Urteil des SozG Marburg vom 08.10.2008
SozG Marburg: versorgung, sicherstellung, hessen, aufschiebende wirkung, spezialisierung, vergleich, vergütung, arztpraxis, stadt, ausnahmefall
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 08.10.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 84/08
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 99/08
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Erhöhung (Sonderregelung) einer Fallzahlobergrenze und des Regelleistungsvolumens
in den vier Quartalen III/05 bis II/06.
Der Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde mit Praxissitz in A-Stadt seit 25.04.1990 zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen. In den streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar des Klägers wie folgt
fest:
Es folgt eine Tabelle, die aus technsichen Gründen nicht dargestellt werden kann.
III/05 IV/05 I/06 II/06 Honorarbescheid vom 12.08.2006 27.11.2006 19.01.2007 04.02.2007 Bruttohonorar PK + EK in
EUR 66.162,99 72.551,23 64.778,76 77.343,10 Fallzahl PK + EK 3.241 3.170 3.273 3.159
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV Fallzahlgrenze 3.223 3.242 3.213 3.189 Aktuelle Fallzahl 3.236 3.095
3.214 3.072 Anerkennungsfähiges Honorar in Punkten - - 2.438.214,1 - Quote in % - - 99,98 -
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Fallwert 628,2 631,4 629,7 629,0 Fallzahl 3.236 3.166 3.269 3.151 Vorläufiges
Praxisbezogenes RLV in Punkten 2.032.797,0 1.998.731,0 2.058.271,0 1.981.926,0 Praxisbezogenes RLV in Punkten
1.574.269,2 1.671.158,0 1.667.130,8 1.706.634,3 Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten 2.766.615,0 2.435.405,0
2.500.460,0 2.320.095,0 Überschreitung in Punkten 1.192.345,8 764.247,0 833.329,2 613.460,7
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Referenz-Fallzahl 3.202 3.219 3.185 3.169 Referenz-Fallwert EUR 22,1972 23,9386
22,1405 20,5403 Aktueller Fallwert EUR 16,5611 18,9406 15,1151 21,9440 Auffüllbetrag je Fall EUR 2,8397 2,1499
3,2502 - Auffüllbetrag gesamt in EUR 9.092,67 6.815,30 10.352,01 -
Grenze, bis zu der aufgefüllt wurde in EUR- 19,4008 21,0905 18,3653 Grenze, bis zu der aufgefüllt wurde in %- 87,4
88,1 82,9 Anteil des Auffüllbetrages am Bruttohonorar in %- 13,7 9,4 16,0 - Berechnungen der Kammer
Der Kläger beantragte am 26.09.2006 eine Fallzahlerhöhung aus Sicherstellungsgründen. Er trug vor, durch die
Patientenversorgung im ländlichen Versorgungsbereich werde in seiner Praxis seit vielen Jahren eine
überdurchschnittliche Zahl von Patienten versorgt. Die Einschränkungen der Fallzahlbegrenzung nach Ziffer 6.3 des
HVV sei dahin gehend zu ändern, dass die bisher erforderliche Versorgung der Patienten in seiner Praxis auch weiter
gewährleistet werde. Das Zentrum für soziale Psychiatrie in A-Stadt-B-Stadt habe in den vergangenen Jahren viele
Patienten in die ambulante kassenärztliche Versorgung überführt. Das Zentrum sei von 600 Betten auf 265 Betten
verkleinert worden. Er versorge in verschiedenen Einrichtungen Patienten mit Erkrankungen auf Grund chromosomaler
Anomalien mit einem hohen Anteil von ophthalmologischen Mehrfacherkrankungen. Nach Augenoperationen müssten
Behinderte intensiver behandelt werden. Geistig und behinderte Diabetiker seien schwerer zu führen. Der Aufwand für
Behinderte sei höher als für den Bevölkerungsdurchschnitt.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 05.02.2007 den Antrag auf Sonderregelung im Rahmen der Fallzahlbegrenzung
und des Regelleistungsvolumens für die streitbefangenen Quartale ab. Zur Begründung führte sie aus, für das Quartal
II/05 habe sie ein Antragsverfahren nicht eröffnen können, da zum Antragszeitpunkt der Honorarbescheid dem Kläger
bereits vorgelegen habe. Im Ergebnis seien in den Quartalen III/05 bis I/06 die gesamten relevanten Fallzahlen mit
einer Quote von 100% in die weitere Berechnung der Gesamthonoraranforderung eingegangen. Im Quartal I/06 habe
sich auf Grund der Rundung nach kaufmännischen Grundsätzen ebenfalls eine Quote von 100% ergeben. Die Fallzahl
habe sich im Vergleich zu den maßgeblichen Ausgangsdaten nicht wesentlich verändert. Gemäß Ziffer 6.3 HVV
erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die der Honorargruppen A2/B2 bzw. einer entsprechenden
Honorar(unter)gruppe zugeordnet seien, zudem auf Basis eines Regelleistungsvolumens, soweit für die in der Praxis
vertretenen Arztgruppen gemäß Ziffer 6.3 arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen benannt seien. Diese bestimmten
sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte einer Praxis zu einer Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklasse.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimme sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal ermittelten arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl
und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten Fallzahlen in die verschiedenen
Altersklassen. Das festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis sei für jeden über 51% der durchschnittlichen
Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal hinausgehenden Fall um 25% zu mindern. Für
die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gelte im Übrigen eine Fallzahlobergrenze
in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal.
