Urteil des SozG Marburg vom 17.03.2010
SozG Marburg: versorgung, genehmigung, zweigpraxis, stadt, datum, ivf, restriktive auslegung, leistungserbringer, begriff, arztwahl
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 17.03.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 282/09
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen.
Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer Zweigpraxis in LP. bei einem Praxissitz in A-Stadt.
Der Kläger ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Praxissitz in A-Stadt. Er wurde als Nachfolger einer
Gemeinschaftspraxis mit Beschluss des Zulassungsausschusses A-Stadt vom 07.02.2007 zur vertragsärztlichen
Tätigkeit mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Im MVZ arbeiten vier Gynäkologen und zwei Laboratoriumsmediziner.
Neben allgemeinen gynäkologischen und laboratoriumsspezifischen ärztlichen Leistungen werden insbesondere auch
die speziellen gynäkologischen Leistungen gemäß § 121a SGB V erbracht. Dem Kläger wurde die Genehmigung zur
Durchführung künstlicher Befruchtungen mittels In-vitro-Fertilisation oder Gamete-Intra-Follopian-Transfer nach § 121a
SGB V erteilt.
Der Kläger beantragte am 10.10.2007 die Genehmigung zur Gründung einer KV-bereichsübergreifenden Zweigpraxis
gemäß § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV. Zur Begründung führte er aus, er erbringe die medizinischen Leistungen überwiegend in
A-Stadt. Darüber hinaus würden spezielle medizinische Leistungen auch in der ausgelagerten Praxisstätte in der
gynäkologischen Tagesklinik in LP. angeboten werden. Neben Patienten aus der Region A-Stadt würden insbesondere
auch Patienten aus der Region LP-Stadt und LP Land behandelt werden. Diese Behandlung laufe in enger Kooperation
mit den dort niedergelassenen Gynäkologen. Bei einer Zweigpraxis in LP. seien die Anfahrzeiten erheblich geringer
und werde die Kooperation mit den Gynäkologen verbessert. Die vier Gynäkologen würden ihre überwiegende
Tätigkeit, mindestens im Umfang von 30 Wochenstunden, in A-Stadt ausüben. Die Zweigpraxis werde im rotierenden
System von allen vier Ärzten mit maximal 10 Stunden in der Woche betrieben werden. Die KV X., Bezirksstelle A-
Stadt, habe mit Schreiben vom 30.07.2007 bestätigt, dass gegen die Errichtung der Zweigpraxis keine Bedenken
bestünden. Die Sprechzeiten seien dienstags und donnerstags, jeweils von 8 bis 13 Uhr, geplant. Die Entfernung
zwischen den beiden Standorten betrage 24 km. In der Nebenbetriebsstätte sollten insbesondere die spezielle
Versorgung der Patienten während der Behandlung der In-vitro-Fertilisation sowie der erforderlichen Vor- und
Nachsorge erfolgen, wobei die speziellen Leistungen der Insemination und die Punktionen an der Hauptbetriebsstätte
in A-Stadt erbracht werden solle. Sie überreiche eine Liste der niedergelassenen Gynäkologen in LP-Stadt und LP-
Land, die dokumentiere, dass auch die niedergelassenen Gynäkologen in der Zweigpraxis eine
Versorgungsverbesserung sähen. Sie zeige auch, dass tatsächlich sogar ein Bedarf bestehe.
Die Beigeladene zu 1) wies unter Datum vom 10.01.2008 auf die Überversorgung des Planungsbereichs "LP-Stadt" in
Höhe von 131,76 % für Gynäkologen hin. Nach Prüfung der versorgungsrelevanten Kriterien sei von einer guten
gynäkologischen Versorgung in LP. auszugehen. Seit dem 01.07.2006 sei das MVZ für Reproduktionsmedizin mit drei
angestellten Gynäkologen sowie einem Laborarzt vertragsärztlich tätig. Die dort angestellten Gynäkologen verfügten
über entsprechende Genehmigungen zur Durchführung von IVF-Behandlungen. Nach Angaben des MVZ gäbe es freie
Kapazitäten. Termine würden nach Anmeldung sofort bis innerhalb einer Woche vergeben werden. Nach Angaben des
MVZ führe die Zulassung weiterer Behandler zu einem Rückgang des Gesamtvolumens der Behandlungszyklen pro
Zentrum, wobei jedoch ein statistischer Zusammenhang zwischen steigender Anzahl von Behandlungszyklen und der
Erfolgsquote erzielter Schwangerschaften bestehe. Die Entfernung zwischen den beiden Standorten des Klägers
betrage mindestens 50 km. Die Landesärztekammer Q. habe nach ihrem Kenntnisstand noch nicht die erforderliche
Genehmigung nach § 121a SGB V erteilt. Sie empfehle daher die Antragsablehnung.
