Urteil des SozG Marburg vom 17.06.2009
SozG Marburg: abrechnung, genehmigung, versorgung, vertragsarzt, stationäre behandlung, ambulante behandlung, innere medizin, gemeinschaftspraxis, funktionsanalyse, ruhe
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 17.06.2009 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 171/08
1. Der Bescheid vom 14.12.2005, abgeändert durch Bescheid vom 30.01.2006, und der Bescheid vom 10.02.2006,
beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.04.2008 werden insoweit aufgehoben, als Leistungen nach
Nr. 13522, 01600 und 01601 EBM 2005 ausschließlich mit der Begründung, es handele sich bei der Nr. 13522 EBM
2005 um keine delegierbare Leistung durch die Helferin, abgesetzt werden.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Der Kläger hat 4/5, die Beklagte 1/5 der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat dem Kläger 1/5 der
notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung in den beiden Quartalen II und III/05.
Der Kläger ist ein Medizinisches Versorgungszentrum und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung mit Sitz in A-
Stadt teil. Im MVZ waren in den streitgegenständlichen Quartalen als Vertragsärzte bzw. als angestellte Ärzte Frau
Dr. med. E als Fachärztin für Allgemeinmedizin, Herr Dr. med. F und Herr Dr. med. G als fachärztlich tätige
Internisten ohne Schwerpunkt sowie 10 fachärztlich tätige Internisten mit Schwerpunkt Kardiologie (Frau Dr. med.
VB.-H und Dres. med. I, J, K, L, M, N, O, P und Q) sowie Frau Dr. med. R als Fachärztin für diagnostische Radiologie
tätig. Frau Dr. med. E, Frau Dr. med. R und Herr Dr. med. F sowie Herr Dr. med. J nahmen als angestellte Ärzte, die
übrigen Ärzte als Vertragsärzte teil.
In den streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar jeweils durch Honorarbescheid fest. Nach
erfolglosem Widerspruch ist hierüber ein Klageverfahren vor der Kammer zum Aktenzeichen S 12 KA 169/08
anhängig. Im Einzelnen ergeben sich die Festsetzungen der Beklagten aus nachfolgender Übersicht:
II/05 III/05 Honorarbescheid vom 29.06.2006 22.01.2006 12.08.2006 Nettohonorar gesamt in EUR 1.496.710,08
1.443.559,59 1.325.177,90 Bruttohonorar PK + EK in EUR 1.502.813,93 1.333.755,12 Fallzahl PK + EK 7.857 8.379
Mit Bescheid vom 14.12.2005 für das Quartal II/05 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vor.
In zahlreichen Einzelfällen nahm sie verschiedene Absetzungen vor. Die Berichtigungen listete sie tabellenartig auf,
zur Begründung verwies sie auf bestimmte Kennziffern. Diese Kennziffern erläuterte sie in dem Bescheid. Danach
handelte es sich um 5 verschiedene Absetzungsgründe. Zur Begründung führte sie aus, lt. EBM 2005 Kap. IV 31.2.1
könnten nur die Leistungen, die in Punkt 8 genannt seien, abgerechnet werden (Text 1). Da die Nr. 13552 keine
delegierbare Leistung durch die Helferinnen darstelle, sei der Ansatz der Nr. 40240 sowie Nr. 40260 neben der Nr.
13552 nicht möglich (Text 2). Gemäß den allgemeinen Bestimmungen 4.2 des EBM 2005 sei eine Berechnung von
Ordinations- und Konsiliarkomplex in demselben Behandlungsfall nicht möglich (Text 3). Da Frau Dr. med. E –
hausärztlich tätig – keine Belegarztanerkennung besitze, sei die Abrechnung der Nr. 03320 im stationären Bereich
nicht möglich (Text 4). Das EKG nach der Nr. 13251 sei als fakultativer Leistungsinhalt des kardiologischen
Komplexes nach Nr. 13550 aufgeführt. Eine Berechnung des EKG’s nach der Nr. 03320 schließe sich somit neben
der Komplex-Nummer 13550 sowohl ambulant als auch stationär im Behandlungsfall aus (Text 5).
Die Klägerin legte am 12.01.2006 Widerspruch ein. Sie wies darauf hin, es bestehe noch ein Abstimmungsbedarf und
sie empfehle, eine korrigierte Richtigstellung zu erarbeiten, die sie dann erneut überprüfen werde.
Hierauf erließ die Beklagte den korrigierten Bescheid vom 30.01.2006. Sie ergänzte als weitere Begründung, dass bei
der Nr.03320 es sich um EKG aus dem Kap. 3 des EBM 2005 "Hausärztlicher Versorgungsbereich" handele. Die
Erbringung dieser Leistung durch Fachärzte sei nicht möglich (Text 6). Die anliegende tabellenartige Aufstellung
ersetzte sie ebenfalls.
Der Kläger trug vor, die nach Text 1 gestrichenen Leistungen seien rein formal nach dem Text des EBM tatsächlich
nicht abrechenbar. Er gehe aber davon aus, dass sowohl bei der ambulanten als auch bei der belegärztlichen
Versorgung die gestrichenen Leistungen wie z.B. die Funktionskontrolle des Schrittmachers oder
echokardiographische Untersuchungen zum Ausschluss eines Perikardergusses nach Schrittmacherimplantation in
der Kalkulation des EBM nicht enthalten seien. Es sei zu erwarten, dass es bei dem EBM 2005 in diesen Fragen zu
einer Neukalkulation komme, die diese Vermutung bestätigen werde. Es werde deshalb grundsätzlich Widerspruch
eingelegt. Nach Text 2 solle die Nummer 13552 keine delegierbare Leistung sein. Es sei durchaus möglich, die
technische Überprüfung des Schrittmachers, d.h. das Ausschreiben der Daten und die Überprüfung des Computers
einem technischen Mitarbeiter zu übertragen, wobei die Bewertung der Ergebnisse und die Einordnung in den
klinischen Befund Sache des Arztes sei. Wie bei vielen Techniken sei ein Teil der Leistung an nicht-ärztliches
Personal delegierbar, die Leistung insgesamt bleibe dennoch ärztliche Leistung. Der Arzt schreibe auch das EKG
nicht selbst, d.h., er lege nicht selbst die Elektroden an, sondern er sehe sich den von der Mitarbeiterin registrierten
Befund an und bewerte ihn. Soweit auf das Nebeneinander mit dem Wegegeld verwiesen werde, so handele es sich
um seine Mitarbeiter, die Altenheime aufsuchten, in denen Schrittmacherpatienten versorgt würden. Es sollten
dadurch insbesondere Krankentransporte vermieden werden, wenn mehrere Schrittmacherträger in einem Altenheim
eine Schrittmacherkontrolle benötigten. Hier fertige die Mitarbeiterin den technischen Ausdruck des Schrittmachers
an, der von ärztlicher Seite beurteilt und einsortiert werde. Danach erfolge eine Befundbeschreibung. Er rechne keinen
Hausbesuch ab, sondern das Wegegeld für die Helferin, die diese Leistung erbringe. Dieses sei nach dem Text der
Gebührenordnung gerechtfertigt und könne ebenfalls nicht gestrichen werden. Es gebe auch keine Passage, in denen
die Kostenerstattung für Wegegeld neben der Schrittmacherimplantation untersagt sei. Zu Text 3 führte er aus, die Nr.
24212 sein ein Konsiliarkomplex für die Radiologen. Es sei durchaus möglich, dass ein Patient sowohl von den
Radiologen der fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis als auch von einem internistisch oder kardiologisch tätigen
Arzt behandelt werde. Es müsse möglich sein, bei unterschiedlichen Fachgruppen sowohl die Ziff. 24210 bis 24212
neben den üblichen Konsiliarkomplexen der klinische tätigen Ärzte abzurechnen. Zu Text 4 führte er aus, Frau Dr. E
sei Mitglied des Medizinischen Versorgungszentrums und hausärztlich tätig. Es handele sich hier um eine
belegärztliche Mitbehandlung, die auch von einem nicht belegärztlich tätigen Vertragsarzt durchgeführt werden könne.
