Urteil des SozG Marburg, Az. S 12 KA 824/09

SozG Marburg: stadt, zweigpraxis, versorgung, genehmigung, orthopädie, zugang, befragung, vertragsarzt, gemeinschaftspraxis, kreis
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 10.02.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 824/09
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer Zweigpraxis in D-Stadt bei einem Praxissitz in A-Stadt.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Sie besteht aus zwei Fachärzten für Orthopädie, die zur vertragsärztlichen
Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen sind und die berechtigt sind, die Zusatzbezeichnungen Chirotherapie
und Sportmedizin zu führen. Sie sind ferner Belegärzte am Krankenhaus A-Stiftung in A-Stadt.
Die Klägerin stellte mit Datum vom 03.04.2009 einen Antrag auf Genehmigung einer Zweigpraxis in der D-Straße in D-
Stadt. Sie gab an, sie wolle die Tätigkeit am 01.07.2009 aufnehmen, die Sprechzeiten am Freitag von 14:00 – 16:00
Uhr durchführen. Die Zweigpraxis solle durch Dr. A. geführt werden. Die Versorgung am Hauptort sei durch Dr. B.
sichergestellt. Die Tätigkeit diene der Verbesserung durch spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen,
nämlich die Durchführung chirotherapeutischer Leistungen.
Die Beklagte nahm eine Befragung der Fachärzte für Orthopädie im Planungsbereich der Zweigpraxis, dem Landkreis
A-Stadt, vor. Von den sieben angeschriebenen Praxen antworteten vier.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid 08.07.2009 den Antrag auf Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung ab. Zur
Begründung führte sie aus, es lägen die notwendigen Voraussetzungen zur Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte
(Zweigpraxis) nicht vor. Eine Verbesserung der Versorgungssituation könne nicht gesehen werden, da sich – außer
der eigenen Praxis der Klägerin – in D-Stadt (3,17 km bis E-Stadt), A-Stadt (9,311 km), F-Stadt (17,92 km) und G-
Stadt (15,64 km) fünf orthopädische Praxen und zwei MVZ’s (insgesamt 16 Fachärzte für Orthopädie) befänden,
wovon acht Orthopäden eine Genehmigung zur Durchführung chirotherapeutischer Leistungen hätten, durch die die
Leistungen abgedeckt würden. Von diesen Fachärzten für Orthopädie mit Genehmigung zur Durchführung
chirotherapeutischer Leistungen hätten sieben noch freie Kapazitäten gemeldet. Auch nach neuer Regelung des
Vertragsarztrechts sei Verbesserung wenigstens in dem Sinne zu verstehen, dass eine "Bedarfslücke" bestehe, die
nachhaltig eine durch Angebot oder Erreichbarkeit veränderte und im Sinne der vertragsärztlichen Versorgung
verbesserte Versorgungssituation herbeiführe. Eine Lücke in der Versorgung lasse sich nicht erkennen.
Hiergegen legte die Klägerin am 20.07.2009 Widerspruch ein. Sie führte aus, die Beklagte habe in keiner Weise die
Struktur des öffentlichen Nahverkehrs berücksichtigt. So liege eine Bushaltestelle direkt vor ihrer Praxis. Die Beklagte
habe auch nicht berücksichtigt, dass aufgrund einer vorhandenen Kooperation zur Benutzung der Praxisräume der
Gemeinschaftspraxis H. behinderte Patienten behandelt werden könnten, da ein entsprechender Zugang zu deren
Praxis vorhanden sei. Die Interessen bereits niedergelassener Vertragsärzte seien nicht zu berücksichtigen. Sie
verweise ausdrücklich auf das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom Mai 2008 (S 12 KA 403/07).