Die Landesärztekammer Q. teilte dem Zulassungsausschuss unter Datum vom 15.02.2008 mit, sie stehe dem Antrag
ablehnend gegenüber, weil nicht erkennbar werde, dass die Versorgung in LP. verbessert werde und gleichzeitig die
ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in A-Stadt sichergestellt sei. Für die Erbringung von
reproduktionsmedizinischen Maßnahmen bestehe in LP. kein weiterer Bedarf. Es existiere eine von ihr genehmigte
IVF-Einrichtung. Angesichts eher rückläufiger Behandlungszahlen sei auch künftig nicht von einer Unterversorgung
auszugehen. Nach der dargelegten Behandlungsplanung wären die Patienten nach wie vor gehalten, zur Behandlung
nach A-Stadt zu reisen. Lediglich eine Vor- und Nachbehandlung solle in LP. stattfinden. Die Entfernung zwischen
beiden Standorten betrage ca. 55 km. Eine Notfallversorgung für den Standort LP. sei nicht dargelegt worden. Eine
Arbeitsgruppe – wie sie von der Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion gefordert werde – sei für LP.
bislang nicht vorgestellt worden. Allein das Rotieren der Fachärzte werde für ein sach- und fachgerechtes Erbringen
reproduktionsmedizinischer Maßnahmen nicht für ausreichend gehalten. Eine ausreichende Vertreterregelung sei
ebenfalls nicht dargelegt worden.
Die KV X. teilte unter Datum vom 18.02.2008 mit, aus ihrer Sicht werde die ordnungsgemäße Versorgung der
Versicherten am Ort des Sitzes der Klägerin durch die beabsichtigte Zweigpraxis nicht beeinträchtigt. Sie könne auch
nicht die Rechtsauffassung der Beigeladenen zu 1) nachvollziehen, da eine Prüfung unter Sicherstellungsaspekten
nicht zu erfolgen habe.
Der Zulassungsausschuss A-Stadt für die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit teilte unter Datum vom
07.02.2008 mit, es bestünden keine Bedenken gegen die Errichtung der Zweigpraxis in LP ... Er teile nicht die
Bedenken der Beigeladenen zu 1). Durch zusätzliche Angebote werde die Versorgung der Versicherten i. d. R. immer
verbessert. Auf Freivalenzen komme es nicht an. Dies liege im wirtschaftlichen Risikobereich der Ärzte. Bei einer
Entfernung von ca. 50 km sei mit dem ICE der andere Standort in 22 Minuten erreichbar. In der Zweigpraxis müsse
nicht das gesamte Spektrum angeboten werden.
Hierzu nahm die Landesärztekammer Q. nochmals mit Schreiben vom 25.02.2008 unter Aufrechterhaltung ihres
bisherigen Standpunktes Stellung.
Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen lehnte mit Beschluss vom
26.02.2008 den Antrag des Klägers ab. Er führte u. a. aus, in gesperrten Planungsbereich mit einer Überversorgung in
Höhe von 131,76 % und freien Valenzen im beantragten IVF-Bereich in einem bereits ansässigen MVZ stehe eine
weitere vertragsärztliche Tätigkeit grundsätzlich im Widerspruch zu den Zielen des Bedarfsplanungsrechtes und
könne deshalb nicht als Verbesserung der Versorgung angesehen werden. Eine Ausnahme aufgrund lokalen
quantitativen oder qualitativen Versorgungsbedarfs komme nicht in Betracht. Das in LP. tätige MVZ erbringe alle
erforderlichen Maßnahmen der modernen Reproduktionsmedizin. Bei einer Entfernung von ca. 50 km sei auch die
Versorgung in Notfällen nicht sichergestellt. Der Kläger habe auch keine Genehmigung der Landesärztekammer Q ...
