Urteil des SozG Marburg vom 29.11.2006
SozG Marburg: versorgung, genehmigung, treu und glauben, abrechnung, sicherstellung, vertragsarzt, haus, aufteilung, facharzt, rka
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 29.11.2006 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 658/06
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die
Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung der anästhesiologischen Leistungen nach Kapiteln 5
und 31.5.3 EBM 2005 sowie für Leistungen aus den Strukturverträgen für den Zeitraum 01.04. bis 25.10.2005.
Der Kläger ist Facharzt für Anästhesiologie. Er war zunächst vom 24.04. bis 28.05.1990 als Anästhesiologe zur
vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in BS zugelassen. Seit 29.05.1990 war er als praktischer Arzt
zugelassen und nahm seit 1996 als solcher an der hausärztlichen Versorgung teil. Ihm wurde die Genehmigung zum
ambulanten Operieren erteilt. Seinem Antrag vom 13.09.2005 auf Genehmigung zur Teilnahme an der ausschließlich
fachärztlichen Versorgung gab der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 25.10.2005 statt. Zum 31.12.2005
erklärte er den Zulassungsverzicht für die Zulassung in BS. Seit 01.01.2006 ist er als Facharzt für Anästhesiologie
durch Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.12.2005 zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz im
Landkreis PC. zugelassen.
Am 23.06.2005 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Kapitel 5 und 31 EBM 2005
sowie den Strukturverträgen.
Mit Bescheid vom 20.07.2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie führte aus, die Bestimmungen des EBM 2005
beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen
Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des
fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die
fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Gemäß seines Zulassungsstatus sei der Kläger auf die
Leistungen nach Kapitel 3 EBM 2005 sowie die dort in der Präambel genannten Leistungen beschränkt. Er könne nur
noch die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung beantragen. Im
Planungsbereich PC.Kreis liege auch eine Überversorgung für Anästhesisten vor, so dass auch im Hinblick auf die
Gewährung der Sicherstellung keine Sonderregelung befürwortet werden könne.
Hiergegen legte der Kläger am 04.08.2005 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, er sei seit 1987 im Besitz der
Facharztbezeichnung "Anästhesist". Auch nach seiner allgemeinärztlichen Zulassung sei er bis jetzt fast
ausschließlich anästhesiologisch tätig gewesen. Er mache ca. 3.000 Narkosen pro Jahr. Ihm sei zum 01.04.1990 vom
Kreisausschuss des PC.Kreises im Kreiskrankenhaus BS die Ausübung der Tätigkeit als Anästhesist genehmigt
worden. Ihm oblägen die Narkosen für die chirurgisch bzw. gynäkologisch tätigen Belegärzte. Mit Änderung der
Abrechnungsbestimmungen durch den EBM gehe allerdings nicht automatisch eine Änderung der
Versorgungssituation einher. Aus Sicherstellungsgründen sei ihm die ausschließliche Teilnahme an der fachärztlichen
Versorgung zu genehmigen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 01.03.2006, zugestellt am 10.03., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der
Begründung führte sie aus, aufgrund der fachgruppenspezifischen Abrechnungssystematik des EBM 2005 sei die
fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen maßgebend. Die im Kapitel 5 EBM 2005 aufgeführten Leistungen
könnten nur von Fachärzten für Anästhesie abgerechnet werden. An der hausärztlichen Versorgungsebene
teilnehmende Ärzte könnten ohne entsprechende Zulassung keine fachärztlichen Leistungen erbringen. Gemäß Nr. 5
der Präambel in Kapitel 3.1 EBM 2005 seien bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikation die Leistungen nach
Kapiteln 31.1 und 31.4 EBM 2005 berechnungsfähig. Die eigentlichen ambulanten und belegärztlichen Operationen
nach den Kapiteln 31.2 sowie die entsprechenden Anästhesieleistungen nach dem Kapitel 31.5 EBM 2005 seien für
Ärzte grundsätzlich nicht mehr abrechenbar. Hiervon könne nach einem Vorstandsbeschluss nur aus Gründen der
Sicherstellung oder bei Entscheidung für die ausschließliche Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung abgewichen
werden. Für die Sicherstellung komm es nach einem Vorstandsbeschluss auf einen Umkreis von 50 km an. Im
Planungsbereich PC.Kreis seien mehrere Anästhesisten niedergelassen, ebenso in den angrenzenden
Planungsbereichen der Stadt und des Landkreises FP. sowie des WK.Kreises Der Planungsbereich PC.Kreis sei
ebenso wie die angrenzenden Bereiche planungsrechtlich überversorgt. Aufgrund der bestehenden Sicherstellung
könne dem Kläger ebenso wenig eine Abrechnungsgenehmigung für ambulantes Operieren nach den Strukturverträgen
erteilt werden.
