Urteil des SozG Marburg vom 10.12.2008
SozG Marburg: mrt, honorarforderung, verfügung, gemeinschaftspraxis, anteil, niederlassung, form, stadt, vergütung, sicherstellung
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 10.12.2008 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 299/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 13/09
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten noch um den Umfang einer Sonderregelung zur Individualbudgetierung betreffend die beiden
Quartale III/04 und IV/04 nach Abschnitt Nr. 2 der Anlage 3 zu Leitzahl 702 HVV.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt. Sie besteht seit 01.09.2002. Ihr gehören drei
Fachärzte für Diagnostische Radiologie an, die aufgrund einer Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen worden waren. Die Honorarfestsetzungen für die streitbefangenen Quartale sowie die
Festsetzungen im Rahmen der Abhilfe im Widerspruchsverfahren ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:
Quartal III/04 IV/04 I/05 Honorarbescheid v. 07.03.2005 17.04.2005 25.07.2005 Bruttohonorar PK + EK in Euro
279.277,55 309.124,15 285.069,38 Fallzahl PK + EK 2.580 2.663 2.570
Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 (2) Ausgangsquartal III/02 IV/02 I/02 Konventionelle Radiologie
Punktmenge (100 %) Ausgangsquartal PK 438.232 63.030 464.066 Ausgangsquartal EK 562.478 113.360 575.721
Unterer PW PK 0 42.950 0 Oberer PW PK 81.840 63.030 98.590 Unterer PW EK 0 65.310 0 Oberer PW EK 128.270
113.360 168.940 Nach Abhilfe im Widerspruchsbescheid Oberer PW PK 954.992,7 Oberer PW EK 885.772,8
Zusätzlich oberer PW PK+EK 108.260,0
Übrige Leistungen Punktmenge (100 %) Ausgangsquartal PK 579.904 236.040 564.124 Ausgangsquartal EK 450.547
128.420 433.407 Unterer PW PK 0 152.800 0 Oberer PW PK 378.950 236.040 370.500 Unterer PW EK 0 86.920 0
Oberer PW EK 206.370 128.420 206.490 Nach Abhilfe im Widerspruchsbescheid Oberer PW PK 152.800,0 Oberer
PW EK 86.920,0 Zusätzlich oberer PW PK+EK 239.720,0
CT Punktmenge (70 %) Ausgangsquartal PK 967.708 342.410,3 949.688 Ausgangsquartal EK 650.138 135.299,5
630.534 Unterer PW PK 1.196.232 1.784.292,3 853.833,6 Oberer PW PK 967.708 342.410,3 949.688 Unterer PW EK
483.173 1.008.641 439.878 Oberer PW EK 650.138 135.299,5 630.534 Nach Abhilfe im Widerspruchsbescheid Oberer
PW PK 1.933.486,2 1.994.631,3 1.803.521,6 Oberer PW EK 916.710,3 942.531,6 1.070.412,0 Zusätzlich oberer PW
PK+EK 1.232.350,5 2.459.453,1 1.293.711,6
MRT Punktmenge (70 %) Ausgangsquartal PK 2.231.557 2.259.711,6 2.589.685 Ausgangsquartal EK 1.811.529
1.205.865,7 1.634.955 Unterer PW PK 2.082.251,2 1.938.938,4 1.212.215 Oberer PW PK 2.231.557 2.259.711,6
2.589.685 Unterer PW EK 894.071,3 1.046.984,3 523.595 Oberer PW EK 1.811.529 1.205.865,7 1.634.955 Nach
Abhilfe im Widerspruchsbescheid Oberer PW PK 3.762.078 3.748.307,4 3.901.900,0 Oberer PW EK 2.171.354,7
2.142.574,8 2.158.550,0 Zusätzlich oberer PW PK+EK 1.890.346,7 2.425.304,9 1.735.810,0
Unterer PW Punktmenge gesamt (PK und EK)- 4.655.727,6 6.126.836 3.029.521,6 Nach Abhilfe im
Widerspruchsbescheid Unterer PW PK 782.184,0 582.413,9 0 Unterer PW EK 750.846,4 311.684,1 0 Summe
1.533.030,4 894.098 0 Zusätzlich anerkannte Punkte 3.122.697,2 5.232.738,0 3.029.521,6 Zusätzlich anerkanntes
Honorar in EUR 19.890,57 21.779,44 - Berechnung der Kammer
Die Klägerin stellte unter Bezugnahme ihres Antrags zur Erhöhung des Individualbudgets für die Quartale IV/02 ff. am
01.04.2004 den Antrag, wegen der Änderung des Honorarverteilungsmaßstabes ab dem Quartal III/03 auch für diese
Quartale eine Einzelfallentscheidung zugunsten ihrer Praxis zu treffen. Zur Begründung des Antrags bezüglich der
Quartale IV/02 ff. trug die Klägerin vor, für den Planungsbereich LI.-Land sei ein Bedarf von drei radiologischen
Kassenarztsitzen ausgewiesen worden, die sie besetzt hätten. Ein Kollege betreibe im Planungsbereich noch ein CT.
