Urteil des SozG Marburg vom 06.02.2008
SozG Marburg: versorgung, gemeinschaftspraxis, rlv, spezialisierung, ausnahmefall, plastische chirurgie, anteil, aufschiebende wirkung, sicherstellung, unterliegen
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 06.02.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 249/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 28/08
Bundessozialgericht B 6 KA 18/10 R
1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 25.09.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 und
unter Aufhebung des Bescheides vom 08.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 wird
die Beklagte verpflichtet, die Klägerin über ihren Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das
Regelleistungsvolumen in den Quartalen II/05 bis II/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu
bescheiden.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Gerichtskosten haben die Klägerin und die Beklagte jeweils zur Hälfte zu tragen. Die Beklagte hat der Klägerin
die Hälfte der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen
II/05 bis II/06.
Die Klägerin ist eine seit dem 01.01.2003 bestehende Gemeinschaftspraxis in A-Stadt (X zentrum Mittelhessen). Herr
Dr. med. C war bis zum 28.04.2003 als Facharzt für Allgemeinmedizin hausärztlich tätig und ist gemäß Beschluss
des Zulassungsausschusses seit dem 29.04.2003 zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung
für das Fachgebiet Chirurgie zugelassen. In diesem Zusammenhang wurde ihm die Abrechnungsgenehmigung u.a. für
die Leistungen nach den Ziffern 01740 bis 01742 und 30600 und 30601 EBM 2005 erteilt. Herr Dr. med. D und Herr Dr.
med. E sind als Fachärzte für Chirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie sind berechtigt, Leistungen
aus Kapitel 30.6 EBM 2005 (Proktologie) abzurechnen. Herr Dr. med. E ist ferner berechtigt, Koloskopien
abzurechnen. Herr. Dr. med. F ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zugelassen und nimmt an der hausärztlichen
Versorgung teil. Er ist berechtigt, Leistungen nach den Ziffern 30610 und 30611 EBM 2005 (Behandlung und
Entfernung von Hämorrhoiden) und Prokto-/Rektoskopische Untersuchungen nach den Ziffern 03331 EBM 2005 sowie
den Zuschlag zu dieser Leistung für die Polypenentfernung nach der Ziffer 03332 EBM 2005 abzurechnen, die im
Leistungsinhalt der Ziffern 30600 und 30601 EBM 2005 entsprechen.
Die Klägerin beantragte am 04.12.2006 für die Abrechnungsquartale ab dem Quartal III/05 die Erteilung eines
gesonderten Fallpunktvolumens, welches im Rahmen der Sicherstellung proktologischer Leistungen auf das
Regelleistungsvolumen aufgesattelt werden solle. Ein entsprechender Antrag werde von ihrem A-Kooperationspartner
eingereicht. Der Umfang, in dem andere Leistungserbringer proktologische Leistungen abrechneten, sei eher als gering
einzustufen. Der Aspekt der Sicherstellung habe auch einen quantitativen Aspekt. Die Indikationsstellung zur
konservativen Therapie proktologischer Erkrankungen werde umso effizienter und vermeide Therapieverschleppungen,
wenn im gleichen spezialisierten Zentrum auch das Spektrum der operativen Verfahren überblickt und bereitgestellt
werde. Für die Therapiesicherheit spiele die Erfahrung in der Methode eine wesentliche Rolle. Das Sonderbudget
Proktologie solle in Anlehnung an das qualifikationsgebundene gelbe Zusatzbudget des alten EBM (420 Fallpunkte)
gestaltet werden.
Mit Bescheid vom 08.01.2007 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, die
Gemeinschaftspraxis sei abrechnungstechnisch den voll zugelassenen Chirurgen (VfG-VTG17-00) zugeordnet. In den
vorangegangenen Quartalen III/03 bis II/04 sei auf der Grundlage des seinerzeit gültigen
Honorarverteilungsmaßstabes eine Sonderregelung gewährt worden. Die Leistungen des ehemaligen
bedarfsabhängigen Zusatzbudgets "Proktologie" seien für die Quartale III und IV/03 vollständig anerkannt worden.