Hiergegen hat der Kläger am 04.04.2006 die Klage erhoben. Er trägt ergänzend zu seinem Widerspruchsvorbringen
vor, ihm sei erstmals anlässlich eines Gesprächs aus anderem Grunde von der Beklagten am 23.06.2005 mitgeteilt
worden, dass er die strittigen Leistungen seit Einführung des EBM 2005 nicht mehr erbringen könne. Ihm sei zur
Antragstellung geraten worden. Vor Einführung des EBM 2005 sei er nicht beraten worden. Sein anästhesiologischer
Schwerpunkt sei der Beklagten bekannt gewesen. Er habe nicht wissen können, dass die anästhesiologischen
Leistungen für ihn wegfallen würden. Selbst bei einer Informationspflicht seinerseits sei bis kurz vor April 2005 noch
völlig unklar gewesen, ob der EBM 2005 tatsächlich zum April oder erst Juli 2005 eingeführt werde. Die speziellen
Regelungen seien auch nicht bekannt gewesen. Die Beklagte habe von ihrem Ermessen keinen Gebrauch gemacht.
Sicherstellungsaspekte habe sie nicht überzeugend verneint. Ihm hätte eine Übergangsfrist eingeräumt werden
müssen. Es widerspreche Treu und Glauben, nach jahrelanger Abrechnung unvermittelt die Nichtabrechnungsfähigkeit
mitzuteilen.
Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 20.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
01.03.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine Genehmigung zur Abrechnung der
anästhesiologischen Leistungen nach Kapiteln 5 und 31.5.3 EBM 2005 sowie für Leistungen aus den
Strukturverträgen für den Zeitraum 01.04. bis 25.10.2005 zu erteilen, hilfsweise den Bescheid der Beklagten vom
20.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.03.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Antrag vom 23.06.2005 neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf den angefochtenen Bescheid. Ergänzend trägt sie vor, der Kläger habe auf Grund der
abrechnungsspezifischen Systematik des EBM 2005 keinen Anspruch auf Genehmigung der beantragten EBM-
Ziffern. Maßgeblich sei der Zulassungsstatus. Eine begünstigende Sonderregelung aus Gründen der Sicherstellung
komme ebenfalls nicht in Betracht. Der Zulassungsausschuss habe in seinem Beschluss vom 25.10.2005 wegen der
Zulassungsbeschränkungen keinen Bedarf gesehen. Lediglich wegen des anästhesiologischen Schwerpunktes habe
er einen Wechsel in die fachärztliche Versorgungsebene zugelassen. Der Gesetzgeber habe die Gliederung der
vertragsärztlichen Versorgungsebene vorgegeben. Die vom Kläger begehrten Leistungen seien für sein Fachgebiet der
Allgemeinmedizin weder wesentlich noch prägend. Durch die gesetzlichen Vorgaben und deren konsequente
Umsetzung im EBM 2005 sei es dem Kläger auch hinlänglich bekannt gewesen, dass er aufgrund seines
Zulassungsstatus die anästhesiologischen Leistungen nicht mehr abrechnen dürfe. Ein besonderer Vertrauensschutz
komme dem Kläger nicht zu.