Überschreite eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, trete dies anstelle der
praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Für die Fachgruppe
der Fachärzte für Augenheilkunde sehe der Honorarverteilungsvertrag folgende arztgruppenspezifische
Fallpunktzahlen für das Regelleistungsvolumen vor:
Es folgt eine Tabelle, die aus technsichen Gründen nicht dargestellt werden kann.
Primärkassen Ersatzkassen Altergruppe 0 – 5 6 – 59 -)60 0 – 5 6 – 59 -)60 Fallpunktzahlen 604 420 776 528 477 801
Soweit das Regelleistungsvolumen überschritten werde, erfolge eine Bewertung zu einem unteren Punktwert. Die
Vorgaben zur Abstaffelung der Fallpunktzahl in Abhängigkeit von der Fallzahl seien durch Beschluss des
Bewertungsausschusses gemäß § 85 Abs. 4a SGB V in seiner Sitzung am 29.10.2004 erfolgt. Der
Honorarverteilungsvertrag sei von diesen Vorgaben nicht abgewichen. Für die Beurteilung des Aspekts der
Sicherstellung im Rahmen einer Ausnahmeregelung sei maßgeblich, ob im Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur
Verfügung stünden, die die streitgegenständlichen Leistungen abrechneten. Im Planungsbereich LJ., zu dem die
Praxis zuzurechnen sei, sowie auch im angrenzenden Planungsbereich Stadt-LJ. stehe eine Überversorgung an
Augenärzten, so dass die Sicherstellung der augenärztlichen Leistungen als gewährleistet anzusehen sei. Neben dem
Kläger seien zurzeit im Landkreis LJ. noch 13 weitere Augenärzte niedergelassen, davon hätten neben dem Kläger
noch 6 Augenärzte die Genehmigung zur Erbringung von ambulanten Operationen. Deshalb könne aus Gründen der
Sicherstellung keine Sonderregelung gewährt werden. Im Übrigen sei es in den Quartalen III/05 bis I/06 nach der
Ausgleichsregelung zu Auffüllungsbeträgen gekommen.
Hiergegen legte der Kläger am 22.02.2007 Widerspruch ein. Er wies darauf hin, die starren Planungsgrößen bildeten
einen systematischen Nachteil für die strukturschwachen nordhessischen Landregionen mit vielen Kassenpatienten.
Die Fallzahlen für die Quartale der vergangenen Jahre bildeten den Maßstab zur Sicherstellung der augenärztlichen
Versorgung in seiner Region. Die Bildung von Gemeinschaftspraxen sei in seiner Region nicht möglich. Er versorge
seit vielen Jahren 3.200 bis 3.300 Kassenpatienten pro Quartal. Neben der ambulanten Versorgung vieler vormals
stationär aufgenommener Psychiatriepatienten versorge er Patienten aus diabetologischen Schwerpunktpraxen in der
Nähe. Diesen Patienten sei eine Fahrt im Umkreis von 50 km nicht möglich. Der EBM 2005 mit den dazugehörigen
Beschlüssen des Bewertungsausschusses sowie der Honorarverteilungsvertrag der Beklagten verstoße gegen
höherrangiges Recht und sei rechtswidrig und damit nichtig. Davon abgesehen sei ihm im Härtefallwege ein höheres
Honorar zuzuerkennen. Das Gesetz sehe feste Punktwerte innerhalb des Regelleistungsvolumens vor, dem
gegenüber schwankten die Auszahlungspunktwerte quartalsweise. Der Bewertungsausschuss hätte seine Beschlüsse
bis zum 29.02.2004 zu treffen gehabt. Die Beschlüsse stammten demgegenüber vom 13.05. bzw. 29.10.2004 und
seien damit zu spät erlassen worden. Regelungen zur Errechnung von Fallpauschalen für Kooperationsformen hätten
bis zum 30.06.2004 getroffen werden müssen, seien aber erst mit dem EBM 2005 zum 01.04.2005 und damit zu spät
umgesetzt worden. Die Leistungspositionen des alten EBM seien im Leistungspositionen des neuen EBM
"transcodiert" worden. Diese Transcodierung sei eine "Geheimwissenschaft", die den betroffenen Ärzten eine
Überprüfung unmöglich mache. Die Transcodierung genüge in keiner Weise dem Rechtsstaatsgebot, das in Artikel 20
GG u. a. die Bestimmtheit von Gesetzen normiere. Außerdem sei die Transcodierungstabelle mit der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) von einer sachlich unzuständigen Stelle erstellt und verbreitet worden.