Ihre Gemeinschaftspraxis sei die einzige kernspintomographisch tätige radiologische Gemeinschaftspraxis im
Planungsbereich LI.-Land mit ca. 255.264 Einwohnern. Sie hätten die Wartezeit für MRT-Untersuchungen von 6 bis 8
Wochen auf 2 bis 3 Wochen reduzieren können. Die Versorgungslücke im Bereich der MRT-Leistungen sei durch die
Praxis weitgehend geschlossen worden. Bei einem Budget im Quartal I/03 von 1.264.743 Punkten und bei einem
Punktebedarf für eine Standard-MRT-Untersuchung von 4.500 Punkten sei es jedem Arzt erlaubt, bei 60 Arbeitstagen
im Quartal 4,68 Patienten am Tag zu einem festen Punktwert von 2,81 Cent abzurechnen. Andere Kollegen, die
bereits 2001 tätig gewesen seien, könnten aber 16 bis 20 Patienten/Tag zu einem festen Punktwert abrechnen. Es sei
nicht nachvollziehbar, drei Kassenarztsitze im Wege der Sonderbedarfszulassung zu besetzen, dann aber diese
Praxis gegenüber den früher zugelassenen Praxen so deutlich herabzusetzen. Auch junge Praxen müssten ihren
wirtschaftlichen Verpflichtungen nachkommen können. Es sei ein stetig steigender Leistungsbedarf zu verzeichnen.
Gegen den Widerspruchsbescheid vom 27.01.2004 bezüglich der Quartale IV/02 ff. erhob die Klägerin vor dem
Sozialgericht Frankfurt am Main zum Aktenzeichen S 12 KA 839/04 die Klage, die sie zwischenzeitlich zurücknahm.
Mit Bescheid vom 27.09.2006 gab die Beklagte dem Antrag insoweit statt, als sie ein Individualbudget gemäß Anlage
3 zu LZ 702 Abschnitt 2 HVM auf der Grundlage der Fallzahl der Klägerin aus dem aktuellen Quartal multipliziert mit
der durchschnittlichen fallbezogenen Honorarforderung bzw. mit der durchschnittlichen fallbezogenen Honorarzahlung
bezogen auf den jeweiligen Leistungsbereich für die Quartale III/04 bis I/05 zuerkannte. Gemäß Anlage 3 zu LZ 702
Abschnitt II HVM gelte in der Honorargruppe B 2 mit einem rechnerischen Verteilungspunktwert für die
Honorar(unter)gruppe B 2.17 (Radiologen und Strahlentherapeuten – VfG 65) eine Bewertungsvorgabe, nach der die
Honorarforderung aus ambulanter Tätigkeit bei getrennter Betrachtung für Primär- und Ersatzkassen bis zu einer
Grenze von in der Regel 70 % bezogen auf die vergleichbare Honorarforderung der Praxis (bzw. bei einer ggf.