Die Kammer hat mit den Beteiligten am 30.08.2006 eine mündliche Verhandlung durchgeführt und den Rechtsstreit
wegen Vergleichsverhandlungen der Beteiligten vertagt.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der Beratungen gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -). Sie konnte dies ohne
unmittelbar vorausgehender mündlicher Verhandlung tun, weil sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben
(§ 124 Abs. 2 SGG).
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der angefochtene Bescheid vom 20.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.03.2006 ist
rechtmäßig. Er war daher nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur
Abrechnung der anästhesiologischen Leistungen nach Kapiteln 5 und 31.5.3 EBM 2005 sowie für Leistungen aus den
Strukturverträgen für den Zeitraum 01.04. bis 25.10.2005. Die Klage war abzuweisen.
Nach dem ab 01.04.2005 geltenden EBM 2005 sind die abrechnungsfähigen Leistungen drei Bereichen zugeordnet:
arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen, arztgruppenspezifischen Leistungen und
arztgruppenübergreifenden spezielle Leistungen. Arztgruppenspezifische Leistungen unterteilen sich in Leistungen des
hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw.
Abschnitten sind entweder durch Aufzählung der Leistungspositionen in den jeweiligen Präambeln oder Auflistung im
Kapitel bzw. Abschnitt alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Leistungen angegeben. Arztgruppenspezifische
Leistungen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten
Vertragsärzten, die die dort aufgeführten Kriterien erfüllen, berechnet werden (Abschnitt I 1.2.2 EBM 2005).
Abrechnungsfähige Leistungen, deren Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine
Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden ist, setzen das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende
Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus (vgl. Abschnitt I 1.2 bis 1.5 EBM 2005).
Bei den vom Kläger begehrten Leistungen nach Kapitel 5 EBM 2005 (Anästhesiologische Leistungen) handelt es sich
um arztgruppenspezifische Leistungen. Sie sind Teil des fachärztlichen Versorgungsbereichs nach Abschnitt IIIb. Die
in Kapitel 5 EBM 2005 aufgeführten Leistungen können ausschließlich von Fachärzten für Anästhesiologie
abgerechnet werden (Präambel 5.1 Nr. 1 EBM 2005). Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und Ärzte
ohne Gebietsbezeichnung können - wenn sie im Wesentlichen anästhesiologische Leistungen erbringen - gemäß § 73
Abs. 1a SGB V auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung
erhalten und Leistungen dieses Kapitels berechnen. Nach Erhalt der Genehmigung können sie Leistungen des
Kapitels 3 nicht mehr berechnen (Präambel 5.1 Nr. 2 EBM 2005).
Bei den vom Kläger begehrten Leistungen nach Kapitel 31.5.3 EBM 2005 (Anästhesien im Zusammenhang mit der
Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.2) handelt es sich um arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen.
Nach Abschnitt 31.5.1 Präambel des Kapitels 31.5 EBM 2005 können die Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 EBM
2005 nur von Fachärzten für Anästhesie erbracht werden. Auch hier wird bestimmt, dass Fachärzte für
Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung - wenn sie im Wesentlichen
anästhesiologische Leistungen erbringen - gemäß § 73 Abs. 1a SGB V auf deren Antrag die Genehmigung zur
ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erhalten und Leistungen dieses Kapitels berechnen
können. Nach Erhalt der Genehmigung können sie Leistungen des Kapitels 3 nicht mehr berechnen (Präambel 31.5.1
Nr. 3 EBM 2005).
