Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 700/05

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Sozialgericht Marburg
Urteil vom 13.12.2006 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 700/05
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die
Gerichtskosten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um einen Regress in Höhe von 2.244,97 EUR wegen fehlerhafter Zahnersatz-Versorgung des
bei der Beigeladenen zu 2) versicherten H. M.
Der Kläger ist als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A Stadt zugelassen.
Der Kläger gliederte bei dem am 01.07.1931 geborenen Patienten H. W. aufgrund des Heil- und Kostenplans vom
20.12.2002 am 24.04.2003 im Oberkiefer und aufgrund des Heil- und Kostenplans vom 24.03.2003 am 13.06.2003 im
Unterkiefer Zahnersatz. Hierfür leistete die Beklagte einen Zuschuss in Höhe von 1.453,68 EUR bzw. 791,29 EUR,
zusammen in Höhe des strittigen Betrages von 2.244,97 EUR (verbleibender Versichertenanteil: 1.413,77 EUR und
840,12 EUR).
Der Patient wandte sich mit Schreiben vom 10.11.2003 wegen Beschwerden an die Beigeladene zu 2). Er gab an, bei
den überkronten Zähnen habe er Druckschmerzen beim Kauen. Trotz mehrfacher Reklamationen habe der Kläger ihm
gesagt, es seien Zahnfleischentzündungen. Röntgenaufnahmen habe er nicht angefertigt. Die erste untere Prothese
passe überhaupt nicht. Während des Urlaubs des Klägers habe er sich seine alte Prothese wieder einbauen lassen.
Eine dann neu angefertigte zweite Prothese sei nach zwei Wochen zerbrochen. Sie sei zusammengeklebt worden und
dann in die Teile zerbrochen. Nach Einbau einer Metallverstärkung seien nach einiger Zeit zwei Zähne ausgebrochen.
Nach der letzten Reparatur habe er sich die Prothese selbst auf der Patiententoilette einsetzen müssen. Ursächlich
für die Brüche sei der Umstand, dass die unteren Zähne vor den oberen bissen, was bisher nicht beseitigt sei.
Daraufhin leitete die Beigeladene zu 2) das Gutachterverfahren ein. Der Kläger nahm hierzu Stellung unter Datum vom
26.11.2003.
In seinem Gutachten vom 14.01.2004 stellte der Zahnarzt Dr. GA. fest, die Ursachen der Zahn- bzw. Prothesenfraktur
lägen möglicherweise in einer Fehlbelastung der entsprechenden Strukturen, am verwendeten Material und in einem
exzessiven Bruxismus. Sinnvoll wäre es, die Kau- und Füllflächen im Sinne einer bilateral balancierten Artikulation mit
Kürzung der OK-Frontzähne zur Entlastung umzugestalten; weiterhin zweckmäßig sei die Verwendung eines anderen
Zahnfabrikates; die Überlastung und Fehlbelastung (Habits) müssten abgestellt werden.
Unter Datum vom 23.04.2004 gab der Patient gegenüber der Beigeladenen zu 2) an, der Kläger weigere sich weiterhin,
Änderungen an den beiden Prothesen vornehmen zu lassen. Er könne weiterhin mit den Prothesen nicht richtig kauen,
er müsse alles halbzerkaut runterschlucken, gekochtes und gebratenes Fleisch ausspucken, ebenso rohen Schinken;
selbst Wiener Würstchen müsse er pellen. Er könne kein Restaurant aufsuchen. Er habe bereits Magenbeschwerden
und müsse Medikamente einnehmen. Der Gutachter habe sich wohl mit dem Kläger abgesprochen. Er habe ihn zu
Beginn, wie auch schon der Kläger, gefragt, ob er die Prothese habe fallen lassen. Er bitte um eine neue
Begutachtung. Er wolle auch einen neuen Zahnarzt aufsuchen, da er das Vertrauen zu dem Kläger verloren habe.
