Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 162/07

SozG Marburg: mrt, versorgung, spezialisierung, aufschiebende wirkung, gemeinschaftspraxis, ausnahmefall, ermächtigung, sicherstellung, vergütung, unterliegen
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 10.12.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 162/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 12/09
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen ab dem Quartal II/05.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt. Sie besteht seit 01.09.2002. Ihr gehören 3
Fachärzte für diagnostische Radiologie an, die aufgrund einer Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen sind. Die Honorarfestsetzungen für die Quartale ab II/05 ergeben sich aus nachfolgender
Übersicht:
Quartal II/05 III/05 IV/05 I/06 Honorarbescheid v. 28.06.2006 12.08.2006 27.11.2006 11.12.2006 Bruttohonorar PK +
EK in EUR 313.687,32 283.221,85 334.124,46 296.185,40 Fallzahl PK + EK 3.323 3.261 3.696 4.057
Ziffer 5.2.1 HVV ausgesetzt ausgesetzt ausgesetzt 97,06 %
Regelleistungsvolumen 6.3 HVV RLV 6.951.336,6 6.744.066,3 7.607.683,2 8.160.691 Anforderung 11.015.610,0
10.788.325,0 10.949.840,0 11.059.155,0 Überschreitung 4.064.273,4 4.044.258,7 3.342.156,8 2.898.085,5
Überschreitung in %- 58,5 60,0 43,9 35,5
Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV Relevante Fallzahl 3.261 3.696 2.570 Fallwert Ausgangsquartal 108,2100
107,5681 115,5745 110,6947 Fallwert aktuelles Quartal 69,4107 72,1452 75,7765 52,2956 Auffüllbetrag je Fall in EUR
33,4095 17,2726 18,7212 31,2545 Auffüllbetrag gesamt in EUR 82.154,08 44.563,28 49.854,52 80.324,08
Fallwert nach Auffüllung in EUR- 102,8202 89,4178 94,4977 83,5501 Fallwert nach Auffüllung in % zum Fallwert
Ausgangsquartal- 95,0 83,1 81,8 75,5 Berechnung der Kammer
Quartal II/06 III/06 IV/06 I/07 Honorarbescheid v. 05.02.2007 17.03.2007 11.04.2007 17.07.2007 Bruttohonorar PK +
EK in EUR 261.190,05 282.219,40 275.548,75 260.686,99 Fallzahl PK + EK 3.268 3.515 4.419 3.700
Ziffer 5.2.1 HVV - - - -
Regelleistungsvolumen 6.3 HVV RLV 6.818.574,4 7.215.731,1 7.066.329,5 7.629.290,5 Anforderung 8.876.755,0
11.274.820,0 10.582.680,0 10.045.825,0 Überschreitung 2.058.180,6 4.059.088,9 3.516.350,5 2.416.534,5
Überschreitung in %- 30,2 56,3 49,8 31,7 Berechnung der Kammer
Quartal II/07 III/07 Honorarbescheid v. 17.10.2007 17.01.2008 Bruttohonorar PK + EK in EUR 155.736,93 254.237,57
Fallzahl PK + EK 2.012 3.043
Regelleistungsvolumen § 5 III HVV RLV 4.220.909,0 6.340.215,2 Anforderung 5.115.925,0 8.690.925,0
Überschreitung 895.016,0 2.350.709,8 Überschreitung in %- 21,2 37,1 Berechnung der Kammer
Aufgrund der Teilabhilfe in den Verfahren gegen die Honorarbescheide für die Quartale III/04 bis I/05 nahm die
Beklagte eine Neuberechnung der Quartale III/05 bis I/06 und III/06 und IV/06 v0r, die aufgrund der veränderten
Berechnung der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV zu einer Nachvergütung von insgesamt 32.330,70 EUR führte.