Aufgrund seines Zulassungsstatus als an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender praktischer Arzt war der
Kläger im strittigen Zeitraum auf die Erbringung der im Kapitel 3 EBM 2005 genannten Leistungen beschränkt. Auf
seine darüber hinausgehende fachärztliche Weiterbildung kommt es nicht an, da maßgeblich der Zulassungsstatus
ist. Korrelierend zu den bereits genannten Regelungen werden die strittigen Leistungen nicht genannt. Es wird lediglich
ebf. auf die Möglichkeit zum Wechsel auf die fachärztliche Versorgungsebene verwiesen (Präambel 3.1 Nr. 2 EBM
2005).
Die Beklagte hat die Bestimmungen des EBM 2005 zutreffend angewandt. Es liegen auch nicht die Voraussetzungen
nach Nr. 6.2 Allgemeinen Bestimmungen EBM 2005 vor. Danach kann ein Vertragsarzt, der seine Tätigkeit unter
mehreren Gebietsbezeichnungen ausübt, unter Berücksichtigung von 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen die
arztgruppenspezifischen Leistungen nach allen Gebieten abrechnen. 1.3 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen EBM
2005 verlangt hierfür aber das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung der
Kriterien. Neben der Berechtigung zur Führung der Gebietsbezeichnung, die bei dem Kläger vorliegt, besitzt er aber für
den streitbefangenen Zeitraum nicht die Zulassung als Facharzt für Anästhesiologie. Von daher ist er nicht berechtigt,
Leistungen nach Kapiteln 5 und 31.5.3 EBM 2005 zu berechnen, solange er nicht von dem haus- in den fachärztlichen
Versorgungsbereich durch Beschluss des Zulassungsausschusses gewechselt hat. Maßgeblich stellt der EBM 2005
damit auf den Zulassungsstatus ab.
Nach den Bestimmungen des EBM 2005 kann eine Genehmigung für die vom Kläger begehrten Leistungen nicht
erteilt werden. Bei den Bewertungsmaßstäben handelt es sich um Normsetzung durch Vertrag (vgl. BSG, Urteil vom
9. Dezember 2004, Az: B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005,
538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 78). Die Beklagte ist hieran ebenso wie ein Vertragsarzt gebunden (vgl. § 81 Abs.
3 Nr. 1 SGB V).
Soweit die zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV abgeschlossene Ergänzende
Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. April 2005 (DÄ 2005, A 77) davon
ausgeht, die Kassenärztlichen Vereinigungen könnten wegen der Verpflichtung zur Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 SGB V aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine
Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen auf
Antrag des Vertragsarztes genehmigen, so handelt es sich lediglich um eine Rechtsansicht. Eine eigenständige
Ermächtigungsgrundlage zum Abweichen vom EBM 2005, der detailliert und im Einzelnen regelt, inwiefern Leistungen
anderer Kapitel abgerechnet werden können, wurde damit nicht geschaffen. § 72 SGB V, der lediglich allgemeine
Vorgaben zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung enthält, ist ebf. keine Rechtsgrundlage für ein
Abweichen von den Vorgaben des EBM 2005 (vgl. SG Marburg, Urteil vom 19.07.2006, Az.: S 12 KA 23/06, nicht
rechtskräftig). Im Übrigen hat die Beklagte unter Hinweis auf die für Anästhesiologen bestehende
Zulassungsbeschränkung im damaligen Planungsbereich des Klägers zutreffend einen besonderen Versorgungsbedarf
verneint. Soweit der Kläger dann in den fachärztlichen Versorgungsbedarf gewechselt ist, kommt es nach § 73 Abs.
1a Satz 6 SGB V allein auf seinen Schwerpunkt an. Diese Vorschrift stellt nicht auf einen Versorgungsbedarf ab.
Die genannten Bestimmungen des EBM 2005 sind auch rechtmäßig.
Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch
Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die
ärztlichen Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen
und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit
Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen (§ 87 Abs. 1
Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 SGB V festgelegten
Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung bis zum 31. März 2000 in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen
der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass, unbeschadet gemeinsam abrechenbarer
Leistungen, Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass
den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden (§ 87 Abs.