Hiergegen legte der Kläger am 03.07.2008 Widerspruch ein. Er trug vor, die Genehmigungsvoraussetzungen könnten
sich nicht an der Bedarfsplanung orientieren. Der Begriff "Verbesserung der Versorgung" könne nicht im Sinne der
bedarfsgerechten Versorgung des § 70 SGB V verstanden werden. Eine restriktive Auslegung sei nicht zulässig. Eine
Verbesserung der Versorgung liege schon dann vor, wenn durch einen zusätzlichen Leistungserbringer für den
Versicherten die Auswahl an Vertragsärzten steige. Von 45 niedergelassenen Praxen hätten 30 der Praxen bestätigt,
dass eine Versorgungsverbesserung stattfinde. Er habe auch eine überdurchschnittliche Schwangerschaftsrate von
35 % bei 563 IVF/ICSI-Punktionen erreicht. Bei 218 durchgeführten Kryotransferen im Jahr 2007 habe sich die
Schwangerschaftsrate auf einen überdurchschnittlichen Prozentsatz in Höhe von 25 % belaufen. Die Auffassung des
Zulassungsausschusses bedeute einen wettbewerbsrechtlichen Schutz des bereits zugelassenen MVZ. Auf eine
Genehmigung der Landesärztekammer Q. komme es nicht an, da er seinen Sitz in X. habe. Maßgeblich sei daher die
bereits erteilte Genehmigung der Ärztekammer X ...
Die Beigeladene zu 1) wies unter Datum vom 11.09.2008 nochmals auf ihre Bedarfsanalyse hin.
Auf Anfrage des Beklagten führte der Kläger unter Datum vom 08.12.2008 zu der konkreten Patientenzahl sowie
Quote der erfolgreich durchgeführten IVF-Behandlungen innerhalb eines Jahres, zur Patientenstruktur nach Wohnorten
und zu bestehenden Wartezeiten aus. Von den 385 in den Quartalen I – III/08 behandelten Patienten seien insgesamt
162, also 42 %, aus dem Einzugsgebiet der Beigeladenen zu 1) gekommen. Damit liege, insbesondere in LP., eine
Versorgungslücke vor. Zur Vor- und Nachbetreuung verweise sie auf die von ihr mit eingereichter Genehmigung nach
§ 121a SGB V des niedersächsischen Zweckverbands zur Approbationserteilung vom 23.05.2007. Bei der
Ärztekammer Q. habe sie ferner auch eine Genehmigung nach § 121a SGB V beantragt.
Die zwischenzeitlich vom Beklagten beteiligte MVZ für Reproduktionsmedizin am Klinikum LP. GmbH, LP., nahm
unter Datum vom 05.01.2009 und 12.02.2009 sowie 05.03.2009 Stellung zum Widerspruchsverfahren. Die
Landesärztekammer Q., die zwischenzeitlich ebenfalls beteiligt worden war, legte unter Datum vom 06.03.2009
nochmals dar, dass ihrer Ansicht nach eine Genehmigung nach § 121a durch sie erteilt werden müsse. Ferner sah sie
weiterhin keine Versorgungsverbesserung.
Die Beigeladene zu 1) legte unter Datum vom 09.03.2009 dar, dass an dem MVZ in LP. zwei Frauenärzte in Vollzeit
vertragsärztlich tätig seien. Die Durchschnittsfallzahl der Gynäkologen, die über eine entsprechende Genehmigung zur
Durchführung von IVF Behandlungen verfügten, läge bei etwas über 900 Fällen pro Quartal. Die Fallzahlen des MVZ in
LP. hätten sich seit seiner Gründung im Jahr 2006 kontinuierlich von 57 auf über 500 Fällen erhöht. Nach Auskunft
des ärztlichen Leiters verfüge das MVZ jedoch noch immer über freie Kapazitäten, was angesichts der bisher
erreichten Fallzahlen von ca. 500 gegenüber dem Fallzahldurchschnitt der Vergleichsfachgruppe (Frauenärzte mit dem
Schwerpunkt Reproduktionsmedizin) auch nachvollziehbar sei. Die Gesamtanzahl der nach Ziffer 08560
durchgeführten In-vitro-Fertilisationen mit anschließendem Embryo-Transfer habe in Q. im Quartal III/08 bei 402
gelegen. In den sieben hessischen Zentren würde somit pro Zentrum durchschnittlich 57 IVF-Behandlungen nach
Ziffer 08560 durchgeführt werden. Mit 30 durchgeführten IVF-Behandlungen nach Ziffer 08560 sei das Zentrum in LP.
unterdurchschnittlich. Insofern sei auch unter Berücksichtigung dieser IVF-Frequenz davon auszugehen, dass die
Kapazitäten in LP. noch nicht vollständig ausgelastet seien und ein zusätzlicher Bedarf auch durch deren Kapazität
abgedeckt werden könne.
