Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 691/08

SozG Marburg: abrechnung, ablauf der frist, eigenes verschulden, hessen, rka, vergütung, vertragsarzt, psychotherapeut, verfügung, abgabe
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 24.02.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 691/08
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten und die Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Ablehnung des Antrags auf nachträgliche Korrektur der Abrechnungen für die vier
Quartale I bis IV/04.
Der Kläger ist als Facharzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
Seit dem Quartal I/03 entwickelte sich sein Honorar wie folgt:
I/03 II/03 III/03 IV/03 Honorarbescheid v. 10.10.2003 25.10.2003 15.03.2004 18.06.2004 Nettohonorar in EUR
87.627,39 79.768,11 78.644,36 99.699,51 Bruttohonorar Primär- und Ersatzkassen 86.995,80 79.748,39 78.572,70
100.288,37 Fallzahl Primär- und Ersatzkassen 726 662 684 753
I/04 II/04 III/04 IV/04 Honorarbescheid v. 05.08.2004 09.10.2004 08.02.2005 18.04.2005 Nettohonorar in EUR
112.589,97 86.180,72 86.057,48 97.732,54 Bruttohonorar Primär- und Ersatzkassen 112.106,66 87.922,25 86.422,81
96.467,74 Fallzahl Primär- und Ersatzkassen 649 722 690 692
I/05 II/05 III/05 IV/05 Honorarbescheid v. 25.07.2005 29.06.2006 12.08.2006 28.11.2006 Nettohonorar in EUR
100.164,23 115.377,06 102.350,65 153.459,00 Bruttohonorar Primär- und Ersatzkassen 99.790,98 117.843,58
104.330,26 151.159,99 Fallzahl Primär- und Ersatzkassen 717 733 774 812
Mit Schreiben vom 02.01.2006 meldete der Kläger Sachkosten für die von ihm in den streitbefangenen Quartalen
durchgeführten ambulanten Operationen nach.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 16.02.2006 eine nachträgliche Berichtigung wegen Abschlusses der
Bearbeitung der Honorarabrechnungen ab. Sie verwies auf die Bestimmungen des Honorarverteilungsvertrages.
Hiergegen legte der Kläger am 27.02.2006 Widerspruch ein, den er nicht näher begründete.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26.09.2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie verwies
erneut auf die sechswöchige Frist zur Abrechnungskorrektur.
Hiergegen hat der Kläger am 28.10.2008 Klage zum Az.: S 12 KA 691/08 erhoben. Die Kammer hat mit Beschluss
vom 29.10.2008 die Verfahren bzgl. der Quartale II bis IV/04 unter den Az.: S 12 KA 692 bis 694 abgetrennt.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 19.01.2006 eine nachträgliche Berichtigung wegen Abschlusses der
Bearbeitung der Honorarabrechnungen ferner für das Quartal III/04 ab. Den eingereichten Unterlagen zu den
Sachkosten für das Quartal IV/05 im Schreiben vom 02.01.2006 habe sie eine Sachkostenabrechnung eines
Patienten für das Quartal III/04 entnommen.
Hiergegen legte der Kläger am 30.01.2006 Widerspruch ein, den er nicht näher begründete.
Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 26.09.2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie
verwies erneut auf die sechswöchige Frist zur Abrechnungskorrektur.
Hiergegen hat der Kläger am 28.10.2008 Klage zum Az.: S 12 KA 735/08 erhoben.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 22.05.2009 alle Verfahren miteinander verbunden.
