Urteil des SozG Marburg vom 09.11.2005, S 12 KA 36/05

Entschieden
09.11.2005
Schlagworte
Genehmigung, Wiedereinsetzung in den vorigen stand, Wiederherstellung der aufschiebenden wirkung, Abrechnung, Ausführung, Versorgung, Zugang, Schwangerschaftsabbruch, Ausstattung, Datum
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Sozialgericht Marburg

Urteil vom 09.11.2005 (rechtskräftig)

Sozialgericht Marburg S 12 KA 36/05

1. Die Klagen werden abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten und die Gerichtskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die rückwirkende Genehmigung zur Ultraschalldiagnostik ab 01.04.2004.

Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 26.09.2000 wurde sie als Praxisnachfolgerin des Dr. Z. mit Praxissitz in A. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Dr. Z. war dann im Rahmen des sog. Job-Sharings in Gemeinschaftspraxis mit ihr tätig. Bereits zuvor war sie bei Dr. Z. als angestellte Ärztin beschäftigt gewesen. Dr. Z. schied zum 31.03.2004 aus. Seitdem führt sie die Praxis als Einzelpraxis. Dr. Z. war berechtigt, Leistungen der Ultraschalldiagnostik innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen und abzurechnen.

Im Dezember teilte ihr die Beklagte mit, die ab dem 01.04.2004 erbrachten Sonographieleistungen seien wegen einer fehlenden Abrechnungsgenehmigung nicht vergütungsfähig.

Die Klägerin beantragte daraufhin am 15.12.2005 die rückwirkende Genehmigung für die Erbringung der Sonographieleistungen und reichte die entsprechenden Unterlagen ein. Sie führte weiter aus, sie habe bereits im Oktober 2000 die Unterlagen an die Beklagte übersandt mit der Absicht, dass sie die Sonographiegenehmigung eigenmächtig erwerbe. Sie sei davon ausgegangen, dass dies geschehen sei, so dass sie sich um den Vorgang nicht mehr gekümmert habe.

Mit Bescheid vom 27.12.2004 erteilte die Beklagte rückwirkend zum 15.12.2004 die Genehmigung zur Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen für im Einzelnen aufgeführte Anwendungsgebiete.

Hiergegen legte die Klägerin am 18.01.2005 Widerspruch ein, da die Genehmigung zum 01.04.2005 erteilt werden solle.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2005, der Klägerin zugestellt am 21.03., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, nach der Ultraschallvereinbarung seien die Genehmigungsvoraussetzungen nachzuweisen. Erst am 15.12.2004 hätten alle Unterlagen vorgelegen. Weder in den Akten der Abteilung Sonographie noch in den Akten der Bezirksstelle F. habe sich ein Hinweis darauf gefunden, dass bereits zuvor Unterlagen eingegangen seien, die auf einen Antrag zur Abrechnung sonographischer Leistungen schließen ließen. Im Übrigen könnten Genehmigungen, die an persönlich-fachliche Qualifikationen anknüpften, nicht rückwirkend erteilt werden.

Hiergegen hat die Klägerin am 18.04.2005 die Klage erhoben (Az.: A 12 KA 732/05).

Für die Quartale II und III/04 nahm die Beklagte mit Bescheiden vom 02.12.2004 und 16.03.2005 eine sachlichrechnerische Richtigstellung vor (9.898,98 EUR bzw. 10.397,64 EUR, zusammen 20.296,62 EUR), in denen sie u. a. wegen der fehlenden Genehmigung die Sonographieleistungen absetzte. Die hiergegen am 10.12.2004 und 23.03.2005 eingelegten Widersprüche wies die Beklage mit Widerspruchsbescheid vom 03.08.2005, zugestellt am 05.08. zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 06.09.2005 die Klage (Az.: S 12 KA 732/05) erhoben.

Einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Widersprüche vom 27.04.2005 (Az.: S 12 KA 39/05 ER) hat die Klägerin am 13.06.2005 zurückgenommen.

Die Kammer hat mit Beschluss vom 09.11.2005 beide Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Zur Begründung ihrer Klagen trägt die Klägerin vor, sie habe im Jahr 2000 dem Zulassungsantrag nicht nur das Facharztzeugnis, sondern auch alle weiteren Unterlagen betreffend die Genehmigung zur Abrechnung

sonographischer Leistungen übersandt. Deshalb sei sie der Auffassung gewesen, sie verfüge über eine Abrechnungsgenehmigung. Sie habe nicht wissen können, dass es zusätzlich noch eines Antrages bei der Beklagten bedurfte. Keine Stelle habe sie hierüber unterrichtet. Es liege bereits eine Antragstellung im Jahr 2000 vor, über den die Beklagte noch nicht entschieden habe. Sie habe die Leistungen auf Geräten erbracht, die den Qualitätsanforderungen entsprächen. Sie verfüge auch über die persönliche Qualifikation aufgrund ihrer Ausbildung vor ihrer Zulassung. Wegen Budgetdiskussionen im Quartal II/04 habe sie mit Schreiben vom 19.05.2004 der Beklagten verschiedene Unterlagen zur Leistungsberechtigung übersandt und ergänzt, gleiches gelte auch für die Sonographiezulassung. Dies müsse als fristgerechter Antrag angesehen werden. Die Beklagte hätte sie spätestens jetzt informieren müssen. Das Schreiben sei auch als Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand anzusehen.

Die Klägerin beantragt, den Bescheid vom 27.12.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2005 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen mit Wirkung zum 01.04.2004 zu erteilen sowie die Bescheide vom 02.12.2004 und 16.03.2005, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.06.2005 aufzuheben

Die Beklagte beantragt, die Klagen abzuweisen.

Sie verweist auf ihren Vortrag im Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung. Dort hat sie ausgeführt, nach der Ultraschallvereinbarung sei eine Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft erst dann zu erteilen, wenn alle Nachweise vorlägen. Das sei erst am 15.12.2004 gewesen. Ein früherer Eingang der Unterlagen werde von der Klägerin nicht konsequent behauptet, wenn sie auf die Übersendung an den Zulassungsausschuss verweise. Selbst wenn dies der Fall wäre, so handele es sich um ein eigenständiges Gremium. Ein Schreiben vom 19.05.2004 liege ihr nicht vor. Auch sei zweifelhaft, ob damit ein Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gestellt worden sei. In ihrem Antrag vom 20.03.2004 auf Genehmigung verschiedener Leistungen habe sie nicht die Rubrik "Ultraschall-Untersuchungen" angekreuzt. Auf ihre jahrelange Unkenntnis könne sie sich als Vertragsärztin nicht berufen. Ergänzend trägt sie vor, im Zulassungsverfahren werde im Personalbogen der Hinweis erteilt, dass bestimmte Leistungen einer besonderen Genehmigung der Beklagten bedürften. Sollte dies auch für die Klägerin zugetroffen haben, so hätte sie bereits zum Zeitpunkt ihrer Zulassung positive Kenntnis von der Notwendigkeit einer Abrechnungsgenehmigung gehabt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakten sowie der weiter beigezogenen Gerichtsakte mit Az.: S 12 KA 39/05 ER und der Verwaltungsakte des Zulassungsausschusses, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-).

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid vom 27.12.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2005 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Die Beklagte hat zu Recht eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen erst mit Wirkung zum 15.12.2004 erteilt. In Folge hiervon sind auch die Bescheide vom 02.12.2004 und 16.03.2005, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.06.2005 rechtmäßig und waren ebenfalls nicht aufzuheben.

Der Bescheid vom 27.12.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2005 ist rechtmäßig. Die Beklagte hat zu Recht eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen erst mit Wirkung zum 15.12.2004 erteilt.

Nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 31. Januar 2003 (Anlagen zum BMV-Ä und EKV-Ä), zuletzt geändert durch "Vereinbarung zur Einführung einer regelmäßigen Überprüfung der ärztlichen Dokumentation bei der sonographischen Untersuchung der Säuglingshüfte", Bekanntmachung im Deutschen Ärzteblatt Nr. 11 vom 18.03.2005, Seite A-785 (hier zitiert nach http://www.kbv.de/rechtsquellen) (Im Folgenden: UV) ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die in der Vereinbarung genannten Voraussetzungen der fachlichen Befähigung (Abschnitt B) und der apparativen Ausstattung (Abschnitt C und Anlage I) erfüllt 2 UV). Die Erfüllung der Voraussetzung zur fachlichen Befähigung und zur apparativen Ausstattung ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen 3 Satz 1 UV). Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik sind an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu stellen. Über die Anträge und über den Widerruf oder die Rücknahme einer erteilten Genehmigung entscheiden die zuständigen Stellen der

Kassenärztlichen Vereinigung. Vor Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik sind die vorgelegten Zeugnisse, Zertifikate und Bescheinigungen von der Kassenärztlichen Vereinigung zu überprüfen. Dem Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik sind insbesondere die in der UV weiter aufgeführten Zeugnisse und anderen Nachweise beizufügen 9 Abs. 1 und Abs. 2 UV).

Nach den genannten Vorschriften der UV, an deren Gültigkeit die Kammer keine Zweifel hat (vgl. BSG, Beschl. v. 14.02.1997 - 6 BKa 6/96 juris; BVerfG, 1. Senat 2. Kammer, Beschl. v. 16.07.2004 - 1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 = ZMGR 2004, 195 = NVwZ 2004, 1347= MedR 2004, 608= GesR 2004, 530 = NZS 2005, 91), sind die Unterlagen vor Erteilung der Genehmigung zu überprüfen und ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Zutreffend geht die Beklagte daher davon aus, dass frühestens mit Vorlage der Unterlagen eine Genehmigung erteilt werden kann. Dabei kann hier dahinstehen, ob diese Rückwirkung nach der UV überhaupt zulässig ist, da die Klägerin hierdurch nicht beschwert wird. Die Beklagte hat insoweit die Genehmigung nicht lediglich für die Zukunft nach Wirksamwerden ihres Genehmigungsbescheides erteilt, sondern rückwirkend zum 15.12.2005, dem Zeitpunkt des Antragseingangs. Eine darüber hinausgehende Möglichkeit, die Genehmigung für die Vergangenheit zu erteilen, sieht die UV nicht vor, was generell für Vereinbarungen zur Qualitätssicherung gilt, soweit die Genehmigung wie hier in der UV als Maßnahme der Qualitätssicherung ausdrücklich als Abrechnungsvoraussetzung formuliert ist (vgl. Steinhilper in Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 16, Rdnr. 23). Im System der vertragsärztlichen Leistungserbringung gilt seit jeher der Grundsatz, dass eine für bestimmte spezialisierte Leistungen erforderliche Genehmigung vor der Leistungserbringung erteilt sein muss und weder rückwirkend erteilt werden noch nach ihrer Erteilung Rückwirkungen für einen vor der Erteilung liegenden Zeitpunkt entfalten kann (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 93/96 R SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 = NZS 1998, 540 (juris Rdnr. 14); BSG, Urt. v. 29.01.1997 - 6 RKa 24/96 - BSGE 80, 48, 50, 54 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 17 = NJW 1997, 3119 = NZS 1997, 536 (juris Rdnr. 15); BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 41/96 R SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15 f.)). Die Unzulässigkeit einer Rückwirkung wird in der Rechtsprechung des BSG damit begründet, dass sich dies aus dem System des Vertragsarztrechts, das nach wie vor durch das Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer geprägt sei, ergebe. Mit dieser Beschränkung sei verbunden, dass diesen die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen förmlich zuerkannt worden sein müsse (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 41/96 R SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15)).

Die Klägerin hat auch keinen früheren Antrag gestellt. Mit ihrer Zulassung als Praxisnachfolgerin hat sie keinen Antrag gestellt. Ein solcher liegt nicht in der Zulassungsakte und ist auch als Kopie nicht vorgelegt worden. Die Klägerin hat lediglich Unterlagen vorgelegt, die auch für die hier strittige Genehmigung benötigt werden. Allein hierin ist aber kein Antrag auf Genehmigung zu sehen. Von daher kann dahinstehen, ob ein gegenüber dem Zulassungsausschuss gestellter Antrag ausreichend gewesen wäre.

Die Klägerin hat auch am 20.03.2004 keinen Antrag gestellt. Mit Datum vom 20.03.2004 hat sie ein von der Beklagten zur Verfügung gestelltes Formular an diese mit Telefax gesandt. Darin werden vierzig genehmigungspflichtige Leistungen aufgeführt. Einleitend heißt es in im Formular zu diesem Abschnitt: "Die genehmigungspflichtigen Leistungen können nur durch einen Antrag über die KV abgerechnet werden, sofern ein "Genehmigungsbescheid" erteilt wurde. Dies gilt auch für ermächtigte ÄrztInnen. Leistungen die erbracht werden sollen, bitte ankreuzen:" Neben "Ambulantes Operieren/Arthroskopie", "Psychosomatische Leistungen" und "Schwangerschaftsabbruch" hat die Klägerin keine weiteren Bereiche angekreuzt, insbesondere nicht den Bereich "Ultraschallleistungen". Soweit sie in der mündlichen Verhandlung als Original ein Formular zur Gerichtsakte gereicht hat, das auch mit einem Kreuz für den Bereich "Ultraschallleistungen" versehen war, konnte sie selbst nicht erklären, weshalb der bei der Beklagten eingegangene Telefaxausdruck dieses Kreuz nicht enthält. Die Kammer hält einen Übertragungsfehler in dieser Weise für ausgeschlossen. Dem brauchte aber nicht weiter nachgegangen zu werden, da es entscheidend darauf ankommt, welcher Antrag bei der Beklagten eingegangen ist.

Soweit die Klägerin auf ihr Schreiben vom 19.05.2004 verweist, so ist dessen Zugang bei der Beklagten nicht nachgewiesen. Die Beklagte bestreitet den Zugang. Das Schreiben liegt auch in den beigezogenen Akten nicht vor. Soweit nach der mündlichen Verhandlung nicht ausgeschlossen werden kann, dass dieses Schreiben in einer Akte für eine der anderen Genehmigungen abgeheftet wurde, brauchte dem die Kammer aber nicht weiter nachzugehen. Auch unterstellt, der Zugang wäre nachgewiesen, so wird darin kein Genehmigungsantrag gestellt. Hinzu kommt, was entscheidend ist, dass der Beklagten erst im Dezember 2004 die Unterlagen vorlagen, die Voraussetzung für eine Genehmigungserteilung waren.

Eine Verletzung von Beratungspflichten der Beklagten vermochte die Kammer nicht zu erkennen. Bereits im Zulassungsverfahren enthielten die Zulassungsunterlagen den Hinweis, dass ein besonderer "Genehmigungsbescheid" der Beklagten für bestimmte Leistungen erforderlich sei; genannt werden u. a. auch die Ultraschalluntersuchungen. Bereits von daher bestand für die Beklagte keine weitergehende Hinweispflicht. Nach Ausscheiden ihres Praxispartners hat die Klägerin den formularmäßigen Antrag mit Datum vom 20.03.2004 gestellt, bei dem nur die einzelnen Leistungsbereiche anzukreuzen war. Die Klägerin hat aber, wie bereits ausgeführt, den

Antrag nur für "Ambulantes Operieren/Arthroskopie", "Psychosomatische Leistungen (850, 851 EBM)" und "Schwangerschaftsabbruch" gestellt, nicht aber für die ebf. aufgeführten "Ultraschalluntersuchungen". Soweit die Klägerin irrtümlich davon ausging, sie habe bereits eine Genehmigung, so muss sie sich selbst diesen Irrtum anlasten, da ein entsprechender Genehmigungsbescheid vor dem Dezember 2004 nie ergangen ist. Es wäre ihre Aufgabe gewesen, gezielt nachzufragen. Eine Beratungspflicht der Beklagten hätte allenfalls dann bestanden, wenn sich eine Antragstellung ohne weiteres aufgedrängt hätte. Hierfür sieht die Kammer keine Anhaltspunkte. Aber auch unterstellt, es liege ein Beratungsfehler vor, so kann nach den genannten Vorschriften eine Genehmigung für die Vergangenheit nicht erteilt werden und kommt nur ein Schadensersatzanspruch in Betracht.

Die Bescheide vom 02.12.2004 und 16.03.2005, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.06.2005 sind ebenfalls rechtmäßig.

Die Beklagte war wegen des Fehlens der Genehmigung zur Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen berechtigt, eine sachlich-rechnerische Berichtigung (vgl. § 45 BMV-Ä/§ 34 Abs. 4 EKV-Ä) durchzuführen. Nach den genannten Bestimmungen ist eine Abrechnung ohne Genehmigung unzulässig.

Nach allem waren die angefochtene Bescheide rechtmäßig und die Klagen daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

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Anmerkungen zum Urteil