bestehenden zusätzlichen Gliederung nach Leistungsbereichen bezogen auf den jeweiligen Leistungsbereich) im
entsprechenden Quartal des Jahres 2002 bei Primärkassen und bei Ersatzkassen gemäß nachstehender Vorgabe
bewertet werde:
Honorar(unter)gruppe Oberer Punktwert – Primärkassen (in Ct.) Oberer Punktwert - Ersatzkassen (in Ct.) Radiologen,
Strahlentherapeuten (VfG 65) B 2.17 - Leistungen der konventionellen Radiologie (bis zur Grenze von 100 %) 3,83
4,09 - Leistungen der nuklearmedizinischen In-vivo-Diagnostik 3,83 4,09 - CT-Leistungen 3,07 3,07 - MRT-Leistungen
2,81 2,81 - Leistungen des Abschnittes Q I.4 und I.5 EBM (bis zur Grenze von 100 %) 5,11 5,11 - Leistungen der
Strahlentherapie nach Kapitel T EBM 3,32 3,58 - Übrige Leistungen (bis zur Grenze von 100 %)
Alle über den vorgenannten Rahmen von 70 % bzw. 100 % hinausgehenden Honorarforderungen der einzelnen Praxis
werden mit dem rechnerischen Punktwert der Honorar(unter)gruppe, gebildet als Quote aus dem nach Abzug der
notwendigen Honoraranteile von dem für die jeweilige Honorar(unter)gruppe zur Verfügung stehenden
Verteilungsbetrag und den verbleibenden Honorarforderungen in diesem Honorar(unter)gruppen bewertet, mindestens
aber mit einem Punktwert von 0,51 Cent, maximal 1,79 Cent. Soweit für eine Praxis eine Honorarforderung aus dem
entsprechenden Quartal des Jahres 2002 nicht zur Verfügung stehe, sei der 70 %-Anteil bzw. 100 %-Anteil auf die
durchschnittliche Honorarforderung je Arzt der Arzt-/Fachgruppe in dem betreffenden Quartal des Jahres 2002 zu
beziehen. In begründeten Einzelfällen könnten Sonderentscheidungen getroffen werden. Für so genannte junge
Praxen habe der Vorstand entschieden, die Regelungen nach Abschnitt I entsprechend anzuwenden. Im Einzelnen
sehe diese Regelung vor, dass einer nach Maßgabe der LZ 505 HVM von der fallzahlabhängigen Quotierung
freigestellten so genannten jungen Praxis maximal ihre Fallzahl im aktuellen Quartal multipliziert mit der
durchschnittlichen fallbezogenen Honorarforderung bzw. mit der durchschnittlichen fallbezogenen Honorarzahlung
zuerkannt werden könne. Als junge Praxis gelte die Praxis, die weniger als zwölf Quartale im Abrechnungsquartal
bestanden habe. Entsprechend diesen
Vorgaben sei für die Praxis der Klägerin im Quartal III/04 die arzt-/fachgruppenspezifischen Durchschnittswerte der
einzelnen Leistungsbereiche aus dem entsprechenden Quartal III/02 zugrunde gelegt worden, da aufgrund der
Niederlassung zum 01.09.2002 keine eigenen Abrechnungsdaten aus dem Basisquartal III/02 vorhanden seien. Damit
ergebe sich ein Ausgangsvolumen im Quartal III/04 für den Bereich MRT-Leistungen für den Primärkassenbereich von
2.231.557,0 Punkten und für den Ersatzkassenbereich von 1.811.529,0 Punkten, für den Bereich CT-Leistungen
967.708,0 Punkte bzw. 650.138,0 Punkte. Die Summe der Leistungen zum unteren Punktwert betrage 3.278.483,2
Punkte im Primärkassen- und 1.377.244,4 Punkte im Ersatzkassenbereich. Unter Berücksichtigung der
Sonderregelung ergäben sich zum oberen Punktwert Punktmengen für MRT-Leistungen von 3.762.078,0 im
Primärkassenbereich und von 2.171.354,7 im Ersatzkassenbereich – zusätzlich seien damit 1.890.346,7 Punkte