2a Satz 5 SGB V). Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 5 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen
Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Grunde zu legen (§ 87 Abs. 2a Satz 6 SGB V). Die
Regelungen nach den Sätzen 1, 2, 5, 6 und 9 sind erstmalig bis zum 30. Juni 2004 zu treffen (§ 87 Abs. 2a Satz 10
SGB V).
Die Ermächtigungsgrundlage für den EBM in § 87 Abs. 2 SGB V genügt den Anforderungen des
Parlamentsvorbehalts. Trotz der Grundrechtsrelevanz (Art. 12 Abs. 1 GG) ist die Übertragung von
Entscheidungskompetenzen auf die Partner der Bundesmantelverträge verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.
Denn der Gesetzgeber hat die für die erstmalige Vereinbarung des EBM und seine Fortschreibung maßgebenden
Strukturprinzipien im Gesetz selbst festgelegt Der EBM dient bestimmten qualitativen und ökonomischen Zielen. Die
vertragsärztliche Gebührenordnung leistet einen Beitrag zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten und
gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden, humanen
Versorgung der Versicherten (§ 70 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2, § 72 Abs. 2 SGB V) sowie zur wirtschaftlichen Erbringung
der zu einer derartigen Versorgung zählenden Leistungen (§ 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2 SGB V). Zugleich muss
der EBM aber auch so vereinbart werden, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden (§ 72 Abs. 2
SGB V). Bereits diesen Gestaltungsvorgaben lässt sich ein ausreichend dichtes Normprogramm entnehmen (vgl.
BSG, Urteil vom 09. Dezember 2004, Az: B 6 KA 44/03 R, aaO., juris Rdnr. 74). Der Bewertungsausschuss des EBM
hat eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der
Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu
treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde
Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse ist Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt. Wenn nicht der
Kernbereich der beruflichen Tätigkeit, sondern nur Leistungen betroffen sind, die für das Fachgebiet weder wesentlich
noch prägend sind, handelt es sich nicht um eine Regelung in dem Bereich der Berufswahl, sondern lediglich in dem
der Berufsausübung und ohne Statusrelevanz. Diese ist bei einer Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den
der Qualifikationsanforderung zu Grunde liegenden Gemeinwohlbelangen - dem Gesundheitsschutz - von vernünftigen
Erwägungen des Gemeinwohls gedeckt (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2004, Az: B 6 KA 82/03 R, SozR 4-5533
Nr. 653 Nr. 1, juris Rdnr. 20 f.).
Die vom Kläger begehrten Leistungen sind für sein Fachgebiet der Allgemeinmedizin, für das er im strittigen Zeitraum
zugelassen war, weder wesentlich noch prägend. Für die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen kommt es aber
maßgeblich auf den Zulassungsstatus an. Für die Frage, ob ein Vertragsarzt Leistungen, die einem bestimmten
Fachgebiet zugeordnet sind, erbringen und abrechnen darf, ist grundsätzlich entscheidend, dass er für dieses
Fachgebiet vertragsärztlich zugelassen ist. Leistungen außerhalb des Gebietes seines Zulassungsstatus darf er
danach nicht systematisch in der vertragsärztlichen Versorgung durchführen, auch wenn er auf Grund seiner Weiter-
und Fortbildung die berufliche Qualifikation für die Erbringung der Leistungen besitzt (vgl. BSG, Urt. v. 26.06.2002 – B
6 KA 6/01 R –, juris Rdnr. 15 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 29 betr. Arzt mit mehreren
Gebietsbezeichnungen; BSG SozR 3-2500 § 101 Nr. 4 S 24 betr. Allgemeinarzt, der auch Chirurg ist; BSG, Urt. v. 31.