Die Klägerin stellte am 27.07.2005 einen Antrag auf Erhöhung des Regelleistungsvolumens im Großgerätebereich (CT
und MRT) auf der Grundlage des z. Zt. geltenden Honorarverteilungsvertrages. Sie trug vor, seit ihrer
Praxisneugründung bestehe eine kontinuierliche Steigerung der radiologischen Leistungen, die verschiedene Ursachen
habe. Im Wesentlichen liege dies daran, dass sie die einzige Praxis im gesamten KV-Gebiet sei, die Leistungen im
Bereich der Großgeräte und in weiten Bereichen spezielle Untersuchungen anbiete. In der direkten Umgebung sei eine
lokale Konzentration von Arztpraxen festzustellen, die Untersuchungsleistungen anforderten. Sie sei eine der ganz
wenigen Praxen, die CT-gesteuerte Schmerztherapie anbiete. Sie führe ca. 98% aller periradikulären Therapien im
Zulassungsgebiet durch. Im Bereich der Computertomographie sei sie die einzige Praxis, die spezielle, hoch
aufgelöste multiplanare Knochenuntersuchungen und KM-Dynamiken durchführen könne. Da sie die einzige
Kernspintomographiepraxis im Zulassungsgebiet sei, habe sie sehr lange Wartezeiten. Die Wartezeiten habe sie
geringfügig verkürzen können, da sie diese Untersuchungszeiten auf nunmehr 16 Stunden ausgedehnt habe. Wegen
der häufigen neurologischen Fragestellungen und der Akutdiagnostik von Schlaganfällen habe sie ihre
Geräteausstattung entsprechend angepasst. Sie nehme auch hier eine Sonderstellung im ambulanten
Versorgungsbereich ein. Eine neu gegründete Praxis benötige mindestens 6 bis 8 Quartale, bis eine Aussage darüber
möglich sei, wo die Praxis letztlich stehe und wie sie mit den Fallzahlen einzuordnen sei. Sie benötige
Planungssicherheit, d.h. sie müsse wissen, welches Regelleistungsvolumen sie abrechnen könne.
Die Beklagte wies mit Bescheid vom 27.09.2005 den Antrag auf Sonderregelung des Regelleistungsvolumens für
MRT- und CT-Leistungen ab dem Quartal II/05ff. ab. Sie wies auf den Honorarverteilungsvertrag hin, wonach für die
Fachgruppe der Klägerin im Hinblick auf die Vorhaltung von CT und/oder MRT unterschiedliche Fallpunktzahlen für
das Regelleistungsvolumen vorgesehen seien, womit die Besonderheit der Vorhaltung von CT und MRT sowie die
besondere Leistungsanforderung für die Fachgruppe berücksichtigt werde. Für Fachärzte für diagnostische Radiologie
mit Vorhaltung von CT und MRT seien folgende Arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt:
Primärkassen Ersatzkassen Altergruppe 0-5 6-59 -)60 0-5 6-59 -)60 Fallpunktzahl 598 1.503 2.712 923 1.520 2.970
Eine Ausnahmeregelung könne nur bei Vorliegen einer absoluten Sicherstellungsproblematik erfolgen. Eine
Überprüfung der Versorgungs- und Bedarfssituation im Landkreis LI. habe ergeben, dass die Klägerin für die MRT-
Leistungen Alleinversorger sei. Aus diesem Grunde seien bereits in vorangegangenen Quartalen im Rahmen des
Regelleistungsvolumens für den Bereich MRT-Leistungen Sonderregelungen getroffen worden. CT-Leistungen würden
im Landkreis LI. von einem weiteren niedergelassenen Arzt erbracht werden. Im nahegelegenen Planungsbereich LI.-
Stadt würden mehrere niedergelassene Ärzte die streitgegenständlichen Leistungen abrechnen bzw. erbringen. Von
daher liege keine Sicherstellungsproblematik vor. Aufgrund dessen, dass das praxisspezifische
Regelleistungsvolumen aus der Fallpunkzahl des arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumens und der
praxisindividuellen Fallzahlen zu ermitteln sei und dass die Klägerin aufgrund der Regelung für sogenannte junge
Praxen bis einschließlich des Quartals I/05 keiner fallzahlabhängigen Quotierung nach LZ 505 HVM unterliege, werde
die Praxisentwicklung auch im Rahmen des Regelleistungsvolumens ab dem Quartal II/05 berücksichtigt.
