Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 835/08

SozG Marburg: versorgung, medikamentöse behandlung, durchschnitt, missverhältnis, wirtschaftlichkeit, krankenversicherung, hessen, kostenvergleich, rka, zahnheilkunde
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 29.04.2009 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 835/08
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 45/09
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die
Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des
Gesamtfallwertes in den vier Quartalen I bis IV/05 in Höhe von insgesamt 42.332,98 Euro.
Der Kläger ist seit September 1997 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt
zugelassen.
In den Quartalen I bis IV/05 ergaben sich folgende Abrechnungswerte des Klägers (in nachfolgender Tabelle
abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):
Quartal Fallzahl Pkte. pro Fall Mehrkosten pro Fall in Pkte. In % I/2005 VZA- 434 140 44 45,8 VG- 410 96 II/2005
VZA- 503 168 75 80,6 VG- 438 93 III/2005 VZA- 459 154 64 71,1 VG- 408 90 IV/2005 VZA- 494 144 64 80,0 VG- 512
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Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen – führte für die Quartale I bis IV/05 eine
Wirtschaftlichkeitsprüfung bzgl. der konservierenden-chirurgischen Leistungen durch. Der Prüfungsausschuss lud den
Kläger zu einer Prüfsitzung, an der er nicht teilnahm.
Mit Bescheid vom 09.05.2007, dem Kläger am 16.08.2007 zugestellt, setzte der Prüfungsausschuss für die
streitbefangenen Quartale eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 43.356,18 EUR fest, die er mit Rücksicht auf
die HVM-Einbehalte auf die streitigen 42.332,98 EUR reduzierte. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des
Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen (nach Berücksichtigung
der HVM-Einbehalte) vor:
I/05 um 2.185,49 EUR II/05 um 16.044,61 EUR III/05 um 10.808,16 EUR IV/05 um 13.294,72 EUR
Hiergegen legten der Kläger am 12.09.2007 und die Beigeladenen zu 2) bis 8) am 14.09.2007 Widerspruch ein.
Zur Begründung seines Widerspruchs trug der Kläger vor, der Prüfungsausschuss lege nicht dar, welche Leistungen
unwirtschaftlich gewesen sein sollten. Er habe auch nicht berücksichtigt, dass er viel mehr Zähne erhalten habe, als
dies bei durchschnittlichen Vertragszahnärzten der Fall sei. Sämtliche abgerechneten Leistungen seien zur Erzielung
des Behandlungserfolges, Erhalt des jeweiligen Zahnes, notwendig gewesen. Berücksichtige man die ersparten
Aufwendungen für die anschließende prothetische Behandlung nach der Entfernung eines Zahnes, sei seine
Behandlung wirtschaftlicher als dies im Durchschnitt bei den Vertragsärzten der Fall sei. Eine statistische
Betrachtungsweise könne nicht nur auf einen Kostenaspekt der Gesamtkosten begrenzt werden, und, wenn dieser
eine Bereich über dem Durchschnitt liege, als eine insgesamt unwirtschaftliche Behandlung bewertet werden.
Vielmehr müsse der Gesamtkomplex, sämtliche Kosten (auch die Folgekosten bei Verlust eines Zahnes) für den
Vergleich herangezogen werden.
Der Beklagte führte eine weitere Prüfsitzung durch, an der der Kläger in Begleitung seines Prozessbevollmächtigten
teilnahm.
Mit Beschluss vom 12.06.2008, ausgefertigt am 23.10.2008 und dem Kläger am 27.10.2008 zugestellt, wies der
Beklagte den Widerspruch des Klägers und den Widerspruch der Beigeladenen zu 2) bis 8) als unbegründet zurück.
Zur Begründung führte er aus, er habe einen statistischen Kostenvergleich vorgenommen. Die Grenze zur
unwirtschaftlichen Behandlungsweise sehe er im Bereich des Gesamtfallwertes bei einer Überschreitung von 40 %.