Der Beklagte wies mit Beschluss vom 11.03.2009, ausgefertigt am 09.04.2009 und dem Kläger am 11.04.2009
zugestellt, den Widerspruch als unbegründet zurück. In den Beschlussgründen führte er aus, er gehe davon aus, dass
der Kläger eine Genehmigung der Landesärztekammer Q. nach § 121a SGB V benötige. Hierauf komme es jedoch
nicht an, da Voraussetzung hierfür die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sei. Aus diesem Grund sei
zunächst über die Erteilung einer Ermächtigung zur Einrichtung einer Zweigpraxis zu entscheiden, die ggf. mit dem
Vorbehalt einer weiteren Genehmigung gem. § 121a SGB V zu versehen wäre. Nach der Stellungnahme des
Zulassungsausschusses A-Stadt/X. sei von einer ordnungsgemäßen Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes
auszugehen. Es komme deshalb nur noch auf die Prüfung der Verbesserung der Versorgung an. Hierzu gäbe es
unterschiedliche Rechtsauffassungen. Welcher Auffassung letztlich zu folgen sei, könne dahin gestellt bleiben, da
auch nach den mehr vermittelnden Auffassungen eine Genehmigung nicht in Betracht komme. Auf die Frage der
Überversorgung komme es im Hinblick auf die Spezialität der strittigen Leistungen nicht an. Es sei mithin zu prüfen,
ob unter Zugrundelegung einer an Bedarfsplanung zu rechtlichen Grundsätzen angelehnten Betrachtung im
Planungsbereich LP. Anlass zu Erteilung einer Ermächtigung bzw. einer Sonderbedarfszulassung im Bereich
reproduktionsmedizinischer Leistungen gegeben sei. Nach der Stellungnahme der Beigeladenen zu 1) vom 09.03.2009
sei die Auslastung des MVZ LP. unterdurchschnittlich, was auch hinreichend durch entsprechende Zahlen objektiviert
worden sei. Eine Bedarfssituation im Sinne des Bedarfsplanungsrechts sei deshalb zu verneinen. Zu berücksichtigen
sei ferner, dass es sich bei reproduktionsmedizinischen Leistungen um sehr spezielle Leistungen handele, bei denen
den Versicherten auch größere Entfernungen zuzumuten seien. Es bestehe auch eine unmittelbare Relation zwischen
der Zahl der durchgeführten Behandlungen und der Erfolgsquote. Eine Verminderung der Leistungen eines einzelnen
Leistungserbringers würde insofern zu einer Verschlechterung der Versorgung führen.
Hiergegen hat der Kläger am 11.05.2009 die Klage erhoben.
Ergänzend zu seinem Vorbringen im Verwaltungsverfahren trägt der Kläger vor, zu berücksichtigen sei sein
besonderes Patientenklientel. Bei einem Ehepaar, das sich seit Jahren seinen Kinderwunsch nicht habe erfüllen
können, seien aufwendige und zeitintensive Verfahren und mehrmalige Vorstellungen für Voruntersuchungen
erforderlich, die bereits für sich genommen sehr viel Zeit in Anspruch nähmen. Sie müssten ein- bis zweimal die
Woche zu Behandlungen nach A-Stadt fahren. Zu der großen psychischen Anspannung kämen dann noch die
Fahrzeiten hinzu. Es handele sich um eine sehr persönliche und psychisch sehr belastende Behandlung. Dem MVZ
LP. sei lediglich eine persönliche Genehmigung für Frau Dr. C. zuerkannt worden. Demgegenüber habe er eine
Genehmigung selbst, nicht bezogen auf einen einzelnen Arzt. Frau Dr. C. soll auch im fraglichen Zeitraum nicht
hauptberuflich tätig gewesen sein, sondern auf Mallorca. Die in LP. bestehende Versorgungslücke könne das MVZ
LP. nicht ausfüllen. Bis Ende 2008 seien im MVZ LP. zwei Gynäkologen mit der Genehmigung zur Erbringung der
Leistungen gem. § 121a SGB V und einer Stundenzahl von je 20 Stunden, mithin insgesamt 40 Stunden tätig
gewesen. Ab dem 01.01.2009 seien hingegen dort zwei Fachärzte in Vollzeit tätig, mit insgesamt 80 Stunden. Dies
beweise, dass die Genehmigungsvoraussetzungen jedenfalls bis zur ersten mündlichen Verhandlung von der
Beklagten am 17.09.2009 vorgelegen hätten, die Beigeladene zu 1) und die Landesärztekammer Q. jedoch trotz der
vorliegenden Voraussetzungen durch unrichtige Angaben, auch gegenüber dem Beklagten die Genehmigung hätten
verhindern wollen. Soweit das MVZ LP. nur insgesamt 500 Patienten bei Durchschnittsfallzahlen von 900 Patienten
pro Quartal versorge, sei nicht nachvollziehbar, dass der Zulassungsausschuss Hessen und die Ärztekammer Q.