Hiergegen legte die Klägerin am 07.11.2005 Widerspruch ein. Zur Begründung trug sie gleichlautend wie bezüglich der
Vorquartale vor, Herr Dr. C habe zwar tatsächlich zum 01.04.2002 die Zulassung erhalten, aber die Aufnahme seiner
Tätigkeit bis zum 01.09.2002 verschoben und auch bis dahin keine Leistungen erbracht und abgerechnet, da er über
keine Praxis verfügt habe. Der Bau der Praxis, ein Neubau, habe sich verzögert gehabt. Zu berücksichtigen sei auch,
dass sie die einzige Praxis mit den Leistungen im Planungsbereich sei. Sie habe ein Fallwertproblem. Wegen des
vorherigen Fehlens einer Großgerätepraxis und weiterer ärztlicher Praxen in ihrer Umgebung sei ein anhaltender Strom
an Überweisungen im Großgerätebereich zu verzeichnen. Erst ab dem zweiten Quartal 2005 hätten sich die
Leistungszahlen der Praxis stabilisiert. Ihre Praxis sei mit anderen radiologischen Praxen nicht vergleichbar.
Zwischenzeitlich sei auch eine Ermächtigung im Planungsbereich erfolgt. Das praxisbezogene Regelleistungsvolumen
sei, wie sich durchgängig bei allen Honorarabrechnungen zeige, zu niedrig. Die durchschnittliche Punktzahl der Praxis
liege weit über dem Regelleistungsvolumen. Die Überschreitung betrage z. B. im vierten Quartal 2005 40 %. Ab dem
Quartal II/05 habe die Ausgleichsregelung weitere Probleme gebracht. Das Fallzahlzugeständnis aufgrund der BSG-
Rechtsprechung werde durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV ad absurdum geführt, weil der
Auffüllungsbetrag je Fall nicht mit der über die Fallzahlzuwachsregelung zugestandenen Zahl der Fälle multipliziert
werde, sondern nur mit der Fallzahl aus dem vierten Quartal 2004, die deutlich unterhalb liege. Insgesamt bekäme sie
über 40 % ihrer Leistungen auf diese Art und Weise nicht vergütet.
Mit Widerspruchsbescheid vom 28.03.2007, der Klägerin am 30.03. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück. Sie wies auf das Regelleistungsvolumen für die Fachgruppe der Klägerin nach dem
Honorarverteilungsvertrag hin. Hinzu komme ferner ein Zuschlag von 130 Punkten für die Gemeinschaftspraxis. Im
Einzelnen erläuterte sie ferner den Umfang des Regelleistungsvolumens für die Quartale II bis IV/05 und die
Überschreitungsvolumina, die noch zu einem unteren Punktwert vergütet werden würden. Durch die Einbeziehung der
Leistungen für CT und MRT seien diese Leistungen bei der Berechnung für das Regelleistungsvolumen bereits
berücksichtigt worden. Für den Aspekt der Sicherstellung sei maßgeblich, ob im Umkreis von 50 km ausreichend
Ärzte zur Verfügung stünden. Im Landkreis LI. würden die CT-Leistungen von einem weiteren niedergelassenen Arzt
erbracht werden, eine weitere Ärztin sei ermächtigt. In LI.-Stadt gebe es mehrere niedergelassene Ärzte für die
streitgegenständlichen Leistungen. Zur Vermeidung von Honorarverwerfungen habe die Ausgleichsregelung nach Ziff.