Die KBV könne nicht einseitig Bewertungsmaßstäbe festlegen. Faktisch sei dies aber geschehen, da die
"Hauptarbeit", nämlich die Transcodierung des alten im neuen EBM einseitig durch sie vorgenommen worden sei.
Grundlegend sei zunächst ein Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.05.2004 gewesen, der aber später mit
Beschluss vom 29.10.2004 aufgehoben worden sei. Dieser Beschluss genüge nicht den gesetzlichen Vorgaben. Der
Bewertungsausschuss habe weder den Inhalt der arztgruppenbezogenen Grenzwerte, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien (Regelleistungsvolumina), noch den Inhalt
der Abstaffelungsregelungen nach Überschreiten des Regelleistungsvolumens geregelt. Der Bewertungsausschuss
überlassen seine ihm gesetzlich übertragenen Aufgaben den Vertragspartnern der Honorarverteilungsverträge. So
schreibe er die Bildung von Arztgruppentöpfen vor, gestatte aber dann den Vertragspartnern, einen
Honorarverteilungsvertrag auch ohne Bildung von Fachgruppentöpfen zu beschließen. Auch inhaltlich seien die
Beschlüsse des Bewertungsausschusses zu beanstanden. Die KV-bezogene Arztgruppen bezogene Fallpunktzahl
einer Arztpraxis werde entgegen den Beschluss vom 13.05.2004 nicht mehr nach dem kalkulatorischen
Leistungsbedarf der Arztgruppe und dem kalkulatorischen Leistungsbedarf aller Arztgruppen berechnet, sondern nur
noch nach den in der Anlage 2 zum Teil III des Beschlusses genannten Kriterien. Es könne nicht auf einen Punktwert
von 5,11 Cent der Leistungsbedarf kalkuliert werden, ohne dass dieser Punktwert auch ausgezahlt werde. Es erfolge
eine "Sozialisierung" der ärztlichen Leistungen insoweit, als die Punktwerte in einen Korridor von 20% gepresst
würden und für alle Arztgruppen gleichermaßen ein kalkulatorischer Arztlohn von 95.000,00 Euro pro Jahr festgesetzt
werde. Die ärztliche unternehmerische Leistung lohne sich also nicht mehr. Der Honorarverteilungsvertrag sei, was
vorsorglich gerügt werde, rückwirkend in Kraft gesetzt worden, die Veröffentlichung genüge nicht den
rechtsstaatlichen Maßstäben. Die Regelung zur Fallzahlzuwachsbegrenzung sei in sich widersprüchlich und
unverständlich. Die Vermischung von Honorarvolumen und Fallzahlen setzten sich bei der Berechnung des
Regelleistungsvolumens fort. Abs. 7 der Ziffer 6.3 sei widersprüchlich, zumindest aber so unklar, dass sich kein Arzt
ein Bild von seiner zu erwartenden Vergütung machen könne. Dazu passe, dass der Vorstand ermächtigt sei,
praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Wie das geschehen soll,
sei nicht nachvollziehbar. Der HVV verstoße auch gegen verschiedene Einzelpunkte der Vorgaben des EBM bzw. der
Beschlüsse des Bewertungsausschusses. Für den Bereich der Augenärzte hätten die Leistungsziffern 31321 bis
313251 EBM 2005 aus dem Regelleistungsvolumen herausgenommen werden müssen. Auch schriftliche Mitteilungen
und Gutachten gemäß Nr. 08600 bis 01623 EBM 2005 unterlägen nicht dem Regelleistungsvolumen. Nicht
nachvollziehbar sei auch, warum die hausärztliche und kinderärztlichen Strukturleistungen nach den Nr. 03000 und