Zur Begründung seiner Klage trägt der Kläger vor, im gesamten Jahr 2005 hätten sich die Abrechnungsmodalitäten
der ambulanten Operationen in jedem Quartal geändert. Er habe so genau wie möglich versucht, die einzelnen
Abrechnungsarten darzulegen. Er reiche eine Exel-Datei ein, in der die jeweiligen abrechenbaren und
nichtabrechenbaren Sachkosten aufgeführt seien. Die Kommunikation mit den Lieferanten laufe so, dass er die
Materialien in größeren Mengen einkaufe. Er müsse eine gewisse Vorratshaltung betreiben, da vor einer Operation
nicht klar sei, welche Artikel benötigt würden. Manche Artikel hingen auch vom intra-operativen Befund ab. Im Übrigen
sei es zu teuer, jeden Artikel pro Operation zu bestellen, da Unklarheiten über die Operation bestünden und diese Art
der Bestellung zu kostenintensiv sei. Einige Materialien würden grundsätzlich und einige je nach Befund aus dem
Vorrat verbraucht werden. Die verbrauchten Artikel würden rezeptiert und der Abrechnung zusammen mit den
Rechnungskopien beigefügt werden. Bei Erreichen einer Mindestmenge werde eine neue Bestellung veranlasst. Ein
Teil der Verbrauchsmaterialien sei schon immer mit der Kostenerstattung für die Operationen abgegolten gewesen. Es
hätten auch nur solche Artikel abgerechnet werden können, deren Einzelwert 25,56 EUR übersteige. Mit Inkrafttreten
des neuen EBM 2005 habe es drei Ziffern gegeben, mit der die entstandenen Sachkosten pauschaliert abgegolten
seien. Gesondert abgerechnet werden könnten nur noch Implantate. Jedes Implantat sei einzeln steril verpackt und
habe einen Aufkleber, eine Charge, Sterilisationsdatum etc. Dieser Aufkleber der verwendeten Implantate werde
zusätzlich auf das Rezept geklebt und bei der Abrechnung mit eingereicht. Das sei erst seit Mitte 2006 oder 2007 so.
Die Abrechnungsweise sei äußerst kompliziert. Wenn da eine Mitarbeiterin ausscheide wie z.B. im Jahr 2005, dauere
es eine ganze Zeit, bis eine neue Mitarbeiterin eingearbeitet werden könne. Die Sachkostenabrechnungen könnten
dann Rückstände erreichen. Die Folgequartale ab dem Jahre 2006 seien immer zeitnah und mit der normalen
Quartalsabrechnung abgerechnet worden, da hierfür – und nur hierfür – eigens eine Hilfskraft eingestellt worden sei.
Die Beklagte habe es vier Quartale lang verabsäumt, ihn darauf hinzuweisen, dass er für die durchgeführten und auch
von der Beklagten vergüteten Operationen keine Sachkosten geltend gemacht habe, obgleich diese Operationen ohne
die dazugehörigen Sachkosten schlichtweg nicht denkbar seien. Die Beklagte habe eine ihm gegenüber obliegende
Sorgfaltspflicht verletzt. Sie hätte ihn auf die fehlende Abrechnung der Sachkosten hinweisen müssen. Vermutlich
lasse die Beklagte sich die Operationskosten von den Krankenkassen nicht operationsbezogen erstatten. Von den
etwa 60.000,00 EUR hätten die Krankenkassen geschätzt 80% der Beklagte bereits zur Verfügung gestellt. Die
Beklagte habe hier einen Zinsgewinn seit 2006. Das Verhalten der Beklagten stelle eine sittenwidrige Schädigung dar.
Sich hierbei auf die Sechs-Wochen-Frist zu berufen, erfülle den Tatbestand der positiven Vertragsverletzung. Eine
Beklagte, die in Honorarverteilungsangelegenheiten und Abrechnungsangelegenheiten selbst einräume, teilweise nicht
durchzublicken und massive Fehler eingestehe müsse, sei es verwehrt, sich bei eindeutigem Fehlverhalten auf eine
Rechtsposition zurückzuziehen, auf die man sich zurückziehen könnte, wenn man selbst sachgerecht gehandelt
hätte.
Der Kläger beantragt, unter Aufhebung der Bescheide vom 16.02.2006 und 19.01.2006, jeweils in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 26.09.2008 die Beklagte zu verurteilen, die nachträgliche Abrechnung für die Quartale I
bis IV/04 zuzulassen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie Beklagte trägt vor, die quartalsbezogene Patientenlisten seien in ihrer Bezirksstelle A-Stadt erstellt worden, um im
Rahmen einer groben Vorprüfung zunächst abzugleichen, ob die eingereichten Sachkosten mit den
Behandlungsscheinen übereinstimmten. Hierbei seien Einzelfälle festgestellt worden, in denen der Kläger Sachkosten
eingereicht habe, die entsprechende OP aber nicht auf dem Behandlungsschein angegeben gewesen sei. Insoweit sei
der Vergütungsanspruch bereits aus diesem Grund ausgeschlossen. Alle anderen Sachkosten, die mit den auf den
Behandlungsscheinen angegebenen OP Leistungen übereingestimmt hätten, hätten dann leider nicht mehr vergütet
werden können, weil die Frist zur Korrektur der bereits eingereichten Behandlungsscheine abgelaufen gewesen sei.