7.5 HVV zu entsprechenden Auffüllbeträgen geführt. Ergänzend habe der Vorstand im Sinne einer grundsätzlichen
Beschlussfassung festgestellt, dass Ausnahmeregelungen zum Regelleistungsvolumen nicht zugestimmt werden
könne, wenn Honorarverwerfungen bereits durch einen Auffüllungsbetrag im Rahmen der Ausgleichsregelung nach
Ziff. 7.5 HVV Berücksichtigung gefunden hätten. Jungen Praxen müsse eine Wachstumsmöglichkeit eingeräumt
werden, jedoch nicht in unbeschränktem Rahmen.
Hiergegen hat die Klägerin am 30.04.2007 die Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, die Beklagte habe den Aspekt
der Sicherstellung nicht zutreffend beurteilt. Es gebe keine andere radiologische Praxis in Hessen, die sich auf der
grünen ZG. in einem praktisch nicht versorgten Gebiet niedergelassen habe. Aufgrund der Kreditaufnahme habe sie
entsprechenden wirtschaftlichen Druck. Ihre Leistungszahlen hätten sich erst ab dem II. Quartal 2005 stabilisiert.
Indem sie immer wieder mit Quartalen aus dem Jahr 2004 verglichen werde, werde sie faktisch eingefroren, erbringe
sie "nicht" vergütete Leistungen, also "umsonst" in einem Umfang, wie sie ein Hausarzt in einem Jahr im Durchschnitt
nicht an Leistungen habe und abrechne. Die Praxis habe seit 2004 rund 30% ihres durchschnittlichen Fallwertes
eingebüsst und das angesichts eines ohnehin nicht üppigen Ausgangswertes. Zur Veranschaulichung dieser
Entwicklung verweise sie auf die von ihr erstellte Übersicht. Die Praxen mit einem überdurchschnittlichen Anteil an
CT- und MRT-Untersuchungen zählten zu den größten Verlierern des neuen HVV. Sie habe erhebliche
Überschreitungen des Regelleistungsvolumens. Es sei rechtswidrig, unter Hinweis auf die Ausgleichsregelung eine
Ausnahmeregelung zum Regelleistungsvolumen abzulehnen. Die Ausgleichsregelung gem. Ziff. 7.5 HVV habe gerade
bei den Praxen zu überdurchschnittlichen Honorareinbußen geführt, die durch diese Regelung gestützt werden sollten.
Die auf die Fachgruppe der Radiologen entfallene Gesamtvergütung sei Ende 2004 um 20% gesunken, die
Fachgruppe müsse auch noch jeweils die Ausgleichszahlungen selbst finanzieren, da kein fachübergreifender
Ausgleich der EBM- und HVV-bedingten Fallwertverluste stattfinde. Die Anwendung der Ausgleichsregelung sei völlig
intransparent. Erst ein Blick in die Arztrechnung 1 lasse erkennen, ob die Vergütung der durch den EBM 2005 in
besonderer Weise von Punktzahlabwertungen betroffenen Praxen ohne Anwendung der fachgruppeninternen
Ausgleichsregelung nicht deutlich höher ausgefallen wäre. Im Endeffekt habe nämlich eine nichtgewollte
Honorarverschiebung zwischen einzelnen Praxen stattgefunden. Sei habe trotz der Ausgleichsregelung enorme
Honorareinbußen, da die Fallwerte so niedrig seien, insbesondere könne mitnichten bestätigt werden, dass
Honorarverwerfungen ausgeglichen worden wären. Die Ursache sei mithin in den weiterhin zu niedrig bemessenen
Regelleistungsvolumina zu sehen. Das Regelleistungsvolumen sei fehlerhaft gebildet worden. Es sei das gewichtete
Regelleistungsvolumen gebildet worden, unabhängig davon, wie viele Ärzte in einer Gemeinschaftspraxis die
entsprechende Qualifikation für die Abrechnung der besonderen Leistungen erbrächten. Praxen mit viel MRT-
Leistungen seien gegenüber Praxen mit vorwiegend konventioneller Radiologie benachteiligt. Sie sei die einzige
Kernspintomographiepraxis im gesamten Zulassungsgebiet. Sie versorge genauso viele Einwohnern (etwa 200.000)
wie drei Praxen mit zehn Radiologen im angrenzenden Gebiet LI. Stadt. In LI. Land bestehe eine Unterversorgung. Es
bestehe örtlich, strukturell und honorarrechtlich ein offensichtliches Missverhältnis zwischen den einzelnen
Zulassungsgebieten. Sie lege Auszüge aus der Analyse der Unternehmensberatung HK. in Form von Übersichten zur
Leistungs- und Vergütungsentwicklung ihrer Praxis vor.