Genau so wie ein Belegarzt zu einem Radiologen oder Endokrinologen während des stationären Aufenthaltes
überwiesen werden könnte, um dort eine Konsiliaruntersuchung anzufordern, so könne mit Hilfe eines
Anforderungsscheines auch von einem nicht-belegärztlich tätigen Allgemeinarzt ein EKG abgerechnet werden.
Sämtliche gestrichenen EKG-Leistungen seien deshalb wieder einzusetzen. Zu Text 5 wies er darauf hin, rein vom
Inhalt des neuen EBM sei die Ziff. 13251 fakultativer Leistungsinhalt des kardiologischen Komplexes nach 13550.
Rein formal sei nach dem Text die Abrechnung der Nummer 13251 und wahrscheinlich auch die gekürzten Ziffern
13252 und 13253 nicht neben dem kardiologischen diagnostischen Komplex nach Nr. 13550 abrechenbar. Der EBM
2005 scheine grundsätzlich nur nach ambulanter Leistungserbringung kalkuliert und trage deshalb den belegärztlichen
Leistungen überhaupt nicht Rechnung. Dies betreffe sowohl die Art als auch die Häufigkeit von Leistungen. So
müsste jeder Patient, der stationär aufgenommen werde und bei dem ambulant am Tage vorher ein Echokardiogramm
durchgeführt worden sei, diese Untersuchung allein als abrechnungstechnischen Gründen nochmals erhalten, wenn
man den kardiologischen diagnostischen Komplex auch stationär abrechnen wolle. Es handele sich hier um eine
Aufforderung zur Doppeluntersuchung. Der EBM 2005 sei mit seiner Komplexierung deshalb auf die belegärztliche
Versorgung nicht anwendbar und müsse entsprechend nach Einzelleistung abgerechnet werden. Er lege deshalb
Widerspruch gegen die Vergütung kardiologischer Leistungen im belegärztlichen Bereich ein. Zu Text 6 führte er aus,
der Facharzt sei nicht in der Lage, das Ruhe-EKG abzurechnen. Auch hier zeige sich, dass die Abrechnung der
belegärztlichen Leistungen mit der Systematik des EBM 2005 nicht sachgerecht möglich sei. Bei der Leistung des
Kardiologen spiele z.B. das EKG eine ganz besondere Rolle, besonders wenn es sich um Verlaufskontrollen bei
chronischen ischämischen Herzerkrankungen handele. Da die Systematik der stationären Versorgung sich in dem
EBM 2005 nicht abbilde, sei hier hilfsweise EKG aus dem hausärztlichen Bereich abgerechnet worden. Bei der
belegärztlichen Leistung würden die groben Unzulänglichkeiten des EBM 2005 mehr als sichtbar. Es sei davon
auszugehen, dass der EBM 2005 eine reine Bewertung von ambulanten Leistungen darstelle, so dass die
belegärztliche Tätigkeit überhaupt nicht abgebildet werde. Dies sei auch aus den zugrunde liegenden Kalkulationen in
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vor Verabschiedung des EBM 2005 ersichtlich. Insofern sei es verständlich,
dass er die rechnerischen Berichtigungen sämtlich nicht übernehmen könne. Das Erstellen der Daten bei einer
Herzschrittmacherkontrolle sei wie auch das Anlegen und Erstellen eines EKG’s oder auch das Anfertigen von
Röntgenaufnahmen Bestandteil der Ausbildung von Arzthelferinnen bzw. medizinisch-technischen Assistentinnen und
bei Nachweis der erforderlichen Qualifikation ohne Zweifel auf nichtärztliches Personal delegierbar. Bei Radiologen
gebe es nur den Konsiliarkomplex für die Leistung des persönlichen Arzt/Patientenkontakts sowie Überprüfung der
vorliegenden Indikationen, Veranlassung und Durchführung der radiologischen Untersuchung sowie Interpretation des
Befundes, wohingegen bei allen anderen Fachrichtungen neben dem Organisationskomplex auch der
Konsultationskomplex zur Abrechnung zur Verfügung stehe. Aus diesem Grunde sei auch die Abrechnung des
Konsiliarkomplexes durch den Radiologen möglich, selbst wenn derselbe Patient im Behandlungsfall zusätzlich durch
einen anderen Fachkollegen untersucht und behandelt werde und dieser den Ordinationskomplex abrechne. Für den
Radiologen sei neben der Röntgenleistung selbst ansonsten keine Abrechnungsmöglichkeit für die Abrechnung dieses
Arzt/Patientenkontakts gegeben. Ein Ausschluss durch die allgemeinen Bestimmungen des EBM 2005 sei nicht
ersichtlich, ansonsten würden Radiologen bei der Bildung einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis oder eines
MVZ schlechter gestellt werden, obgleich die Kooperation ausdrücklich gefördert werde. Nach Ziff. 3.2c HVV, wonach
ein vom Belegarzt hinzugezogener Vertragsarzt bei konsiliarischer oder mitbehandelnder Tätigkeit für das Aufsuchen
des Belegkrankenhauses neben der Gebühr für die Visite nach Nr. 01414 auch die jeweils durchgeführten Leistungen
abrechnen könne, sei es nicht erforderlich, dass der konsiliarisch bzw. mitbehandelnde Arzt die Belegarztanerkennung
besitze.
Mit Bescheid vom 10.02.2006 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung für das
Quartal III/05 vor. Zur Begründung führte sie wie in den Vorquartalen die Texte 1 bis 3 und 5 an. Ferner führte sie zwei
weitere Begründungstexte an. Sie wies darauf hin, laut EBM 2005 Kap. III.13.2.2.3 seien die Leistungen nach den
Nrn. 13251, 13252, 13253, 13254 und 13255 nur im Rahmen von Definitionsaufträgen berechnungsfähig. Zudem seien
diese Nrn. als fakultativer Leistungsinhalt des kardiologischen Komplexes nach Nr. 13550 bzw. des obligaten
Leistungsinhaltes des fachinternistischen Basiskomplexes nach Nr. 13250 aufgeführt. Eine Berechnung der Nr. 13251
ff. schließe sich somit neben der Komplex-Nr. 13250 und 13550 sowohl ambulant als auch stationär im BHF aus.
Mit weiterem Bescheid vom 10.02.2006 nahm die Beklagte eine weitere sachlich-rechnerische Richtigstellung der
Abrechnung für das Quartal III/05 vor. Darin setzte sie Leistungen nach Nr. 13550 EBM 2005 ab, die Herr Dr. med. K
abgerechnet habe, da er die Genehmigung der Sonografie nach den Nrn. 33020, 33021 und 33022 EBM 2005 erst ab
dem 19.08.2005 erhalten habe. Vor diesem Zeitpunkt könne deshalb die Abrechnung dieser Leistung durch ihn nicht
erfolgen. Für Herrn Dr. med. I liege eine Genehmigung der Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers nicht vor,
weshalb er Leistungen nach Nr. 13552 EBM 2005 nicht abrechnen könne. Leistungen nach Nr. 33070, 33072, 33073
und 33075 setzten eine Genehmigung voraus. Soweit einzelne Ärzte diese Genehmigung nicht hätten, könnten sie die
Leistungen nicht abrechnen. Dies gelte auch für Leistungen nach Nr. 34280, 34283, 34284, 34285, 34286, 34287,
34291, 34292, 34492 und 34489 EBM 2005. Die Apparatur für die Leistung nach Nr. 34287 sei bisher von dem Kläger
nicht gemeldet worden, weshalb sie die Leistungen nicht vergüten könne. Die Durchführung und die Abrechnung von
speziellen Laboratoriumsuntersuchungen, molekulargenetischen und molekularpathologischen Untersuchungen gem.