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 07.10.2009 den Widerspruch als unbegründet zurück. Im
Widerspruchsbescheid führte sie aus, eine "Verbesserung der Versorgungssituation" liege nicht schon dann vor, wenn
in einem Ort eine zusätzliche Zweigpraxis eröffnet werde, und damit den Patienten eine größere Auswahl unter den
Ärzten zur Verfügung stehe (Freiheit der Arztwahl). Außerdem setze die "Verbesserung der Versorgung" nicht voraus,
dass in jedem Ort alle ärztlichen Leistungen angeboten würden. Vielmehr seien den Versicherten Entfernungen von
mehreren Kilometern bis zur nächsten Praxis zumutbar. Der Gesetzgeber habe die Genehmigungspflicht beibehalten.
Es seien weiterhin Bedarfsgesichtspunkte zu berücksichtigen und es komme auf die Versorgung im Planungsbereich
an. Die neue Fassung des § 24 Ärzte-ZV habe zum Ziel, dass Ärzte in mit medizinischen Leistungen strukturell
schwächer versorgten Gebieten unter erleichterten Bedingungen eine Zweigpraxis eröffnen könnten. Auf diese Weise
soll in allen Gebieten eine möglichst gleichmäßig vertragsärztliche Versorgung gewährleistet werden. Dagegen
entspreche es nicht der Intention des Gesetzgebers, uneingeschränkt Zweigpraxen in bereits medizinisch
überversorgten Gebieten zuzulassen. Eine Verbesserung der Versorgung könne vorliegen, wenn am Ort der
Zweigpraxis spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden angeboten würden, die bisher im Umkreis der
geplanten Zweigpraxis von keiner anderen Praxis angeboten würden oder am Ort der Zweigpraxis ein
Versorgungsengpass (partielle Unterversorgung) bestehe. Für das Gebiet von D-Stadt/E-Stadt läge weder eine lokale
partielle Unterversorgung noch ein Versorgungsbedarf für besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vor.
Der Planungsbereich Landkreis A-Stadt sei hinsichtlich der Fachgruppe der Orthopäden überversorgt. Insgesamt
seien in diesem Planungsbereich 16 Fachärzte für Orthopädie niedergelassen, davon 9 Ärzte in zwei MVZ’s, die sich
in A-Stadt befänden, und weitere sieben Ärzte in insgesamt fünf Praxen. In A-Stadt, 9,31 km entfernt, besäßen außer
den Mitgliedern der Klägerin sieben Orthopäden die Genehmigung zur Durchführung chirotherapeutischer Leistungen.
Auch der in D-Stadt ansässige Orthopäde besitze diese Genehmigung. Die Entfernung betrage 3,17 km. Die Ärzte
hätten auch angegeben, noch freie Kapazitäten zu haben. Sie stelle nicht auf die Zustimmung der Kollegen ab,
sondern u. a. auf die Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis. Diese Voraussetzung werde jedoch nicht
erfüllt. Zur Prüfung der Genehmigungsvoraussetzungen habe sie aus dem Grundsatz der Amtsermittlung folgend eine
Befragung der niedergelassenen Ärzte vorzunehmen. Busverbindungen zwischen D-Stadt/E-Stadt und A-Stadt hätten
eine Fahrzeit von ca. 20 – 30 Minuten. Die Fahrzeiten mit dem Bus zwischen D-Stadt, wo bereits ein Orthopäde mit
Genehmigung zur Durchführung chirotherapeutischer Leistungen ansässig sei, und D-Stadt, dem Ort der geplanten
Zweigpraxis, betrage ca. 10 – 15 Minuten. Die Praxis des Orthopäden in D-Stadt, in der D-Straße liege nur wenige
Gehminuten von der nächsten Bushaltestelle entfernt. Das von der Klägerin angeführte Urteil betreffe eine
kinderärztliche Zweigpraxis. Darin werde ausgeführt, dass insbesondere Eltern mit kleineren Kindern, die oftmals den
Arzt nur mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichen könnten und weitere Geschwisterkinder mangels anderweitiger
Unterbringungsmöglichkeiten mitnehmen müssten, auf möglichst kurze Wege angewiesen seien. Es sei auch zu
beachten, dass je spezieller das Leistungsangebot sei, desto größere Entfernungen den Versicherten zuzumuten
seien.