Diese Honorarforderung aus dem Quartal IV/03 sei für das Quartal I/04 und aus dem Quartal III/03 für das Quartal
II/04 als Bemessungsgrundlage zugrunde gelegt worden. Für die Quartale III/04 bis I/05 sei diese Sonderregelung
insoweit fortgeführt worden, als das Quartal III/03 als Vergleichsbasis für das Quartal III/04 und das Quartal IV/03 als
Vergleichsbasis für das Quartal IV/04 und I/05 herangezogen worden sei. Der Antrag auf Erhöhung des
Regelleistungsvolumens für das Quartal II/05 sei abgelehnt worden. Gemäß Ziffer 6.3 des
Honorarverteilungsvertrages bestimme sich das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle
(fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis im Grundsatz aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal
ermittelten arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der
relevanten Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen. Bei Gemeinschaftspraxen bestimme sich die Höhe der in
der einzelnen Altersklasse zutreffenden Fallpunktzahl als arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der
Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte verbunden mit einer Zuschlagsregelung. Die Zuordnung zu einer der in der
Anlage 6.3 des Honorarverteilungsvertrages aufgeführten Arzt-/Fachgruppe richte sich wiederum nach dem
Fachgebiet, für das der Arzt vertragsärztlich zugelassen sei. Die praxisindividuellen Fallpunktzahlen für das
Regelleistungsvolumen ergäben sich somit – unter Berücksichtigung der Anzahl der Mitglieder der
Gemeinschaftspraxis – aus dem Mittelwert der arzt-/fachgruppenspezifischen RLV-Fallpunktzahlen der
Allgemeinmediziner und Chirurgen, zuzüglich eines Zuschlages von 130 Punkten:
Primärkassen Ersatzkassen Altersgruppe 0,5 6-59 --60 0-5 6-59 --60 RLV-Fallpunktzahlen 663 871 1.188 592 775
1.013
Die das Regelleistungsvolumen überschreitende Honoraranforderung werde noch zu einem unteren Punktwert
vergütet. Der Vorstand habe in einem Grundsatzbeschluss festgelegt, dass Sonderregelungen nur aus Gründen einer
absoluten Sicherstellungsproblematik gewährt werden könnten. Maßgeblich für die Beurteilung sei dabei, ob im
Umkreis von 50 km zur Praxis ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die streitgegenständlichen Leistungen
erbrächten und abrechneten. Entsprechend dieser Vorgaben seien in die Überprüfung alle Fachgruppen
einzubeziehen, welche die entsprechenden proktologischen Leistungen berechtigerweise erbrächten und abrechneten.
Eine Überprüfung der Versorgungssituation habe ergeben, dass im Planungsbereich des Landkreises GD. weitere
Fachärzte niedergelassen seien, welche die streitgegenständlichen proktologischen Leistungen berechtigterweise
abrechneten. Eine Sicherstellungsproblematik sei nicht festzustellen. Die Abrechnung der proktologischen Leistungen
an sich rechtfertige keine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen. Die Honorarausstattung orientiere sich an den
tatsächlichen in den jeweiligen Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen. Die proktologischen
Leistungen seien berücksichtigt worden. Eine Prüfung der Praxis habe ergeben, dass die proktologischen Leistungen
nach den Ziffern 30600 bis 30611 EBM 2005 sehr häufig erbracht würden. Der Vorstand habe allerdings beschlossen,
dass Ausnahmeregelungen zum Regelleistungsvolumen nicht zugestimmt werden könne, wenn Honorarverwerfungen,
bedingt durch die Einführung des EBM 2005, bereits durch einen Auffüllungsbetrag im Rahmen der
Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV Berücksichtigung gefunden hätten. In den Quartalen III und IV/05 sei es zu
einem Auffüllungsbetrag gekommen, da die aktuellen Fallwerte mehr als 5% von den Referenzfallwerten der
entsprechenden Quartale III und IV/04 nach unten abgewichen seien.
Hiergegen legten die Kläger am 02.02.2007 Widerspruch ein. Sie trug vor, sie versorge in einem überregionalen
Einzugsbereich eine spezielle Klientel mit Dickdarm- und Enddarmerkrankungen. Der nähere Einzugsbereich umfasse
einen Umkreis von 50 km um die Standorte GD. und PK ... Eine überregionale Berufsausübungsgemeinschaft mit
ihrem Kooperationspartner in PK. sei beabsichtigt. Die Vergütungsstruktur durch die gesetzliche Vorgabe von
fachgruppenspezifischen Regelleistungsvolumen hätten sich deutlich geändert, da diese nicht mehr an den
vorhergehenden praxisspezifischen Leistungsvolumina, die der Sondersituation der Praxis Rechnung getragen hätten,
orientiert seien und die somit keinen Bezug auf die gewachsenen Versorgungsstrukturen nähmen. Die
Regelleistungsvolumina bildeten den Durchschnitt der Fachgruppen, sie berücksichtigten keine
Leistungsschwerpunkte. Sie führten keine D- oder H-Arztverfahren durch, was bei chirurgischen Praxen mehr als 40%
des Gesamtumsatzes ausmache. Ihre Versorgung der gesamten konservativen Proktologie nach Ziffern 30600, 30610
und 30611 EBM 2005 sowie viele der kleinen ambulanten Notfallversorgungen seien im Regelleistungsvolumen
subsummiert und führe in der Gesamtheit zur Honorierung von durchschnittlich 45-47% der Leistungen aus dem
Kapitel 4.0 zum unteren Punktwert, was wirtschaftlich nicht durchzuhalten sei. Für den Ordinationskomplex nach
07211 oder 07212, den proktologischen Basiskomplex nach 30600 und Berichtspflicht nach 01601 als obligate
Leistungen würden bereits 800 oder 825 Fallpunkte benötigt. Jede kleine operative Maßname außerhalb des
Rahmenvertrages ambulantes Operieren oder jede konservative Behandlungsmaßnahme nach 30610 oder 306111
übersteige bereits das Regelleistungsvolumen mit durchschnittlich 939 oder 935 Punkten. Sie habe einen Anteil von
proktologischen Leistungen zwischen 80 und 89 Prozent. Andere chirurgische Praxen hätten eine wesentlich geringere
Zahl an spezifischen Leistungen pro Behandler. Sie behandelten Enddarmerkrankungen in allen Erscheinungsformen
und Schweregraden, beginnend bei den konservativen Behandlungen über die kleinen chirurgischen Eingriffe, die
ambulanten Operationen nach dem Strukturvertrag ambulantes Operieren bis hin zu vollstationären komplizierten
Operationen in der Universitätsklinik GD./PK. im Rahmen eines Dienstleistungsvertrages. Dieses sehr spezialisierte
Spektrum führe zu einer größeren Diagnose- und Therapiesicherheit für die Patienten, vermeide die Verschleppung
notwendiger operativer Maßnahmen als Folge eines falschen Therapiekonzeptes.