Kap. 32.3 EBM 2005 sowie entsprechender Untersuchungen aus Kap. I.7.4 und I.7.5 EBM 2005 setze eine
Genehmigung voraus. Da diese für Frau Dr. med. VB.-H, Herrn Dr. M, Herrn Dr. P, Herrn Dr. K, Herrn Dr. Q, Herrn
Professor L und Herrn Dr. O bisher nicht erteilt worden sei, könnten die betreffenden Leistungen nicht abgerechnet
werden. Ebenso fehle eine Genehmigung für Herrn Dr. N für die Nr. 32212 EBM 2205.
Hiergegen legte der Kläger am 06.03.2006 Widerspruch ein. Ergänzend zu seinen Ausführungen im Vorquartal wies er
darauf hin, rein vom Inhalt des neuen EBM sei die Ziff. 13251 fakultativer Leistungsinhalt des kardiologischen
Komplexes nach Ziff. 13550. Rein formal sei nach dem Text die Abrechnung der Ziff. 13251 und wahrscheinlich auch
die gekürzte Ziff. 13252 und 13253 nicht neben dem kardiologischen diagnostischen Komplex nach Ziff. 13550
abrechenbar. Der EBM 2005 scheine grundsätzlich nur nach ambulanter Leistungserbringung kalkuliert und trage
deshalb den belegärztlichen Leistungen überhaupt nicht Rechnung. Ein Patient müsse nochmals ein
Echokardiogramm erhalten, wolle man diese Untersuchung abrechnen. Es handele sich um eine Aufforderung zur
Doppeluntersuchung.
Die Beklagte verband die Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 09.04.2008 die
Widersprüche als unbegründet zurück. Darin führte sie zur Absetzung von Leistungen, die nicht in Kap. IV und 31.2.1
Nr. 8 des EBM 2005 genannt seien, aus, in Nr. 8 der Präambel zu Kap. 31.2 - Ambulante und belegärztliche
Operationen – sei festgelegt, welche Leistungen in einem Zeitraum von 3 Tagen, beginnen mit dem Operationstag
vom Operateur neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation abgerechnet werden könnten. Insoweit nehme
der EBM 2005 eine abschließende Aufzählung vor. Der Kläger habe in der Bestimmung nicht genannte Leistungen
erbracht. So seien z.B. im Quartal II/05 bei der Patientin S, am Tag der Operation zusätzlich durch Herrn Dr. med. M
und Herrn Dr. med. P Leistungen nach den Ziff. 13552 und 01600 EBM 2005 in Ansatz gebracht worden. Insgesamt
sei eine solche Berichtigung im Quartal II/05 in 259 Behandlungsfällen vorgenommen worden, wobei im Wesentlichen
jeweils eine Absetzung der Leistungen nach den Ziff. 01600 bzw. 01601 und 13552 EBM 2005 erfolgt sei. Die vom
Kläger erwarteten Änderungen des EBM 2005 seien bisher nicht erfolgt. Die Absetzung von Leistungen nach den Ziff.
13552 und 01600 neben 40240 bzw. 40260 EBM 2005 wegen Nichtdelegierbarkeit der Leistungen sei erfolgt, weil es
sich sowohl bei dem ärztlichen Bericht nach der Ziff. 01600 EBM 2005 als auch bei der Funktionsanalyse eines
Herzschrittmachers nach der Ziff. 13552 EBM 2005, die im Übrigen auch durch ärztliches Personal erst nach
Erteilung einer Qualifikationsgenehmigung nach der Vereinbarung zur Herzschrittmacherkontrolle abgerechnet werden
dürfe, nicht um delegierbare Leistungen, die durch nichtärztliche Mitarbeiter erbracht werden könnten, handele. Auch
der Einwand, die Arzthelferin habe nur Teilleistungen erbracht, könne zu keiner anderen Beurteilung führen, da aus
dem Behandlungsschein nicht hervorgehe, welche Leistungen nun durch ärztliches und welche durch nicht ärztliches
Personal erbracht worden seien. Die Absetzung des Konsiliarkomplexes nach Ziff. 24211 bzw. nach 24212 EBM 2005
bei gleichzeitiger Abrechnung des Ordinationskomplexes im Behandlungsfalle beruhe auf Nr. 4.2 der Allgemeinen
Bestimmungen des EBM 2005, wonach der Ordinations- bzw. Konsiliarkomplex nur einmal im Behandlungsfall
berechnungsfähig sei. Zwar könne bei einer ambulanten und stationären Behandlung der Ordinationskomplex zweimal
angesetzt werden, jedoch werde dann auch weiter durch den EBM 2005 klargestellt, dass eine Berechnung von
Ordinations- und Konsiliarkomplex in demselben Behandlungsfall nicht möglich sei. Damit habe der
Bewertungsausschuss im EBM 2005 gerade die vom Kläger vorgetragene Situation einer fachübergreifenden
Gemeinschaftspraxis erfasst und ausdrücklich klargestellt, dass eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis keine
Ausnahme für die Nebeneinanderabrechnung von Ordinations- und Konsiliarkomplex darstelle. Die Absetzung von
Leistungen nach der Ziff. 03320 neben der Ziff. 13550 EBM 2005 sowie die Absetzung von Leistungen nach den Ziff.
13251, 13252, 13253, 13254 und 13255 EBM 2005 neben den Komplex-Nummern 13250 und 13550 EBM 2005 beruhe
auf Nr. 2.1.3 der allgemeinen Bestimmungen des EBM 2005, wonach eine Leistung nicht berechnungsfähig sei, wenn
sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung sei. Da die elektrokardiographische Untersuchung bereits
Leistungsinhalt der Ziff. 13550 EBM 2005 sei, könne diese Leistung nicht gesondert mit der Ziff. 03320 EBM 2005
abgerechnet werden. Ebenso stelle sich die Situation bei der Ziff. 13250 EBM 2005 dar. Gegenstand des
fachinternistischen Fachkomplexes sei im obligaten Leistungsinhalt die elektrokardiographische Untersuchung bzw.