Hiergegen hat die Klägerin am 12.11.2009 die Klage erhoben. Sie trägt vor, sie beabsichtige lediglich freitags von
14:00 bis 16:00 Uhr eine Sprechstunde in D-Stadt anbieten zu wollen, so dass die Versorgung in der Hauptpraxis nicht
gefährdet sei. Auch betrage die Entfernung zwischen dem Praxissitz und der Zweigpraxis nur ca. 12 km und sei in
etwa 16 Minuten zurückzulegen. Sinn und Zweck der durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eingeführten
Möglichkeit einer Zweigpraxis sei u. a. die Flexibilisierung der ärztlichen Tätigkeit und gerade auch die Einführung von
Wettbewerbsmöglichkeiten. Eine Prüfung müsse in Anlehnung an die Bedarfsplanungs-Richtlinie, § 24, erfolgen. Die
Beurteilung der Bedarfssituation sei von dem Horizont des Versicherten auszugehen. Sie biete eine spezielle
chirotherapeutische Behandlungsmöglichkeit an, die von den gesetzlichen Versicherungen bezahlt werde. Diese
Leistung sei Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und werde von den Chirotherapeuten in A-Stadt nicht
angeboten. Herr Dr. A. verfüge als jahrelanger Assistenzlehrer in der Gesellschaft für Manuelle Medizin in X-Stadt
über eine besonders hervorzuhebende Kompetenz, welche ebenfalls eine erhebliche Verbesserung der Versorgung der
Versicherten sicherzustellen vermöge. Es liege auch ein lokaler Sonderbedarf vor. Es komme gerade nicht auf das
Mehrheitsvotum der befragten Kollegen an. Die Beklagte habe hinsichtlich der öffentlichen Verkehrsmittel lediglich die
Fahrzeitdauer berücksichtigt, nicht jedoch die geringe Verbindungsfrequenz. Die Beklagte habe den Sachverhalt nicht
vollständig und richtig ermittelt. Unberücksichtigt sei die lokale Unterversorgung geblieben. Es könne auch nicht allein
auf die Entfernung zu den Chirotherapeuten in D-Stadt und A-Stadt abgestellt werden. Hinzu komme das angrenzende
Gebiet Richtung Osten. Bei Fahrzeiten von 25 – 30 Minuten bzw. 15 Minuten betrügen die Frequenzen etwa zwei
Stunden, was eine erhebliche Belastung für die Versicherten bedeute; hinzu kämen noch Zeiten, welche die Patienten
aus dem östlichen Hinterland aufbringen müssten, um zu einem leistungserbringenden Arzt zu gelangen. Es seien
jeweils weitere Fußwegezeiten von durchschnittlich sieben Minuten zu berücksichtigen. Nicht berücksichtigt werde die
Möglichkeit einer vollumfassenden Behandlung von behinderten Menschen durch eine Kooperation mit der
bestehenden Gemeinschaftspraxis H. in D-Stadt. Die Versorgungssituation habe sich durch die von der Beklagten
erteilte Genehmigung der Verlegung einer ärztlichen Praxis von D-Stadt zunächst nach Y-Stadt und sodann nach A-
Stadt für die örtliche Unterversorgung verschärft. Der östliche Einzugsbereich erstrecke sich auf den Raum Z-Kreis
sowie das sich daran angrenzende weitläufige Landgebiet mit einer sich in West-Ost-Richtung erstreckenden
Entfernung von nahezu 80 km sowie in Nord-Süd Richtung von nahezu 70 km. In der nächst größeren Stadt bzw.
Gemeinde Q. sei ebenso wenig ein Vertragsarzt niedergelassen, wie auch in W., welches hierbei ca. 50 km östlich
des zu genehmigenden Zweigniederlassungssitzes liege. Die Befragung von weiteren Vertragsärzten hinsichtlich der
Genehmigung einer Zweigniederlassung sei insoweit unzulässig, als zumindest das Ergebnis der Meldung weiterer
freier Kapazitäten in die Entscheidung über die Genehmigung einer Zweigniederlassung eingeflossen sei.
Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.07.2009 in der Gestalt des
Widerspruchbescheides vom 07.10.2009 zu verurteilen, die Genehmigung einer chirotherapeutischen Zweigpraxis in
D-Stadt zu erteilen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, maßgeblich sei
auf die Kriterien des Bedarfsplanungsrechts abzustellen. Es müsse ein "besonderer lokaler Versorgungsbedarf" i.S.d.
§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3a SGB V vorliegen. Grundsätzlich sei davon auszugehen, dass eine Gleichwertigkeit der
Qualifikation der niedergelassenen Ärzte bestehe. Ein besonderes Leistungsangebot habe die Klägerin nicht
dargelegt. Die vorhandenen Buslinien könnten wesentlich öfter genutzt werden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den
Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit
der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben
worden.
Die Klage ist aber unbegründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 08.07.2009 in der Gestalt des
Widerspruchbescheides vom 07.10.2009 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen
Anspruch auf Genehmigung einer chirotherapeutischen Zweigpraxis für den Standort D-Stadt.
Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz). Der Vertragsarzt muss am
Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten. Er hat seine Wohnung so zu wählen, dass er für die zahnärztliche
Versorgung der Versicherten an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht. Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb
des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit 1. dies die Versorgung der Versicherten an
den weiteren Orten verbessert und 2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des
Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Sofern die weiteren Orte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung
liegen, in der der Vertragsarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf
vorherige Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung (§ 24 Abs. 1, 2 und 3 Satz 1 u. 2 Ärzte-ZV i.d.F. d.
VÄndG).
Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Es fehlt an einer Versorgungsverbesserung. Die Versorgung der Versicherten
an den weiteren Orten wird nicht verbessert.
Mit der Versorgungsverbesserung werden geringere Bedarfsanforderungen als nach § 15a BMV-Ä/§ 15a EKV-Ä a. F.,
nach dem die Genehmigung zur Sicherung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung erforderlich sein
musste, gestellt. Statt einer "Erforderlichkeit" reicht nunmehr eine "Verbesserung" aus. Damit scheiden auch
Sicherstellungsanforderungen i.S.d. § 116 SGB V aus. "Verbesserung" ist wenigstens in dem Sinne zu verstehen,
dass eine "Bedarfslücke" besteht, die zwar nicht unbedingt ("Erforderlichkeit") geschlossen werden muss, die aber
nachhaltig eine durch Angebot oder Erreichbarkeit veränderte und im Sinne der vertragsärztlichen Versorgung
verbesserte Versorgungssituation am Ort der Zweigpraxis herbeiführt (vgl. SG Marburg v. 07.03.2007 - S 12 KA
701/06 – juris Rn. 55). Die Interessen anderer, bereits niedergelassener Vertragsärzte sind nicht zu berücksichtigen.
Sie sind nur mittelbar über die Prüfung der "Bedarfslücke" von Bedeutung, da eine Versorgungsverbesserung nur
eintreten kann, wenn die örtlichen Leistungserbringer das Leistungsangebot des Zweigpraxisbewerbers nicht oder
nicht im erwünschten Umfang erbringen können.
Ob eine Versorgungsverbesserung vorliegt, hängt ähnlich der weiteren Bedarfsdeckung durch eine Ermächtigung oder
Sonderbedarfszulassung von verschiedenen Faktoren ab (z. B. der Anzahl der Ärzte, dem Stand der
Krankenhausversorgung, der Bevölkerungsdichte, von Art und Umfang der Nachfrage und von der räumlichen
Zuordnung aufgrund der vorhandenen Verkehrsverbindungen), die für sich und in ihrer Abhängigkeit untereinander
weitgehend unbestimmt sind. Das Bundessozialgericht (BSG) hat deshalb bereits der nach altem Recht allein
zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) einen gerichtLich nur eingeschränkt nachprüfbaren
Beurteilungsspielraum eingeräumt (vgl. BSG v. 20.12.1995 - 6 RKa 55/94 - juris Rn. 17 f. - BSGE 77, 188 = SozR 3-
2500 § 75 Nr. 7). Dies gilt auch für die nach § 24 Abs. 3 Satz 2 u. 3 Ärzte-ZV zuständigen Gremien. Im Fall einer
Unterversorgung dürfte eine Zweigpraxis regelmäßig zur Versorgungsverbesserung beitragen, es sei denn, dass
gerade am Sitz der Zweigpraxis eine ausreichende Versorgung besteht.