Daraufhin beauftrage die Beigeladene zu 2) den Zahnarzt E. mit einer weiteren Begutachtung. In seinem Gutachten
vom 18.05.2005 kam dieser zu dem Ergebnis, während die Präzision der Teleskopverbindungen gut und das
Zahnfleisch um die Primärkronen reizlos sei, was auf eine gute Adaption der Kronenränder schließen lasse, falle beim
Überprüfen der vertikalen Dimension eine gegenüber der Ruhelage ausgeprägte niedrigere Bisslage auf. Die Stellung
der im Oberkiefer noch vorhandenen Zähne deute auf eine Veränderung (Verbreiterung) der transversalen Dimension
des Zahnbogens hin. Die Schilderung des Patienten bezüglich seiner Zahnstellung vor dem jetzt inkorporierten
Zahnersatz lasse einen frontalen Kantenbiss mit evtl. Artikulationsbewegung in einer Mesialbisslage vermuten.
Daraus ergebe sich eine Veränderung der sagittalen Dimension des Kauorgans. Korrekturmaßnahmen seien
unumgänglich. Der Patient habe seine Bereitschaft erklärt, dem Kläger Gelegenheit zur Nachbesserung zu geben.
Während die Primär- und Sekundärkronen erhalten werden könnten, solle eine Erneuerung der übrigen Teile des
Zahnersatzes erfolgen.
Der Kläger hielt es für unzulässig, unterschiedliche Gutachten vorzulegen. Es treffe auch nicht zu, dass eine
Veränderung der transversalen oder sagittalen Dimension durchgeführt worden sei, da erst nach Fertigstellung des
Oberkiefers der Unterkiefer angefertigt worden sei. Die Bisslageregistrierung des Oberkiefers sei mit den noch
vorhandenen Kronen 17, 23-25, 27 durchgeführt worden. Die vorhandene Bisslage sei übernommen worden. Der
Überbiss sei nicht verändert worden.
Der Patient teilte unter Datum vom 12.09.2004 der Beigeladenen zu 2) mit, wegen der notwendigen
Reparaturmaßnahmen habe er den Kläger angeschrieben, aber bis dahin keine Antwort erhalten. Wegen des
Vertrauensverlustes lehne er weitere Reparaturmaßnahmen bei dem Kläger ab.
Der Kläger teilte unter Datum vom 19.09.2004 dem Patienten mit, die Ausführungen des zweiten Gutachters deuteten
darauf hin, dass bei ihm ebf. keine konkreten Mängel ersichtlich gewesen seien. Bei Problemen stehe er zur
Verfügung. Konkrete Nachbesserungsnotwendigkeiten könne er momentan nicht erkennen. Er hätte diese sonst
durchgeführt. Mit weiterem Schreiben an die Beigeladene zu 1), bei dieser am 19.10.2004 eingegangen, teilte er mit,
er sehe keine konkreten Nachbesserungsnotwendigkeiten.
Am 28.12.2004 fand bei dem Prothetik-Einigungsausschuss ein Einigungsgespräch mit dem Kläger, zwei Mitgliedern
des Prothetik-Einigungsausschusses, dem Gutachter E., einer Vertreterin der Beigeladenen zu 1) und zeitweise dem
Patienten statt. Dabei stellte sich heraus, dass der Patient zwischenzeitlich im Ober- und Unterkiefer neu mit
Teleskopprothesen versorgt worden war, weshalb eine Eingliederung mit den vom Kläger gefertigten Prothesen nicht
mehr möglich war. Eine vergleichsweise Einigung kam nicht zustande.
Der Prothetik-Einigungsausschuss Zahnärzte und Krankenkassen – Hessen – beschloss am 12.01.2005, dem Antrag
auf Erstattung der Kosten stattzugeben. Zur Begründung führte er an, aufgrund des Schreibens des Klägers vom
19.09.2004 habe der Patient davon ausgehen müssen, dass der Kläger keine weiteren Nachbesserungen vornehmen
wolle.
Hiergegen legte der Kläger am 14.02.2005 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, ein Behandlungsfehler liege
nicht vor. Eine Veränderung sei nicht durchgeführt worden. Die Aussage des Gutachters E. hinsichtlich eines
vorherigen frontalen Kantenbisses treffe nicht zu. Hierauf baue das Gutachten auf, weshalb er ihm nicht folgen könne.
Deshalb habe er die von diesem Gutachten vorgeschlagenen Nachbesserungen abgelehnt.