Mit Widerspruchsbescheid vom 10.05.2007, der Klägerin am 11.05. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück. Ergänzend zu den Ausführungen im angefochtenen Ausgangsbescheid erläuterte sie im
Einzelnen die Bildung der praxisindividuellen RLV-Fallpunktzahlen. Sie legt im Einzelnen dar, wie in den
streitbefangenen Quartalen die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Punktzahlvolumen ermittelt wurden. Zum
Abrechnungsumfang bezüglich der proktologischen Leistungen ermittelte sie die Abrechnungshäufigkeiten der
Klägerin wie folgt:
Quartal Ziffer 30600 Ziffer 30610 Ziffer 30611 Fallzahl Punktzahl- Volumen Anteil am Gesamt- Punktzahlvolumen
III/05 3.058 x 2.180 x 1.341 x 3.199 1.929.740,0 25,5 % IV/05 2.961 x 2.103 x 1.360 x 3.271 1.897.295,0 23,6 % I/06
3.316 x 2.127 x 1.378 x 3.394 1.994.065,0 22,1 % II/06 2.953 x 1.790 x 1.062 x 3.199 1.666.640,0 19,9 %
Sie führte weiter aus, der Honorarverteilungsvertrag sehe eine generelle Herausnahme der Leistungen nach den Ziffern
30600, 30610 und 30611 EBM 2005 nicht vor. Die Leistungsbereiche für extrabudgetär und vorab zu vergütende
Leistungen seien abschließend definiert und könnten somit nicht mehr einseitig geändert werden. Die
streitgegenständlichen Leistungen könnten von ihrer Berechnung her durchaus mit den für die Praxis ausgewiesenen
Fallpunktzahlen durchgeführt werden. Ferner wies sie auf die Auffüllbeträge nach Ziffer 7.5 HVV hin.
Hiergegen hat die Klägerin am 05.06.2007 zum Az.: S 12 KA 252/07 die Klage erhoben.
Bereits zuvor hatte die Klägerin mit Schreiben vom 23.05.2005 und 30.01.2006 einen gleichlautenden Antrag für das
Quartal II/05 gestellt, den die Beklagte mit Bescheid vom 25.09.2006 ablehnte. Hiergegen legte die Klägerin am
13.10.2006 Widerspruch ein, den die Beklagte mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 10.05.2007 als unbegründet
zurückwies.
Hiergegen hat die Klägerin am 05.06.2007 zum Aktenzeichen S 12 KA 249/07 die Klage erhoben.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 06.02.2008 beide Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung
miteinander verbunden.
Die Klägerin ist weiterhin der Auffassung, aufgrund ihrer Sondersituation bedürfe sie einer Ausnahmeregelung. Ihr
spezifisches Leistungsspektrum finde in dem ihr zugewiesenen Regelleistungsvolumen keine Abbildung. Im
Zulassungsbereich des Landkreises GD. erbringen sie die proktologischen Leistungen zu über 80%. Bereits dies
belege ihre Ausnahmestellung bezüglich der proktologischen Tätigkeiten. Damit lägen die Voraussetzungen der
Ermächtigungsgrundlage nach Ziffer 6.3 des HVV für "praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen
Fallpunktzahlen" vor. Die 5%-Regelung bei Honorarverwerfungen dürfe bezüglich des Regelleistungsvolumens nicht
berücksichtigt werden. Auch handele es sich um eine Übergangsregelung. Sie trägt weiter vor, sie stelle nicht in
Abrede, dass die Einordnung in die Fachgruppe der Chirurgen richtig sei und die Berechnung ohne Berücksichtigung
der Sonderfallsituation korrekt sei. Zur Berechnung des proktologischen Anteils müssten die Ordinationsziffer oder
Konsultationsziffer einbezogen werden, ferner die Ziffer 03331 durch ihr Mitglied Dr. F. Sie sei auf der hausärztlichen
Seite das Pendant zu Ziffer 30600 im fachärztlichen Bereich. Die Ziffer 30600 sei notwendigerweise mit einem
Arztbrief gekoppelt nach Ziffer 01601. So gerechnet ergebe sich für das Quartal III/05 ein Anteil von 35,18% für die
Proktologie. Mit Einbeziehung der Endoskopie liege der Anteil weit über 60% des gesamten Leistungsvolumens.