04000 EBM 2005 auch im fachärztlichen Versorgungsbereich, nämlich nach Honorargruppe B1 vergütet würden (vgl.
Ziffer 6.1 HVV). Die Zuordnung von fachärztlichen tätigen Kinderärzten zu der Honorargruppe A 2.1 verstoße ebenfalls
gegen die Vorgabe des Bewertungsausschusses. Es gebe auch bisher keine Nachfolgevereinbarung, so dass
spätestens seit 01.07.2006 ein vertragsloser Zustand bestehe. Die Stützungsmaßnahmen der Ziffer 7.5 HVV hätten
zumindest in den Anfangsquartalen ab II/05 zu gravierenden Honorarrückgängen bei einzelnen Arztgruppen geführt.
So habe diese Honoraruntergruppe im Vergleich der Quartale III/05 zu II/04 Honorarverluste von 39,5% hinzunehmen
gehabt. Dies rühre zu einem Großteil aus Stützungsmaßnahmen für Laborleistungen her, einem Bereich, der mit der
augenärztlichen Behandlung praktisch nichts zu tun habe. Eine Kombination verschiedner
Honorarbegrenzungsmaßnahmen greife unverhältnismäßig in die Berufsausübungsfreiheit der betroffenen Ärzte ein.
Der Honorarverteilungsvertrag enthalte verschiedene Härtefall- und Ausnahmeregelungen, so nach Ziffer 2.9.2, 5.2.1 f
(Fallzahlzuwachs), 6.3 (Regelleistungsvolumen), 7.2.5 (Vermeidung von Honorarverwerfungen). Es sei ferner eine
"Global-Härteregelung" in Wege ergänzender Auslegung in den HVV hinein zu interpretieren. Er habe zum Teil
erhebliche Honorarverluste hinnehmen müssen. Die operativen Leistungen aus dem Kapitel 31.2.13 EBM 2005
(laserchirurgischen Leistungen der Abrechnungsnummern 31341 und 31342) würden entgegen den
Bewertungsausschuss nicht außerhalb sondern innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden. Es betreffe
im Schnitt der Quartale II/05 bis II/06 immerhin fast 200.000 Punkte pro Quartal. Diese seien außerhalb des
Regelleistungsvolumens nach zu vergüten. Auch die Ziffern 1600 ff. hätten außerbudgetär vergütet werden müssen.
Dies betreffe fast 190.000 Punkte pro Quartal. Er bitte ferner um Erläuterung einiger Fragen zum Honorarbescheid, die
er sich nicht erklären könne.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.01.2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Darin führte
sie aus, der EBM 2005 und die Vorgaben des Bewertungsausschusses seien rechtmäßig. Der Kläger habe nicht
konkret vorgetragen, gegen welche Transcodierung sich seine Bedenken richteten. Der Beschluss des
Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 sei korrekt umgesetzt worden. Der Bewertungsausschuss selbst habe
zudem beschlossen, dass der ursprüngliche Beschluss vom 13.05.2004, der die Zugrundelegung eines Punktwertes
von 5,11 Cent vorgesehen habe, nicht zum Ansatz komme. Im Hinblick auf die begrenzte Gesamtvergütung habe
auch kein Punktwert von 5,11 Cent ausgezahlt werden können. Es habe eine Quotierung erfolgen müssen, die zu
folgenden Punktwerten geführt habe:
Es folgt eine Tabelle, die aus technsichen Gründen nicht dargestellt werden kann.
Quartal Punktwert für Primärkassen in Cent Punktwert für den Bereich Ersatzkassen in Cent Oberer Punktwert
Unterer Punktwert Oberer Punktwert Unterer Punktwert III/05 3,186 0,493 3,350 0,497 IV/05 3,513 0,493 3,677 0,497
I/06 2,773 0,494 3,092 0,498 II/06 3,819 0,490 3,883 2,821
Eine Sonderregelung zur Fallzahlbegrenzung scheide mangels Beschwer in den streitgegenständlichen Quartalen aus.