dann die Anstellungsgenehmigung der Ärzte im MVZ LP. ausgeweitet hätten. Nicht berücksichtig worden sei, dass
das MVZ LP. auch Patienten aus anderen Planungsbereichen versorge. Bei der Bedarfsermittlung müssten daher
auch diese Randbereiche berücksichtigt werden. Die Voraussetzungen für die Genehmigung einer Zweigpraxis hätten
durch die Gesetzesänderung durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz erleichtert werden sollen. Sowohl bei der
Ermächtigungsgenehmigung als auch bei der Sonderbedarfszulassung komme es auf Versorgungslücken im Sinne
der Sicherstellung an. Bei der Genehmigung für Zweigpraxen sei dies nicht der Fall. Es komme nicht auf eine
Versorgungslücke an. Vielmehr sei allein auf die Versorgung der Versicherten im Allgemeinen abzustellen, d. h., ob
eine Versorgung unabhängig von der Sicherstellungs- und Bedarfsplanungsrichtlinien der Versicherten durch die
niedergelassenen Ärzte vor Ort gewährleistet werde. Bewertungsmaßstab müssten hier für Wartezeiten,
Anfahrtszeiten der Patienten, effiziente Versorgung, Betreuung der Patienten durch die niedergelassenen Fachärzte,
fachidentische und fachübergreifende Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten am Ort der Zweigpraxis der
Patienten sein. Nicht entscheidend sei daher, "ob" generell eine Versorgung der Patienten sichergestellt werden
könne, sondern vielmehr das "wie" der Versorgung der Patienten. Er habe bereits mit Antragsstellung nicht nur auf die
Versorgungslücke, sondern auch auf die langen Wartezeiten und die gute fachübergreifende Zusammenarbeit mit den
niedergelassenen gynäkologischen Fachärzten sowie die kürzeren Anfahrtszeiten hingewiesen. Außer dem MVZ LP.
biete im Übrigen kein weiterer Leistungserbringer die "Kinderwunschleistungen" an, so dass von keiner
Überversorgung im Bereich der Endokrinologie- und Reproduktionsmedizin gesprochen werden könne. Die
Rechtswidrigkeit des angefochtenen Beschlusses folge bereits aus der fehlerhaften Beiladung. Der Beklagte stelle
auch fehlerhaft auf Gesichtspunkte der Bedarfsplanung ab. Soweit der Beklagte von einer Gleichwertigkeit der
Leistungen ausgehe, sei eine Verbesserung der Versorgung festzustellen. Auch das Bundessozialgericht teile
nunmehr den Liberalisierungsaspekt.
Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Beschlusses des Beklagten vom 11.03.2009 ihn unter der Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Widerspruch neu zu bescheiden.
Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Er trägt vor, auch der neue Vortrag im Rahmen des Klageverfahrens, sei nicht geeignet, die tatbestandlichen
Voraussetzungen des § 34 Abs. 3 Ärzte-ZV zu belegen. Es treffe die Behauptung des Klägers nicht zu, eine
Ausweitung der Kapazitäten am MVZ LP. hinsichtlich der Besetzung mit Gynäkologen sei erst zum 01.01.2009
genehmigt worden. Im Übrigen sei es für dieses Verfahren irrelevant, zu welchem Zeitpunkt beim konkurrierenden
MVZ eine Aufstockung der Facharztkapazität vorgenommen worden sei, solange diese vor der letzten mündlichen
Verhandlung vor dem Beklagten bzw. dem Sozialgericht erfolgt sei. Zum Zeitpunkt seines Beschlusses seien
jedenfalls unstreitig beim MVZ LP. zwei Gynäkologen mit einer Genehmigung gem. § 121a SGB V tätig gewesen.