Januar 2001 - B 6 KA 11/99 R , Die Leistungen - Rechtsprechung -, Beilage, 2002, S 203, 206 betr. Allgemeinarzt, der
auch Kinderarzt ist). Im konkreten Fall hat das BSG trotz des fehlenden Zulassungsstatus eine Gleichstellung des
klagenden Arztes mit den als Anästhesisten zugelassenen Ärzten allein deshalb angenommen, weil diese bei der
Durchführung von Anästhesien auf Grund besonderer vertraglicher Regelungen über Qualitätssicherungsmaßnahmen
bei ambulanten Operationen gleichstünden. Mit dem EBM 2005 gilt dies nicht mehr. Dieser kommt den genannten
gesetzlichen Vorgaben nach, was zu einer klareren Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen
Versorgungsebene geführt hat.
Die grundsätzliche Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene ist aber rechtmäßig
Das Bundessozialgericht hat bereits wiederholt die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführte Aufteilung in
einen hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für rechtmäßig befunden und betont, dass die Zuordnung
zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche
Konsequenzen bewirkt, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt (BSG, Urt. v. 18. Juni 1997 – 6
RKa 59/98 - BSGE 80, 257 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 1 = NJW 1999, 888 = NZS 1998, 143, zitiert nach juris Rdnr. 17
ff. u. 24; BSG, Urt. v. 01. Juli 1998 - B 6 KA 27/97 R - MedR 1999, 476 = USK 98166, juris Rdnr. 13 ff.; BSG, Beschl.
v. 11. November 2005, Az: B 6 KA 12/05 B – juris Rdnr. 8) ). Das Bundesverfassungsgericht hat eine gegen eine
Parallelentscheidung (BSG, Urt. v. 18. Juni 1997 – 6 RKa 13/97 -) erhobene Verfassungsbeschwerde nicht
angenommen und u. a. ausgeführt, die Trennung der Versorgungsbereiche sei mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar.
Heranzuziehen seien die für eine Berufsausübungsregelung geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe. Dies würde
sich allerdings nicht bereits daraus ergeben, dass nur die vertragsärztliche Tätigkeit erfasst werde, denn auch
Regelungen des Vertragsarztrechtes könnten als Berufswahlregelungen ausgestaltet sein. Es könne auch offen
bleiben, ob die ärztliche Spezialisierung als Facharzt inzwischen als eigenständig entwickelter und in der sozialen
Wirklichkeit akzeptierter Beruf anzusehen sei, denn bei den mittelbar angefochtenen Regelungen gehe es weder um
den reglementierten Zugang zu einer bestimmten Arztgruppe noch zu einem Planungsbereich. Die Regelungen hätten
lediglich zur Folge, dass nach Ablauf einer Übergangsfrist bestimmte Positionen des einheitlichen
Bewertungsmaßstabes nicht mehr abgerechnet werden könnten. Einwirkungen auf das ärztliche Handeln mit dem
Steuerungsinstrument der Vergütungsregelung seien schon generell ein Mittel der Berufsausübung. Dies gelte erst
recht, wenn die Vergütungsregelung beim jeweiligen Arzt nur einen Teil der Tätigkeiten beträfen, die ihm nach
Berufsrecht offen stünden. Die Aufgliederung des hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereichs diene dem
Gemeinwohl. Durch die Neuordnung würden gesundheitspolitische Ziele der Qualitätsverbesserung für die
Versicherten neben finanzpolitischen Zielen der Kostendämpfung angestrebt. Bei der Ausgestaltung der
Krankenversicherung seien sozialpolitische Entscheidungen des Gesetzgebers hinzunehmen, solange seine
Erwägungen weder offensichtlich fehlsam noch mit der Wertordnung des Grundgesetzes unvereinbar seien. Auch die
Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sei als Gemeinwohlaufgabe von hoher
Bedeutung anzusehen. Dies gelte auch und gerade gegenüber den Leistungserbringern innerhalb der
vertragsärztlichen Versorgung, denen durch die Einbeziehung in das öffentlich- rechtliche System des
Vertragsarztrechtes besondere Vorteile erwachsen würden (BVerfG, Beschl. v. 17. Juni 1999 - 1 BvR 2507/97 – SozR
3-2500 § 73 Nr. 3 = NJW 1999, 2730 = MedR 1999, 560 = juris Rdnr. 22 f.).
Das BSG hat ferner auch Abrechnungsbeschränkungen aufgrund bundesmantelvertraglicher Vereinbarung
zugelassen. Hat sich ein Vertragsarzt für den hausärztlichen und nicht den fachärztlichen Versorgungsbereich
entschieden (vgl. § 73 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 2 SGB V), unterliegt er unabhängig von den ihm berufsrechtlich
erlaubten Leistungserbringungsmöglichkeiten auf seinem Fachgebiet den vertragsarztrechtlichen Beschränkungen
eines Hausarztes. Ein Vertragsarzt darf nur von der Honorierung solcher Leistungen nicht gänzlich ausgenommen
werden, die in den Kernbereich seines Fachgebietes fallen bzw. für dieses wesentlich und prägend sind (vgl. BSG v.
31.01.2001 - B 6 KA 11/99 R – USK 2001-143, juris Rdnr. 15 m. w. N.; zu aus der Aufteilung in einen haus- und
fachärztlichen Versorgungsbereich folgenden Vergütungsbeschränkungen vgl. a. BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 90/96 -
BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 17 = MedR 1998, 239 = USK 97136, juris Rdnr. 30 ff.).
Ein besonderer Vertrauensschutz kommt dem Kläger nicht zu. Die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen
Versorgungsbereich wird vom Gesetzgeber schon seit längerem vorgegeben. Von daher konnte kein Vertrauen darauf
erwachsen, dass die bisherigen Abrechnungsmöglichkeiten für Allgemeinärzte weiterhin bestehen würden. Soweit
nunmehr mit dem EBM 2005 die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich konsequent
umgesetzt wird, hat dies Wirkungen für die Zukunft und bedurfte es keines besonderen Übergangsrechts.
Im Übrigen liegt mit § 73 Abs. 1a Satz 6 SGB V sachlich eine Übergangsvorschrift vor. Mit dieser durch das
Gesundheitsstrukturgesetz v. 21.12.1992 eingeführten Regelung besteht für Allgemeinärzte oder praktische Ärzte die
Möglichkeit, in die fachärztliche Versorgungsebene zu wechseln, soweit sie entgegen ihres Zulassungsstatus zur
Teilnahme an der hausärztlichen Versorgungsebene tatsächlich eine fachärztliche Tätigkeit ausgebildet haben. Auch
war die Neuregelung des EBM 2005 absehbar. Nach langen vorausgehenden Diskussionen der Organe der
Gemeinsamen Selbstverwaltung und der Berufsverbände hat der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom
01.08.2004 eine Neufassung des EBM beschlossen, die bereits die Regelungen enthielt, nach der Allgemeinmediziner
und praktische Ärzte anästhesiologische Leistungen nicht abrechnen konnten bzw. nur die Möglichkeit des Wechsels
in die fachärztliche Versorgungsebene besteht. Bereits mit Beschluss vom 17.09.2004 hat der Bewertungsausschuss
das Inkrafttreten des EEBM 2005 vom 01.01. auf den 01.04.2005 verschoben (vgl. hompage der KBV
http://www.kbv.de unter http://www.ebm2000plus.de). Danach war über sechs Monate vor Inkrafttreten absehbar,
dass die bisherige Abrechnungsweise des Klägers nicht mehr möglich sein werde. Eines weiteren Übergangsrechts
bedurfte es nicht.
Wegen Fehlens der Genehmigung zur Abrechnung der anästhesiologischen Leistungen nach Kapiteln 5 und 31.5.3
EBM 2005 im strittigen Zeitraum kann dem Kläger auch nicht eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen aus
den Strukturverträgen erteilt werden.
Aufgrund der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheids war auch der Hilfsantrag abzuweisen.
Im Ergebnis war die Klage daher insgesamt abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.