Es kann aber nicht darauf abgestellt werden, dass jede weitere Eröffnung einer Praxis bzw. Zweigpraxis das
Versorgungsangebot unter dem Gesichtspunkt der Freiheit der Arztwahl "verbessert". Hätte der Gesetzgeber dies
unterstellt bzw. gewollt, so hätte er von weiteren Bedarfsgesichtspunkten abgesehen. Der Gesetzgeber hat es ferner
bei der Grundentscheidung für die Bedarfsplanung belassen, dass maßgebend die Versorgung im Planungsbereich ist.
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass, soweit es auf Entfernungen ankommt, den Versicherten jedenfalls Wege von
mehreren Kilometern zumutbar sind. In überversorgten großstädtischen Planungsbereichen ist von einer
ausreichenden Versorgung auszugehen. Auch in den Randbezirken einer Großstadt besteht eine hinreichende
Verdichtung und Verkehrsvernetzung, die das Aufsuchen eines Vertragsarztes in benachbarten Stadtteilen ermöglicht.
Es kann nicht auf die Anhaltszahlen nach den BedarfsplRL-Ä, die z.B. von Verhältniszahlen unter 2.000 Bewohnern
für einen Vertragsarztsitz im hausärztlichen Bereich ausgehen (vgl. Anlagen 4.1 bis 4.3 BedarfsplRL-Ä), abgestellt
werden, da diese Anhaltszahlen lediglich für die Bedarfsdeckung eines gesamten Planungsbereiches heranzuziehen
sind (vgl. SG Marburg v. 07.03.2007 - S 12 KA 701/06 – juris Rn. 55 f.).
Für die Beurteilung, welche Entfernungen für die Versicherten noch zumutbar sind, kann auf die Rechtsprechung zu
Ermächtigungen – bei überversorgten Planungsbereichen insb. zu einem sog. qualitativ-speziellen Bedarf - und
Sonderbedarfszulassungen zurückgegriffen werden. Je spezieller das Leistungsangebot ist, desto größere
Entfernungen sind den Versicherten zumutbar; bei normalerweise ortsnaher Leistungserbringung ist von geringeren
Entfernungen auszugehen. So begründen nach Auffassung des BSG für Leistungen, die üblicherweise ortsnah
erbracht werden, wie dies bei MRT-Leistungen der Fall sei, seitdem diese zum Standard radiologischer Diagnostik
gehörten, Entfernungen von im konkreten Fall mehr als 25 km zu anderen Standorten benachbarter Planungsbereiche
einen Ermächtigungsbedarf (vgl. BSG v. BSG v. 19.07.2006 - B 6 KA 14/05 R – juris Rn. 19 - GesR 2007, 71 = MedR
2007, 127). Allerdings liegt gerade in der ortsnäheren Leistungserbringung spezieller Leistungen eine Verbesserung
der Versorgung. Liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung oder Sonderbedarfszulassung vor, so dient die
Zweigpraxis immer einer Verbesserung der Versorgung. Im Umkehrschluss kann aber die Genehmigung nicht versagt
werden, da die Anspruchsvoraussetzungen geringer sind.