Die Planungsgrößen für die Bedarfsplanung seien insofern auch nicht starr, als die Bedarfsplanung-Richtlinie-Ärzte
regionale Differenzierungen vorsehe. Die Umsetzung der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregel ergebe sich aus den
Honorarunterlagen. Die Umsetzung des Regelleistungsvolumens sei nicht zu beanstanden. Eine erneute Überprüfung
der Versorgungsfrage habe bestätigt, dass im Landkreis LJ. 13 weitere Augenärzte niedergelassen seien und die
augenärztliche Versorgung sicherstellten. Darüber hinaus habe eine Analyse des Leistungsspektrums des Klägers
ergeben, dass er die meisten Leistungen im Vergleich zu seiner Fachgruppe in der Häufigkeit unterdurchschnittlich
erbringe. Eine Praxisbesonderheit liege nicht vor. Soweit er auf "faule Kollegen" verweise, folge hieraus kein Anspruch
auf ein Wachsen der eigenen Praxis. Der Umfang der Regelleistungsvolumina sei aus dem Honorarverteilungsvertrag
und den Honorarunterlagen ersichtlich. Die Bildung von Honoraruntergruppen entspreche den Vorgaben des
Bewertungsausschusses. Die Abstaffelung der Fallpunktzahlen in Abhängigkeit von der Fallzahl der Arztpraxis sei
durch den Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung vom 29.10.2004 eindeutig festgelegt worden.
Diese Bestimmungen seien im Honorarvertrag umgesetzt worden. Leistungen des ambulanten Operierens würden
gemäß Anlage 3 Ziffer 7.1 HVV extrabudgetär vergütet werden und nicht im Regelleistungsvolumen. Leistungen
gemäß den Ziffern 01600 bis 01623 EBM 2005 seien dem Leistungsbereich 4.0 (Regelleistungsvolumen) zugeordnet
worden, da für diese Leistungen keine gesonderte vertragliche Regelung mit den Verbänden der Krankenkassen habe
erzielt werden können. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung liege nicht vor. Das
Gleichbehandlungsgebot werde nicht verletzt, da sich die Honorarverteilungsregelungen im Rahmen der
gleichmäßigen Verteilung der Gesamtvergütung bei der Ermittlung des Arzthonorars an die im EBM festgelegten
Relationen halte. Es bestehe auch keine unzulässige Durchbrechung der Trennung von haus- und fachärztlichem
Versorgungsbereich. Die Aufteilung der Gesamtvergütungsanteile auf die einzelnen Honorar(unter)gruppen erfolge auf
der Basis der in dem jeweiligen Quartal des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen (Prozentanteil bezogen auf die
Gesamtvergütungszahlungen der Krankenkassen), wobei zusätzlich bezogen auf die allgemeinen Leistungen in der
Honorargruppe 2 die Vorgaben des Trennungsfaktors für die Trennung der Gesamtvergütung in Anteile für die
hausärztliche bzw. fachärztliche Versorgungsebene Grundlage der Aufteilung gewesen sei. Auch die
Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV beruhe auf den durch den Beschluss des Bewertungsausschusses
gemachten Vorgaben. Nach Ziffer 7.1 HVV gingen die für eine Stützung bei Fallwertminderungen notwendigen hohen
Honoraranteilen zu Lasten der jeweiligen Honorar(unter)gruppen, der die Praxis im aktuellen Quartal zugeordnet sei.
Diese seien ggf. durch eine weitergehende Quotierung der Bewertungen bzw. Punktwerte zu generieren. Die vom
Kläger angeführte Rechtsprechung zu einer Global-Härtefallregelung gelte nicht für die streitbefangenen Quartale.
Darüber hinaus beinhalte der HVV eine Härtefallregelung. Gemäß Ziffer 7.1c HVV sei der Vorstand ermächtigt, im
Einzelfall Sonderregelungen für zeitlich begrenzte, von den Bestimmungen des Honorarverteilungsvertrages
abweichende Regelungen zu treffen. Dies könne nur zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung geschehen. Ein
Sicherstellungsdefizit sei jedoch nicht festzustellen.