Mit Beschluss vom 01.07.2005, zugestellt am 26.07., wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur
Begründung führte er aus, die im zweiten Gutachten beschriebenen Mängel, insbesondere hinsichtlich der
Bisslagensicherung, hätten tatsächlich bestanden. Die Ergebnisse der Besprechung des Behandlungsablaufes und
hier insbesondere die dabei zutage getretenen Dokumentationsmängel ließen die Feststellungen des zweiten
Gutachters als glaubhaft erscheinen. Aus der Dokumentation ergäben sich keine hinreichenden Schlüsse auf eine
Bisslagensicherung. Ausweislich des Röntgenbildes (OPG) vom 16.11.2004 hätten Hinweise auf eine profunde
Parodontitis des Patienten bestanden. Der Kläger habe einen therapiebedürftigen Befund bei Behandlungsbeginn
verneint, entsprechende Befunde der Vermerke seien dem Karteiblatt nicht zu entnehmen. In der Absage von
Nachbesserungen seitens des Klägers im letzten Behandlungstermin am 01.09.2004 und im Schreiben vom
19.09.2004 habe eine endgültige Verweigerung von Nachbesserungen gelegen. Der Patient habe deshalb den
Behandler wechseln dürfen. Ein Schadensersatzanspruch sei gerechtfertigt.
Hiergegen hat der Kläger am 25.08.2005 die Klage erhoben. Er trägt ergänzend zu seinem bisherigen Vorbringen vor,
bereits die Beschwerden des Patienten seien ungeeignet, einen Mangel zu objektivieren. Es sei kein Mangel, wenn
ein Patient Gewöhnungsschwierigkeiten mit einem neuen Zahnersatz habe. Eine Nachbesserung habe er nicht
abgelehnt. Es gehe um die unzutreffenden Ausführungen im zweiten Gutachten.
Der Kläger beantragt, den Bescheid vom 12.01.2005 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 01.07.2005
aufzuheben.
Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Er weist ergänzend zur Bescheidbegründung auf die Mangelhaftigkeit der zahnprothetischen Versorgung und die
Ablehnung einer weiteren Nachbesserung durch den Kläger hin. An den Feststellungen des zweiten Gutachters sei
nicht zu zweifeln. Eine mangelfreie Versorgung bestehe nicht nur aus einer guten Präzision der
Teleskopverbindungen, sondern auch aus einer ordnungsgemäßen Bisslage. Der Hinweis auf eine fehlende
Nachbesserungsmöglichkeit entspreche einer abschließenden Weigerung zur Nachbesserung. Der Patient habe einer
Schadensminderungspflicht genügt. Er habe mit einer Neuversorgung bis zum Ende des Jahres 2004 gewartet.
Die Beigeladene zu 1) hat keinen Antrag gestellt.
Die Beigeladene zu 2) beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie schließt sich den Ausführungen des Beklagten vollumfänglich an.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 22.02.2006 und 06.03.2006 die Beiladung ausgesprochen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakten des
Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin aus den Kreisen der Vertragszahnärzte und
einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine
Angelegenheit der Vertragszahnarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG ). Sie konnte dies
trotz Ausbleibens eines Vertreters der Beigeladenen zu 1) tun, weil diese ordnungsgemäß geladen und hierauf
hingewiesen worden ist.
Die Klage ist zulässig. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung ist der Ausgangsbescheid des Prothetik-
Einigungsausschusses in der Gestalt des Prothetik-Widerspruchsausschusses. Hat ein Vorverfahren stattgefunden,
so ist Gegenstand der Klage der ursprüngliche Verwaltungsakt in der Gestalt, die er durch den Widerspruchsbescheid
gefunden hat. (§ 95 SGG). Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hinsichtlich der Entscheidungen der
Berufungsausschüsse und der Beschwerdeausschüsse, nach der Gegenstand der Klage nur deren Entscheidung
sind, ist auf das Verfahren vor den Prothetik-Ausschüssen nicht übertragbar. Diese Rechtsprechung stellt wesentlich
darauf ab, dass das nach Anrufung des Berufungsausschusses i. S. des § 96 Abs. 4 SGB V durchzuführende
Verfahren vor dem Berufungsausschuss kein Vorverfahren i. S. des § 95 SGG ist und dass der Berufungsausschuss
nach Anrufung für die Zulassungssache funktionell ausschließlich zuständig ist (vgl. BSG, Urt. v. 27.01.1993 - 6 RKa
40/91 - BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1 = USK 93114, zitiert nach juris, Rdnr. 13 ff.; BSG, Urt. v. 09.06.1999 - B 6 KA
76/97 R - SozR 3-5520 § 44 Nr. 1 = MedR 2000, 198 = USK 99121, juris Rdnr. 24) bzw. betont die Eigenständigkeit
des Beschwerdeverfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegenüber dem allgemeinen Widerspruchsverfahren und
den hieraus abzuleitenden Charakter des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss als ein umfassendes
Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz (vgl. BSG, Urt. v. 21.04.1993 - 14a RKa 11/92 - BSGE 72,
214 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 = USK 93120, juris Rdnr. 27). Entsprechende Regelungen, nach denen das Verfahren
vor dem Beklagten zu einem selbständigen Verwaltungsverfahren ausgestaltet werden würde, sind nicht ersichtlich.
