mindestkontaktzahl zu unterschreiten. Eine strategische Herangehensweise bei der Erbringung der Leistungen so das Auseinanderziehen von Ordinationsgebühr und Gesprächsleistung sei nicht angezeigt, wenn die Leistungen entsprechend der Vorgaben erbracht würden. Der Arzt müsse die Leistungen so erbringen, wie sie medizinisch angezeigt seien und nicht wie es mit Rücksicht auf seine Prüfzeiten eingerichtet werden könnte. Sie folge bei ihrer Vorgehensweise bundeseinheitlichen Vorgaben und nehme keine inhaltlich rechtliche Interpretation vor.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den

Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz SGG -).

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Honorarrückforderungsbescheid der Beklagte vom 23.09.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.03.2010 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Die Klage war abzuweisen.

Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.

Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragszahnärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V, eingefügt durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl. I 2003, 2190, mit Wirkung zum 01.01.2004).

§ 106a SGB V ist nicht auf den Bereich der Primär- und Ersatzkassen im Gegensatz zu den früher allein maßgeblichen Vorschriften nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) beschränkt, wonach die Kassenärztliche Vereinigung die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen hat. Aus Sicht der Zuständigkeit ist es daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte bei Erstellung der Zeitprofile auch die Leistungen gegenüber Versicherten anderer Versicherungsträger oder der Sozialhilfeträger einbezogen hat. § 106a SGB V erstreckt die Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung auf alle Bereiche, in den sie aufgrund gesetzlicher Erweiterung des Sicherstellungsauftrags (vgl. § 75 Abs. 3 bis 6 SGB V) auch die Abrechnung vornimmt.

Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstreckt sich auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß somit ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes erbracht worden sind. Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.1998 B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659 = USK 98163, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m.w.N.). Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 08.03.2000 B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

Tagesprofile sind ein geeignetes Beweismittel, um einem Arzt unkorrekte Abrechnungen nachweisen zu können. Die Beweisführung mit Tagesprofilen ist dem Indizienbeweis zuzuordnen. Für ihre Erstellung sind bestimmte Anforderungen erforderlich. Für die Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Arztes an einem Tag dürfen nur solche Leistungen in die Untersuchung einbezogen werden, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen haben außer Betracht zu bleiben. Zu berücksichtigen ist weiter, dass die für die einzelnen ärztlichen Leistungen zugrunde zu legenden Durchschnittszeiten so bemessen sein müssen, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Der Qualifizierung als Durchschnittszeit entspricht es, dass es sich hierbei nicht um die Festlegung absoluter Mindestzeiten handelt, sondern um eine Zeitvorgabe, die im Einzelfall durchaus unterschritten werden kann. Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 6 RKa 70/91 aaO., Rdnr. 24 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 L 7 KA 56/03 www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21). Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genügt bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

Ausgehend hiervon war die Beklagte grundsätzlich berechtigt, Tagesprofile zu erstellen.

Die Beklagte hat den Kläger durch Übersendung des Anhörungsschreibens vom Februar 2008 ausreichend angehört 24 SGB X).

Der angegriffene Bescheid ist auch im Übrigen formell rechtmäßig. Eine Darstellung, bei welchen Behandlungsfällen eine Nebeneinanderberechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 bei der Erstellung der Tagesprofile erfolgt, ist nicht erforderlich. Die Beklagte war nicht verpflichtet anzugeben, bei welchen Behandlungsfällen eine Nebeneinanderabrechnung stattgefunden hat. Für eine Anhörung reicht die Übersendung der

Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 6 RKa 70/91 aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 L 4 KA 70/09 B ER www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Die Kammer gibt ihre im Beschluss vom 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER noch anders vertretene Rechtsauffassung im Hinblick auf die zweitinstanzliche Entscheidungspraxis auf.

Der angegriffene Bescheid ist auch materiell rechtmäßig.

Die Beklagte hat die Tagesprofile nicht falsch berechnet. Sie hat die Tagesprofile auf der Grundlage der Zeitangaben im EBM 2005 erstellt. Soweit sie bei einer Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 davon ausgeht, dass hierfür im Behandlungsfall 20 Minuten anzusetzen sind, ist dies zutreffend.