Unklar sei woher die Beklagte die 30%-Grenze nehme. Soweit es sich um eine Hilfsüberlegung im Rahmen der
Ermessensausübung handele, erscheine es unzulässig, keine abwägende, den Einzelfall analysierende Betrachtung
des Gesamttatbestandes vorzunehmen. Der Radius von 50 km sei ebenfalls willkürlich gewählt. Bei den genannten
Praxen handele es sich nicht um vergleichbare proktologische Spezialisten. Vergleichbare Spezialisten seien in GD
und in PK. ansässig. Die Proktologie sei nicht an eine bestimmte Fachgruppe gebunden. Der Bewertungsausschuss
habe deshalb die Proktologie nicht als eigene Form der ärztlichen Betätigung bei der Festlegung bzw. Berechnung der
RLV-Punktzahlen festlegen können. Aus diesem Grund bestehe die Möglichkeit, den besonderen Versorgungsbedarf
im Rahmen des HVV Rechnung zu tragen.
Die Klägerin beantragt, unter Aufhebung des Bescheides vom 25.09.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 10.05.2007 und unter Aufhebung des Bescheides vom 08.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 10.05.2007 die Beklagte zu verpflichten, ihr eine Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen
II/05 bis II/06 zuzuerkennen, hilfsweise, unter Aufhebung der genannten Bescheide die Beklagte zu verpflichten, sie
über ihren Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen II/05 bis
II/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagten beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, sie habe die Honorarforderungen nach dem Regelleistungsvolumen aufgrund des
Honorarverteilungsvertrages berechnet. Ein Sicherstellungsproblem bestehe nicht. In einer Entfernung von 22 km
befinde sich eine Gemeinschaftspraxis mit mehreren Internisten, in einer Entfernung von rund 12 km ein Internist, in
48 km eine Gemeinschaftspraxis mit mehreren Internisten. Ein Facharzt für Chirurgie sei in einer Entfernung von rund
12 km, ein weiterer in einer Entfernung von 30 km und wiederum ein Chirurg in einer Entfernung von 38 km tätig. Zwei
Chirurgen in einer Gemeinschaftspraxis seien in einer Entfernung von 43 km niedergelassen. Zwei Fachärzte für Haut-
und Geschlechtskrankheiten befänden sich in einer Entfernung von 32 km, eine weitere Gemeinschaftspraxis mit zwei
Ärzten in einer Entfernung von rund 24 km, ein einzelner Arzt sei in einer Entfernung von 43 km tätig. Für eine
Schwerpunkttätigkeit auf dem Gebiet der Proktologie wäre erforderlich, dass die proktologischen Leistungsziffern 30%
an der Gesamtpunktzahlanforderung ausmacht. Tatsächlich liege der Anteil aber darunter. Auch sei es zu
Auffüllungen mit Ausnahme des Quartals II/06 nach Ziffer 7.5 HVV gekommen. Die eigentlichen chirurgischen
Leistungen seien auch punktzahlträchtiger als die proktologischen. Die Klägerin habe auch im Quartal II/05 im Schnitt
etwa 15 % mehr Fälle abgerechnet als ein Facharztkollege, in den darauf folgenden Quartalen seien es sogar 20 %
und mehr. Damit sei die Überschreitung der RLV-Fallpunktzahlen wohl auch auf diesen Umstand zurückzuführen.
Wegen des geltend gemachten fachärztlichen Schwerpunktes seien hausärztliche Leistzungen wie Ziffer 03331 EBM
2005 nicht zu berücksichtigen. Der Ordination- und Konsultationskomplex seien unabhängig von einem Schwerpunkt.
Der Arztbrief nach Ziffer 01601 EBM 2005 falle nur bei Überweisungen an. Bei Reduzierung der proktologischen
Leistungen sei eine Gefährdung der Sicherstellung nicht zu besorgen. Auf die Schwerpunktbildung kommt es insoweit
nicht an.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die Klage ist zulässig. Sie ist im Hilfsantrag auch begründet.
Der angefochtene Bescheid vom 25.09.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 und der
Bescheid vom 08.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 sind rechtswidrig und waren
daher aufzuheben. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts. Der Klage war daher im Hilfsantrag stattzugeben. Die Klage war aber im Hauptantrag abzuweisen. Die
Klägerin hat keinen zwingenden Anspruch auf Anhebung des Regelleistungsvolumens ab dem Quartal II/05.
Der angefochtene Bescheid vom 25.09.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 und der
Bescheid vom 08.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 sind rechtswidrig.
Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen
zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum
Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV) sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle
Regelleistungsvolumen zu bilden, da der Kläger zu 1) und die Mitglieder der klagenden Gemeinschaftspraxis zu den
entsprechenden Arztgruppen gehören.
Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV:
"Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte
einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen.
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten
Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen,
alternativ
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet
oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte
Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die
einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für
Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben,
richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten
Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ
ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV
zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen,
Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung),
Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von
dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des
Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal
hinausgehenden Fall um 25% zu mindern. Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in
der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine
Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren
Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese
anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei
bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen
nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und
psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen."
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477
in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die
Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung
verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§
73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu
vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85
Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der
Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten
Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im
Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten,
der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat
Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs.
4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz
7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage
gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4
Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der
Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der
Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung
an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen
und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum
29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss
in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46
vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumina gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von
einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen
Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des
Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind.
Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV).
Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1
genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag
nachfolgende Regelleistungsvolumina zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt
(III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den
Regelleistungsvolumina (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die hier insbesondere strittigen proktologischen Leistungen nach den Ziffern 30600, 30610 und 30611 EBM 2005
gehören wie die übrigen Leistungen nach Kap. 30.6 EBM 2005 "Proktologie" nicht zu den unter III.4 BRLV
aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen.
Gleiches gilt für die koloskopischen Leistungen.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und
Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Chirurgie genannt und mit den
Fachärzten für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie zusammengefasst.
Entsprechend hat der HVV auch die Fach(unter)gruppe B.2.3 gefasst.
Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den
Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten
Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit
Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert
überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen
Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79).
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
(vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-
Ausgabe, Stand: 01.08.2007, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach
Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der
Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Ausgehend von den Vorgaben im HVV hat die Beklagte das Regelleistungsvolumen und insbesondere die
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen zutreffend berechnet. Nach Ziffer 6.2 HVV gehören drei Mitglieder der
Klägerin der Honorar(unter)gruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.3 an und ist die Praxis der Fachgruppe/Arztgruppe
VfG 17 00 zugeordnet. Die Beklagte hat ferner berücksichtigt, dass ein Mitglied als Facharzt für Allgemeinmedizin
fachärztlich tätig ist. Bei Gemeinschaftspraxen ist die Höhe der in den einzelnen Altersklassen zu treffenden
Fallpunktzahlen als arithmetischer Mittelpunktwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen
Ärzte mit einem Zuschlag von 130 Punkten zu bilden. Auf der Grundlage der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV
"Arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumen" hat die Beklagte die Fallpunktzahlen zutreffend festgesetzt, was
insoweit zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist. Im Ergebnis ergeben sich die Werte, von denen auch die
Beklagte ausgegangen ist und die sie im angefochtenen Widerspruchsbescheid nochmals dargestellt hat.
Diese Regelungen werden von der Klägerin letztlich nicht angegriffen. Sie macht vielmehr geltend, es liege ein
Ausnahmefall vor und der Vorstand der KV Hessen habe von seiner Ermächtigung, aus Gründen der Sicherstellung
der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen
Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen, zu Unrecht keinen Gebrauch gemacht.
Nach dieser Ermächtigung ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein Ermessen im
Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte verkannt. Nach Auffassung der Kammer liegt ein
Ausnahmefall vor und hat die Beklagte in Verkennung dieses Umstandes von ihrem Ermessen keinen Gebrauch
gemacht.
Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung
vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen
bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine
Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch
unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus
für mehrere Quartale gleichbleibend festgelegt werden können, auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog.
atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die
Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die
Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie
generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3-
2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht
beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle
Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen
herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren spezialisierte Leistungen sogar 50 % der
Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung freigestellt werden, enthalte
Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit scharfen Grenzziehungen
einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt - hinzunehmen, solange sie nicht im
Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v.
03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur Anwendung kommen, wenn sich
überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen
Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei.
Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen
ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort
behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer
zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich
tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl.
BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 23). Darauf reagierende Differenzierungen hinsichtlich der
Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur
Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine
Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei
denen die Anwendung der jeweils angegriffenen Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen
führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 25).
Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM
1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs
"besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der
Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten
Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem
Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze
übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant
überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für
eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 §
87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen
Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im
Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende
Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich
entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA
48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 31,
juris Rn. 26 f.).
Die Beurteilung, ob ein Ausnahmefall vorliegt, unterliegt der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Der
Beklagten steht insoweit kein – der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher – Beurteilungsspielraum
zu. Es gelten dieselben Erwägungen wie zu den Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach Nr. 4 der
Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 26) und der Erweiterung
der Praxis- und Zusatzbudgets (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31).
Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die
Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des
Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des
artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnet. Der so
ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen wird mit dem Faktor 0,8
malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im Ergebnis bedeutet dies, dass jeder
Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe zuerkannt bekommt. Damit gehen die
Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im Grundsatz, da auf die Fachgruppen
abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis ein zur Fachgruppe atypischen
Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl. erfolgten Ausgleichszahlungen
nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine
Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die
messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die
Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu
verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz kann dies bedeuten, dass
Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können mit der weiteren
Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch unter einer sog.
gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das
Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren.
Die Kammer verkennt nicht, dass aufgrund ihrer Rechtsprechung es zu "Verschiebungen" zwischen und innerhalb der
Honorartöpfe kommen kann, soweit Praxen Sonderregelungen aufgrund von Leistungen zugestanden werden müssen,
die im Regelfall von Ärzten anderer Fachgebiete erbracht werden. Die Abgrenzung zwischen den Fachgebieten kann
aber nur durch das Berufsrecht und z. T. weitergehend durch den EBM erfolgen. Kann der betreffende Arzt danach die
Leistungen erbringen, so kann ihm auch eine Spezialisierung nicht verwehrt werden. Im Übrigen hält die Kammer
solche "Verschiebungen" angesichts der Größe der Honorargruppe und angesichts der Ausgleichsregelung nach Ziffer
7.5 HVV für gering. Höhere Regelleistungsvolumina führen zu erhöhten Fallwerten, die wiederum eine Verminderung
der Ausgleichzahlungen nach der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV bewirken. So ist der Kammer aus dem
Verfahren mit Az.: S 12 KA 1271/05 bekannt, dass die Verdoppelung des zuvor bewilligten Regelleistungsvolumens
aufgrund einer Sonderregelung der Beklagten bei einem bereits zuvor gewährten Ausgleichsbetrag nach Ziffer 7.5
HVV in Höhe von 17.279,43 Euro im Ergebnis zu einer Honorarerhöhung insgesamt um 843,53 Euro bzw. etwa 1,3 %
führte.
Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen
Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV-
Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe abgerechnete Honorarvolumen für die hier streitigen Leistungen
einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur maßgebend sein, ob hier eine
vergleichbare Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis signifikant hiervon abweicht.
Der Beklagten mag zwar zuzugestehen sein, dass im Ergebnis die Anwendung der Ziff. 7.5 HVV, deren Inhalt und
Rechtmäßigkeit nicht Gegenstand dieses Verfahrens war, die Bedeutung des Umfangs des Regelleistungsvolumens
verringern, da Ziff. 7.5 HVV wesentlich an den individuellen Fallwerten des Vorjahresquartals anknüpft und auf dieser
Grundlage Honorarveränderungen im Bereich von mehr als 5 % nach oben oder unten weitgehend nivelliert. Die
Ausnahmeregelung im HVV sieht aber eine solche Verknüpfung zur Regelung nach Ziff. 7.5 HVV nicht vor, sondern
ist vielmehr gerade Ausdruck des Gleichbehandlungsgebots, nach dem Ungleiches nicht gleich behandelt werden
darf. Im Übrigen verliert die Honorarverteilung an Transparenz und Akzeptanz, wenn Unterschiede im
Leistungsgeschehen nicht mehr adäquat erfasst werden.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es bei Feststellung der Sicherstellungsgründe nicht allein auf die
Versorgung im Umkreis einer Praxis an. Dabei kann hier dahinstehen, ob solche Versorgungsgesichtspunkte generell
anhand eines Umkreises von 50 km zu prüfen sind, wies es offensichtlich der Verwaltungspraxis der Beklagten
entspricht und was jedenfalls im Rahmen bedarfsplanerischer Überlegungen in Zulassungssachen in dieser
Allgemeinheit unzulässig ist (vgl. BSG, Urt. v. 19.07.2006 B 6 KA 14/05 R – SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 = GesR 2007,
71 = MedR 2007, 127, juris Rn. 19; SG Frankfurt a. M., Urt. v. 27.04.2005 – S 5/29 KA 966/04 – rechtskräftig; Pawlita
in: jurisPK-SGB V, Online-Ausgabe, Stand: 01.08.2008, § 96, Rn. 68 ff.). Maßgebend für die hier strittige
Ausnahmeregelung ist der Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen wird zunächst der
Bedarf dokumentiert, soweit eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden kann. Der mit
einer Spezialisierung einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern kann gerade
auch Ausdruck der Qualität und des Rufs der Praxis sein.
Allerdings ist andererseits zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von
Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen kann, da dann die
Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erreichen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a
SGB V gibt keine Vorgabe für differenzierte Ausnahmen und gibt insoweit die Tendenz der Nivellierung des
Leistungsgeschehens vor. Von daher ist es auch nicht zu beanstanden, dass weder der Bewertungsausschuss noch
der HVV ein den die früheren Praxisbudgets ergänzenden Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsehen.
Auch wird im Regelfall ein Ausnahmetatbestand nicht vorliegen, wenn generell in allen oder vielen Leistungsbereichen
ein gegenüber der Fachgruppe erhöhtes Leistungsvolumen abgerechnet wird, da insoweit die Regelleistungsvolumina
auch der Leistungsbegrenzung dienen. Eine generelle Festlegung, wann ein Ausnahmefall vorliegt, kann aber, da es
sich um eine Regelung für atypische Einzelfälle handelt, nicht getroffen werden.
Im vorliegenden Fall liegt jedoch eindeutig ein proktologisch-koloskopischer Schwerpunkt der klägerischen Praxis vor.