Die Klägerin beantragt, unter Aufhebung des Bescheids der Beklagten vom 27.09.2005 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 28.03.2007 die Beklagte zu verurteilen, ihren Antrag auf Zuerkennung einer
Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen für MRT- und CT-Leistungen ab dem Quartal II/05 ff. vom 25.07.2007
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, die Bildung der
Regelleistungsvolumina habe sie im Einzelnen erläutert. Durch die verfeinerte Punktzahlbildung für Radiologen werde
der besonderte Leistungsbedarf im Bereich CT, MRT berücksichtigt. Der Landkreis LI. sei für Radiologen wegen
Überversorgung gesperrt. Streitgegenstand sei nur die Anerkennung einer Sonderregelung, nicht die korrekte Bildung
der Regelleistungsvolumina.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug
genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den
Kreisen der Vertragsärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt
(§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben
worden.
Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 28.03.2007 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf
Neubescheidung ihres Antrags auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen für MRT- und
CT-Leistungen ab dem Quartal II/05 ff. vom 25.07.2007 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
Der Bescheid der Beklagten vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.2007 ist rechtmäßig.
Die Festsetzung des Regelleistungsvolumens ist grundsätzlich rechtmäßig.
Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen
zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum
Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV), der insoweit bis zum Quartal I/07 fortgeführt wurde,
sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle Regelleistungsvolumen zu bilden, da die Klägerin zu den entsprechenden
Arztgruppen gehört.
Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV:
Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte
einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen.
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten
Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen,
alternativ
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet
oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte
Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die
einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für
Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben,
richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten
Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ
ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV
zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen,
Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung),
Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von
dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des
Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal
hinausgehenden Fall um 25% zu mindern.Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in
der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine
Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren
Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese
anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei
bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen
nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und
psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen.
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477
in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die
Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung
verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§
73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu
vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85
Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der
Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten
Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im
Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten,
der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat
Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs.
4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz
7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage
gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4
Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der
Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der
Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung
an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen
und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum
29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss
in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46
vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumina gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von
einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen
Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des
Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind.
Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV).
Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1
genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag
nachfolgende Regelleistungsvolumina zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt
(III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den
Regelleistungsvolumina (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die Kammer sieht in diesen Bestimmungen eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses. Dies hat die
Kammer bereits für die von der Beklagten vorgenommene und gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses
verstoßende Einbeziehung von Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina festgestellt (vgl. Urteil der Kammer
vom 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Die hiergegen eingelegte Berufung hat das
Landessozialgericht zurückgewiesen (LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de
= juris, Revision anhängig - B 6 KA 31/08 -). Es hat im Einzelnen dargelegt, dass ein Honorarverteilungsvertrag nach
der gesetzlichen Fiktion des § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V aus einem Beschlussteil und dem zwischen den
Vertragspartnern vereinbarten Teil besteht, dass im Falle einer divergenten Regelung den bundeseinheitlichen
Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zu kommt und dass die Vertragspartner des
Honorarverteilungsvertrags an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weise gebunden sind,
dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten. Dem folgt die Kammer vollumfänglich.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und
Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit
Vorhaltung von CT und MRT genannt. Daneben werden auch die Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne
Vorhaltung von CT und MRT, Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und Fachärzte für
Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von MRT genannt, wobei im Honorarverteilungsvertrag weitere
Differenzierungen oder Zusammenfassungen der im BRLV aufgeführten Arztgruppen vereinbart werden können
(Anlage 1 zum Teil III Abs. 2 BRLV).
Im HVV wird insofern von dieser Ermächtigung Gebrauch gemacht und werden drei Honorar(unter)gruppen gebildet,
nämlich Honorar(unter)gruppe B 2.26: Fachärzte für Diagnostische Radiologie und Strahlentherapeuten ohne
Vorhaltung von CT und MRT (VfG 65-01), Honorar(unter)gruppe B 2.27: Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit
Vorhaltung von CT (VfG 65-02) und Honorar(unter)gruppe B 2.28: Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit
Vorhaltung von CT und MRT (VfG 65-04). Für die klägerische Honorar(unter)gruppe B 2.28 werden gemäß der Anlage
zu Ziff. 6.3 HVV die im Widerspruchsbescheid genannten Fallpunktzahlen vorgegeben einschl. des Zuschlags für
Gemeinschaftspraxen.
Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den
Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten
Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit
Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert
überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen
Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79).
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
(vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-
Ausgabe, Stand: 26.02.2008, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach
Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der
Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Bei der Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen ist ein Gestaltungsspielraum eröffnet. Die Gestaltungsfreiheit
ist eine Ausprägung des mit Rechtsetzungsakten der Exekutive typischerweise verbundenen normativen Ermessens.
Dieses wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der
Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Allerdings sind bei der Wahrnehmung des
Gestaltungsspielraums die gesetzlichen Vorgaben - insbesondere in § 85 Abs. 4 ff. SGB V - sowie die Anforderungen
des Verfassungsrechts zu beachten, die vor allem in dem aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden
Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit konkretisiert worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 2/07
R - juris Rdnr. 15). Dies bedeutet zwar nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssten. Das
Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit stellt nur einen Grundsatz dar, von dem aus sachlichem Grund abgewichen
werden darf (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 = GesR 2005, 567 = USK 2005-
104, juris Rdnr. 18).
Ein Ausnahmefall, der ein Abweichen vom festgesetzten Regelleistungsvolumen rechtfertigen würde, liegt nicht vor.
Nach der Ermächtigung in Ziff. 6.3 HVV ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein
Ermessen im Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte nicht verkannt. Nach Auffassung
der Kammer liegt kein Ausnahmefall vor und musste die Beklagte daher von ihrem Ermessen keinen Gebrauch
machen.
Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung
vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen
bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine
Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch
unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus
für mehrere Quartale gleichbleibend festgelegt werden können, auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog.
atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die
Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die
Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie
generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3-
2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht
beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle
Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen
herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren spezialisierte Leistungen sogar 50 % der
Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung freigestellt werden, enthalte
Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit scharfen Grenzziehungen
einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt - hinzunehmen, solange sie nicht im
Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v.
03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur Anwendung kommen, wenn sich
überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen
Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei.
Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen
ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort
behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer
zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich
tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl.
BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 23). Darauf reagierende Differenzierungen hinsichtlich der
Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur
Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine
Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei
denen die Anwendung der jeweils angegriffenen Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen
führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 25).
Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM
1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs
"besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der
Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten
Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem
Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze
übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant
überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für
eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 §
87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen
Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im
Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich
entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA
48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 31,
juris Rn. 26 f.).
Die Beurteilung, ob ein Ausnahmefall vorliegt, unterliegt der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Der
Beklagten steht insoweit kein – der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher – Beurteilungsspielraum
zu. Es gelten dieselben Erwägungen wie zu den Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach Nr. 4 der
Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 26) und der Erweiterung
der Praxis- und Zusatzbudgets (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31).
Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die
Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des
Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des
artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen III/03 bis II/04 bzw. im Bereich der Beklagte in
den Quartalen I und II/04 berechnet. Der so ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen
Leistungen wird mit dem Faktor 0,8 malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im
Ergebnis bedeutet dies, dass jeder Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe
zuerkannt bekommt. Damit gehen die Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im
Grundsatz, da auf die Fachgruppen abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein
Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis ein
zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl.
erfolgten Ausgleichszahlungen nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot
der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum
Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden
abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den
Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz
kann dies bedeuten, dass Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können
mit der weiteren Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch
unter einer sog. gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das
Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren.
Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen
Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV-
Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe abgerechnete Honorarvolumen für die hier streitigen Leistungen
einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur maßgebend sein, ob hier eine normale
Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis signifikant hiervon abweicht.
Der Beklagten mag zwar zuzugestehen sein, dass im Ergebnis die Anwendung der Ziff. 7.5 HVV, deren Inhalt und
Rechtmäßigkeit nicht Gegenstand dieses Verfahrens war, die Bedeutung des Umfangs des Regelleistungsvolumens
verringern, da Ziff. 7.5 HVV wesentlich an den individuellen Fallwerten des Vorjahresquartals anknüpft und auf dieser
Grundlage Honorarveränderungen im Bereich von mehr als 5 % nach oben oder unten weitgehend nivelliert. Die
Ausnahmeregelung im HVV sieht aber eine solche Verknüpfung zur Regelung nach Ziff. 7.5 HVV nicht vor, sondern
ist vielmehr gerade Ausdruck des Gleichbehandlungsgebots, nach dem Ungleiches nicht gleich behandelt werden
darf. Im Übrigen verliert die Honorarverteilung an Transparenz und Akzeptanz, wenn Unterschiede im
Leistungsgeschehen nicht mehr adäquat erfasst werden.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es bei Feststellung der Sicherstellungsgründe nicht allein auf die
Versorgung im Umkreis einer Praxis an. Maßgebend für die hier strittige Ausnahmeregelung ist der
Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen wird zunächst der Bedarf dokumentiert, soweit
eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden kann. Der mit einer Spezialisierung
einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern kann gerade auch Ausdruck der
Qualität und des Rufs der Praxis sein.
Allerdings ist andererseits zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von
Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen kann, da dann die
Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erreichen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a
SGB V gibt keine Vorgabe für differenzierte Ausnahmen und gibt insoweit die Tendenz der Nivellierung des
Leistungsgeschehens vor. Von daher ist es auch nicht zu beanstanden, dass weder der Bewertungsausschuss noch
der HVV ein den die früheren Praxisbudgets ergänzenden Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsehen.
Auch wird im Regelfall ein Ausnahmetatbestand nicht vorliegen, wenn generell in allen oder vielen Leistungsbereichen
ein gegenüber der Fachgruppe erhöhtes Leistungsvolumen abgerechnet wird, da insoweit die Regelleistungsvolumina
auch der Leistungsbegrenzung dienen. Eine generelle Festlegung, wann ein Ausnahmefall vorliegt, kann aber, da es
sich um eine Regelung für atypische Einzelfälle handelt, nicht getroffen werden.
Im vorliegenden Fall sieht die Kammer es jedoch nicht als erwiesen an, dass ein atypischer Sonderfall vorliegt.
Eine Sicherstellungsproblematik besteht insofern aus der Sicht jedes Behandlers, der Leistungen über das
Regelleistungsvolumen hinaus erbringt. Soweit aber gewährleistet ist, dass teilgruppenspezifische Fallpunktzahlen
gebildet werden, kann eine weitere Ausnahmegenehmigung nur bei einer auf sachlichen Gründen beruhenden
atypischen Situation zur Vergleichsgruppe bestehen. Aus der Lage der Praxis werden solche Gründe nicht ersichtlich.
Insofern hat die Kammer bereits für einen Augenarzt entschieden, der Vortrag, die Versorgung der Patienten in
ländlichen, strukturschwachen Regionen müsse sichergestellt werden, könne nicht begründen, dass vermehrt
Leistungen anfallen (vg. Urt. der Kammer vom 08.10.2008 – S 12 KA 84/08 -), und entsprechend für einen Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (vg. Urt. der Kammer vom 22.10.2008 – S 12 KA 977/06 -).