Ziffer 03120 EBM 2005 "Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten" kann für je vollendete 10 Minuten angesetzt werden und wird mit 150 Punkten berücksichtigt. Nach dem EBM 2005 ist aber bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Ziffern 03110 bis 03112 und Ziffer 03120 eine Dauer der Arzt- Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr. 03120. Dies folgt eindeutig aus der klaren und bestimmten Leistungslegende dieser Vorschriften. Bei der die Leistungslegende ergänzenden Anmerkung handelt es sich um einen Teil des vom Bewertungsausschuss verabschiedeten EBM, der insofern die eigentliche Leistungslegende ergänzt. Sie gilt für den behandelnden Vertragsarzt und die Kassenärztliche Vereinigung und normiert gleichfalls die Voraussetzungen für eine vollständige Leistungserbringung.

Gerade bei zeitlichen Vorgaben verbleibt kein Auslegungs- oder Interpretationsspielraum; solche Vorgaben sind schon aus diesem Grund eindeutig und bestimmt. Der Arzt kann auch die Einhaltung der zeitlichen Vorgaben ohne großen Aufwand selbst kontrollieren, da hierfür nur eine normale Uhr benötigt wird. Ein neuer Gebührentatbestand wird damit nicht geschaffen. Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 L 4 KA 70/09 B ER und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 S 12 KA 235/09 ER –; SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 S 12 KA 238/09 ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig: LSG Hessen L 4 KA 7/10 -). Die im Leistungsverzeichnis im Anhang zum EBM 2005 angegebene Prüfzeit von acht Minuten für Ziffer 03110, von sieben Minuten für Ziffer 03111 und von elf Minuten für Ziffer 03112 gelten nur für die Berechnung des Quartalsprofils. Im Tagesprofil können diese Leistungen nur einbezogen werden, wenn sie in Kombination mit einer Leistung nach Ziffer 03120 EBM 2005 erbracht worden sind, wovon auch die Beklagte ausgeht. Ein Ansatz der Ziffer 03120 EBM 2005 setzt dann aber, wie bereits ausgeführt, eine ärztliche Kontaktzeit von 20 Minuten voraus.

Auf eine eventuelle Fehlerhaftigkeit des vom Kläger benutzten Softwareprogramms, das die Dauer von zwanzig Minuten nicht hat erkennen lassen, kommt es nicht an. Maßgeblich für die Abrechnung sind allein die Bestimmungen des EBM 2005. Der mit der Abrechnung geltend gemachte Zeitaufwand, der zu den implausiblen Zeiten geführt hat, beruht allein auf der Abrechnung des Klägers. Soweit der Kläger eine fehlende zeitnahe Information des Beklagten rügt, räumt er letztlich ein, er hätte anders abgerechnet, wäre ihm bewusst geworden, dass er einen plausiblen Zeitaufwand überschreite. Auf eine vorsätzlich fehlerhafte Abrechnung lässt auch der weitere Vortrag des Klägers schließen, von der Beklagten sei völlig unberücksichtigt geblieben, ob die für den 04.01.2007 genannten 90 Patienten nur am 04.01.2007 oder noch an weiteren Tagen des Quartals behandelt worden seien; da die Chronikerziffern mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall erfordert hätten, hätte er die Gesprächsleistung erst beim Zweitkontakt abrechnen können und wäre dadurch nicht auffällig gewesen. Dies zeige auch, dass ein wirtschaftlicher Schaden nicht entstanden sei. Der Kläger verkennt damit völlig, dass die Abrechnung von einzelnen Ziffern nicht in seinem Belieben unter Maßgabe evtl. Obergrenzen besteht, sondern ausschließlich voraussetzt, dass der die Leistungslegende vollständig erfüllt hat. Die Abrechnung von Leistungen kann sich allein an der Erbringung der Leistung orientieren und nicht an vermeintlichen Zeitkontingenten im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung. Von daher bedarf es auch keiner Beratung vor Durchführung einer Plausibilitätsprüfung oder besteht auch keine besondere Fürsorgepflicht der Beklagten. Der Kläger räumt letztlich selbst ein, vorsätzlich mit seiner Abrechnung gegen die Leistungslegende verstoßen zu haben. Darauf deuten auch die jeweils besonders zu Quartalsbeginn signifikanten Tagesprofile hin, die auf einem offensichtlich systematischem Zusetzen der Beratungsleistung zum Ordinationskomplex, unabhängig von der Arzt-Patienten-Kontaktzeit, beruhen. Von der Kammer war nicht zu prüfen, inwieweit damit der Betrugstatbestand des § 263 StGB erfüllt wird.

Auf die Einhaltung der Quartalsprofile kommt es nicht an. Mit der Überschreitung der Tagesprofile wird hinreichend nachgewiesen, dass an diesen Tagen eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht mehr möglich war. Dies trifft insbesondere auf die Beratungsleistungen zu, die eine strikte Zeitvorgabe durch den EBM 2005 haben. Erst bei Erreichen der in der Leistungslegende vorgegebenen Dauer ist der Leistungsinhalt vollständig erbracht und kann die Leistung abgerechnet werden. Ein Zusammenhang mit den Quartalsprofilen besteht nicht. Im Übrigen ist der Kläger

auch in einigen der Quartalsprofile auffällig. Ein Quartalsprofil von 1.000 und mehr Stunden bedeutet eine durchschnittliche Wochenarbeitszeit ohne die hierfür notwendigen weiteren Arbeitszeiten von zwei bis drei Stunden täglich von 77 und mehr Stunden bzw. bei einer Fünf-Tage-Woche - über das gesamte Quartal hinweg von täglich 15 ½ Stunden und mehr, Ein Quartalsprofil von 900 und mehr Stunden bedeutet noch eine Wochenarbeitszeit von 69 Stunden bzw. annähernd 14 Stunden täglich.

Aufgrund der in der Leistungslegende vorgegebenen Dauer kommt es nicht darauf an, ob Beratungsgespräche schnell oder langsam ausgeführt werden oder ob auch parallel im gleichen Zeitraum Beratungsgespräche für mehrere Patienten durchgeführt werden. Beratung setzt das persönliche Gespräch des Arztes mit einem Patienten, ggf. im Beisein von dessen Angehörigen, voraus. Eine schnellere Beratung, die die vorgegebene Dauer nicht erreicht, kann als eine solche Beratungsleistung nicht abgerechnet werden. Ebf. ist es ausgeschlossen, mehrere Patienten parallel zu beraten. Allenfalls denkbar wäre eine abwechselnde Beratung, die zu einer zeitlichen Addition der individuellen Beratungsteile führen würde. Eine solchermaßen "parallel" laufende Beratung müsste bei zwei Patienten dann mindestens vierzig Minuten dauern.

Delegationsfähige Leistungen werden bei den Tagesprofilen nicht mitgerechnet. Nur solche Leistungen werden berücksichtigt, deren Prüfzeit eine Eignung im Tageszeitprofil aufweisen. In der Prüfzeit wird lediglich die ärztliche Zeit abgebildet.

Bei der Plausibilitätsprüfung handelt es sich nicht um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung. Auf eine Einzelfallprüfung der Behandlungen kommt es nicht an. Mit dem Nachweis der Implausibilität wird der zulässige Nachweis einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung erbracht. Einer weitergehenden Einzelfallprüfung oder des Nachweises in jedem Einzelfall bedarf es dann nicht. Wie auch immer geartete Praxisbesonderheiten können daher nicht berücksichtigt werden.

Nicht zu beanstanden war auch die Annahme, dass bei Tagesprofilen von über 16 Stunden bzw. bei wenigsten drei Tagesprofilen von über 12 Stunden im Quartal eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht mehr vorliegt (vgl. SG Marburg, Urt. v. 04.06.2008 - S 12 KA 528/07 www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Im Rahmen des Schätzungsermessens waren daher auch nicht vermeintliche Praxisbesonderheiten des Klägers zu berücksichtigen.

Auf einen Vertrauensschutz kann sich der Kläger nicht berufen. Die Beklagte hat keinen Vertrauenstatbestand dahingehend gesetzt, dass sie die Abrechnungsweise des Klägers für zutreffend hält oder dass sie von einer Berichtigung absehen werde. Nichtstun allein kann einen Vertrauenstatbestand nicht begründen.

Verjährung bzw. Ausschluss einer Berichtigung wegen Zeitablaufs ist nicht eingetreten. Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 6 RKa 57/94 SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.). Soweit die Beklagte eine kürzere Ausschlussfrist von zwei Jahren vorsieht, gilt dies nicht bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Falschabrechnung und bei Honorarberichtigungen aufgrund von Plausibilitätsprüfungen (vgl. Ziff. 8.6 der ab dem Quartal II/05 geltenden Honorarvereinbarung, die insoweit fortgeführt wurde). Im Übrigen ist nach der Rechtsprechung der Kammer eine Kassenärztliche Vereinigung nicht berechtigt, in ihrem Honorarverteilungsmaßstab die nach Bundesrecht geltende Ausschlussfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen auf zwei Jahre zu verkürzen (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 S 12 KA 455/10 –). Von daher ist die Beklagte auch nicht verpflichtet, die Tagesprofile vor Erlass eines Honorarbescheids zu erstellen und eine evtl. Berichtigung bereits mit dem Honorarbescheid vorzunehmen. Zudem kommt hinzu, dass die Tagesprofile zunächst lediglich ein Aufgreifkriterium darstellen, das Abrechnungsverhalten eines Vertragsarztes näher zu prüfen. Auch von daher kann im Regelfall eine Prüfung erst nachträglich erfolgen.

Verwirkung scheidet bereits deshalb aus, weil die Beklagte keinerlei Vertrauenstatbestand dahingesetzt hast, dass die vom Kläger vorgenommene Abrechnung sei in ihrer Häufigkeit oder im Einzelfall zulässig.

Nicht zu beanstanden war auch die Berechnung des Berichtigungsbetrages. Im Rahmen ihres Schätzungsermessens hat die Beklagte den Leistungsanteil abgeschöpft, der auf Leistungen jenseits der zeitlichen Grenze von 12 Stunden entfällt. Ihr Rechenvorgang über die Feststellung eines Überschreitungsprozentsatzes bedeutet letztlich, dass sie einen erwirtschafteten Minutenpreis für alle abgerechneten Leistungen ermittelt hat. Auf diese Weise hat die Beklagte alle Vergütungsanteile und evtl. Sachkostenerstattungen einbezogen. Dies war von der Kammer nicht zu beanstanden. Die letztlich hier zu Tage tretende systematisch fehlerhafte Abrechnung hat die Beklagte damit zu Gunsten des Klägers letztlich nur auf die Tage bezogen, an denen eine Überschreitung der 12 Stunden-Grenze vorliegt. Evtl. Sachkostenerstattungen sind Teil des Vergütungsanspruchs, unabhängig davon, ob sie gesondert ausgewiesen werden oder ob sie als Teil der Leistungsbewertung mit der Abgeltung der Leistung indirekt erstattet werden. Diese Vorgehensweise wäre nur dann im Hinblick auf den Grundsatz der Gleichbehandlung zu beanstanden, wenn der Kläger eine signifikant von seiner Fachgruppe bzw. seine Fachgruppe von den übrigen Fachgruppen abweichende Kostenerstattung hätte, also ein ganz wesentlicher Teil des Vergütungsanspruchs ein bloß "durchlaufender" Posten wäre, was hier aber nicht der Fall ist.

Nach allem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil trägt die Verfahrenskosten.

Urteil herunterladen
Informationen
Optionen
Sie suchen einen Anwalt?

Wir finden den passenden Anwalt für Sie! Nutzen Sie einfach unseren jusmeum-Vermittlungsservice!

Zum Vermittlungsservice