Es gilt vielmehr das Erfordernis, vor Erhebung einer Anfechtungsklage ein Vorverfahren durchzuführen (vgl. (vgl.
BSG, Urt. v. 13.12.2000 - B 6 KA 1/00 R - SozR 3-1500 § 78 Nr. 5 = USK 2000-185, juris Rdnr. 17). Insofern verbleibt
es bei der allgemeinen Regelung nach § 95 SGG. In dieser Weise verfährt auch die sozialgerichtliche Rechtsprechung
(vgl. LSG Bayern, Urt. v. 28.11.2001 - L 12 KA 515/99 - www.sozialgerichtsbarkeit.de; SG Schwerin, Urt. v.
10.04.2002, - S 3a KA 16/01 - juris Rdnr. 18).
Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid vom 12.01.2005 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom
01.07.2005 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Beklagte hat zu Recht den strittigen Regressbetrag
festgesetzt.
Zuständig für die Festsetzung eines Schadensregresses ist der Beklagte.
Gem. § 2 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) i.V.m. Anlage 12 BMV-Z obliegt dem Prothetik-
Einigungsausschuss bzw. dem Beklagten die Entscheidung über Schadensregresse wegen Mängeln bei prothetischer
Versorgung.
Bei den Prothetik-Ausschüssen handelt es sich um besondere Prüfungseinrichtungen, deren Entscheidungen und
Verfahrensweise auf der gegenüber § 23 Abs. 1 S. 2 BMV-Z speziellen Rechtsgrundlage des § 2 Abs. 3 BMV-Z i.V.m.
der Anlage 12 BMV-Z beruhen. § 4 der Anlage 12 zum BMV-Z regelt speziell für Mängelansprüche bei prothetischen
Leistungen ein Einigungsverfahren, das - kommt es zu keiner Einigung - in eine Entscheidung des Ausschusses
mündet, der einen Schadensregress festsetzen kann (vgl. BSG, Urt. v. 13.12.2000 - B 6 KA 1/00 R -, aaO., juris
Rdnr. 17; ebenso weitere Urteile vom selben Tag - B 6 KA 2/00 R , 3/00 R -, jeweils m. w. N.; BSG, Urt. v. 27.06.2001
- B 6 KA 60/00 R - USK 2001-183, juris Rdnr. 18).
Nach der ab 01.01.2002 gültigen Verfahrensordnung für den Prothetik-Einigungsausschuss und den Prothetik-
Widerspruchsausschuss, einer Vereinbarung zwischen den Primärkassenverbänden und der Beigeladenen zu 1) vom
11.09.2002 (im Folgenden: VerfOP) entscheidet der Prothetik-Einigungsausschuss u. a. über Mängelansprüche
gemäß § 4 Abs. 1 Anlage 12 zum BMV-Z (§ 1 Abs. 1 Buchst. b VerfOP) und wird als Widerspruchsstelle ein
Prothetik-Widerspruchsausschuss gebildet (§ 1 Abs. 2 VerfOP). Die Ausschüsse bestehen aus jeweils einem
Vertreter der KZV Hessen sowie einem Vertreter der jeweils betroffenen Krankenkasse (Krankenkasse, bei der der
Patient versichert ist) (§ 2 Abs. 1 Satz 1 VerfOP).
Der angefochtene Bescheid ist auch materiell rechtmäßig.