Die Kammer hat mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung das Leistungsgeschehen der Praxis anhand der
von ihr aufgrund der Honorarbescheide mit der Frequenzstatistik gefertigten nachfolgenden Übersicht erörtert:
II/05 III/05 IV/05 I/06 II/06 Honorarbescheid v. 29.06.2006 10.08.2006 27.11.2006 20.01.2007 06.02.2006
Bruttohonorar PK + EK in EUR 267.730,16 230.246,67 254.352,78 234.409,03 259.108,22 Fallzahl 3.285 3.203 3.276
3.394 3.203
Ausgleichszahlung nach 7.5 HVV in EUR 33.462,31 28.484,35 9.306,06 38.222,69 0
Regelleistungsvolumen (Angaben jeweils in Punkten) Fallzahl 3.217 3.197 3.271 3.322 3.194 Fallpunktwert 939,2
935,9 936,0 933,8 935,7 Punktzahlvolumen RLV 3.021.406,4 2.992.072,3 3.061.656,0 3.102.083,6 2.988.625,8
Abgerechnetes Honorarvolumen 5.764.932,0 5.804.089,5 5.805.042,0 6.170.183,0 5.566.635,5
Überschreitungsvolumen 2.743.525,6 2.812.017,2 2.743.486,0 3.068.099,4 2.578.009,7
Angefordertes Honorarvol. in EUR in Punkten 461.989,64 9.040.893,1 414.835,70 8.118.115,4 439.738,61 8.605.452,2
Zahl der Praxen/Ärzte der Fachgruppe 192/278 194/284
Proktologie Ziffer 30600 Häufigkeit auf 100 Fälle Kl./Fachgruppe Ausführende Praxen/ auf 100 Fälle / 3.058 96/11
2961 91/12 ca. 114/18 Ziffer 30610 Kl. absolut Häufigkeit auf 100 Fälle Kl./Fachgruppe Ausführende Praxen/ auf 100
Fälle 2.093 65/ 2.180 68/6 61/15 2.103 64/6 ca. 55/18 Ziffer 30611 Häufigkeit auf 100 Fälle Kl./Fachgruppe
Ausführende Praxen/ auf 100 Fälle 1.364 42/ 1.348 42/3 54/8 1.360 42/3 ca. 50/10 Leistungsanforderung der Kl. für
Ziff. 30600, 30610,30611 in Punkten in % der Anforderung RLV in % der Gesamtanforderung 2.138.015 37,1 23,6
1.929.740 33,2 23,8 1.897.295 32,7 22,0 Ziffer 03331 Kl. absolut Häufigkeit auf 100 Fälle Kl./Fachgruppe Ausführende
Praxen/ auf 100 Fälle 4 1.031 32/1 2/29 989 30/1 1/30 Punktevolumen Ziffer 03331 in % der Anforderung RLV in %
der Gesamtanforderung 237.130 4,1 2,9 227.470 3,9 2,6
Koloskopie Ziffer 13421 Kl. absolut Häufigkeit auf 100 Fälle Kl./Fachgruppe Ausführende Praxen/ auf 100 Fälle 387
330 10/1 22/5 378 12/1 21/6 Ziffer 13422 Häufigkeit auf 100 Fälle Kl./Fachgruppe Ausführende Praxen/ auf 100 Fälle
193 182 6/0 14/3 164 5/0 13/2 Ziffer 13423 Kl. absolut Häufigkeit auf 100 Fälle Kl./Fachgruppe Ausführende Praxen/
auf 100 Fälle 53 40 1/0 18/1 48 1/0 19/1 Leistungsanforderung der Kl. für Ziff. 23421 - 13423 in Punkten in % der
Anforderung RLV in % der Gesamtanforderung 2.120.660 36,8 23,5 1.850.290 31,9 22,8 2.005.380 34,5 23,3
Punktevolumen Endoskopie und Proktologie (mit Ziffer 03331) in % der Anforderung RLV in % der Gesamtanforderung
69,2 49,5 71,1 47,9
Hieraus folgt, dass beispielhaft in den Quartalen III und IV/05 die klägerische Praxis von den Leistungen, die in das
Regelleistungsvolumen einbezogen werden, 33,2 % bzw. 32,7 % im Bereich der Proktologie und weitere 31,9 % bzw.
34,5 % im Bereich der Koloskopie erbringt, bezogen auf alle im Regelleistungsvolumen angeforderten Leistungen und
ohne Berücksichtigung der Ziffer 03331 EBM 2005. Zusammengenommen beträgt dieser Leistungsanteil 65,1 % bzw.
67,2 %. Bezogen auf das angeforderte Honorar insgesamt ergeben sich im Bereich der Proktologie Anteile von 23,8
% bzw. 22,0 % und im Bereich der Koloskopie von 22,8 bzw. 22,3 %, zusammen von 46,6 % bzw. 45,3 %. Für die
hier im Einzelnen einbezogenen Leistungen wird ferner aus der Frequenzstatistik deutlich, dass die Vergleichsgruppe
nicht annähernd dieses Leistungsspektrum aufweist. Ein ähnliches Bild ist auch in den übrigen Quartalen
festzustellen.
Aufgrund dieses Praxisschwerpunkts ist daher von einem Ausnahmefall auszugehen, da eine Unwirtschaftlichkeit
bisher nicht festgestellt wurde, wenn auch der fachkundig mit zwei Ärzten besetzten Kammer auffällt, dass aufgrund
der Häufung der Ziffern 30610 und 30611 EBM 2005, die statistisch zusammen bei über 110 mal auf 100
Behandlungsfälle abgerechnet werden, wobei die Kammer davon ausgeht, dass diese Leistungen nur im Ausnahmefall
am selben Patienten erbracht werden können, von einer Patientenstruktur mit fast ausschließlichem proktologischen
Krankheitsbildern auszugehen ist, andererseits an diesen Patienten vermehrt koloskopische Leistungen anfallen.