Hiergegen hat der Kläger am 05.03.2008 die Klage erhoben. Zur Begründung verweist er auf sein Vorbringen im
Widerspruchsverfahren. Ergänzend trägt er vor, die Beklagte werde aufgefordert darzulegen, inwieweit die
Sicherstellung der Versorgung der Patienten in ländlichen, strukturschwachen Regionen in seinem Fall tatsächlich
berücksichtigt worden sei. Die Beklagte könne auch von den Vorgaben des Bewertungsausschusses insofern
abweichen, als sie weitere Untergruppierungen der Fachgruppe Augenärzte bilde. Sie habe demnach
ermessensfehlerhaft gehandelt, da sie nicht erkannt habe, dass sie die Möglichkeit der weiteren Differenzierung der
Arztgruppen gegeben sei. Weshalb die Beklagte zur Prüfung zur Sicherstellung auf einen Umkreis von 50 km abstelle,
habe sie nicht begründet. Es fehle auch ein Nachweis, dass tatsächlich 13 Augenärzte tätig seien. Auch müssten die
Ärzte tatsächlich "zur Verfügung stehen". Die Beklagte habe auch keine Gesamtbetrachtung der vertragsärztlichen
Versorgung in ihrem Bereich vorgenommen. Auf die unterdurchschnittliche Häufung seiner Leistungen im Vergleich
zur Fachgruppe komme es nicht an. Sein Problem seien die hohen strukturell bedingten Fallzahlen, nicht etwa
Praxisbesonderheiten. Hinsichtlich der Planungssicherheit helfe es im nicht, wenn er sein Regelleistungsvolumen
abschätzen, die entsprechenden - stark schwankenden – Punktwerte und damit die Höhe seines Honorars aber erst
mehrere Monate später erfahre. Hinsichtlich des "Leistungsbereichs 4.0" finde sich im Beschluss des
Beratungsausschusses und im HVV keine Regelung. Die Beklagte habe den mit den Verbänden der Krankenkassen
vereinbarten Gesamtvertrag mit Geltung für die Jahre 2005 und 2006 vorzulegen. Das Bundessozialgericht habe in
seiner Entscheidung vom 29.12.2004 – B 6 KA 84/03 R – eindeutig Stellung zu einer Global-Härtefallregelung
bezogen.
Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Bescheids vom 05.02.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 30.01.2008 die Beklagte zu verurteilen, ihn über seinen Antrag auf Zuerkennung eines höheren
Regelleistungsvolumens für die Quartale III/05 bis II/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu
bescheiden.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf ihre Begründung im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, der Kläger trage
nichts Neues vor. Mit seinen Ausführungen habe sie sich bereits im Widerspruchsbescheid ausführlich
auseinandergesetzt. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen
Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Bescheid vom 05.02.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.01.2008 ist rechtmäßig und war
daher nicht aufzuheben. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, den Kläger über seinen Antrag auf Zuerkennung eines
höheren Regelleistungsvolumens für die Quartale III/05 bis II/06 unter der Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts neu zu bescheiden. Die Klage war daher abzuweisen.
Der Bescheid vom 05.02.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.01.2008 ist rechtmäßig.
Nach Ziffer 6.3 der hier maßgeblichen Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und der AOK
– Die Gesundheitskasse in Hessen, dem BKK Landesverband Hessen, der IKK Hessen, dem Verband der
Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK) – Landesvertretung Hessen, dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V.
– Landesvertretung Hessen, der Landwirtschaftlichen Krankenkassen Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, der
Krankenkasse für den Gartenbau und der Knappschaft zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005 vom
10.11.2005, veröffentlicht durch die Beklagte als Anlage 2 zum Landesrundschreiben/Bekanntmachung Landesstelle
vom 10.11.2005, die in den Folgequartalen fortgeführt wurde (im Folgenden: HVV), sind praxisindividuelle
Regelleistungsvolumina zu bilden, da der Kläger zu den entsprechenden Arztgruppen gehört.
Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV:
Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte
einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen.
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten
Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen,
alternativ
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet
oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte
Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die
einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für
Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben,
richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten
Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ
ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV
zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen,
Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung),
Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von
dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des
Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal
hinausgehenden Fall um 25% zu mindern.Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in
der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine
Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren
Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese
anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei
bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen
nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und
psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen.
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477
in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die
Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung
verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§
73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu
vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85
Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der
Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten
Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im
Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten,
der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat
Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs.
4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz
7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage
gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4
Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der
Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der
Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung
an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen
und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum
29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss
in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46
vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von
einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen
Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des
Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind.
Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV).
Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1
genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag
nachfolgende Regelleistungsvolumen zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt
(III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den
Regelleistungsvolumen (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die Kammer sieht in diesen Bestimmungen eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses. Dies hat die
Kammer bereits für die von der Beklagten vorgenommene und gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses
verstoßende Einbeziehung von Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina festgestellt (vgl. Urteil der Kammer
vom 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Die hiergegen eingelegte Berufung hat das
Landessozialgericht zurückgewiesen (LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de
= juris, Revision anhängig - B 6 KA 31/08 -). Es hat im Einzelnen dargelegt, dass ein Honorarverteilungsvertrag nach
der gesetzlichen Fiktion des § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V aus einem Beschlussteil und dem zwischen den
Vertragspartnern vereinbarten Teil besteht, dass im Falle einer divergenten Regelung den bundeseinheitlichen
Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zu kommt und dass die Vertragspartner des
Honorarverteilungsvertrags an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weise gebunden sind,
dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten. Dem folgt die Kammer vollumfänglich.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und
Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Augenheilkunde genannt.