Maßgeblich komme es da auf die jetzige Versorgungssituation an. Unter Wiederholung seiner Ausführungen zum
Begriff der Verbesserung der Versorgung im angefochtenen Beschluss ist der Beklagte weiterhin der Auffassung, die
tatbestandlichen Voraussetzungen des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV lägen nicht vor.
Die Beigeladenen zu 1) bis 7) beantragen, die Klage abzuweisen.
Die Beigeladene zu 1) führt aus, es sei unerheblich, ob Frau Dr. C. in Mallorca tätig gewesen sei, da sie zum
Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses vom 24.06.2008 das
Angestelltenverhältnis mit dem MVZ in LP. bereits zum 30.06.2008 beendet habe. Nach nochmaliger Überprüfung
könne mitgeteilt werden, dass zwei am MVZ für Reproduktionsmedizin am Klinikum LP. in Vollzeit (40 Stunden pro
Woche) angestellte Frauenärzte, Herr. Dr. med. D. und Herr Dr. med. E., über eine von der Landesärztekammer
erteilte Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen gem. § 121a SGB V verfügten. Im Übrigen schließe
sie sich den Ausführungen des Beklagten an.
Die übrigen Beigeladenen haben sich schriftsätzlich zum Verfahren nicht geäußert. Die Beigeladene zu 8) hat auch
keinen Antrag gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer Vertreterin der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten sowie einer
Vertreterin der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des
Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Sie konnte dies trotz Ausbleibens des
Beigeladenen zu 8) tun, weil dieser ordnungsgemäß geladen wurde.
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 11.03.2009 ist rechtmäßig und war daher
nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Neubescheidung seines Widerspruchs unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts.
Der Beschluss des Beklagten vom 11.03.2009 ist rechtmäßig.
Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz). Der Vertragsarzt muss am
Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten. Er hat seine Wohnung so zu wählen, dass er für die zahnärztliche
Versorgung der Versicherten an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht. Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb
des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit 1. dies die Versorgung der Versicherten an
den weiteren Orten verbessert und 2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des
Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Sofern die weiteren Orte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung
liegen, in der der Vertragsarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf
vorherige Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung (§ 24 Abs. 1, 2 und 3 Satz 1 u. 2 Ärzte-ZV i.d.F. d.
VÄndG).
Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Es fehlt an einer Versorgungsverbesserung. Die Versorgung der Versicherten
an dem weiteren Ort wird nicht verbessert.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung
sieht, erfordert im Gegensatz zu Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen die Erteilung der
Zweigpraxisgenehmigung nicht zwingend das Bestehen einer ausgleichsbedürftigen Versorgungslücke, sondern
lediglich eine "Verbesserung" der Versorgung. Unabhängig davon, was konkret unter einer "Verbesserung" der
Versorgung zu verstehen ist, ist dieser Begriff jedenfalls nicht in dem Sinne auszulegen, dass er eine - den
Anforderungen an Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen vergleichbare - Bedarfsprüfung erfordert. Außer
Zweifel steht allein, dass die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets eine Verbesserung
darstellt. In überversorgten Planungsbereichen gilt, dass ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der
Möglichkeiten der Arztwahl nicht bereits das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers eine Verbesserung der
Versorgung darstellt; dies folgt bereits daraus, dass es andernfalls der einschränkenden Voraussetzung
"Verbesserung" nicht bedurft hätte. Es ist im Übrigen nicht Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. der
Zulassungsgremien, die Versorgung der Versicherten in der Weise zu optimieren, dass sie in jedem Ort bzw. Ortsteil
die Auswahl zwischen mindestens zwei am Ort praktizierenden Vertragsärzten haben; auch ein entsprechender
Anspruch der Versicherten besteht ungeachtet der in § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V verbrieften Arztwahlfreiheit nicht.