Die Vorgaben im BRLV und auch deren Umsetzung im HVV differenzieren bereits nach Praxen ohne CT und MRT, nur
mit CT oder mit CT und MRT. Bereits hierdurch wird gewährleistet, dass das mit unterschiedlichen Punktezahlen
ausgestattete Leistungsgeschehen auch unterschiedlich für die Bildung der Regelleistungsvolumina erfasst wird. Für
eine weitergehende Differenzierung sieht die Kammer keine Veranlassung, da der HVV-Geber zu Pauschalierungen
und Typisierungen greifen kann. Es ist auch nicht ersichtlich, dass die klägerische Praxis ausschließlich MRT-
Leistungen erbringen würde. Die Frequenzstatistik für die Quartale II bis IV/05, die der Kammer vorlagen, zeigt
vielmehr auch Leistungen im Bereich der Ultraschalldiagnostik (Ziff. 33000 bis 33092 EBM 2005), der Diagnostischen
Radiologie (Kap. 34.2 mit Ziff. 34210 bis 34297 EBM 2005) und der Computertomographie (Kap. 34.3 mit Ziff. 34310
bis 34360 EBM 2005), die aber auch nicht wesentlich häufiger von der Vergleichsgruppe von – im Quartal III/05 – 55
Praxen mit 157 Ärzten abgerechnet werden.
Im Bereich der MRT-Leistungen (Kap. 34.4 mit Ziff. 34410 bis 34502 EBM 2005) fällt allerdings die wesentlich
häufigere Abrechnung – etwa zwischen 80 % und 109 % - der Ziff. 34411 (MRT-Untersuchung von Teilen der
Wirbelsäule) und Ziff. 34450 (MRT-Untersuchung der Extremitäten oder deren Teile, mit Ausnahme der nach der Nr.
34451 abzurechnenden Extremitätenanteile) auf, die in den Quartalen II bis IV/05 einen Leistungsumfang von etwa 2,3
Mio. und 2,1 Mio. = 4,4 Mio. bzw. 2,3 Mio. und 2,2 Mio. = 4,5 Mio. bzw. 2,7 Mio. und 2,4 Mio. = 5,1 Mio. Punkten
ausmachen.
Ein ähnliches Bild ergibt sich bereits für die Vorquartale III und IV/04. Bereits zu diesen Quartalen hat die Kammer mit
weiterem Urteil vom 10.12.2008 – S 12 KA 299/07 - entschieden, dass ein Anspruch auf eine Sonderregelung auch
insoweit nicht besteht, als der Klägerin der Fallwert der Fachgruppe im Quartal III/04 zugestanden wurde. Allein aus
dem Umstand, dass die Klägerin in einem ländlichen Planungsbereich tätig ist, war für die fachkundig mit zwei
Fachärzten für Allgemeinmedizin besetzte Kammer nicht nachvollziehbar, weshalb aus diesem Grund im Vergleich
zur Fachgruppe vermehrt insb. MRT-Leistungen nachgefragt werden bzw. anfallen.
Auch für die Quartale ab II/05 ff. ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte die Fachgruppe in drei Untergruppen
unterteilt hat und insoweit eine verfeinerte Berechnung des Regelleistungsvolumens ermöglicht. Aus der
Frequenzstatistik ergibt sich ferner, wie bereits ausgeführt, dass die Klägerin auch im Bereich der konventionellen
Diagnostik und der CT-Leistungen in etwa durchschnittlich den gleichen Leistungsumfang erbringt wie die Fachgruppe
und von daher eine Spezialisierung auf MRT-Leistungen nicht ersichtlich ist. Im Übrigen dient das
Regelleistungsvolumen ebf. vorwiegend der Punktwertstabilisierung und der Mengenbegrenzung, wobei auch
Radiologen Einfluss auf die Mengenentwicklung haben durch Rückfrage bei dem überweisenden Arzt mit der Bitte um
Änderung des Überweisungsauftrags. Im Ergebnis war für die Kammer eine gleichheitswidrige Benachteiligung der
Klägerin nicht zu erkennen. Von daher ist die Beklagte zutreffend davon ausgegangen, dass Gründe für eine
Sonderregelung nicht vorlagen.
Nach allem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.