die Aufzeichnung und Auswertung eines Langzeit-EKG. Eine gesonderte Berechnung der Leistung sei damit
ausgeschlossen, unabhängig davon, ob dies im Rahmen der ambulanten oder stationären (belegärztlichen)
Behandlung erbracht werde. Die Absetzung von durch Frau Dr. E erbrachten Leistungen der Ziff. 03320 EBM 2005 im
stationären Bereich im Quartal II/05 sei erfolgt, weil nach § 38 Nr. 4 i. V. m. § 40 BMV-Ä die belegärztliche
Behandlung die Anerkennung als Belegarzt voraussetze. Frau Dr. E verfüge über keine Belegarztanerkennung. Soweit
der Belegarzt Vertragsärzte (ohne Anerkennung zur belegärztlichen Behandlung) hinzuziehen könne, enthalte Nr. 3.2
HVV jedoch eine abschließende Aufzählung der durch den hinzugezogenen Arzt abrechnungsfähigen Leistungen. Die
Leistungen nach der Ziff. 03320 EBM 2005 gehörten nicht dazu. Die Absetzung von durch fachärztlich tätige
Internisten erbrachte Leistungen nach der Ziff. 03320 EBM 2005 im Quartal II/05 folge aus der
fachgruppenspezifischen Systematik des EBM 2005. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Leistungen
zusätzlich niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des
fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die
fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Die Ziff. 03320 EBM 2005 könne von den fachärztlich tätigen
Internisten nicht abgerechnet werden. Das Ruhe-EKG sei bereits mit dem fachinternistischen Ordinationskomplex
abgegolten, so dass eine Vergütung der Leistung selbstverständlich erfolge. Die Absetzung von Leistungen nach den
Ziffern 13251,13252, 13253,13254 und 13255 EBM 2005 außerhalb von Definitionsaufträgen im Quartal III/05 sei
erfolgt, weil aus den Abrechnungsscheinen solche Definitionsaufträge nicht hervorgingen. Die Leistungen nach den
Ziff. 13251 bis 13255 fänden sich im Abschnitt 13.2.2.3 – weitere nur bei Definitionsauftrag berechnungsfähige
Leistungen – des EBM 2005. Ein Definitionsauftrag erfordere nach § 24 Abs. 7 Nr. 1 BMV-Ä eine
Überweisungsausführung von Auftragsleistungen mit der Definition der Leistungen nach Art und Umfang. Die
Absetzung von Leistungen nach der Ziff. 13550 EBM 2005 wegen fehlender Qualifikationsgenehmigung im Quartal
III/05 sei erfolgt, da der Leistungsinhalt u.a. die echokardiographische Untersuchung entsprechend der Ziff. 33020
EBM 2005 und/oder die doppler-echokardiographische Untersuchung der Ziff. 33021 EBM 2005 und/oder die duplex-
echokardiographische Untersuchung entsprechende Ziffer 33022 EBM 2005 enthalte. Aufgrund dieser Leistungen der
Ultraschalldiagnostik sei eine Genehmigung nach der Ultraschallvereinbarung erforderlich. Die von Herrn Dr. J vor der
ihm am 19.08.2005 erteilten Genehmigung abgerechneten Leistungen seien abzusetzen gewesen. Die Absetzung von
Leistungen nach der Ziff. 13552 EBM 2005 wegen fehlender Qualifikationsgenehmigung sei erfolgt, weil Herr Dr. I eine
solche Genehmigung nicht für die von ihm abgerechneten Leistungen habe. Die Absetzung von Leistungen nach den
Ziff. 33070, 33072, 33073 und 33075 EBM 2005 wegen fehlender Qualifikationsgenehmigung im Quartal III/05 sei
erfolgt, weil die verschiedenen Ärzte eine solche Genehmigung nicht gehabt hätten. Gleiches gelte für die übrigen
Leistungen, die wegen fehlender Genehmigung abgesetzt worden seien. Für die Leistung nach Nr. 34287 EBM 2005
müsse nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie müsse die apparative Ausstattung für eine
Genehmigung nachgewiesen werden. Die von Herrn Dr. M erbrachten Leistungen seien abgesetzt worden, weil für ihn
die Meldung und Genehmigung der Apparatur nicht vorgelegen habe. Die Genehmigung allein zur Leistungserbringung
reiche nicht aus.
Hiergegen hat der Kläger am 09.05.2008 die Klage erhoben.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 14. 05. 2008 das Verfahren bezüglich des Quartals III/05 unter dem
Aktenzeichen S 12 KA 178/08 abgetrennt. Sie hat mit Beschluss vom 17.06.2009 die Verfahren wieder zur
gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden.
Der Kläger hat mit Schriftsatz seiner Prozessbevollmächtigten vom 30.03.2009 eine Anfechtung des weiteren
Berichtigungsbescheids vom 10.12.2006 für das Quartal III/05, in dem ausschließlich Leistungen wegen fehlender
Genehmigungen abgesetzt wurden, ausdrücklich ausgeschlossen. In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger
ferner die Klage bzgl. der Absetzung der Leistungen nach 40240 bzw. 40260 EBM 2005 zurückgenommen.
Zur Begründung der Klage trägt der Kläger ergänzend zu seinem Vorbringen im Verwaltungsverfahren vor, die
Leistungen nach den Ziff. 13552 und 1600 bzw. 01601 EBM 2005 seien wegen des Vorliegens außergewöhnlicher
Umstände in rechtskonformer Auslegung des EBM 2005 anzuerkennen und zu vergüten. Die angesetzten Leistungen
seien bei der Kalkulation der operativen Eingriffe nicht mit einkalkuliert worden. Hierbei handele es sich um Akutfälle,
bei denen z.B. nach Implantationen eines Herzschrittmachers oder Defibrillators Funktionskontrollen zum Ausschluss
von weiteren Arrhythmien oder echokardiographische Untersuchungen zum Ausschluss eines Perikardergusses
erbracht werden müssten. Gerade bei kardiologischen Erkrankungen könne es erforderlich sein, bei Hinzutreten
weiterer Risiken zusätzlich diagnostische Leistungen zur Abklärung – auch außerhalb der durchgeführten Operationen
bzw. zur differenzialdiagnostischen Abklärung – durchzuführen. Es könnten auch Leistungen, die in dem Zeitraum
innerhalb von drei Tagen von anderen Ärzten als den Operateuren erbracht worden seien, ohne Einschränkung
erbracht und abgerechnet werden. Alle abgesetzten Leistungen, die im entsprechenden Zeitraum von drei Tagen ab
dem Operationstag von anderen Ärzten als dem Operateur erbracht worden seien, seien daher anzuerkennen und zu
vergüten. Er sei weiterhin der Auffassung, dass die Aufzeichnung der Schrittmacherwerte typischerweise durch nicht-
ärztliches Personal, nach Anweisung des die Leistung erbringenden Arztes, angefertigt würden. Es handele sich nach
wie vor bei der Funktionsanalyse des Herzschrittmachers um eine ärztliche Leistung, technische Teile dieser Leistung
seien delegierbar. Wie auch bei radiologischen Leistungen sei auf dem Behandlungsschein nicht anzugeben, welche
Leistungen durch ärztliches und welche durch nicht ärztliches Personal erbracht würden. Dies sei bei keiner Leistung
im vertragsärztlichen Bereich üblich. Die Delegation bestimmter Leistungsanteile an nicht-ärztliches Personal ergebe
sich unter Beachtung berufs-rechtlicher Bestimmungen aus der Sache heraus und sei nicht durch Angabe auf dem
Behandlungsschein erkennbar. Selbstverständlich erfolge die Befundung und Auswertung durch den Arzt; ebenso
würden die ärztlichen Berichte nach der Ziff. 01600 nur vom Arzt verfasst, korrigiert und unterschrieben werden. Es
könne nichts Anderes gelten, wenn die qualifizierte Fachangestellte diesen Leistungsteil im Altenheim erbringe, wenn
die Befundung – selbstverständlich durch den Arzt – erfolge. Älteren Patienten werde ein Transport in die Praxis
erspart, und die Leistung werde genau so qualifiziert durchgeführt wie in der Praxis. Insofern sei auch die Berechnung
des Wegegeldes gerechtfertigt, ohne deren Ansatz die in jeder kardiologischen Praxis übliche Teildelegation im
Übrigen gar nicht auffalle. Der Bewertungsausschuss habe zwischenzeitlich mit Wirkung ab dem 01.01.2008 die
Abrechnungsfähigkeit des radiologischen Konsiliarkomplexes korrigiert. Für die Vergangenheit habe der
Bewertungsausschuss entgegen der Ansicht der Beklagten die vorgetragene Situation einer fachübergreifenden
Gemeinschaftspraxis bzw. eines MVZ nicht ausdrücklich geregelt. Deren Situation sei bei der Bestimmung nach Nr.
4.2 des EBM 2005 nicht bedacht worden. Die Vorschriften des EBM 2005 seien entsprechend auszulegen. Bezüglich
der Absetzung der Leistungen nach den Ziff. 03320 sowie 13251 bis 13255 EBM 2005 neben den Komplex-Nummern
13250 und 13550 sei darauf hinzuweisen, dass die abgesetzten Leistungen nur dann als Einzelleistung von ihm
erbracht und abgerechnet worden seien, wenn bereits im Rahmen der ambulanten Behandlung die Komplexziffer
abgerechnet worden sei. Bei anschließender stationärer Aufnahme werde üblicherweise davon abgesehen, nochmals
den kompletten Leistungskomplex abzurechnen, sondern nur die tatsächlich durchgeführten Leistungen. Es könne
daher angenommen werden, dass bei Einführung des EBM 2005 nicht berücksichtigt worden sei, dass bei Aufnahme
des Patienten in stationäre Behandlung bereits ambulant die Leistungskomplexe erbracht worden und im Rahmen der
anschließenden stationären Versorgung noch Teilleistungen erforderlich seien. Aus diesem Grund sei entsprechend
des Grundsatzes "a maiore ad minus" davon auszugehen, dass die Abrechnung von Teilleistungen möglich sein
müsse, wenn der Leistungskomplex insgesamt sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich innerhalb eines
Behandlungsfalles abgerechnet werden könne. Nach den im Zeitraum II/05 geltenden HVV-Bestimmungen nach Ziff.
3.2.c seien sämtliche, von Frau Dr. E im Rahmen der konsiliarischen oder mitbehandelten Tätigkeit durchgeführten
Leistungen von der Beklagten anzuerkennen und zu vergüten. Die Beklagte trage fälschlicherweise vor, dass Ziff. 3.2
HVV eine abschließende Aufzählung der abrechenbaren Leistungen enthalte und die Ziff. 03320 nicht dazu gehöre. Er
weise darauf hin, dass die Beklagte in späteren Quartalen ausdrücklich davon abgesehen habe, diese Absetzungen
weiterhin durchzuführen und dies dem Kläger auch telefonisch mitgeteilt habe. Diese Leistungen würden
zwischenzeitlich anerkannt und vergütet werden. Die Ziffern 13251 und 13255 hätte er als Einzelleistung abgerechnet.
Dies sei die kostengünstigere Variante zur Doppelabrechnung des kardiologischen Komplexes. Er sei berechtigt,
diese Einzelleistungen auch nach dem internistischen Komplex nach Ziffer 13250 abzurechnen. Auch sei der obligate
Leistungsinhalt durch Erbringung einer der Leistungen nach Ziffer 13251 bis 13255 erfüllt.
Der Kläger beantragt, den Bescheid vom 14.12.2005, abgeändert durch Bescheid vom 30.01.2006 und den Bescheid
vom 10.02.2006 (A.: xxxxx), beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.04.2008 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie nimmt Bezug auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, sämtliche
Belegärzte der Klägerin seien Internisten und Kardiologen bzw. Internisten und Angiologen. Es sei nicht ersichtlich,
weshalb seitens eines internistisch tätigen Belegarztes die Notwendigkeit bestehe, für die Erbringung der Leistung
nach Ziff. 03320 die hausärztlich tätige Frau Dr. E hinzuzuziehen. Diese Leistung hätte auch genau so gut vom
internistisch tätigen Belegarzt selbst erbracht werden können. Das betreffende Fach sei somit am Krankenhaus
vertreten gewesen. Infolge des Verstoßes gegen § 41 Abs. 6 BMV-Ä sei die Leistung folgerichtig abgesetzt worden.
Unabhängig davon seien die Leistungen von Frau Dr. E als belegärztliche Leistungen abgerechnet worden. Da Frau
Dr. E jedoch über keine Belegarztanerkennung verfüge, hätten die Leistungen nach ambulanten Grundsätzen
abgerechnet werden müssen. Außergewöhnliche Umstände erweiterten nicht die Abrechnungsmöglichkeiten über die
Nr. 8 des Abschnitts 31.2.1 EBM 2005 hinaus. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG sei für die Auslegung
vertragsärztlicher Gebührenordnungen in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegenden maßgeblich. Erweiternde
Interpretationen seien nur in engen Grenzen zulässig. Über den Wortlaut hinaus könne keine weitergehende
Abrechnungsmöglichkeit begründet werden. Soweit der Kläger von der Delegierbarkeit der Aufzeichnung von
Schrittmacherwerten ausgehe, bestehe der entscheidende Unterschied darin, dass in der ersten Variante der Arzt in
der Praxis bzw. am Ort der Leistungserbringung anwesend sei. In der zweiten Variante hingegen nicht. Das Gebot der
persönlichen Leistungserbringung erfordere jedoch beim Einsatz nicht ärztlicher Mitarbeit zur Durchführung
delegierbarer Leistungen die persönliche Anleitung und Überwachung der Mitarbeiter durch den Arzt am Ort der
Leistungserbringung. Erbrächten nicht ärztliche Mitarbeiter delegierte Leistungen, sei der Arzt verpflichtet, sich in
unmittelbarer Nähe aufzuhalten. Es sei daher unzulässig, außerhalb der Praxisräume aufgrund genereller ärztlicher
Anordnung das Praxispersonal stets eigenständig bestimmte Leistungen erbringen zu lassen. Der Konsiliarkomplex
bei gleichzeitiger Abrechnung des Ordinationskomplexes im Behandlungsfall sei aufgrund des eindeutigen Wortlauts
des Abschnitts 4.2 der allgemeinen Bestimmungen des EBM 2005 abzusetzen gewesen. Für eine Auslegung im
Sinne des Klägers bestehe kein Raum. In erster Linie sei der Wortlaut der Norm maßgebend. Im Übrigen habe der
Bewertungsausschuss die Möglichkeit der Abrechnung des Ordinations- bzw. Konsiliarkomplexes einmal im
Behandlungsfall bei Gemeinschaftspraxen dadurch in angemessener Weise berücksichtigt, dass er gemäß Abschnitt
5.1 eine Erhöhung des Ordinationskomplexes berücksichtigt habe. Wenn es keine dazu entsprechende Regelung
hinsichtlich des Konsiliarkomplexes gebe, deute dies auf den abschließenden Willen des Normgebers hin. Im
Abschnitt 4.2 werde im EBM 2005 geregelt, dass allein der Ordinationskomplex bei einer ambulanten und stationären
Behandlung in demselben Quartal zweimal berechnungsfähig sei. Eine derartige Sonderregelung finde sich für
weitergehende Gebührenordnungspositionen nicht. Demzufolge könne der Kläger nicht in dem Sinne argumentieren,
dass die hier streitigen Ziffern nicht Gegenstand der Komplexleistungen im Sinne der Nrn. 13250 und 13550 EBM
2005 seien, da diese Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gewesen seien, und die hier
streitigen Leistungen Gegenstand der belegärztlichen Versorgung. Dies hätte einer zusätzlichen Regelung wie der im
Sinne des Abschn. 4.2 in Bezug auf den Ordinationskomplex bedurft. Diese Sichtweise bestätige auch § 21 Abs. 6
BMV-Ä. Danach könnten Leistungen, die bestimmten Begrenzungen im EBM unterlägen und auf den Behandlungsfall
bezogen seien, nur in diesem Umfang abgerechnet werden, auch wenn sie durch denselben Arzt im selben
Kalendervierteljahr bei den Versicherten sowohl im ambulanten als auch im stationären Behandlungsfall durchgeführt
worden seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den
Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit
der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben
worden.
Die Klage ist aber nur zu einem Teil begründet. Der Bescheid vom 14.12.2005, abgeändert durch Bescheid vom
30.01.2006, und der Bescheid vom 10.02.2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.04.2008
sind insoweit rechtswidrig, als Leistungen nach Nr. 13522, 01600 und 01601 EBM 2005 ausschließlich mit der
Begründung, es handele sich bei der Nr. 13522 EBM 2005 um keine delegierbare Leistung durch die Helferin,
abgesetzt wurden. Insoweit waren die Bescheide aufzuheben. Im Übrigen waren die Bescheide, soweit sie noch
angefochten werden, aber rechtmäßig und war die Klage daher im Übrigen abzuweisen.
Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.
Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragszahnärztliche Versorgung sicher zu
stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die
vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2
Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden
Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße
Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und
rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die Arzt bezogene Prüfung der
Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Es
obliegt deshalb nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte
(EKV-Ä) der Beklagten, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und
gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen.
Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtswidrig, als Leistungen nach Nr. 13522, 01600 und 01601 EBM 2005
ausschließlich mit der Begründung, es handele sich bei der Nr. 13522 EBM 2005 um keine delegierbare Leistung
durch die Helferin, abgesetzt wurden.
Die Beklagte hat die Leistungen nach Nr. 13522, 01600 und 01601 EBM 2005 sowie – insoweit wurde die Klage
zurückgenommen - nach Nr. 40240 und Nr. 40260 EBM 2005 - dann abgesetzt, wenn die technische Überprüfung des
Schrittmachers, d.h. das Ausschreiben der Daten und die Überprüfung des Computers einem technischen Mitarbeiter
übertragen wurde und i.d.R. im Altersheim erfolgte. Dies ist rechtswidrig.
Die Leistung nach Nr. 13552 EBM 2005 (Kontrolle Herzschrittmacher, Kardioverter, Defibrillator) beinhaltet eine
Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers und/oder eines implantierten Kardioverters bzw. Defibrillators mit dem
obligaten Leistungsinhalt Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers und/oder Funktionsanalyse eines implantierten
Kardioverters bzw. Defibrillators, Überprüfung des Batteriezustandes, Überprüfung und Dokumentation der
programmierbaren Parameter und Messwerte durch Ausdruck des Programmiergerätes, Kontrolle der
Funktionsfähigkeit der Elektrode. Fakultativer Leistungsinhalt ist die Umprogrammierung, Telemetrische Abfrage. Die
Kammer geht davon aus, dass die Funktionsanalyse selbst von einem Arzt des Klägers erbracht wurde. Damit wird
aber der Leistungsinhalt vollständig erfüllt. Die Leistungslegende setzt nicht voraus, dass die technische Überprüfung
des Schrittmachers, d.h. das Ausschreiben der Daten und die Überprüfung des Computers vom Arzt selbst
vorgenommen wird. Hierbei handelt es sich um Hilfstätigkeiten, die auf nichtärztliches Personal, das entsprechend
ausgebildet und geschult ist, was nach dem Vortrag des Klägers, woran zu zweifeln die Kammer keine Veranlassung
hat, bei ihm der Fall ist, übertragen werden kann. Der insoweit fachkundig mit zwei Ärzten besetzten Kammer ist
bekannt, dass eine solche Vorgehensweise in der Ärzteschaft üblich und auch mit dem Stand der medizinischen
Wissenschaft in Einklang ist. Eine unmittelbare Überwachung durch einen Arzt ist nicht erforderlich. Fehler bei den
Hilfstätigkeiten sind bei der Befundung ohne weiteres erkennbar, da sie zur Unbrauchbarkeit der Aufzeichnungen
führen und der Vorgang wiederholt werden muss. Von daher können diese Hilfstätigkeiten auch bei Abwesenheit eines
Arztes durchgeführt werden. Soweit die Leistung nach Nr. 13552 EBM 2005 zu Unrecht abgesetzt wurden, gilt dies
auch für die Begleitleistungen nach Nr. 01600 und 01601 EBM 2005.
Im Übrigen hat die Beklagte hat die Berichtigung in nicht zu beanstandender Weise durchgeführt.
Der Bescheid vom 14.12.2005 für das Quartal II/05, abgeändert durch Bescheid vom 30.01.2006, in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 09.04.2008 ist im Übrigen rechtmäßig.
Die Absetzung von Leistungen, die nicht in Kap. IV und 31.2.1 Nr. 8 des EBM 2005 genannt sind, ist rechtmäßig.
Nach Nr. 8 der Präambel zu Abschnitt 31.2. EBM 2005 (Ambulante und belegärztliche Operationen) können in einem
Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, vom Operateur neben der ambulanten oder
belegärztlichen Operation nur die Leistungen nach den Nrn. 01220 bis 01222, 01310 bis 01312, 01410 bis 01414,
01602, 01610 bis 01612, 01620 bis 01623, 01710 bis 01721, 01770, 01772 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790 bis
01793, 01800 bis 01813 und 01815, 01820 bis 01822, 01825 bis 01832, 01835 bis 01839 und 01850, 01950 bis 01952,
die arztgruppenspezifischen Ordinations- und Konsultationskomplexe, Leistungen der Kapitel bzw. Abschnitte 31.3,
31.4, 31.5.2, 32, 34 und 35 berechnet werden.
Unstrittig zwischen den Beteiligten ist, dass die Beklagte nur Leistungen abgesetzt hat, die in der genannten Nr. 8
nicht genannt werden und die in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, vom Operateur
neben der ambulanten oder belegärztlichen Operation abgerechnet wurden.
Soweit der Kläger vorträgt, es seien auch Leistungen des nicht operierenden Arztes entgegen der Bestimmung in der
Präambel gestrichen worden, verkennt er, dass mit "Operateur" die unter einer Abrechnungsnummer abrechnende
Gemeinschaftspraxis gemeint ist. Andernfalls liefe die Bestimmung bei entsprechendem arbeitsteiligem Vorgehen ins
Leere. Von daher konnte auch dahinstehen, ob neben dem im Widerspruchbescheid genannten Behandlungsfall auch
weitere Fälle streitgegenständlich sind, in denen Leistungen von einem anderen Mitglied des Klägers als dem
Operateur erbracht worden waren.
Im Übrigen räumt der Kläger selbst ein, die danach gestrichenen Leistungen seien rein formal nach dem Text des
EBM tatsächlich nicht abrechenbar. Soweit er der Auffassung ist, die gestrichenen Leistungen wie z.B. die
Funktionskontrolle des Schrittmachers oder echokardiographische Untersuchungen zum Ausschluss eines
Perikardergusses nach Schrittmacherimplantation seien in der Kalkulation des EBM nicht enthalten seien, kommt aus
diesem Grund eine weitergehende Vergütung nicht in Betracht.
Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung hat, in erster Linie der Wortlaut der
Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der
unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des
Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den
Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder
Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge
Anwendung zulässt. Soweit indessen der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es seiner
Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem
Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche
Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht. Sie kann allerdings nur anhand
von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert
haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl. BSG, Urt.
v. 07.02.2007 – B 6 KA 32/05 – GesR 2007, 326, zitiert nach juris Rdnr. 13 m.w.N.).
Danach ist eine ergänzende Auslegung oder analoge Anwendung einer Gebührenbestimmung ausgeschlossen.
Angesichts des eindeutigen, vom Kläger selbst eingeräumten Wortlauts der Norm, die die abrechenbaren Leistungen
abschließend aufzählt, erfolgte die Absetzung zu Recht.
Eine Berechnung von Ordinations- und Konsiliarkomplex in demselben Behandlungsfall ist nicht möglich.
Nach den allgemeinen Bestimmungen 4.2 des EBM 2005 (Ordinations- bzw. Konsiliarkomplex) kann der Ordinations-
oder Konsiliarkomplex nur von den in der Präambel der entsprechenden arztgruppenspezifischen oder
arztgruppenübergreifenden Kapitel genannten Leistungserbringern beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im
Quartal berechnet werden. Er ist nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig (kurativ-ambulant) und umfasst die
in Anhang 1 aufgeführten Leistungen. Bei einer ambulanten und stationären (belegärztlichen) Behandlung in
demselben Quartal ist der Ordinationskomplex zweimal berechnungsfähig (jeweils kurativ-ambulant und kurativ-
stationär). Eine Berechnung von Ordinations- und Konsiliarkomplex in demselben Behandlungsfall ist nicht möglich.
Bei einer in demselben Behandlungsfall erfolgten Berechnung der Leistung nach Nr. 01210 (Ordinationskomplex im
organisierten Notfalldienst) ist für die gleichzeitige Berechnung des Ordinationskomplexes mindestens ein weiterer
persönlicher kurativer Arzt-Patienten-Kontakt außerhalb der Notfallbehandlung bzw. außerhalb des organisierten
ärztlichen Notdienstes notwendig. Bei Überweisungen zur Durchführung von Auftragsleistungen (Indikations- oder
Definitionsauftrag gemäß § 24 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 27 Abs. 3 Arzt-/
Ersatzkassenvertrag (EKV) an nicht ausschließlich auftragnehmende Ärzte gemäß § 13 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-
Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 7 Abs. 4 Arzt-/ Ersatzkassenvertrag (EKV)) ist der Ordinationskomplex nicht berechnungsfähig.
Nach Satz 4 dieser Bestimmung ist daher eine Berechnung von Ordinations- und Konsiliarkomplex in demselben
Behandlungsfall nicht möglich. Jeweils als Behandlungsfall gilt die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt,
Vertragspsychotherapeut, Berufsausübungsgemeinschaft, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben
Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene
Behandlung. Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt auch dann vor, wenn sich aus der zuerst behandelten Krankheit
eine andere Krankheit entwickelt oder während der Behandlung hinzutritt oder wenn der Versicherte, nachdem er eine
Zeitlang einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb desselben Kalendervierteljahres wegen derselben oder einer
anderen Krankheit von demselben Vertragsarzt behandelt wird. Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt auch dann vor,
wenn sich der Versichertenstatus während des Quartals ändert. Es wird der Versichertenstatus bei der Abrechnung
zugrunde gelegt, der bei Quartalsbeginn besteht. Stationäre belegärztliche Behandlung ist ein eigenständiger
Behandlungsfall auch dann, wenn in demselben Quartal ambulante Behandlung durch denselben Belegarzt erfolgt.
Unterliegt die Häufigkeit der Abrechnung bestimmter Leistungen besonderen Begrenzungen durch entsprechende
Regelungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), die auf den Behandlungsfall bezogen sind, können sie nur in
diesem Umfang abgerechnet werden, auch wenn sie durch denselben Arzt in demselben Kalendervierteljahr bei
demselben Versicherten sowohl im ambulanten als auch stationären Behandlungsfall durchgeführt werden. Alle
Leistungen, die in einer Einrichtung nach § 311 SGB V oder einem medizinischen Versorgungszentrum bei einem
Versicherten pro Quartal erbracht werden, gelten als ein Behandlungsfall. Die Abrechnung der Leistungen, ihre
Vergütung sowie die Verpflichtung zur Erfassung der erbrachten Leistungen werden durch die Gesamtvertragspartner
geregelt (§ 21 Abs. 1 Satz 1 bis 8 BMV-Ä/§ 25 Abs. 1 Satz 1 bis 8 EKV-Ä).
Nach Satz 6 der genannten bundesmantelvertraglichen Bestimmungen bleibt es daher hinsichtlich der Häufigkeit der
Abrechnung bei den Vorgaben nach den allgemeinen Bestimmungen 4.2 des EBM 2005. Bei einer ambulanten und
stationären (belegärztlichen) Behandlung in demselben Quartal ist der Ordinationskomplex zweimal berechnungsfähig
(jeweils kurativ-ambulant und kurativ-stationär). Eine Berechnung von Ordinations- und Konsiliarkomplex in demselben
Behandlungsfall ist nicht möglich. Entsprechend hat die Beklagte die Leistungen nach Nr. 24211 (Konsiliarkomplex 6.
- 59. Lebensjahr) und 24212 EBM 2005 (Konsiliarkomplex ab 60. Lebensjahr) abgesetzt, soweit auch der höher
bewertete Ordinationskomplex abgerechnet worden war.
Soweit ein Patient, wie vom Kläger vorgetragen, sowohl von den Radiologen der fachübergreifenden
Gemeinschaftspraxis als auch von einem internistisch oder kardiologisch tätigen Arzt behandelt wird, kann neben den
Einzelleistungen des Radiologen kein weiterer Ordinationskomplex bzw. hier insbesondere kein Konsiliarkomplex
abgerechnet werden. Insofern verbleibt es bei einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis bei der Erhöhung des
Ordinationskomplexes nach 5.1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM 2005.
Die Absetzung der Leistungen nach Nr. 03320 EBM 2005 im stationären Bereich ist rechtmäßig.
Nr. 03320 EBM 2005 (EKG, 220 Punkte) beinhaltet die elektrokardiographische Untersuchung mit mindestens 12
Ableitungen (Extremitäten und Brustwand) als obligatem Leistungsinhalt. Sie gehört zum hausärztlichen
Versorgungsbereich nach Kap. III.a.3 des EBM 2005.
Die Beklagte hat diese Leistungen abgesetzt, soweit sie von Frau Dr. med. E, die hausärztlich tätig ist und keine
Belegarztanerkennung besitzt, im stationären Bereich erbracht worden war. Stationäre vertragsärztliche
(belegärztliche) Behandlung setzt aber u.a. voraus, dass der die Leistung erbringende Vertragsarzt gemäß § 40 BMV-
Ä/§ 32 EKV-Ä als Belegarzt für dieses Krankenhaus anerkannt ist (§ 38 Nr. 4 BMV-Ä/§ 30 Nr. 4 EKV-Ä). Hieran fehlt
es für Frau Dr. med. E. Bei der Anerkennung als Belegarzt handelt es sich um eine personenbezogene Anerkennung;
es reicht nicht aus, dass andere Ärzte der Klägerin als Belegärzte anerkannt sind.
Eine belegärztliche Mitbehandlung kann von einem nicht belegärztlich tätigen Vertragsarzt nicht durchgeführt werden.
Ein Belegarzt darf für eine Auftragsleistung, eine Konsiliaruntersuchung oder eine Mitbehandlung einen Vertragsarzt
nur hinzuziehen, wenn das betreffende Fach an dem Krankenhaus nicht vertreten ist (§ 41 Abs. 6 BMV Ä/§ 33 Abs. 6
EKV-Ä). Kardiologische Leistungen wie die strittige elektrokardiographische Untersuchung können aber von den am
Belegkrankenhaus tätigen Kardiologen erbracht werden. Von daher kam auch keine belegärztlich angeforderte
Konsiliaruntersuchung in Betracht.
Soweit der Belegarzt Vertragsärzte (ohne Anerkennung zur belegärztlichen Behandlung) nach dem
Honorarverteilungsvertrag hinzuziehen kann bzw. der hinzugezogene Vertragsarzt Leistungen abrechnen kann, enthält
Nr. 3.2 HVV jedoch eine abschließende Aufzählung der durch den hinzugezogenen Arzt abrechnungsfähigen
Leistungen. Leistungen nach der Ziff. 03320 EBM 2005 gehören nicht dazu. Dies ist nicht zu beanstanden und
jedenfalls insoweit vom Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien gedeckt.
Die Absetzung der Leistungen nach Nr. 03320 EBM 2005 neben der Nr. 13550 EBM 2005 sowohl im ambulanten als
auch stationären Bereich ist rechtmäßig.
Die Nr. 13550 EBM 2005 (Kardiologischer-diagnostischer Komplex, 1.485 Punkte) hat als obligaten Leistungsinhalt
eine echokardiographische Untersuchung (Nr. 33020) und/oder doppler-echokardiographische Untersuchung (Nr.
33021) und/oder duplex-echokardiographische Untersuchung (Nr. 33022) und/oder Druckmessung(en) sowie als
fakultativen Leistungsinhalt eine Leistung nach der Nr. 02100, Leistung nach der Nr. 02330, Leistung nach der Nr.
02331, Leistung nach der Nr. 13251, Leistung nach der Nr. 13252, Leistung nach der Nr. 13253, Leistung nach der Nr.
13254, Untersuchung mittels Einschwemmkatheter in Ruhe, Untersuchung mittels Einschwemmkatheter in Ruhe
sowie während und nach physikalisch definierter und reproduzierbarer Belastung, farbcodierte Untersuchungen (Nr.
33075), Laufbandergometrie(n), Intraluminale Messung(en) des Arteriendrucks oder des zentralen Venendrucks,
Messung(en) von Herzzeitvolumen und/oder Kreislaufzeiten, Applikation der Testsubstanz(en), einmal im
Behandlungsfall (1.485 Punkte).
Die von Nr. 13550 EBM 2005 miterfasste Nr. 13251 EBM 2005 (Belastungs-EKG, 545 Punkte) beinhaltet eine
elektrokardiographische Untersuchung (Belastungs-EKG) mit dem obligaten Leistungsinhalt Untersuchung in Ruhe
und nach Belastung mit mindestens 12 Ableitungen sowie während physikalisch definierter und reproduzierbarer
Belastung mit mindestens 3 Ableitungen und fortlaufender Kontrolle des Kurvenverlaufes sowie wiederholte
Blutdruckmessung. Damit ist die elektrokardiographische Untersuchung nach Nr. 03320 EBM 2005 (EKG) in der Nr.
13550 EBM 2005 enthalten. Nach Nr. 2.1.3 der allgemeinen Bestimmungen des EBM 2005 ist eine Leistung nicht
berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes
ist. Dies gilt für Gesprächs- und Beratungsleistungen auch dann, wenn das Gespräch mit unterschiedlicher
Zielsetzung (Diagnose/Therapie) geführt wird. Erfüllen erbrachte Leistungen die Voraussetzungen zur Berechnung
eines Leistungskomplexes, ist der entsprechende Komplex und nicht die einzelne(n) Leistung(en) abzurechnen. Dies
gilt nicht für Auftragsleistungen. Als Teilleistung kann die Nr. 03320 EBM 2005 damit nicht neben der Nr. 13550 EBM
2005 abgerechnet werden.
Die Absetzung der Nr.03320 EBM ist rechtmäßig, soweit diese Leistung durch Fachärzte der Klägerin erbracht worden
war.
Die Beklagte weist zutreffend auf die fachgruppenspezifische Systematik des EBM 2005 hin. In der Präambel zu
Abschnitt III.a. 3 (Hausärztlicher Versorgungsbereich) wird unter Nr. 1 dargelegt, dass die in diesem Kapitel
aufgeführten Leistungen - unbeschadet der Regelung gemäß 6.2 der Allgemeinen Bestimmungen - ausschließlich von
Fachärzten für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzten, Ärzten ohne Gebietsbezeichnung und Fachärzten für Innere
Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, die gegenüber dem Zulassungsausschuss ihre Teilnahme an der
hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a SGB V erklärt haben, berechnet werden können. Entsprechend wird
auch in den anderen fachgruppenspezifischen Abschnitten nicht eine Abrechenbarkeit dieser Leistung angeführt.
Insbesondere auch fachärztlich tätigen Internisten können Leistungen nach Ziff. 03320 EBM 2005 nicht abrechnen.
Eine Umwandlung der Nr. 03320 EBM in eine Leistung nach Nr. 13250 EBM 2005 ist nicht möglich. Die Nr. 13250
EBM 2005 (Fachinternistischer Basiskomplex) beinhaltet als obligaten Leistungsinhalt neben weiteren Leistung auch
die elektrokardiographische Untersuchung in Ruhe und nach Belastung (Belastungs-EKG) mit mindestens 12
Ableitungen sowie während physikalisch definierter und reproduzierbarer Belastung mit mindestens 3 Ableitungen und
fortlaufender Kontrolle des Kurvenverlaufes mit wiederholter Blutdruckmessung. Im Gegensatz zur Nr. 03320 EBM
2005, die die elektrokardiographische Untersuchung mit mindestens 12 Ableitungen (Extremitäten und Brustwand) als
obligatem Leistungsinhalt beinhaltet, reicht für die Abrechnung einer Leistung nach Nr. 13250 EBM 2005 ein Ruhe-
EKG nicht aus.
Der Berichtigungsbescheid vom 10.02.2006 für das Quartal III/05 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
09.04.2008 ist ebf. im Übrigen rechtmäßig.
Die Rechtmäßigkeit ergibt sich aus den vorstehenden Ausführungen, soweit die Leistungen mit gleicher Begründung
abgesetzt wurden. Der Bescheid ist auch mit den weiteren Begründungen rechtmäßig.
Die Absetzung der Nr. 13251, 13252, 13253, 13254 und 13255 EBM 2005 ist rechtmäßig.
Die Beklagte hat diese Leistungen abgesetzt, soweit sie neben den Nr. 13250 und 13550 EBM 2005 abgerechnet
worden waren. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass diese Leistungen als fakultativer Leistungsinhalt des
kardiologischen Komplexes nach Nr. 13550 bzw. des obligaten Leistungsinhaltes des fachinternistischen
Basiskomplexes nach Nr. 13250 aufgeführt sind. Die Nr. 13550 EBM 2005 schließt ferner ein
Nebeneinanderabrechnen ausdrücklich aus. Die Nr. 13550 EBM 2005 ist u.a. nicht neben Leistungen des Abschnitts
13.2.2 abrechenbar, zu dessen Unterabschnitt 13.2.2.3 alle diese Leistungen gehören. Ebenso schließt die Nr. 13250
EBM 2005 ausdrücklich ein Nebeneinanderabrechnen mit Leistungen des Unterabschnitts 13.2.2.3 aus bzw.
schließen alle diese Leistungen ein Nebeneinanderabrechnen mit der Nr. 13250 EBM 2005 aus. Bis auf die mit 545
Punkten bewertete Leistung nach Nr. 13251 EBM 2005 (Elektrokardiographische Untersuchung (Belastungs-EKG)) ist
die Leistung nach Nr. 13250 EBM 2005 höher bewertet. Insofern gilt aber nach Abschnitt 2.1.3 Satz 3 und 4 der
Allgemeinen Bestimmungen, dass, erfüllen erbrachte Leistungen die Voraussetzungen zur Berechnung eines
Leistungskomplexes, der entsprechende Komplex und nicht die einzelne(n) Leistung(en) abzurechnen ist. Dies gilt
nicht für Auftragsleistungen. Um Auftragsleistungen handelte es sich aber nicht.
Zutreffend weist die Beklagte ferner darauf hin, dass die Absetzung von Leistungen nach den Ziffern 13251,13252,
13253,13254 und 13255 EBM 2005 außerhalb von Definitionsaufträgen erfolgt sei, weil aus den Abrechnungsscheinen
solche Definitionsaufträge nicht hervorgingen und diese Leistungen sich im Abschnitt 13.2.2.3 befinden, nach dessen
Überschrift es sich um weitere nur bei Definitionsauftrag berechnungsfähige Leistungen handelt. Ein Definitionsauftrag
erfordert nach § 24 Abs. 7 Nr. 1 BMV-Ä/§ 27 Abs. 7 Nr. 1 EKV-Ä eine Überweisungsausführung von
Auftragsleistungen mit der Definition der Leistungen nach Art und Umfang.
Der Kläger räumt ein, rein formal sei nach dem Text die Abrechnung der Nummer 13251 und wahrscheinlich auch die
gekürzten Ziffern 13252 und 13253 nicht neben dem kardiologischen diagnostischen Komplex nach Nr. 13550
abrechenbar. Soweit er dies für unzulässig hält, weil der EBM 2005 grundsätzlich nur nach ambulanter
Leistungserbringung kalkuliert zu sein scheine und deshalb den belegärztlichen Leistungen überhaupt nicht Rechnung
trage, verweist er selbst auf ein ergänzende Auslegung bzw. eine Auslegung entgegen dem Wortlaut des EBM. Dies
ist aber unzulässig, wie bereits ausgeführt.
Im Ergebnis war der Klage daher nur teilweise stattzugeben und war sie im Übrigen abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens. Bei der Quotelung war zu berücksichtigen, dass die Klage nur zu einem geringen Teil erfolgreich war.