Auch das mit der Tätigkeit weiterer Leistungserbringer verbundene erhöhte Leistungsangebot stellt per se noch keine
Verbesserung dar, sofern die betroffenen Leistungen bereits am Ort angeboten werden. Erforderlich, aber auch
ausreichend ist es vielmehr, dass das bestehende Leistungsangebot zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer -
unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird. Dem entspricht jedenfalls im Kern
die in Rechtsprechung und Schrifttum vertretene Auffassung, welche eine Verbesserung ("wenigstens") dann als
gegeben ansieht, wenn eine "Bedarfslücke" besteht, die zwar nicht unbedingt geschlossen werden muss, die aber
nachhaltig eine durch Angebot oder Erreichbarkeit veränderte und im Sinne der vertragsärztlichen Versorgung
verbesserte Versorgungssituation. Allerdings erweckt diese Auffassung durch das Abstellen auf eine "Bedarfslücke"
den - unzutreffenden - Eindruck, dass Bedarfsplanungsgesichtspunkte zu berücksichtigen sind; sachgerecht ist es,
den Begriff "Bedarfslücke" durch den Begriff "qualifizierte Versorgungsverbesserung" zu ersetzen. Bei der Prüfung
einer Versorgungsverbesserung ist - anders als bei der Bedarfsplanung - nicht auf den Planungsbereich abzustellen,
sondern auf den "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll. Eine Versorgungsverbesserung dürfte
in erster Linie bei einer qualitativen Veränderung des Leistungsangebots gegeben sein. Dies ist etwa dann der Fall,
wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere
Abrechnungsgenehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt oder ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet;
ebenso kommt dies in Betracht, wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anbietet, die
etwa besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert. Unter gewissen Umständen kann sich auch
eine lediglich quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots als Verbesserung im Sinne des § 24
Abs 3 Ärzte-ZV darstellen. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot
Wartezeiten verringert werden, die - etwa wegen einer ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im
Planungsbereich - bei den bereits vor Ort niedergelassenen Ärzten bestehen. Als Versorgungsverbesserung können
auch besondere organisatorische Maßnahmen angesehen werden, wie etwa das Angebot von Abend- und
Wochenendsprechstunden. Im Einzelfall - allerdings wohl nur bei größeren "weiteren Orten" im Sinne des § 24 Abs 3
Ärzte-ZV - kann dies auch im Falle einer besseren Erreichbarkeit des Filialarztes. Letztlich wird auch bei diesen
"quantitativen" Veränderungen - jedenfalls aus Sicht der Patienten - die Qualität der Versorgung verbessert. Welches
Ausmaß die Verbesserungen haben müssen, ob ihnen also ein gewisses Gewicht zukommen muss, etwa Wartezeiten
deutlich reduziert werden müssen, lässt sich nicht abstrakt abschließend beurteilen. Sicherlich reichen weder
minimale, für die Versicherten kaum spürbare ("kosmetische") Veränderungen, noch dürfen umgekehrt die
Anforderungen so hoch gespannt werden, dass der beabsichtigte Zweck einer Förderung der Filialtätigkeit verfehlt
würde; dies wäre der Fall, wenn die an eine Zweigpraxisgenehmigung gestellten Anforderungen denen der
"Erforderlichkeit" nach altem Rechtszustand entsprächen. Innerhalb dieser Grenzen unterfällt die Entscheidung
letztlich dem Beurteilungsspielraum der Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. der Zulassungsgremien (vgl. BSG, Urt.
v. 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R - juris Rdnr. - 35 und 47 bis 54).
Ausgehend von diesen Grundsätzen liegt keine Versorgungsverbesserung vor. Die von dem Kläger angebotenen
Leistungen werden im Planungsbereich und im Einzugsbereich der Stadt LP. in ausreichendem Maße erbracht. Der
Beklagte weist in seinem Beschluss darauf hin, dass die Auslastung des MVZ LP. unterdurchschnittlich sei, was
auch hinreichend durch entsprechende Zahlen objektiviert worden sei. Damit hat der Beklagte seinen
Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Der Beklagte hat damit auch nicht fehlerhaft auf Gesichtspunkte der
Bedarfsplanung abgestellt. Im Übrigen sind auch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts solche
Gesichtspunkte nicht unbeachtlich. Aus der Gleichwertigkeit der Leistungen des Klägers und des MVZ LP. folgt allein
keine Verbesserung der Versorgung. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass gleich qualifizierte Leistungserbringer
die Leistungen auch in gleicher Qualität erbringen. Der Kläger hat aber nicht dargelegt, dass er andere Leistungen als
das MVZ LP. erbringen will oder über ein spezifisches Versorgungskonzept verfügen würde. Er macht letztlich
lediglich geltend, dass die Patienten, die ihn aufsuchen wollten, bei einer Zweigpraxis kürzere Wege hätten. Hieraus
folgt aber noch keine Versorgungsverbesserung, solange diese Leistungen am Sitz der geplanten Zweigpraxis bereits
von einem anderen Leistungserbringer angeboten werden. Es ist die Entscheidung des Versicherten, ob er im Rahmen
seiner freien Arztwahl weitere Wege in Kauf nimmt. Hieraus kann nicht gefolgert werden, dass seinerseits der
Leistungserbringer berechtigt wäre, eine Zweigpraxis am Wohnsitz dieser Versicherten zu eröffnen. Das
Bundessozialgericht hat, wie bereits ausgeführt, ausdrücklich klargestellt, dass die mit einer Zweigpraxis verbundene
Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl nicht bereits eine Verbesserung der Versorgung darstellt. Es ist im
Übrigen, so das Bundessozialgericht ausdrücklich weiter, nicht Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. der
Zulassungsgremien, die Versorgung der Versicherten in der Weise zu optimieren, dass sie in jedem Ort bzw. Ortsteil
die Auswahl zwischen mindestens zwei am Ort praktizierenden Vertragsärzten haben; auch ein entsprechender
Anspruch der Versicherten besteht ungeachtet der in § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V verbrieften Arztwahlfreiheit nicht.