Entsprechend hat der HVV auch die Honorar(unter)gruppe B 2.2 "Augenärzte (VfG 13)" gebildet und für "Fachärzte für
Augenheilkunde" gemäß der Anlage zu Ziff. 6.3 HVV die im Widerspruchsbescheid genannten Fallpunktzahlen
vorgegeben.
Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den
Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten
Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit
Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert
überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen
Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79).
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
(vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-
Ausgabe, Stand: 26.02.2008, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach
Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der
Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Ein Ausnahmefall, der ein Abweichen vom festgesetzten Regelleistungsvolumen rechtfertigen würde, liegt nicht vor.
Der Kläger hat auch keine entsprechenden Gründe vorgetragen.
Nach der Ermächtigung in Ziff. 6.3 HVV ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein
Ermessen im Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte nicht verkannt. Nach Auffassung
der Kammer liegt kein Ausnahmefall vor und musste die Beklagte daher von ihrem Ermessen keinen Gebrauch
machen.
Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung
vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen
bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
(BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen
Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu
konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus für mehrere Quartale gleichbleibend festgelegt werden können,
auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog. atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des
Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von
Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von
Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl.
BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v.
21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene
Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine
Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der
Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren
spezialisierte Leistungen sogar 50 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung
freigestellt werden, enthalte Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit
scharfen Grenzziehungen einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt -
hinzunehmen, solange sie nicht im Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung
willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur
Anwendung kommen, wenn sich überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region
ergeben, weil etwa einer von wenigen Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der
vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei. Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten
müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur
eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für
die Änderung der Behandlungsausrichtung einer zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa
wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert
und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 23). Darauf
reagierende Differenzierungen hinsichtlich der Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur
dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein
Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur
solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei denen die Anwendung der jeweils angegriffenen
Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht
fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 25).
Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM
1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs
"besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der
Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten
Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem
Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze
übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant
überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für
eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 §
87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen
Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im
Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich
entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA
48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 31,
juris Rn. 26 f.).
Die Beurteilung, ob ein Ausnahmefall vorliegt, unterliegt der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Der
Beklagten steht insoweit kein – der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher – Beurteilungsspielraum
zu. Es gelten dieselben Erwägungen wie zu den Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach Nr. 4 der
Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 26) und der Erweiterung
der Praxis- und Zusatzbudgets (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31).
Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die
Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des
Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des
artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnet. Der so
ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen wird mit dem Faktor 0,8
malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im Ergebnis bedeutet dies, dass jeder
Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe zuerkannt bekommt. Damit gehen die
Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im Grundsatz, da auf die Fachgruppen
abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis ein zur Fachgruppe atypischen
Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl. erfolgten Ausgleichszahlungen
nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine
Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die
messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die
Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu
verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz kann dies bedeuten, dass
Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können mit der weiteren
Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch unter einer sog.
gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das
Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren.
Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen
Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV-
Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe abgerechnete Honorarvolumen für die hier streitigen Leistungen
einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur maßgebend sein, ob hier eine normale
Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis signifikant hiervon abweicht.
Der Beklagten mag zwar zuzugestehen sein, dass im Ergebnis die Anwendung der Ziff. 7.5 HVV, deren Inhalt und
Rechtmäßigkeit nicht Gegenstand dieses Verfahrens war, die Bedeutung des Umfangs des Regelleistungsvolumens
verringern, da Ziff. 7.5 HVV wesentlich an den individuellen Fallwerten des Vorjahresquartals anknüpft und auf dieser
Grundlage Honorarveränderungen im Bereich von mehr als 5 % nach oben oder unten weitgehend nivelliert. Die
Ausnahmeregelung im HVV sieht aber eine solche Verknüpfung zur Regelung nach Ziff. 7.5 HVV nicht vor, sondern
ist vielmehr gerade Ausdruck des Gleichbehandlungsgebots, nach dem Ungleiches nicht gleich behandelt werden
darf. Im Übrigen verliert die Honorarverteilung an Transparenz und Akzeptanz, wenn Unterschiede im
Leistungsgeschehen nicht mehr adäquat erfasst werden.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es bei Feststellung der Sicherstellungsgründe nicht allein auf die
Versorgung im Umkreis einer Praxis an. Maßgebend für die hier strittige Ausnahmeregelung ist der
Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen wird zunächst der Bedarf dokumentiert, soweit
eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden kann. Der mit einer Spezialisierung
einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern kann gerade auch Ausdruck der
Qualität und des Rufs der Praxis sein.