Der Kläger habe die Sachkosten für das gesamte Jahr 2004 erst am 02.01.2006 bei ihr eingereicht. Es liege eine
Verfristung für alle vier Quartale des Jahres 2004 vor. Sei ein Behandlungsschein zum Zeitpunkt der Abgabe
unvollständig, z.B. dadurch, dass die einer OP-Leistung zugehörige Sachkostenabrechnung noch nicht vorliege,
könne der Arzt diesen zurückhalten (maximal 12 Monate gem. LZ 604 HVM) oder zur Abrechnung einreichen. Im
letzten Fall müsse der Arzt diesen unvollständigen Behandlungsschein innerhalb der Sechs-Wochen-Frist der LZ 601
HVM ergänzen, da der Vergütungsanspruch sonst entfalle. Es liege allein im Verantwortungsbereich des Klägers, die
Praxis so zu organisieren, dass die Abrechnungsunterlagen fristgerecht und vollständig bei ihr eingereicht würden.
Müsse eine neue Mitarbeiterin erst über einen längeren Zeitraum eingearbeitet werden und würden hierdurch Fristen
versäumt, habe sich der Kläger dies als eigenes Verschulden anrechnen zu lassen. In den streitbefangenen Quartalen
sei eine Abrechnung der Sachkosten nur für den Bereich der Ersatzkassen erfolgt über die Eingabe des Eurobetrages
auf dem Behandlungsschein. Die Eingaben erfolgten unter der Feldkennung "5011" (Sachkostenbezeichnung) sowie
mit einer Begründung in der Feldkennung "5012" (Materialkosten in Cent). Ab einem Wert von 76 EUR war eine
Rechnung zu übermitteln. In den Vorquartalen erfolgte die Abrechnung, auch im Primärkassenbereich, direkt mit den
Krankenkassen auf dem Behandlungsschein. In den streitbefangenen Quartalen habe der Kläger keine Sachkosten
abgerechnet.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der Beratungen gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten
handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die Klage ist zulässig. Sie ist aber unbegründet. Die Bescheide vom 16.02.2006 und 19.01.2006, jeweils in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.09.2008 sind rechtmäßig und waren daher nicht aufzuheben. Der Kläger
hat keinen Anspruch darauf, dass die nachträgliche Abrechnung für die Quartale I bis IV/04 zugelassen wird.
Der insoweit für alle streitbefangenen Quartale gleichlautende Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (Grundsätze
der Honorarverteilung, Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom 11.06.2003, veröffentlicht als Anlage zum
Rundschreiben 5/6, Bekanntmachung Teil 1 v. 25.06.2003) bestimmt Folgendes:
§ 6 Einreichung der Abrechnung, Sonderbestimmungen
(601) Abrechnungsunterlagen, Termine und Quartalserklärung
Die Abrechnungsunterlagen sind für jedes Kalendervierteljahr bis zu dem von der Bezirksstelle festgesetzten Termin
bei der zuständigen Bezirksstelle einzureichen.
Soweit maschinell verwertbare Datenträger verwendet werden, bedarf dies der vorherigen Genehmigung durch die KV
Hessen. Die diesbezüglichen Bestimmungen der Bundesmantelverträge und deren Anlagen finden Anwendung.
Mit der Abgabe der Behandlungsausweise und ggf. eines maschinell verwertbaren Datenträgers bestätigen der Arzt
bzw. Psychotherapeuten oder bei einer Gemeinschaftspraxis die Ärzte bzw. Psychotherapeuten in einer
Sammelerklärung/Quartalserklärung, dass die zur Abrechnung eingereichten Leistungen nach den gesetzlichen und
vertraglichen Bestimmungen sowie nach den Vorgaben dieser Honorarverteilung erbracht worden sind, notwendig
waren und die eingereichte Abrechnung sachlich richtig und vollständig ist.
Wird die Abrechnung eines ermächtigten Krankenhausarztes vom Krankenhausträger gemäß § 120 Abs. 1 SGB V
erstellt, so haben Krankenhausträger und ermächtigter Krankenhausarzt die vorgenannte Erklärung abzugeben. Für
die Abrechnung ärztlich geleiteter Einrichtungen
bzw. Psychologischer Ausbildungsinstitute haben der Träger und der (ärztliche) Leiter dieser Einrichtung die im Satz 1
genannte Erklärung abzugeben.
Die Bezirksstelle kann gestatten, dass ein Arzt bzw. Psychotherapeut innerhalb der ersten 6 Wochen nach Ende
eines Abrechnungsvierteljahres seine bereits eingereichten Abrechnungsunterlagen in den Geschäftsräumen der
Bezirksstelle in Anwesenheit eines Bevollmächtigten der Bezirksstelle berichtigt. In begründeten Ausnahmefällen
kann diese Frist verlängert werden.
(602) Verspätete Abrechnungsabgabe
Geht die Abrechnung einer Praxis ohne eine hinreichende Begründung nicht fristgemäß oder unvollständig ein, können
die laufenden Vorauszahlungen gesperrt und die Abrechnung bis zum nächsten Abrechnungstermin zurückgestellt
werden.
In diesen Fällen hat der Arzt, der Psychotherapeut, der Krankenhausträger bzw. das Psychologische
Ausbildungsinstitut höchstens Anspruch auf die Auszahlungsquote, die für das Abrechnungsvierteljahr gezahlt wurde,
in dem die verspätet abgerechneten Leistungen ausgeführt wurden. Diese Bestimmung gilt nicht für einzelne
Nachzüglerfälle.
(603) Abgeltung des Verwaltungsaufwandes bei Fristversäumnis
Für jeden Tag, um den der Termin für die Einreichung der vollständigen Abrechnung überschritten wird, kann der
Geschäftsausschuss zur Deckung des hierdurch entstehenden Mehraufwandes an Verwaltungskosten einen
Honorarabzug von 51,13 EUR pro Arzt, Psychotherapeut, Krankenhausträger bzw. Psychologischem
Ausbildungsinstitut, höchstens 10 % des gesamten Nettohonorars, jedoch insgesamt maximal 2.556,46 EUR,
beschließen.
(604) Verlust des Abrechnungsanspruches
Werden die Abrechnungsunterlagen nicht innerhalb von 12 Monaten nach dem vorgeschriebenen Einreichungstermin
bei der Bezirksstelle vorgelegt, so sind die Honorarforderungen verwirkt. In begründeten Ausnahmefällen kann der
Geschäftsausschuss eine verspätete Abrechnung zulassen.
Ein Honoraranspruch besteht auch dann nicht, wenn die Abrechnung nicht den allgemeinen Grundsätzen einer
ordnungsgemäßen Rechnungslegung (z. B. Lesbarkeit der Leistungseintragungen) entspricht oder die gemäß LZ 601
zu bestätigende Einhaltung gesetzlicher und vertraglicher Bestimmungen sowie der Vorgaben dieser Honorarverteilung
offensichtlich und erkennbar verletzt wurden.
Nach diesen Bestimmungen kommt eine nachträgliche Berichtigung der von dem Kläger geltend gemachten Angaben
zu den Sachkosten nicht in Betracht.
LZ 601 Satz 7 HVM ist rechtmäßig und war von der Kammer nicht zu beanstanden.
Es ist eine der grundlegenden Pflichten jedes Vertragsarztes, die erbrachten Leistungen peinlich genau abzurechnen,
weil die korrekte Abrechnung von der KV angesichts der Vielzahl der von ihr in jedem Quartal zu bewältigenden
Datenmengen nur in eingeschränktem Umfang überprüft werden kann (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -
BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 (juris Rdnr. 22); BSG, Urt. v. 25.10.1989 - 6 RKa 28/88 - BSGE 66, 6, 8 =
SozR SozR-2200 § 368a Nr. 24 )juris Rdnr. 15); BSG, Urt. v. 08.07.1981 – 6 RKa 17/80 - USK 81172 (juris Rdnr. 31)).
Der Grundsatz der peinlich genauen Abrechnung gilt unabhängig davon, ob die Abrechnung auf manuellem Wege oder
mittels elektronischer Datenträger erfolgt. Auch wenn sich der Vertragsarzt im zweiten Fall entsprechender
Abrechnungsprogramme bedient, entlastet ihn dies nicht davon, sich vor Weiterleitung der Diskette an die
Kassenärztliche Vereinigung wenigstens anhand von Stichproben zu vergewissern, dass die dort enthaltenen
Angaben frei von Fehlern sind, unabhängig davon, ob diese auf eigenen Falscheingaben oder auf Mängeln der
benutzten Software beruhen (vgl. LSG Niedersachsen, Beschl. v. 17.02.2005 - L 3 KA 218/04 ER -; LSG Nordrhein-
Westfalen, Urt. v. 15.01.1997 - L 11 Ka 74/96 - NZS 1997, 384, 386).
Der Arzt hat daher mit Abgabe der Abrechnung in einer Sammelerklärung/Quartalserklärung zu bestätigen, dass die
zur Abrechnung eingereichten Leistungen nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen sowie nach den
Vorgaben des Honorarverteilungsmaßstabs erbracht worden sind, notwendig waren und die eingereichte Abrechnung
sachlich richtig und vollständig ist (LZ 601 Satz 4 HVM).
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind auf der Rechtsgrundlage des § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V befugt, in
ihrem HVM Regelungen über die Modalitäten der Abrechnung durch die Vertragsärzte zu treffen. Sie dürfen in diesem
Zusammenhang auch Abrechnungsfristen vorgeben und diese als Ausschlussfristen ausgestalten. Im HVM können
insbesondere nicht nur die Fristen geregelt werden, die die Vertragsärzte bei der Abrechnung einhalten müssen,
sondern auch die Folgen, die sich aus einem Fristversäumnis für die Abrechnungen ergeben. § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB
V lässt daher auch eine Regelung im HVM zu, nach der Abrechnungsscheine von der Vergütung ausgeschlossen
sind, die nicht innerhalb des festgesetzten Einsendetermins zur Abrechnung eingereicht werden. Die Ausgestaltung
einer Abrechnungsfrist als Ausschlussfrist stellt für sich genommen keinen derart schwerwiegenden Eingriff in die
Berufsausübung dar, dass für ihn eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung erforderlich wäre. Zweck der
Honorarverteilung ist, dass nach jedem Quartal möglichst schnell und möglichst umfassend die für die
Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge ausgekehrt werden. Dies entspricht vor allem dem Interesse der
Vertragsärzte. Denn diese sind - insbesondere wegen der zu bestreitenden Praxiskosten - auf eine möglichst kurze
Zeitspanne zwischen Leistungserbringung und Leistungshonorierung angewiesen. Auch widerspräche die Zahlung
lediglich von Abschlägen auf das voraussichtliche Honorar über einen längeren Zeitraum hinweg dem berechtigten
Interesse der Ärzte an der Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen. Der Zeitpunkt, zu dem die KÄV nach Abschluss des
jeweiligen Quartals die Abrechnung vorzunehmen und den Vertragsärzten ein Honorarbescheid zu erteilen hat, ist
bundesrechtlich zwar nicht vorgegeben. Die KÄVen sind jedoch gehalten, die ihnen von den Krankenkassen gezahlte
Gesamtvergütung (§ 85 Abs. 1 SGB V) umgehend an die Vertragsärzte zu verteilen (§ 85 Abs. 4 SGB V). Demgemäß
sind die KÄVen verpflichtet, den Vertragsärzten alsbald nach Quartalsabschluss Honorarbescheide zu erteilen.
Zahlreiche Bestimmungen sowohl der Bundesmantelverträge als auch des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für
vertragsärztliche Leistungen legen fest bzw. setzen voraus, dass die vertragsärztlichen Leistungen in einem
Kalendervierteljahr zusammengefasst vom Vertragsarzt abgerechnet und von der Kassenärztlichen Vereinigung
vergütet werden. Der Eigengesetzlichkeit eines auf das einzelne Quartal ausgerichteten Gesamtvergütungssystems
entspricht es, Zahlungen möglichst aus der für das jeweilige Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung
vorzunehmen und Rückstellungen oder Nachvergütungen weitestgehend zu vermeiden. Die Bildung von
Rückstellungen, d. h. der Einbehalt von Teilen der für ein Quartal entrichteten Gesamtvergütung, kann unerwünschte
Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit vertragsärztlicher Praxen und damit letztlich auf die Versorgung der
Versicherten haben. Auch die berechtigten Belange der Krankenkassen können tangiert sein, wenn diese die
Gesamtvergütung in gesetzeskonformer Höhe an die Kassenärztliche Vereinigung entrichten, die Vertragsärzte davon
aber nur Teile erhalten, die eine angemessene Vergütung der von ihnen erbrachten Leistungen möglicherweise nicht
gewährleisten. Schließlich sind zahlreiche mengenbegrenzende Regelungen in Honorarverteilungsmaßstäben, wie
etwa Fallzahlzuwachsbeschränkungen oder Individualbudgets, auf das einzelne Quartal bezogen. Die Kassenärztliche
Vereinigung muss deshalb gewährleisten können, dass prinzipiell alle Leistungen eines Quartals rechtzeitig
abgerechnet und von derartigen Steuerungsinstrumenten erfasst werden. Hierfür müssen Anreize zur Verlagerung von
Abrechnungen in Folgequartale, etwa wenn die elektronische Erfassung der Abrechnungswerte einer Praxis einen
starken und partiell unerwünschten Fallzahlzuwachs anzeigt, vermieden werden. Vor diesem Hintergrund ist es nicht
nur gestattet, sondern sachlich geboten, Vorkehrungen dafür zu treffen, dass alle vertragsärztlichen Leistungen eines
Quartals weitestgehend aus den für dieses Quartal von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen honoriert
werden. Die Ausgestaltung von Abrechnungsfristen als materielle Ausschlussfristen ist zur Erreichung einer möglichst
zügigen, zeitgerechten und vollständigen Verteilung der Gesamtvergütung grundsätzlich geeignet. Fristen für die
Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen dienen umso mehr einer schnellen und umfassenden Honorarverteilung, je
weniger Ausnahmen sie zulassen. Auf der anderen Seite können von Ausschlussfristen erhebliche Wirkungen für den
Vergütungsanspruch des Vertragsarztes ausgehen. Vertragsärzte, die auf Grund eines Versehens oder einer
möglicherweise nicht sofort erkennbaren Störung im elektronischen Übermittlungssystem oder in der praxiseigenen
Software einen größeren Teil ihrer Abrechnungen nicht zu dem von der Kassenärztlichen Vereinigung gesetzten
Termin vorlegen, laufen Gefahr, keinerlei Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen zu erhalten. Solche
Auswirkungen einer nicht weiter differenzierten und abgestuften Ausschlussfrist sind durch die
Ermächtigungsgrundlage des § 85 Abs. 4 SGB V nicht gedeckt und stellen zugleich eine unverhältnismäßige
Einschränkung des durch Art 12 Abs. 1 Satz 2 GG geschützten Rechts der Vertragsärzte auf eine Honorierung ihrer
Leistungen dar. Das billigenswerte Ziel möglichst frühzeitiger, zu einem einheitlichen Zeitpunkt abgeschlossener
Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen rechtfertigt und fordert eine rigide und vor allem kurze
Ausschlussfrist nicht (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 19/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 19 = SGb 2006, 370,
juris Rdnr. 21 - 25). Sachgerechterweise kann die nachträgliche Korrektur von bereits vorgelegten
Abrechnungsscheinen ausgeschlossen sein (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 19/04 R – aaO., Rdnr. 26).
Ausgehend hiervon ist § 6 LZ 601 Satz 7 HVM nicht zu beanstanden (vgl. bereits Urteil der Kammer vom 09.11.2005
– S 12 KA 28/05 – www.sozialgerichtsbarkeit.de; LSG Hessen, Beschl. v. 24.04.2008 – L 4 KA 46/07 –; LSG Hessen,
Urt. v. 24.09.2008 – L 4 KA 43/07 – www.sozialgerichtsbarkeit.de; LSG Hessen, Urt. v. 11.03.2009 – L 4 KA 70/07
–;LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 09.09.2009 – L 11 KA 18/09 – www.sozialgerichtsbarkeit.de).
§ 6 HVM sieht ein abgestuftes System für die Fälle verspäteter Abrechnung vor. Zunächst wird von der Beklagten ein
Termin zur Abrechnung festgelegt (LZ 601 Satz 1 HVM), der in der Regel etwa 10 Tage beträgt. Korrekturen können
noch innerhalb von sechs Wochen nach Ende eines Abrechnungsvierteljahres eingereicht werden (LZ 601 Satz 7
HVM), also etwa innerhalb eines Monats nach Ende der Einreichungsfrist. In begründeten Ausnahmefällen kann diese
Frist verlängert werden (LZ 601 Satz 8 HVM).
Wird innerhalb der Abrechnungsfrist überhaupt keine Abrechnung eingereicht, so kann dennoch die Abrechnung nach
Ablauf der Frist eingereicht werden. Für diesen Fall sieht der HVM eine Verwaltungskostenpauschale wegen des
Mehraufwands vor. Die Verwaltungskostenpauschale ist so bemessen, das ihr Höchstbetrag bei einer Verspätung von
über 50 Tagen erreicht wird (vgl. LZ 603 HVM). Eine Verwirkung tritt erst innerhalb von 12 Monaten nach dem
vorgeschriebenen Einreichungstermin ein (LZ 604 Satz 1 HVM). In begründeten Ausnahmefällen kann aber der
Geschäftsausschuss eine darüber hinaus verspätete Abrechnung zulassen (LZ 601 Satz 2 HVM).
Der HVM der Beklagten differenziert damit hinreichend zwischen der Bedeutung einer unrichtigen und dem gänzlichen
Fehlen einer Abrechnung. Für das gänzliche Fehlen einer Abrechnung lässt er weitergehende Korrekturen zu
beziehungsweise lässt es zu, dass die Abrechnung bis zu einem Jahr verspätet eingereicht wird, in Ausnahmefällen
sogar noch später. Eine Nichtberücksichtigung der gesamten Abrechnung würde auch zwangsläufig zum Verlust des
gesamten Honorars führen. Demgegenüber ist eine teilweise Unrichtigkeit nur von geringerem Gewicht. Die Richtigkeit
und Vollständigkeit der Abrechnung, die ausschließlich im Verantwortungsbereich des die Abrechnung einreichenden
Arztes liegt, ist auch von der Verspätung einer Einreichung der gesamten Abrechnung zu unterscheiden. Ob der HVM
der Beklagten auch die Nachreichung fehlender Teile einer Abrechnung, also bisher nicht eingereichter
Behandlungsfälle zulässt, und innerhalb welcher Fristen, kann hier dahinstehen, da es für Der Kläger nur um die
Korrektur bereits abgerechneter Behandlungsfälle geht.
Nach den Einlassungen des Klägers ist nicht schlichtes technisches Versagen im Sinne einer höheren Gewalt für die
fehlerhafte Abrechnung Ursache. Der Kläger hat selbst dargelegt, dass Ursache nicht ein Programmfehler ist.
Letztlich hat der Kläger die fehlende Abrechnung auf das Ausscheiden einer Mitarbeiterin zurückgeführt. Er hat darauf
hingewiesen, wenn eine Mitarbeiterin ausscheide wie z.B. im Jahr 2005, dauere es eine ganze Zeit, bis eine neue
Mitarbeiterin eingearbeitet werden könne. Die Qualifikation der Mitarbeiter ist aber ausschließlich der Sphäre des
Klägers zuzurechnen. Er allein hat es in der Hand, wen er einstellt, mit welchen Aufgaben er diese Person betraut,
welche Schulungen er vornimmt bzw. veranlasst und in welchem Umfang er diese Tätigkeit überwacht.
Technische oder strukturelle, vom Kläger nicht zu verantwortende Probleme lagen nicht vor. Der Kläger weist selbst
darauf hin, dass die Sachkosten in den Folgequartalen immer zeitnah und mit der normalen Quartalsabrechnung
abgerechnet worden seien, da hierfür – und nur hierfür – eigens eine Hilfskraft eingestellt worden sei. Dies hätte auch
bereits für die streitbefangenen Quartale erfolgen können.
Der Kläger ist auch selbst für seine Abrechnung verantwortlich. Die Beklagte ist jedenfalls nicht allgemein verpflichtet,
die Abrechnung auf Vollständigkeit und Richtigkeit zu Gunsten eines Vertragsarztes zu prüfen. Sie ist nicht
verpflichtet, entsprechende Abrechnungsprogramme selbst vorzuhalten und abzuwenden. Insofern obliegt es
zunächst ausschließlich dem Vertragsarzt, mit der Honorarabrechnung auch den Umfang seiner Leistungen
darzulegen und damit zu beantragen, dass diese bei der Honorarverteilung berücksichtigt werden. Für die Beklagte
gab es keinen besonderen Anlass, auf die Unvollständigkeit der Abrechnung hinzuweisen.
Unverhältnismäßigkeit liegt nicht vor. Der Kläger hat im Vergleich zu den Vorjahresquartalen sein Honorar trotz der
fehlenden Sachkosten im Ersatzkassenbereich z. T. steigern können.
Nach allem waren die angefochtenen Bescheide rechtmäßig und die Klage daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.