Entgegen der Auffassung der Beklagten müssen nach den dargelegten Grundsätzen nicht die Voraussetzungen eines
"besonderen lokalen Versorgungsbedarfs" i.S.d. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3a SGB V erfüllt sein, es müsse also trotz
bestehender Überversorgung auch eine Vollzulassung erteilt werden können. Der unterschiedliche Wortlaut beider
Regelungen, Systematik und Entstehungsgeschichte liefern hierfür keine Anhaltspunkte. Insbesondere kann auch
nicht auf den Umfang der Bedarfslücke im Sinne einer Vollzulassung abgestellt werden, da in der Zweigpraxis gerade
nicht der Umfang der Tätigkeit wie am Vertragsarztsitz angeboten werden muss und bereits denklogisch die
Ausfüllung von zwei vollen Arztsitzen durch einen Behandler ausgeschlossen ist. Die Genehmigung für eine
Zweigpraxis kann aber auch ein Vertragsarzt erhalten, der eine Einzelpraxis führt. Generell gilt im Übrigen in allen
Fällen der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an einem weiteren oder mehreren Tätigkeitsorten außerhalb des
Vertragsarztsitzes, dass die Tätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zeitlich
insgesamt überwiegen muss (§ 17 Abs. 1a Satz 3 BMV-Ä).
Ausgehend von diesen Grundsätzen ist von einer Versorgungsverbesserung in D-Stadt durch die Zweigpraxis des
Klägers nicht auszugehen.
Die Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass für das Gebiet von D-Stadt weder eine lokale partielle
Unterversorgung noch ein Versorgungsbedarf für besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vorliegt. Im
für die Fachgruppe der Orthopäden überversorgten Planungsbereich Landkreis A-Stadt sind von 16 Fachärzten für
Orthopädie acht Orthopäden berechtigt, chirotherapeutische Leistungen zu erbringen. Insbesondere erbringt ein
Orthopäde mit noch freien Kapazitäten im unmittelbar benachbarten Ort D-Stadt chirotherapeutische Leistungen.
Unabhängig davon sind den Versicherten jedenfalls für diese Leistungen schon die Wegstrecken zu dem
Hauptpraxissitz der Klägerin mit einer Entfernung von weniger als 10 km zumutbar. Insofern bestehen auch, was die
Beklagte zutreffend ermittelt hat, ausreichende Verbindungen mit öffentlichen Verkehrsnetzen.
Die Beklagte war auch gehalten, von Amts wegen den Versorgungsbedarf zu ermitteln. Ein taugliches und zulässiges
Mittel hierfür ist die Befragung der niedergelassenen Vertragsärzte, wenn auch im Regelfall weitere Ermittlungen, wie
z. B. die Heranziehung der Frequenzstatistiken, anzustellen sind (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 05.11.2008 – B 6 KA 10/08
R – MedR 2009, 560). Hierauf kommt es vorliegend aber nicht an, da bereits aufgrund der gut erreichbaren
Hauptpraxis kein Bedarf für eine Zweigpraxis in D-Stadt besteht.
Soweit die Klägerin vorträgt, behinderte Patienten behandeln zu können, da ein entsprechender Zugang zu den
Praxisräumen der Gemeinschaftspraxis in D-Stadt, in der die Zweigpraxis angesiedelt werden soll, vorhanden sei, ist
der Vortrag unsubstantiiert. Es wird nicht dargelegt, für welche Art von Behinderung die besondere Eignung der
Zweigpraxisräume gelten soll und wie der Zugang in der Hauptpraxis gestaltet ist. Im Übrigen ist nicht ersichtlich,
dass der Zugang bei den anderen Orthopäden, zu deren typischem Patientenklientel gerade auch Patienten mit
Gehbehinderungen gehören, nicht gewährleistet sein sollte. Die Klägerin hat ferner nicht dargelegt, dass die
Zweigpraxisgenehmigung nur aus diesem Grund begehrt wird, sondern gerade auf eine große lokale Unterversorgung
und den östlichen Einzugsbereich mit dem Raum Z-Kreis und das sich daran angrenzende weitläufige Landgebiet mit
einer sich in West-Ost-Richtung erstreckenden Entfernung von nahezu 80 km sowie in Nord-Süd Richtung von nahezu
70 km hingewiesen. Diese Bereiche liegen allerdings nur teilweise im Planungsbereich und zudem ist die
Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln im Regelfall nur über A-Stadt als Zentrale gegeben. Auf die
vorgetragene behindertengerechte Ausgestaltung der Zweigpraxisräume ist im Übrigen auch deshalb nicht
abzustellen, weil es für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung ausschließlich auf das zu behandelnde
Krankheitsspektrum der Patienten ankommt und keine Verpflichtung der Krankenkassen besteht, den Zugang zu den
Praxisräumen zu gewährleisten (vgl. zuletzt zur Frage einer muttersprachlichen Psychotherapie BSG, Urt. v.