Allerdings ist andererseits zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von
Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen kann, da dann die
Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erreichen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a
SGB V gibt keine Vorgabe für differenzierte Ausnahmen und gibt insoweit die Tendenz der Nivellierung des
Leistungsgeschehens vor. Von daher ist es auch nicht zu beanstanden, dass weder der Bewertungsausschuss noch
der HVV ein den die früheren Praxisbudgets ergänzenden Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsehen.
Auch wird im Regelfall ein Ausnahmetatbestand nicht vorliegen, wenn generell in allen oder vielen Leistungsbereichen
ein gegenüber der Fachgruppe erhöhtes Leistungsvolumen abgerechnet wird, da insoweit die Regelleistungsvolumina
auch der Leistungsbegrenzung dienen. Eine generelle Festlegung, wann ein Ausnahmefall vorliegt, kann aber, da es
sich um eine Regelung für atypische Einzelfälle handelt, nicht getroffen werden.
Im vorliegenden Fall sieht die Kammer es jedoch nicht als erwiesen an, dass ein atypischer Sonderfall vorliegt.
Der Kläger hat nicht beantragt, dass bestimmte Leistungen nicht in das Regelleistungsvolumen einfließen. Wie die
Beklagte aber die konkrete Berechnung der Regelleistungsvolumen vornimmt, ist nicht Gegenstand dieses
Rechtsstreits, sondern kann nur im Rahmen der Anfechtung des Honorarbescheids überprüft werden.
Der Vortrag, die Versorgung der Patienten in ländlichen, strukturschwachen Regionen müsse sichergestellt werden,
kann nicht begründen, dass vermehrt Leistungen anfallen. Soweit der Kläger damit die Fallzahlabstaffelung angreift,
die bei ihm zu einer Überschreitung des Regelleistungsvolumens von etwa 40 % führt, rechtfertigt dies keine
Ausnahmeregelung. Die Beklagte hat insoweit im Einzelnen dargelegt dass im Umkreis der Praxis des Klägers unter
Einbeziehung der ca. 20 km entfernten Stadt LJ. eine ausreichende Versorgung im Fachgebiet des Klägers
sichergestellt ist. Die Kammer hält es für zulässig, dass übergroße Praxen entsprechend der Vorgaben des HVV nur
noch abgestaffelt vergütet werden.
Die genannte Ausnahmeregelung trägt auch in der von der Kammer vorgenommenen Auslegung atypischen
Fallkonstellationen hinreichend Rechnung. Im Fall des Klägers liegt im Übrigen kein atypischer Fall vor, so dass es
dahingestellt bleiben kann, ob es im HVV einer weiteren Global-Härtefallregelung bedurft hätte.
Soweit der Kläger sich insbesondere im Widerspruchsverfahren zu einzelnen Honorarbestimmungen und zur
Honorarhöhe geäußert hat, war dies von der Kammer nicht zu prüfen, auch wenn die Beklagte hierzu Ausführungen im
angefochtenen Widerspruchsbescheid gemacht hat. Verfahrensgegenstand war ausschließlich die Frage einer
Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen. Die Honorarbescheide waren nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
Insofern ist bereits eine Klage des Klägers gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis III/06 zum Az.: S 12
KA 314/08 anhängig.
Der Kläger hat nicht beantragt, dass bestimmte Leistungen nicht in das Regelleistungsvolumen einfließen. Wie die
Beklagte aber die konkrete Berechnung der Regelleistungsvolumen vornimmt, ist nicht Gegenstand dieses
Rechtsstreits, sondern kann nur im Rahmen der Anfechtung des Honorarbescheids überprüft werden.
Nicht zu berücksichtigen war, dass die Beklagte u. a. Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern
01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 sowie schriftliche
Mitteilungen, Gutachten nach Ziffern 01600 bis 01623 EBM 2005 entgegen den Vorgaben im BRLV in die
Regelleistungsvolumen einbezieht, was die Kammer für rechtswidrig hält (vgl. SG Marburg, Urt. v. 30.01.2008 – S 12
KA 49/07 -). Die Berechnung der Fallpunktzahlen kann dadurch nicht zum Nachteil des Klägers erfolgen. Bei
Beachtung der Vorgaben im BRLV wird dadurch das Regelleistungsvolumen des Klägers nicht erhöht. Die konkrete
Berechnung des Regelleistungsvolumens ist aber nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
Im Ergebnis war die Klage daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.