Es ist nicht Sinn und Zweck der durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eingeführten Möglichkeit der
Errichtung einer Zweigpraxis, u. a. die Flexibilisierung der ärztlichen Tätigkeit und gerade auch die Einführung von
Wettbewerbsmöglichkeiten zu eröffnen. Nach der Begründung des Gesetzentwurfs zum
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz soll die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 vorgenommene Lockerung der
Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz nur soweit nachvollzogen werden, als dies mit der "spezifischen
Pflicht eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten (vgl. § 95
Abs. 1 Satz 4 und Absatz 3 SGB V i. V. m. den Regelungen zur regionalen Bedarfsplanung), vereinbar" ist. (vgl. BT-
Drs. 16/2474, S. 29). Aus Sicht des Gesetzgebers zeichnete sich in den letzten Jahren immer deutlicher ab, dass
insbesondere in den neuen Ländern in bestimmten Regionen (Planungsbereichen) oder Teilen hiervon kurz- und
mittelfristig die Gefahr regionaler Versorgungslücken besteht, zu deren Behebung die bisherigen Instrumente des
Vertragsarztrechts (Sicherstellungsverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung, von Kassenärztlicher Vereinigung
und Krankenkassen gemeinsam finanzierte Sicherstellungszuschläge in unterversorgten Planungsbereichen) ergänzt
werden müssten. Deshalb seien neben der (durch den u. a. 107. Deutsche Ärztetag 2004 in Bremen erfolgten)
Flexibilisierung und Liberalisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung sowohl auf der individuellen Arztebene
zielgebundene Erleichterungen notwendig. In diesem Zusammenhang nennt die Gesetzesbegründung ausdrücklich die
Zweigpraxen (vgl. BT-Drs. 16/2474, S. 15). Soweit damit auch eine Liberalisierung des Vertragsarztrechts intendiert
worden sein sollte (vgl. zur Problematik Wenner, GesR 2009, S. 505 ff., 506 f.), hat sich dies nur sehr begrenzt im
Wortlaut des § 24 Ärzte-ZV niedergeschlagen. Mit dem Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung ("dies die
Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert") stellt der Gesetzgeber ausschließlich auf
Versorgungsgesichtspunkte ab, also ausschließlich auf quantitative und/oder qualitative Aspekte der Versorgung der
Versicherten und damit nicht primär auf verbesserte "Marktchancen" des einzelnen Vertragsarztes, sondern allenfalls
sekundär für den Fall, dass eine Versorgungslücke vorliegen sollte bzw. nach der Terminologie des
Bundessozialgerichts eine "qualifizierte Versorgungsverbesserung" (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 10.02.2009 – S
12 KA 824/09 –www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).
Die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Beschlusses folgt auch nicht bereits aus der von dem Kläger als fehlerhaft
gerügten Beiladung. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 28.10.2009 betrifft nur die Frage einer
Drittanfechtung (sog. passive Konkurrentenklage). Hiervon zu trennen ist die Frage der Beteiligung. Eine einfache
Beteiligung ist schon dann möglich, wenn die rechtlichen Interessen durch den Ausgang des Verfahrens berührt
werden können (§ 12 Abs. 2 Satz 1 SGB X). Insofern konnte der Beklagte auch das MVZ A-Stadt beteiligen. Selbst
wenn man von einer Rechtswidrigkeit der Beteiligung ausginge, folgt hieraus nicht die Fehlerhaftigkeit des
Beschlusses und kann insbesondere nicht deshalb die Aufhebung beansprucht werden (§ 42 Satz 1 SGB X).
Von daher war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.