06.02.2008 – B 6 KA 40/06 R - SozR 4-5520 § 31 Nr. 3 - = GesR 2008, 429 = USK 2008-19 = SGb 2009, 292).
Auf die von der Klägerin vorgetragene besonders hervorzuhebende Kompetenz des Herr Dr. A. kommt es nicht an, da
grundsätzlich davon auszugehen ist, dass alle zugelassenen Ärzte mit entsprechenden besonderen Genehmigungen
in der Lage sind, die betreffenden Leistungen gemäß den fachlichen Standards zu erbringen und dies auch tun.
Entgegen der Auffassung der Klägerin ist es nicht Sinn und Zweck der durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
eingeführten Möglichkeit der Errichtung einer Zweigpraxis, u. a. die Flexibilisierung der ärztlichen Tätigkeit und gerade
auch die Einführung von Wettbewerbsmöglichkeiten zu eröffnen. Nach der Begründung des Gesetzentwurfs zum
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz soll die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 vorgenommene Lockerung der
Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz nur soweit nachvollzogen werden, als dies mit der "spezifischen
Pflicht eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten (vgl. § 95
Abs. 1 Satz 4 und Absatz 3 SGB V i. V. m. den Regelungen zur regionalen Bedarfsplanung), vereinbar" ist. (vgl. BT-
Drs. 16/2474, S. 29). Aus Sicht des Gesetzgebers zeichnete sich in den letzten Jahren immer deutlicher ab, dass
insbesondere in den neuen Ländern in bestimmten Regionen (Planungsbereichen) oder Teilen hiervon kurz- und
mittelfristig die Gefahr regionaler Versorgungslücken besteht, zu deren Behebung die bisherigen Instrumente des
Vertragsarztrechts (Sicherstellungsverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung, von Kassenärztlicher Vereinigung
und Krankenkassen gemeinsam finanzierte Sicherstellungszuschläge in unterversorgten Planungsbereichen) ergänzt
werden müssten. Deshalb seien neben der (durch den u. a. 107. Deutsche Ärztetag 2004 in Bremen erfolgten)
Flexibilisierung und Liberalisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung sowohl auf der individuellen Arztebene
zielgebundene Erleichterungen notwendig. In diesem Zusammenhang nennt die Gesetzesbegründung ausdrücklich die
Zweigpraxen (vgl. BT-Drs. 16/2474, S. 15). Soweit damit auch eine Liberalisierung des Vertragsarztrechts intendiert
worden sein sollte (vgl. zur Problematik Wenner, GesR 2009, S. 505 ff., 506 f.), hat sich dies nur sehr begrenzt im
Wortlaut des § 24 Ärzte-ZV niedergeschlagen. Mit dem Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung ("dies die
Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert") stellt der Gesetzgeber ausschließlich auf
Versorgungsgesichtspunkte ab, also ausschließlich auf quantitative und/oder qualitative Aspekte der Versorgung der
Versicherten und damit nicht primär auf verbesserte "Marktchancen" des einzelnen Vertragsarztes, sondern allenfalls
sekundär für den Fall, dass eine Versorgungslücke vorliegen sollte.
Von daher war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.
Die Sprungrevision war nach §§ 160 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen. Nach der Änderung der
Genehmigungsvoraussetzungen durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz werden die Voraussetzungen für die
Genehmigung einer in der Instanzgerichtsbarkeit und Literatur z. T. recht unterschiedlich ausgelegt.