Die einzelnen Voraussetzungen eines Mangelanspruches bei ausgeführten prothetischen Leistungen sind in den
vertraglichen Bestimmungen nicht geregelt, ebenso wenig die Rechtsfolgen. Aus der Heranziehung des
Dienstvertragsrecht folgt, dass ein Schadensregress vier inhaltliche Voraussetzungen hat: dem Arzt muss eine
Pflichtverletzung zur Last fallen, die Pflichtverletzung muss schuldhaft gewesen sein, sie muss adäquat kausal zu
einem Schaden geführt haben und es muss festgestellt werden, dass sich der Patient aus dem
Behandlungsverhältnis lösen durfte und also der Arzt nicht beanspruchen konnte, den Schaden durch eigene
Nachbesserung oder Ersatzleistung zu beheben (vgl. SG Schwerin, Urt. v. 10.04.2002 - S 3a KA 16/01 -, juris Rdnr.
20; LSG Bayern, Urt. v. 28.11.2001 - L 12 KA 515/99 – juris Rdnr. 31 = www.sozialgerichtsbarkeit.de). Ein
Schadenersatzanspruch setzt voraus, dass der Versicherte aufgrund eines schuldhaft vertragswidrigen Verhaltens
des Zahnarztes zur Kündigung veranlasst worden ist. Hierfür reicht allein die Tatsache, dass eine im Rahmen der
Dienstleistung erbrachte Leistung mit Mängeln behaftet ist, nicht aus, jedoch liegt ein zur Kündigung berechtigendes
schuldhaft vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes dann vor, wenn dessen Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar
und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 02.12.1992 -
14 a RK a 43/91 - SozR 3 - 5555 § 9 Nr. 1).
Der Patient W. war berechtigt, die weitere Behandlung durch den Kläger nach dessen Weigerung, weitere
Nachbesserungen vorzunehmen, die Behandlung abzubrechen und einen anderen Vertragszahnarzt aufzusuchen.
Soweit der Gutachter Dr. E. Mängel festgestellt hatte, die auch die Anfertigung neuer Teile erforderlich machte, zeigte
sich der Patient W. dennoch bereit, sich weiterhin in die Behandlung des Klägers zu begeben. Der Kläger lehnte aber
im Schreiben unter Datum vom 19.09.2004 dem Patienten gegenüber unmissverständlich eine Nachbesserung ab,
indem er ihm mitteilte, konkrete Nachbesserungsnotwendigkeiten könne er momentan nicht erkennen.
Nach Überzeugung der Kammer war das Behandlungsergebnis mangelhaft und mussten weitere
Nachbesserungsarbeiten vorgenommen werden ...
Die Kammer stützt ihre Auffassung im Wesentlichen auf die urkundenbeweislich verwertbaren Gutachten der beiden
im Verwaltungsverfahren herangezogenen Sachverständigen, insbesondere des Gutachtens des Dr. E. Die
Beigeladene zu 2) war auch berechtigt, ein weiteres Gutachten in Auftrag zu geben, da das erste Gutachten nicht
akzeptiert worden war.
Die Ausführungen der Sachverständigen Dr. E. sind für die insoweit sachkundig mit einer Vertragszahnärztin besetzte
Kammer nachvollziehbar. Der Kläger hat nicht dokumentiert, welche Maßnahmen zur Bisslagensicherung er getroffen
hat. Dies ist insbesondere dann auch erforderlich, wenn beide Kieferhälften mit Zahnersatz versorgt werden. Bei
einem komplexen Versorgungsfall muss dokumentiert werden, wie die Bisslage gesichert wird, welche Methode
angewandt wird. Die Bisslage war aber angesichts der Beschwerden des Patienten fehlerhaft eingestellt worden. Dr.
E. hat eine ausgeprägt niedrige Bisslage festgestellt. Damit sind seitens des Gutachters die Beschwerden des
Patienten objektiviert worden. Dabei kann dahinstehen, ob nicht auch die Frakturierung hierauf bzw. auf hieraus
resultierende Spannungen zurückzuführen ist. Bei den Beschwerden des Patienten handelte es sich offensichtlich
nicht um bloße Gewöhnungsschwierigkeiten mit einem neuen Zahnersatz.
Von daher war der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden.
Nach allem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.