Die Abrechnungswerte des Klägers legten daher eine unwirtschaftliche Behandlungsweise nahe. Um sich einen
Eindruck über die Behandlungs- und Vorgehensweise des Klägers zu machen, habe man eine exemplarische Auswahl
von Behandlungsfällen durch den Berichterstatter überprüft. Dieser sei zu dem Ergebnis gelangt, dass der Kläger viele
Füllungen innerhalb kurzer Zeit wiederholt habe, insbesondere betreffe dies devitale Zähne, die mit einer
Wurzelkanalfüllung versorgt gewesen seien. Die Versorgung eines wurzelbehandelten Zahnes mit großen Füllungen
sei jedoch nicht indiziert, da die Lebensdauer derartiger Füllungen begrenzt sei. In einer Reihe von Fällen sei eine
prothetische Versorgung angezeigt gewesen und auf Dauer auch die wirtschaftlichere Versorgung. Darüber hinaus
seien Füllungen an endodontisch anbehandelten Zähnen gelegt worden, obwohl der Erfolg der eingeleiteten
Behandlung nicht sicher gestellt gewesen sei. Auch in diesen Fällen habe man die Füllungen als unwirtschaftlich
ansehen müssen. Als Feststellung am Rande sei zu vermerken, dass der Kläger auch Füllungen nach Nr. 13c (F3)
und 13d (F4) als vorbereitende Maßnahmen vor der prothetischen Versorgung abgerechnet habe. Nach den
Abrechnungsbestimmungen seien mehrflächige Aufbaufüllungen nach Nr. 13b (F2) abzurechnen. Dem Vortrag, durch
die Wurzelbehandlungsmaßnahmen habe er eine prothetische Versorgung einsparen können, habe nicht gefolgt
werden können. Einerseits rechne der Kläger wesentlich weniger Leistungen nach Nr. 25 (Cp) bzw. 26 (P) ab, was den
Schluss zulasse, dass die übrigen Zahnärzte in Hessen wesentlich mehr Wert auf die Vitalerhaltung der gefährdeten
Pulpa legten. Andererseits seien im Zusammenhang mit den Wurzelbehandlungsmaßnahmen wesentlich mehr
Behandlungen abgerechnet worden als dies bei allen anderen Zahnärzten in Hessen der Fall sei. Die in Verbindung mit
der Wurzelkanalaufbereitung, Wurzelkanalfüllung oder einer medikamentösen Einlage abgerechneten Infiltrations- bzw.
Leitungsanästhesien seien grundsätzlich als nicht notwendig angesehen worden. Die Verwendung von Cofferdam in
jedem Stadium der Wurzelbehandlung werde von ihm kritisch gesehen. In Verbindung mit der Vitalexstirpation und der
hier angestrebten bakterienfreien Abfüllung des Wurzelkanals sei die Nr. 12b (bMF) notwendig und zweckmäßig. Bei
einem pulpatoten Zahn, der über die Trepanation einer endodontischen Behandlung zugeführt werde, könne aber für
die Verwendung für Cofferdam keine Notwendigkeit erkannt werden, da die Kanäle bereits infiziert seien. Die hohen
Abrechnungswerte bei den Wurzelbehandlungsmaßnahmen rechtfertigten die Feststellung einer unwirtschaftlichen
Behandlungsweise. Anhand der vorgelegten OPG-Aufnahmen sowie der vom Kläger dargestellten Behandlungsabläufe
sei festzustellen, dass in einer Vielzahl von Fällen Wurzelreste oder aufgrund apicaler Prozesse nicht
erhaltungswürdige Zähne nicht entfernt worden seien. Nach den Richtlinien sei die Entfernung eines Zahnes
angezeigt, wenn er nach den in diesen Richtlinien beschriebenen Kriterien nicht erhaltungsfähig sei. Eine Behandlung
von nicht erhaltungswürdigen Zähnen sei kein Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Es komme nicht
darauf an, ob die Patienten für eine chirurgische Sanierung bereit seien. Es sei Aufgabe des behandelnden
Zahnarztes, den Patienten von der Notwendigkeit der Behandlung zu überzeugen und ihn auf diese Weise an die
Behandlung heranzuführen. Es seien in den geprüften Behandlungsfällen auch sehr wohl weitgehende Behandlungen
durchgeführt worden, was ohne die Bereitschaft des Patienten zur Zusammenarbeit mit dem Praxiszahnarzt nicht
möglich gewesen wäre. Es sei auch nicht nachvollziehbar, weshalb hohe Abrechnungswerte bei den Leistungen des
Füllungssektors durch niedrige Abrechnungswerte im Bereich der prothetischen Leistungen eine kompensatorische
Einsparung darstellen solle. Im Ergebnis hätten weder Praxisbesonderheiten noch kompensatorische Einsparungen
festgestellt werden können. Er habe eine Kürzung auf den 1,4-fachen Vergleichswert für erforderlich gehalten.