Ausgehend von dem festgestellten Praxisschwerpunkt wird die Beklagte daher zu prüfen haben, ob und ggf. in
welchem Umfang sie das Regelleistungsvolumen erhöht. Die Kammer kann aber, da es zunächst der Beklagten
obliegt, ihr Ermessen auszuüben, zur Ermessensausübung keine konkreten Vorgaben machen. Sie kann nur
allgemein darauf hinweisen, dass zunächst die auf der Grundlage des Schwerpunkts im einzelnen Behandlungsfall
notwendigerweise zu erbringenden Leistungen zu erfassen und den Regelleistungsvolumina gegenüber zu stellen sind.
Dabei kann die Beklagte weiter berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-
Grundlage, die dem Ausgleich anderer Regelungen, Stützungsmaßnahmen und von der Rechtsprechung geschütztem
Wachstum sog. junger oder kleinen Praxen geschuldet ist, berechnet sind, d. h. dass Überschreitungswerte der
Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise innewohnt und bereits von daher nicht zu einer Erhöhung
des Regelleistungsvolumens führen müssen. Die Beklagte kann aber auch entsprechend der Berechnung nach Anlage
2 zum Teil III BRLV den praxisspezifischen Leistungsbedarf der klägerischen Praxis in Punkten in den Quartalen II/03
bis I/04 und der Fallzahl berechnen und den so ermittelten Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina
einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 malnehmen. Wie die Fachgruppe würde der Leistungsbedarf der
klägerischen Praxis anhand der genannten Referenzquartale ermittelt werden. Aufgrund des besonderen
Versorgungsbedarfs wäre dann aber der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis maßgebend. Im Rahmen der
Gleichbehandlung wäre der so ermittelte Bedarf ebf. mit dem Faktor 0,8 malzunehmen, da auf diese Weise eine
Punktwertstabilisierung erreicht werden soll. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe insgesamt weniger als 80
% der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung ebf. berücksichtigen.
Die Kammer geht zunächst ferner davon aus, das die Ziffer 03331 EBM 2005, die von dem hausärztlich tätigen
Mitglied der Klägerin erbracht wird, nicht zu berücksichtigen ist. Insofern steht es der Beklagten im Rahmen der
Ermessensausübung aber frei, diese Leistung einzubeziehen. In diesem Fall ist wie auch generell aber zu
berücksichtigen, ob und in welchem Umfang die klägerische Praxis überhaupt tatsächlich noch hausärztlich tätig ist.
Kann dies ganz oder teilweise ausgeschlossen werden, sind bei der Neubewertung der Fallpunktzahlen typisch
hausärztliche Leistungen ggf. entsprechend herauszurechen. Es kann jedenfalls berücksichtigt werden, dass nicht
gleichzeitig eine Spezialisierung und allgemein-hausärztliche Tätigkeit nebeneinander für einen Arzt geltend gemacht
werden kann.
Nicht zu berücksichtigen war, dass die Beklagte Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100
bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 entgegen den Vorgaben
im BRLV in die Regelleistungsvolumen einbezieht, was die Kammer für rechtswidrig hält (vgl. SG Marburg, Urt. v.
30.01.2008 – S 12 KA 49/07 -). Die Berechnung der Fallpunktzahlen kann dadurch nicht zum Nachteil der Klägerin
erfolgen. Bei Beachtung der Vorgaben im BRLV wird dadurch das Regelleistungsvolumen der Klägerin nicht erhöht.
Die konkrete Berechnung des Regelleistungsvolumens ist aber nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
Von daher war im Ergebnis dem Hilfsantrag stattzugeben.
Die Klage war aber im Hauptantrag abzuweisen.
Die klägerische Praxis hat keinen zwingenden Anspruch auf eine Erhöhung ihres Regelleistungsvolumens. In diesem
Sinne war der Hauptantrag zu verstehen, auch wenn er bestimmte Fallpunktzahlen nicht enthält.
Aus den genannten Gründen geht die Kammer davon aus, dass im Falle eines Ausnahmetatbestandes eine
Ermessensentscheidung seitens des Vorstands zu erfolgen hat. Eine Ermessensreduzierung im Sinne des
Hauptantrags war der Kammer aber nicht ersichtlich. So kann durchaus berücksichtigt werden, dass die gesamte
Fachgruppe von vornherein nur Regelleistungsvolumina erhält, die nur 80 % des in den Referenzquartalen
angeforderten Honorarvolumens entspricht. Soweit die Beklagte ermittelt, dass in einem noch größeren Umfang
Leistungen der Fachgruppe nur zu dem abgestaffelten Punktwert vergütet werden, kann sie dies im Rahmen ihrer
Ermessensausübung ebenfalls berücksichtigen. Die Beklagte kann ferner berücksichtigen, inwieweit aufgrund der
Spezialisierung, die den atypischen Ausnahmefall begründet, Leistungen in relevantem Umfang nicht anfallen, die von
dem Ordinationskomplex erfasst und von der Vergleichsgruppe im Regelfall erbracht werden. Im Ergebnis kann sich
ergeben, dass nicht jeder Ausnahmefall zwingend eines höheren Regelleistungsvolumens bedarf.
Im Ergebnis war die Klage daher im Hauptantrag abzuweisen, im Hilfsantrag war ihr aber stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Wenn ein Beteiligter teils
obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen.