Urteil des SozG Marburg vom 06.06.2007
SozG Marburg: ermächtigung, versorgung, ambulante behandlung, abklärung, diagnose, meinung, beratungsleistung, vertragsarzt, stadt, abrechnung
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 06.06.2007 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 1023/06
1. Der Beschluss des Beklagten vom 16.08.2006 wird insoweit aufgehoben, als der Beigeladene zu 1) zur
Leistungserbringung gemäß Nr. 08220 EBM 2005 mit dem Zusatz "Die Nrn. 08220 EBM 2005 kann lediglich bei
gesicherten Karzinompatienten abgerechnet werden" ermächtigt wurde.
2. Der Beklagte wird verpflichtet, den Widerspruch der Beigeladenen zu 1) unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts neu zu bescheiden.
3. Der Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und die Gerichtskosten zu
tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um den Umfang der Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) und hierbei insbesondere um die
Frage, ob dem Beigeladenen zu 1) als Krankenhausarzt auch die Abrechnung der Gebührenziffer 08220 EBM 2005 -
Beratung, Erörterung und/oder Abklärung mit einer Dauer von mindestens 10 Minuten - zugebilligt werden darf.
Die Klägerin ist eine Kassenärztliche Vereinigung nach § 77 Abs. 1 SGB V. Der Beigeladene zu 1) ist Facharzt für
Frauenheilkunde. Er ist Direktor der Frauenklinik am Klinikum A-Stadt, Kreis A-Stadt. Er war zuletzt mit Beschluss
des Zulassungsausschusses vom 25.02.2003 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, befristet bis zum
31.03.2007, ermächtigt worden.
Seinen Antrag auf Erweiterung der Ermächtigung Verlängerungsantrag erweiterte der Beigeladene zu 1) unter Datum
vom 02.02.2005.
Die Klägerin befürwortete den Antrag in eingeschränktem Umfang mit Schreiben vom 21.03.2005. Ihrer Ansicht nach
könnten u. a. die Nrn. 17 und 18 EBM 1996 nicht aufgenommen werden.
Der Zulassungsausschuss fasste mit Beschluss vom 26.04.2005 die bis zum 31.05.2007 befristete Ermächtigung
neu. Er ermächtigte den Beigeladenen zu 1) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter Abweisung des
Antrags im Übrigen für folgende Leistungen: 1. konsiliarische Beratung eines Frauenarztes in der Behandlung auf
namentliche Überweisung, abzurechnen nach den Nrn. 01310, 01311, 01312, 01600, 01601, 01602, 01780, 02100,
02300, 02302, 02340, 02341, 02344 und 08220 EBM 2005. Die Nrn. 02340 und 02341 EBM 2005 sind eingeschränkt
auf die Ascitespunktion. 40120, 40122, 40142 und 40144 EBM 2005.
Hiergegen legte die Klägerin am 17.06.2005 Widerspruch ein. Sie trug vor, die Ermächtigung für die Beratungsleistung
nach Nr. 08220 EBM 2005 sei unzulässig. Hierfür bestehe kein Bedarf im überversorgten Planungsbereich.
Mit Beschluss vom 16.08.2006, ausgefertigt am 25.10., fasste der Beklagte die Ermächtigung neu, jetzt befristet bis
zum 31.12.2007, indem der die Nrn. 08220 EBM 2005 auf die Abrechnung bei gesicherten Karzinompatienten
beschränkte. Die Ermächtigung umfasste danach folgende Leistungen:
Konsiliarische Beratung eines Frauenarztes in der Behandlung auf namentliche Überweisung, abzurechnen nach den
Nrn. 01310, 01311, 01312, 01600, 01601, 01602, 01780, 02100, 02300, 02302, 02340, 02341, 02344 und 08220 EBM
2005. Die Nrn. 02340 und 02341 EBM 2005 sind eingeschränkt auf die Ascitespunktion. Die Nrn. 08220 EBM 2005
kann lediglich bei gesicherten Karzinompatienten abgerechnet werden.
Zur Begründung führte er aus, grundsätzlich sei die ausführliche Beratung und Patientenführung Aufgabe der
niedergelassenen Ärzte. In besonderen Situationen sei es allerdings erforderlich, auch ermächtigten Ärzten eine
Beratung zu ermöglichen. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn diese ausführlicheren Patientengespräche nach
Lage des Falles unabdingbar seien. Nach der Darstellung des Beigeladenen zu 1) handele es sich um Patientinnen
mit gesicherten Karzinomen. Nach Auffassung insbesondere auch der ärztlichen Beisitzer sei es bei der genannten
Patientengruppe unabweisbar, dass der eingeschaltete ermächtigte Arzt im Einzelfall die Möglichkeit haben müsse,
nach der entsprechenden von ihm vorgenommenen Diagnose unmittelbar in eine gegebenenfalls auch ausführliche
Beratung der betroffenen Patienten eintreten zu können. Den Patienten könne nach erfolgter Diagnose nicht
zugemutet werden, zunächst wieder an den behandelnden oder überweisenden Vertragsarzt verwiesen zu werden, um
von diesem im Einzelfall erforderliche Beratung zu erhalten. Darüber hinaus sei zu beachten, dass gerade in Fällen
der vorliegenden Art der aufgrund seiner besonderen Kenntnisse und Erfahrungen eingeschaltete ermächtigte Arzt zu
weitergehenden Informationen und Beratungen in der Lage sei, als sie von den überweisenden Ärzten geleistet werden
könnten.
Hiergegen hat die Klägerin am 23.11.2006 die Klage erhoben. Die Klage richtet sie gegen die Nr. 08220 EBM 2005.
Ergänzend zu ihrem Vorbringen im Verwaltungsverfahren trägt sie vor, es fehle für die strittigen Leistungen an einem
Bedarf und damit an einer Ermächtigungsgrundlage. Auch Patienten mit Karzinomerkrankungen seien zuvor bereits
von einem niedergelassenen Arzt untersucht worden. Dieser Arzt müsse den Patienten nach Vorstellung bei dem
ermächtigten Arzt, dem auch nicht alle Befunde vorlägen, beraten und den weiteren Therapieplan erstellen können.
Die Ermächtigung sei auch nicht auf schwerwiegende Patienten mit Karzinomerkrankungen beschränkt. Die
Begründung für den Ermächtigungsumfang widerspreche der Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, die auf
diagnostische Leistungen beschränkt sei. Sein Ermessen könne der Beklagte nur innerhalb des gesetzlichen
Rahmens ausüben.
Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 16.08.2006 insoweit aufzuheben, als der Beigeladene zu 1)
zur Leistungserbringung gemäß Nr. 08220 EBM 2005 mit dem Zusatz "Die Nrn. 08220 EBM 2005 kann lediglich bei
gesicherten Karzinompatienten abgerechnet werden" ermächtigt wurde, und den Beklagten zu verpflichten, ihren
Widerspruch insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Er trägt vor, es entspreche nicht der Lebenswirklichkeit, dass ein zur Erbringung spezieller Behandlungs- und
Untersuchungsmethoden konsiliarisch eingeschalteter Krankenhausarzt sich stets lediglich darauf beschränken
könne, die in der Überweisung exakt definierten diagnostischen Leistungen zu erbringen, im Übrigen aber den
Patienten mit den Resultaten dieser Diagnostik allein lasse und ihn für die weitere Beratung an den niedergelassenen
Arzt verweise. Vielmehr seien Fallgestaltungen möglich, in denen ausführlichere Patientengespräche auch mit dem
Krankenhausarzt, der lediglich für die Erteilung konsiliarischen Rats und zur Erbringung einzelner spezieller
diagnostischer Leistungen ermächtigt sei, unabdingbar seien. Aufgrund der Darstellung des Beigeladenen zu 1) im
Rahmen der mündlichen Verhandlung vor ihm sei er zu dem Ergebnis gelangt, dass im Falle der Behandlung von
gesicherten Karzinompatientinnen eine derartige Ausnahmesituation angenommen werden müsse. Gerade den
Karzinompatientinnen könne nach erfolgter Diagnose nicht zugemutet werden, zunächst wieder an den behandelnden
überweisenden Vertragsarzt verwiesen zu werden, um von diesem die im Einzelfall erforderliche Beratung zu erhalten.
Die Problematik der beschriebenen Fallgestaltung bei gesicherten Karzinompatientinnen mache es ausnahmsweise
erforderlich, abweichend von der grundsätzlichen Regelung auch einem ermächtigten Krankenhausarzt die Erbringung
der streitbefangenen Beratungsleistung zuzubilligen. Dies gelte umso mehr, als der Beigeladene zu 1) auch über
besondere Kenntnisse hinsichtlich der weiteren Behandlungsmöglichkeiten verfüge. Er könne somit im Einzelfall eine
qualifiziertere Beratung anbieten als der überweisende Arzt. Der Beigeladene zu 1) habe dargelegt, dass
Überweisungen zur konsiliarischen Beratung regelmäßig bei Karzinompatientinnen deshalb erfolgten, um eine zweite
Meinung einzuholen und eine Entscheidung darüber vorzubereiten, ob eine Operation sinnvoll und erforderlich sei. Es
liege auf der Hand, dass ein derartiger Klärungsprozess mit der betroffenen Patientin einen erheblichen Zeitbedarf
habe. Auch könne die diagnostische Aufbereitung des Falles nicht trennscharf von der Beratung im Einzelfall
unterschieden werden. Vielmehr sei davon auszugehen, dass im Rahmen der Einholung der zweiten Meinung auch ein
Abwägungsprozess stattzufinden habe, bei dem Diagnose und Beratung untrennbar miteinander verwoben seien.
Soweit die Klägerin sich auf § 24 Abs. 7 S. 2 Nr. 2 BMV-Ä berufe, sei es nachvollziehbar, dass die erteilte
Ermächtigung formal möglicherweise nicht im Einklang mit dieser Vorschrift stehe. Da er aber der Auffassung sei,
dass dem Beigeladenen zu 1) materiell die Möglichkeit zur Erbringung der Beratungsleistung eingeräumt werden
müsse, müsste er in diesem Fall bei einer Neubescheidung möglicherweise zu dem Mittel greifen, in geeigneten
Fällen auch eine Mitbehandlung durch den Beigeladenen zu 1) zu gestatten. Auch wäre die Frage zu stellen, ob bei
den hier in Rede stehenden Erkrankungen die zweite Meinung über die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs
überhaupt mit dem Mittel der Einholung konsiliarischen Rats durch den überweisenden Arzt ermittelt werden könne.
Die Klägerin würde im Falle der angedeuteten Ermächtigung zur Mitbehandlung das von ihr materiell verfolgte
Klageziel im Ergebnis ebenfalls nicht erreichen. Die Zubilligung der Gebührenziffer 08220 EBM 2005 sei ferner im
Rahmen seines Beurteilungsermessens erfolgt. Bei einer Vorgehensweise der Krankenhausärzte, wie sie von der
Klägerin im Rahmen ihrer Klage gefordert werde, dürfte der eingeschaltete Krankenhausarzt auf Grund der
Überweisung keine weiterführende Diagnostik bzw. Abklärung betreiben. Die Ergebnisse dieser Arbeit dürfte er dem
anwesenden Patienten nicht mitteilen. Vielmehr wäre er gezwungen, den Patienten darauf zu verweisen, die
Ergebnisse der Diagnostik von dem behandelnden überweisenden Arzt mitgeteilt und erklärt zu bekommen. Gleiches
gelte für Beratungsleistungen, die sich aus dieser Diagnostik bzw. Abklärung ergeben. Dass eine solche
Vorgehensweise gerade bei schwer wiegenden Erkrankungen gegenüber mündigen Patienten nicht praktiziert werden
könne, dürfte auf der Hand liegen. Es sei davon auszugehen, dass heutzutage von Patienten gefordert werde, sich
mit ihrer Erkrankung, insbesondere wenn sie schwerwiegend und lebensbedrohend sei, auseinander zu setzen und
selbst im Rahmen ihrer Möglichkeit an der Genesung, sofern diese möglich sei, mitzuwirken. Dies schließe aus, den
Patienten nach erfolgter Diagnostik bewusst und zwangsläufig bis zur Vorstellung beim überweisenden
niedergelassenen Arzt in Unkenntnis über das Ergebnis der Diagnostik und der daraus folgenden Konsequenzen zu
halten. In der streitbefangenen Gebührenziffer seien "Beratung, Erörterung und/oder Abklärung" zusammengefasst.
Es erscheint durchaus auch möglich, dass bereits die "Abklärung" im Rahmen der Diagnostik erfolge und eine
Zeitdauer von mehr als 10 Minuten in Anspruch nehme.
Der Beigeladene zu 1) trägt vor, er bekomme hauptsächlich Patientinnen mit komplexen Krankengeschichten
zugewiesen. Hier gehe es um Tumorsuche, Initiierung weiterer Diagnostik, Besprechung derselben und Festlegung
weiterer Chemotherapie inklusive komplexer Aufklärung der entsprechenden Nebenwirkungen. Die Gespräche seien
sehr zeitaufwändig. Diese Leistung werde von der Komplexgebühr nicht abgebildet. Er schließe sich dem Vorbringen
des Beklagten an.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt und sich mit Ausnahme des Beigeladenen zu 1) nicht zum Verfahren
geäußert.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 24.11.2006 die Beiladung ausgesprochen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten sowie der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des
Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG -). Die Kammer konnte trotz Abwesenheit
der Beigeladenen verhandeln und entscheiden, weil diese ordnungsgemäß geladen und auf diese Möglichkeit
hingewiesen worden sind (§ 110 Abs. 1 SGG).
Der Beschluss des Beklagten vom 16.08.2006 ist insoweit rechtswidrig und war insoweit aufzuheben, als der
Beigeladene zu 1) zur Leistungserbringung gemäß Nr. 08220 EBM 2005 mit dem Zusatz "Die Nrn. 08220 EBM 2005
kann lediglich bei gesicherten Karzinompatienten abgerechnet werden" ermächtigt wurde. Die Klägerin hat einen
Anspruch darauf, dass der Beklagte ihren Widerspruch vom 17.06.2005 insoweit unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu bescheidet.
Der Beschluss des Beklagten vom 16.08.2006 ist im Umfang der Anfechtung rechtswidrig.
Nach § 116 SGB V, § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV kann der Zulassungsausschuss mit Zustimmung des Krankenhausträgers
einen Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der
Versicherten ermächtigen, soweit und solange deren ausreichende ärztliche Versorgung ohne die besonderen
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht
sichergestellt wird. Der in dieser Formulierung zum Ausdruck kommende Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte
gilt für den gesamten Bereich der ambulanten Krankenversorgung und mithin auch für diagnostische Leistungen auf
Überweisungen von denjenigen Ärzten, die die Patienten unmittelbar behandeln. Nicht nur die eigenverantwortliche
ambulante Behandlung, sondern auch die Beratung und Unterstützung eines anderen Vertragsarztes bei dessen
Behandlung obliegen in erster Linie den entsprechend weitergebildeten und qualifizierten Vertragsärzten. Die Erteilung
einer Ermächtigung setzt einen quantitativ-allgemeinen oder einen qualitativ-speziellen Versorgungsbedarf voraus, bei
dessen Überprüfung die Zulassungsgremien über einen nur eingeschränkt zugänglichen Beurteilungsspielraum
verfügen Ein quantitativ-allgemeiner Bedarf liegt vor, wenn in einem Planungsbereich in einer Arztgruppe zu wenige
niedergelassene Ärzte vorhanden sind, um den Bedarf zu decken. Das Vorliegen eines qualitativ-speziellen Bedarfs
setzt voraus, dass ein Krankenhausarzt besondere, für eine ausreichende Versorgung notwendige Untersuchungs-
und Behandlungsleistungen anbietet, die von den niedergelassenen Ärzten nicht bzw. nicht in erforderlichem Umfang
erbracht werden (vgl. BSG, Urt. v. 30.01.2002, Az: B 6 KA 12/01 R, SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 = MedR 2002, 52 =
KRS 02. = USK 2002-89, zitiert nach juris, Rdnr. 18 ff. m. w. N.). Die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen eines
Krankenhausarztes reichen für sich allein nicht aus, um eine Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung zu
rechtfertigen. Für die vertragsärztliche Versorgung können diese speziellen Kenntnisse und Erfahrungen erst von
Bedeutung sein, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen. Es muss sich dabei um
Leistungen handeln, die im Rahmen einer ausreichenden ambulanten ärztlichen Versorgung benötigt und von den
niedergelassenen Ärzten nicht oder nicht ausreichend angeboten werden (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2001, Az: B 6
KA 39/00 R, KRS 01.083 USK 2001-166, zitiert nach juris Rdnr. 18 m. w. N.). Maßstab für die Bedarfsprüfung ist
grundsätzlich der Planungsbereich.
Die gerichtliche Kontrolle des Beurteilungsspielraums hinsichtlich der Bedarfsprüfung durch den Beklagten beschränkt
sich auf die Prüfung, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde
liegt, ob die Zulassungsgremien die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffes ermittelten Grenzen
eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des
Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Diese
eingeschränkte Überprüfungsbefugnis der Gerichte beruht im wesentlichen darauf, dass die ortsnahen fachkundigen
Zulassungsinstanzen nur ungefähr entscheiden können, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine
qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die
Entscheidung einzubeziehen ist. Entscheidungen der Zulassungsgremien sind daher hinzunehmen, wenn sie sich im
Rahmen der Beurteilungsermächtigung halten (vgl. BSG, Urteil vom 12. September 2001, Az: B 6 KA 86/00 R, aaO.,
juris Rdnr. 19 m. w. N.).
Ausgehend von diesen Grundsätzen ist die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig.
Die Nr. 08220 EBM 2005 - Beratung, Erörterung und/oder Abklärung mit einer Dauer von mindestens 10 Minuten -,
235 Punkte kann vom Beigeladenen zu 1) nicht abgerechnet werden. Soweit der Beigeladenen zu 1) zur
konsiliarischen Beratung eines Frauenarztes ermächtigt wird, obliegt dem überweisenden Frauenarzt die Beratung des
Patienten. Die konsiliarische Beratung gilt in erster Linie ihm und seiner Behandlung. Die Notwendigkeit einer weiteren
Beratung durch den Beigeladenen zu 1) ist nicht ersichtlich. Hierzu ist der überweisende Arzt fachlich und quantitativ
in der Lage. Soweit es um die bloße Mitteilung der Untersuchungsergebnisse geht, ist dies insofern mit der Vergütung
für die Untersuchungsleistungen mit abgegolten, als der EBM 2005 keine besonderen Leistungsziffern vorsieht. Die
Kammer verkennt dabei nicht das mögliche Interesse des Patienten, sich auch von dem ermächtigten
Krankenhausarzt beraten zu lassen. Ein solches Interesse ist aber nicht auf Karzinompatienten beschränkt. Aufgrund
der Nachrangigkeit der Behandlungstätigkeit der ermächtigten Ärzte nach § 116 SGB V ist der Ermächtigungsumfang
nach geltendem Recht auf das Notwendige zu beschränken.
Der Beklagte ist ferner an die Bundesmantelverträge gebunden. Nach § 25 Abs. 7 Satz 2 Nr. 2 Satz 1 BMV-Ä/§ 27
Abs. 7 Satz 2 Nr. 2 Satz 1 EKV-Ä erfolgt die Überweisung zur Konsiliaruntersuchung ausschließlich zur Erbringung
diagnostischer Leistungen. Darüber hinausgehende Beratungsleistungen sind damit ausgeschlossen. Auch aus
diesem Grund kann der Beigeladene zu 1) nicht auch zur Erebringung der Leistung nach Nr. 08220 EBM 2005
ermächtigt werden.
Im Ergebnis war der Klage daher stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.
Die Beigeladenen haben keinen Kostenerstattungsanspruch.
Die außergerichtlichen Kosten eines Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der
unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt (§ 197a SGG i. V. m. § 162 Abs. 3 VwGO). Von dieser
Möglichkeit ist Gebrauch zu machen, wenn der Beigeladene erfolgreich Anträge gestellt hat, wenn er allein oder mit
anderen Beteiligten gesiegt hat oder das Verfahren wesentlich gefördert hat (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 8. Aufl. 2004,
§ 197a, Rdnr. 29). Zu berücksichtigen ist, ob der Beigeladene sich während des Verfahrens geäußert und auch
Anträge gestellt hat (vgl. BSG, Urt. v. 14.11.2002 – B 13 RJ 19/01 R - SozR 3-5795 § 10d Nr. 1, zitiert nach juris
Rdnr. 44).
Die Beigeladenen haben keinen Klageabweisungsantrag gestellt. Von daher besteht für sie kein
Kostenerstattungsanspruch.