Hiergegen hat der Kläger am 27.11.2008 die Klage erhoben. Er trägt vor, der Beklagte habe seine praxisspezifischen
Besonderheiten nicht berücksichtigt. Er habe sich auf endodontische Behandlungen spezialisiert und an
entsprechenden Fortbildungsveranstaltungen teilgenommen. Aus diesem Grund habe er einen höheren Patientenanteil
als der Durchschnitt der hessischen Zahnärzte für diese Behandlungsart. Dies bedinge auch eine höhere Fallzahl und
Punktzahl pro Fall gegenüber dem Durchschnitt der hessischen Zahnärzte. Seine Behandlung sei auch
wirtschaftlicher als eine Zahnentfernung mit anschließender prothetischer Versorgung. Eine endodontische
Versorgung mit Überkronung verursache Kosten von 435,65 EUR. Für die Entfernung und prothetische Versorgung
eines Zahnes beliefen sich die Kosten auf 716,45 EUR. Im Jahr 2005 habe er 171 Zähne weniger entfernt als der
hessische Durchschnitt. Auch hieran zeige sich im Hinblick auf die Folgekosten, dass er wirtschaftlicher arbeite.
Seine Behandlung entspreche dem zahnmedizinischen Standard. Dies gelte insbesondere für die Verwendung von
Cofferdam. Cofferdam sei in jedem Stadium der Wurzelbehandlung, auch bei einem pulpatoten Zahn, der über die
Trepanation einer endodontischen Behandlung zugeführt werde, notwendig und fachgerecht. Gleiches gelte für die
durchgeführten Infiltrations- bzw. Leitungsanästhesien. Sämtliche behandelten Zähne seien erhaltungswürdig gewesen
und die Behandlung habe den Richtlinien entsprochen. Eine Indikation für eine Zahnentfernung habe nicht vorgelegen.
Einige Patienten seien, obwohl er ihnen die Behandlung dargelegt habe, zu einer chirurgischen Sanierung nicht bereit
gewesen. Er könne die Patienten zu einer derartigen Behandlung nicht zwingen oder ohne deren Zustimmung
durchführen. Insbesondere bei Schmerzen müsse er dann eine andere Behandlungsart wählen. Eine nachgewiesen
Ausrichtung auf besondere, wissenschaftlich anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden stelle eine
Praxisbesonderheit dar. Die Erfolgsquote für die gefährdeten Pulpa durch eine Direktüberkappung liege je nach
Literaturquelle zwischen 13 % nach 10 Jahren und 59,3 % nach 3 bis 5 Jahren, komme es zum Misserfolg, stelle sich
dieser in der Regel (63 %) in den ersten 12 Monaten nach der Therapie ein. Aufgrund seiner fachlichen Kompetenz
könne er auch Zähne erhalten, die offensichtlich der Durchschnitt der hessischen Zahnärzte nicht mehr erhalten
könne. Die vom Beklagten in Bezug genommene Richtlinie unter 9.4 entspreche nicht mehr heutigem
wissenschaftlichem Erkenntnisstand. Bei einer apicalen Läsion sei primär eine Revision der Wurzelfüllung indiziert
und erst bei Fortbestehen der periapicalen Entzündungen eine chirurgische Intervention. Eine qualitätsorientierte
Wurzelkanalbehandlung mit statistisch nachweisbar guter Langzeitprognose des Zahnes sei nur möglich, wenn die
fachlichen, instrumentellen, zeitlichen und auch finanziellen Rahmenbedingungen dies zuließen. Eine Cofferdam-
Isolierung habe bei jeder Sitzung einer Wurzelkanalbehandlung zu erfolgen. Sollten die meisten Zahnärzte in Hessen
nicht derartig vorgehen, entspreche dies nicht den medizinischen Standards und seien daher keine fachlich
ordnungsgemäßen Leistungen. Er könne nicht verpflichtet werden, eine nicht fachgerechte Leistung zur
Kostenminimierung zu erbringen. Die Fallwertüberschreitung um mehr als 40 % beruhe einzig und allein auf dem
übermäßigen Patientenanfall mit endodontischen Behandlungen.
Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Beschlusses vom 12.06.2008 den Beklagten zu verpflichten, seinen
Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Er verweist auf den Beschluss des Prüfungsausschusses und den angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt
ergänzend vor, aufgrund der Überschreitung von 40 % des Gesamtfallwertes sei es Aufgabe des Klägers,
Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen nachzuweisen. Einen höheren Behandlungsaufwand
rechtfertigende Umstände hätten nicht festgestellt werden können. Die Gruppe der Zahnärzte zeichne sich allgemein
durch eine große Homogenität aus. Insbesondere konservativ-chirurgische Behandlungen und endodontische
Maßnahmen gehörten zum zahnärztlichen Standard innerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die vom Kläger
hervorgehobene Schwerpunktsetzung in der endodontischen Behandlung gehöre zu den zahnärztlichen
Standardleistungen. Die Belegfallprüfung habe ergeben, dass der Kläger viele Füllungen innerhalb kurzer Zeit
wiederholt habe, insbesondere habe dies die vitalen Zähne, die mit einer Wurzelkanalfüllung versorgt gewesen seien,
betroffen. Hier hätte eine endgültige prothetische Versorgung als wirtschaftlichere Maßnahme erfolgen müssen.
Maßstab der Notwendigkeit der vorzunehmenden Versorgung der Patienten sei das jeweilige Krankheitsbild. Hieraus
folge zwingend, dass bei nicht erhaltungswürdigen Zähnen endodontische Maßnahmen nicht zu rechtfertigen seien,
wenn der Patient – aus welchen Gründen auch immer – eine prothetische Versorgung ablehne. Dass der Kläger dem
medizinischen Standard entsprechend behandele, sei von ihm zu keiner Zeit bestritten worden. Ihm werde keine
fehlerhafte, sondern eine unwirtschaftliche Behandlung vorgeworfen. Dem Kläger sei es nicht gelungen,
nachvollziehbare und berücksichtigungsfähige Gründe für den festgestellten Mehraufwand beizubringen.
Die Beigeladenen zu 2) bis 6) und 8) beantragen übereinstimmend, die Klage abzuweisen.
Die Beigeladenen zu 2) und 3) haben sich den Ausführungen des Beklagten angeschlossen. Die übrigen Beteiligten
haben sich schriftsätzlich zum Verfahren nicht geäußert.
Mit Beschluss vom 01.12.2008 hat die Kammer die Beiladung ausgesprochen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragszahnärzte und
einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine
Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Sie konnte dies
trotz des Ausbleibens eines Vertreters der Beigeladenen zu 1) und 7) tun, weil diese ordnungsgemäß geladen und auf
diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (§ 110 Abs. 1 Satz 2 SGG).
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 12.06.2008 ist rechtmäßig und
war daher nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Neubescheidung seines Widerspruchs gegen den
Bescheid des Prüfungsausschusses vom 09.05.2007 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Klage
war daher abzuweisen.
Im System der gesetzlichen Krankenversicherung nimmt der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt
- Vertragsarzt - die Stellung eines Leistungserbringers ein. Er versorgt die Mitglieder der Krankenkassen mit ärztlichen
Behandlungsleistungen, unterfällt damit auch und gerade dem Gebot, sämtliche Leistungen im Rahmen des
Wirtschaftlichen zu erbringen. Leistungen, die für die Erzielung des Heilerfolges nicht notwendig oder unwirtschaftlich
sind, darf er nach dem hier anzuwendenden Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (§ 12
Abs. 1 SGB V) nicht erbringen.
Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs. 2 SGB V in der
hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl I 2190. Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch
arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und
versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen
(Zufälligkeitsprüfung), geprüft (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Die Landesverbände der Krankenkassen und die
Verbände der Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in
Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach
Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (§ 106 Abs. 2 Satz 4 HS 1 SGB V). Die in
Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratung nach Absatz 1a und der
Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 2 gemeinsam und einheitlich (§ 106 Abs. 3 Satz 1 HS 1 SGB V). In den
Verträgen ist auch festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale
Honorarkürzungen vorgenommen werden; festzulegen ist ferner, dass der Prüfungsausschuss auf Antrag der
Kassenärztlichen Vereinigung, der Krankenkasse oder ihres Verbandes Einzelfallprüfungen durchführt. Für den Fall
wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen (§ 106 Abs. 3 Satz 3 und
4 SGB V).
Nach der hier maßgeblichen Übergangsvereinbarung zur Regelung der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung
nach § 106 SGB V für Übergangsfälle nach Maßgabe des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 21.07.2004, die durch ergänzende Vereinbarungen
vom 13.07.2005 und 06.04.2006 auch die Quartale der Jahre 2004 bzw. 2005 einbezogen hat, (im Folgenden: ÜV) gilt
die Prüfvereinbarung – Zahnärzte vom Januar 1995 i. d. F. der Änderungsvereinbarung vom 01.07.1996 – unter
Anpassung der Prüfgremien an die gesetzliche Änderung – weiter (§ 2 ÜV). Nach der Prüfvereinbarung vom Januar
1995 i. d. F. der Änderungsvereinbarung vom 01.07.1996 (Im Folgenden: PV) erfolgt die Überprüfung der
Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit quartalsweise auf der Grundlage von Einzelfällen,
repräsentativen Einzelfällen und Durchschnittswerten, ob die abgerechneten Leistungen den zahnärztlichen Regeln
entsprechend ausreichend, zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich waren (§ 8 Abs. 1 PV). Ist die Prüfung anhand
einzelner Behandlungsfälle mit unverhältnismäßigen Schwierigkeiten verbunden, können repräsentative Einzelfälle
geprüft werden. Dies soll insbesondere dann der Fall sein, wenn eine Einzelfallprüfung wegen der Vielzahl der
Behandlungsfälle unzumutbar ist (§ 8 Abs. 2 PV). Ist die repräsentative Einzelfallprüfung ebenfalls unmöglich (z. B.
bei fehlender Mitwirkung des Vertragszahnarztes), kann nach Durchschnittswerten statistisch vergleichend geprüft
werden. Dies wird z. B. für Behandlungsmaßnahmen zutreffen, deren nachträgliche einzelne Prüfung mit
Schwierigkeiten verbunden ist (z. B. medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen, Entfernen harter
Zahnbeläge, etc.). Es ist hierbei jedoch eingangs zu prüfen, ob diese im Einzelnen nicht nachprüfbaren Maßnahmen
eine gezielte Therapie erkennen lassen (§ 8 Abs. 3 PV).
Die Wahl der Prüfmethode nach Durchschnittswerten durch den Beklagten ist schon nach dem Wortlaut der
Prüfvereinbarung nicht zu beanstanden. Die in der Prüfvereinbarung genannten Prüfmethoden stehen nach § 8 Abs. 1
PV gleichberechtigt nebeneinander. Es unterliegt daher dem Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, welche
Prüfmethode sie anwenden. Hinzu kommt, dass nach der seinerzeit geltenden Rechtslage ein Vorrang einer
Einzelfallprüfung oder einer repräsentative Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung nur vereinbart werden
konnte, wenn und soweit auf Grund besonderer Umstände die Regelprüfmethode der statistischen Vergleichsprüfung
nach Durchschnittswerten keine beweistauglichen Ergebnisse liefert (vgl. BSG, Urt. v. 23.02.2005- B 6 KA 72/03 R -
SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 = Breith 2006, 466 = USK 2005-110, zitiert nach juris). Es ist nicht davon auszugehen ist,
dass die Vertragspartner sich nicht gesetzeskonform verhalten haben.
Aber auch wenn man die Absätze 2 und folgende des § 8 PV im Sinne eines stufigen Auswahlermessens der
Prüfgremien verstehen wollte, wonach vorrangig die Prüfung anhand von Einzelfällen, hilfsweise repräsentativen
Einzelfällen und erst in Ausnahmefällen anhand von Durchschnittswerten erfolgen sollte, so hat der Beklagte
hinreichend dargelegt, weshalb er eine Prüfung nach Durchschnittswerten vorgenommen hat. Dies leuchtet auch
insofern ein, als er eine Unwirtschaftlichkeit weder lediglich in einzelnen Fällen oder nur bestimmten Leistungen
festgestellt hat. Von daher war hier nicht zu entscheiden, ob überhaupt ein Vorrang der anderen Prüfmethoden
vereinbart werden konnte. Im Übrigen wäre im Fall, dass eine Vorrangigkeit der Einzelfallprüfung und der
repräsentativen Einzelfallprüfung in § 8 Abs. 2 und 3 PV vereinbart worden wäre, diese Regelung wegen des
seinerzeit geltenden Vorrangs der statistischen Vergleichsprüfung als Regelprüfmethode nichtig mit der Folge, das
nach § 8 Abs. 1 PV das Auswahlermessen des Beklagten hinsichtlich der Prüfmethode wieder aufleben würde.
Jedenfalls würde dies nicht zum Wiederaufleben eines Vorrangs der Einzelfallprüfung und der repräsentative
Einzelfallprüfung führen.
Die Fortgeltung der Bestimmungen zur Prüfung nach Durchschnittswerten ist nicht zu beanstanden, da § 106 Abs. 4
Satz 4 SGB V dies ausdrücklich zulässt.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung hat,
soll die Zufälligkeitsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V nach dem Willen des Gesetzgebers die bisherige
arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten als verpflichtende
Vorgabe ablösen; die Entscheidung über ihre weitere Anwendung sollte in die Kompetenz der Vertragspartner
übertragen werden. Durch die Ergänzung des § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V ist klargestellt worden, dass die
Vertragspartner vereinbaren könnten, die bisherige Prüfung nach Durchschnittswerten beizubehalten. Daraus ist
abzuleiten, dass es in der Entscheidungskompetenz der Vertragspartner (Landesverbände der Krankenkassen und
Ersatzkassen, K(Z)Ven) steht, die Prüfung nach Durchschnittswerten auch nach Inkrafttreten des GMG fortzuführen.
Eine Entscheidung in diesem Sinne konnten die Vertragspartner in verschiedener Form umsetzen. Zum einen bestand
die Möglichkeit, insgesamt eine neue Prüfvereinbarung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben mit der
Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode und der Prüfung nach Durchschnittswerten als subsidiärem Prüfverfahren
festzuschreiben. Zum anderen konnten die Gesamtvertragspartner es bei dem bisherigen Rechtszustand belassen,
soweit eine Prüfvereinbarung existierte, die den Anforderungen des § 106 Abs. 4 Satz 2 SGB V in der seit dem
01.01.2004 geltenden - weil ohne entsprechende Übergangsregelung mit dem Inkrafttreten des GMG insgesamt in
Kraft getretenen - Fassung entsprach. Oder sie konnten abwarten, mit welchem Inhalt Richtlinien gemäß § 106 Abs.
2b SGB V erlassen würden (vgl. BSG, Urt. v. 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 = USK 2008-
16 = ZMGR 2008, 320 = Breith 2009, 103, juris Rdnr. 18 f.). Insoweit konnten es die Vertragspartner hier hinsichtlich
der materiellen Prüfvoraussetzungen bei der bisherigen Rechtslage belassen.
Der Beklagte hat die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch eine (zahn)arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen
nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen werden bei
der statistischen Vergleichsprüfung die Abrechnungswerte des Arztes mit denjenigen seiner Fachgruppe – bzw. mit
denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe - im selben Quartal verglichen. Ergänzt
durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies
die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der
Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in
offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, d. h., ihn in einem
Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den
Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit
(vgl. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 = Breith 2004, 13, juris Rdnr. 17 m. w. N.).
Von welchem Grenzwert an ein offensichtliches Missverhältnis anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein
verbindlichen Festlegung (vgl. BSG, Urt. v. 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53 = SozR 3 2500 § 106 Nr. 26 =
NZS 1996, 33 = NJW 1996, 2448 = USK 9573, juris Rdnr. 18). Nach der Rechtsprechung des BSG liegt zwischen
dem Bereich der normalen Streuung, der Überschreitungen um bis zu ca. 20 % erfasst, und der Grenze zum sog.
offensichtlichen Missverhältnis der Bereich der Übergangszone. Die Grenze zum sog. offensichtlichen Missverhältnis
hat das BSG früher bei einer Überschreitung um ca. 50 % angenommen. Seit längerem hat es - unter bestimmten
Voraussetzungen - niedrigere Werte um ca. 40 % ausreichen lassen. Die Prüfgremien haben einen
Beurteilungsspielraum, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höher oder niedriger festzulegen. Vor diesem
Hintergrund hat das BSG es nicht ausgeschlossen, dass Überschreitungen um 42, 38, 33 und 31 % möglicherweise
dem Bereich des sog. offensichtlichen Missverhältnisses zugeordnet werden können (vgl. BSG, Urt. v. 06.09.2000 - B
6 KA 24/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 = USK 2000-171, juris Rdnr. 24). Bei Arztgruppen mit engem
Leistungsspektrum darf eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um
+40 % oder weniger vorgenommen werden (vgl. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3
= Breith 2004, 13, juris Rdnr. 26). Bei einer Arztgruppe mit einem engen Leistungsspektrum, das gegen größere
Unterschiede bei den durchschnittlichen Fallkosten der einzelnen Praxen spricht, ist es unter Umständen zu vertreten,
die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bereits bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 40
% festzusetzen (vgl. BSG, Urt. v. 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 - SozR 2200 § 368n Nr. 48 = BSGE 62, 24 = SGb 1988,
549 = USK 87212, juris Rdnr. 23).
Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass es sich bei den Zahnärzten um eine inhomogene Arztgruppe handeln
könnte und deshalb Veranlassung bestünde, der Verwaltung eine Sachaufklärung in dieser Richtung aufzugeben.
Berücksichtigt man, dass es auch in der Zahnheilkunde und den angrenzenden ärztlichen Bereichen besondere
Fach(zahn)ärzte für Spezialgebiete gibt, die besondere Fachgruppen bilden (Fachzahnärzte für Kieferorthopädie,
Gebietsärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie), und ein großer Teil der zahnärztlichen Leistungen aus der
(nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung herausgenommen ist, so bleiben im Wesentlichen lediglich die in Teil 1
des BEMA-Z aufgeführten "konservierenden und chirurgischen Leistungen und Röntgenleistungen" als
Prüfungsgegenstand übrig. Da ferner in der Zahnheilkunde generell die Erhaltung der Zähne vorrangiges
Behandlungsziel ist, kann angenommen werden, dass die allgemeinen Zahnarztpraxen in etwa einen gleichen
Behandlungsbedarf zu befriedigen haben (vgl. BSG, Urt. v. 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 – aaO., juris Rdnr. 20).
Unter Beachtung dieser Grundsätze ist der angefochtene Beschluss nicht zu beanstanden.
Der Beschluss ist in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden.
Durch die Ladung zur mündlichen Verhandlung des Beklagten hat eine ausreichende Anhörung stattgefunden (§ 24
Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch, Verwaltungsverfahren - SGB X).
Der Beklagte hat auch sein Ergebnis ausreichend begründet. Der Beklagte hat einen statistischen Kostenvergleich
vorgenommen. Er hat das Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses dargelegt. Darüber hinaus hat er
die Ergebnisse seiner Belegfallprüfung über mehrere Seiten offen gelegt. Von daher ist der Bescheid ausreichend
begründet.
Der Beklagte hat die Absetzungsfrist für den Bescheid von fünf Monaten eingehalten.
Der angefochtene Bescheid ist in materieller Hinsicht nicht zu beanstanden.
Der Beklagte hat den Kläger mit den Abrechnungswerten aller hessischen Vertragszahnärzte verglichen. Dies war
nicht zu beanstanden, da der Kläger ebenfalls als Vertragszahnarzt zugelassen und als solcher tätig ist. Soweit der
Beklage Honorarberichtigungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise vorgenommen hat, war nicht zu
beanstanden, dass er vom Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Überschreitung des
Gesamtfallwertes von 40 % ausging. Dies steht im Einklang mit der bereits zitierten Rechtsprechung des BSG.
Nicht zu folgen vermochte die Kammer dem Einwand, die Beklagte habe die klägerischen Praxisbesonderheiten und
kompensatorische Einsparungen nicht berücksichtigt. Solche sind weder substantiiert vorgetragen noch sonst
ersichtlich.
Eine Praxisbesonderheit liegt auch nicht in der vorgetragenen Spezialisierung im Bereich der Endodontie vor. Bei
diesem Gebiet handelt es sich um das typische Leistungsspektrum einer zahnärztlichen Praxis. Im Übrigen kommt es
entscheidend auf das Krankheitsbild der Patientenschaft an. Klägerseits wird nicht nachvollziehbar dargelegt und
belegt, dass aufgrund besonderer Fertigkeiten und Kenntnisse ein von der Vergleichsgruppe signifikant abweichendes
Patientenklientel behandelt wird. Allein aus der erhöhten Abrechnung entsprechender Leistungen kann nicht auf ein
von der Vergleichsgruppe abweichendes Patientenklientel geschlossen werden. Soweit damit weiter zum Ausdruck
gebracht werden soll, durch die Arbeitsweise werde besonders zahnerhaltend gearbeitet, so kann hierdurch eine
Praxisbesonderheit nicht nachgewiesen werden. Zahnerhaltung gehört seit langem zum zahnärztlichen
Therapiestandard. Auch die Vergleichsgruppe ist einer zahnschonenden und zahnerhaltenden Behandlungsweise seit
Jahren, wenn nicht gar Jahrzehnten verpflichtet (vgl. SG Marburg, Urt. v. 13.12.2006– S 12 KA 797/06 –
www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 38). Allein aus dem auch in Relation zur Fallzahl geringeren Umfang von
ZE-Leistungen kann nicht auf eine kompensatorische Ersparnis geschlossen werden. Extraktionen sind
indikationsbezogen vorzunehmen unter Beachtung wirtschaftlicher Behandlungsgrundsätze. Soweit im Einzelfall die
Beurteilung der Indikationslage umstritten sein kann, so wird dies im statistischen Kostenvergleich hinreichend durch
den Toleranzbereich der sog. Streubreite und hier weiter der sog. Übergangszone bis zur Grenze zur offensichtlichen
Unwirtschaftlichkeit erfasst. Für die Vielzahl der Fälle ist aber von einer zahnmedizinisch eindeutigen Indikationslage
auszugehen, so dass der Behandlungsumfang an zahnmedizinischen Standards ausgerichtet werden kann.
Die Behandlung schwerer Fälle stellt keine Praxisbesonderheit dar, da sie im durchschnittlichen Gesamtfallwert
bereits enthalten ist (vgl. SG PI., Urt. v. 05.09.2007 – S 2 KA 434/06 – www.zahn-forum.de).
Ermessensfehler hinsichtlich der Höhe des Berichtigungsbetrages sind nicht ersichtlich.
Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den
Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der die Möglichkeit einer ganzen Bandbreite denkbarer
vertretbarer Entscheidungen - vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im
Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes eröffnet. Gemäß §
54 Abs. 2 Satz 2 SGG ist eine derartige Ermessensentscheidung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur
daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in
einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat. Ein Gericht darf sein
Kürzungsermessen dagegen nicht an die Stelle desjenigen der Prüfgremien setzen. Die Honorarkürzung muss in
angemessener Weise mit dem festgestellten Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit korrespondieren (vgl. BSG, Urt. v.
21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R – aaO., juris Rdnr. 33 f. m. w. N.).
Nach allem war der angefochtene Beschluss nicht aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende
Teil trägt die Kosten des Verfahrens.