anerkannt worden - und für CT-Leistungen von 1.933.486,2 bzw. 916.710,3 – zusätzlich seien damit 1.232.350,5
Punkte anerkannt worden -. Die Summe der Leistungen zum unteren Punktwert betrage nach Umsetzung nur noch
782.184,0 Punkte im Primärkassenbereich und 750.846,4 Punkte im Ersatzkassenbereich. Es habe sich eine
Nachvergütung von 19.890,57 Euro ergeben. Für das Quartal IV/04 hätten im Bereich MRT-Leistungen 2.259.711,6
Punkte bzw. 1.205.865,7 Punkte und im CT-Bereich 342.410,3 Punkte bzw. 135.299,5 Punkte anerkannt werden
können. Außerdem seien für Leistungen der konventionellen Radiologie 63.030,0 Punkte bzw. 113.360,0 Punkte
anerkannt worden. Die Summe der Leistungen zum unteren Punktwert betrage 3.918.980,7 Punkte im Primärkassen-
und 2.207.855,3 Punkte im Ersatzkassenbereich. Unter Berücksichtigung der Sonderregelung ergäben sich zum
oberen Punktwert Punktmengen für MRT-Leistungen von 3.748.307,4 im Primärkassenbereich und von 2.142.574,8 im
Ersatzkassenbereich – zusätzlich seien damit 2.425.304,9 Punkte anerkannt worden -, für CT-Leistungen von
1.994.631,3 bzw. 942.531,6 – zusätzlich seien damit 2.459.453,1 Punkte anerkannt worden –, für die konventionelle
Radiologie von 954.992,7 bzw. 885.772,8 – zusätzlich seien damit 108.260,0 Punkte anerkannt worden - und die
übrigen Leistungen von 152.800,0 bzw. 86.920,0 Punkten – zusätzlich seien damit 239.720,0 Punkte anerkannt
worden -. Die Summe der Leistungen zum unteren Punktwert betrage nach Umsetzung nur noch 582.413,9 Punkte im
Primärkassenbereich und 311.684,1 Punkte im Ersatzkassenbereich. Es habe sich eine Nachvergütung von
21.779,44 Euro ergeben. Im Quartal I/05 habe das Ausgangsvolumen im Bereich MRT-Leistungen 2.589.685,0 Punkte
bzw. 1.634.955,0 Punkte, im Bereich CT-Leistungen 949.688,0 Punkte bzw. 630.534,0 Punkte betragen. Zum unteren
Punktwert seien 2.066.048,6 Punkte bzw. 963.473,0 Punkte vergütet worden. Unter Berücksichtigung der
Sonderregelung ergäben sich zum oberen Punktwert Punktmengen für MRT-Leistungen von 3.901.900,0 im
Primärkassenbereich und von 2.158.550,0 im Ersatzkassenbereich – zusätzlich seien damit 1.735.810,0 Punkte
anerkannt worden - und für CT-Leistungen von 1.803.521,6 bzw. 1.070.412,0 – zusätzlich seien damit 1.293.711,6
Punkte anerkannt worden –. Es habe sich ein Belastungsbetrag von 662,26 Euro ergeben. Aufgrund der erstmaligen
Niederlassung des Mitglieds Herrn Dr. C zum 01.04.2002 führe die Gemeinschaftspraxis bis einschließlich des
Quartals I/05 den Status einer so genannten jungen Praxis. Im Ergebnis hätte somit die Sonderregelung für so
genannte junge Praxen Anwendung finden können.
Hiergegen hat die Klägerin am 07.11.2005 Widerspruch erhoben. Sie trug vor, Herr Dr. C habe zwar tatsächlich zum
01.04.2002 die Zulassung erhalten, aber die Aufnahme seiner Tätigkeit bis zum 01.09.2002 verschoben und auch bis
dahin keine Leistungen erbracht und abgerechnet, da er über keine Praxis verfügt habe. Der Bau der Praxis, ein
Neubau, habe sich verzögert gehabt. Zu berücksichtigen sei auch, dass sie die einzige Praxis mit den Leistungen im
Planungsbereich sei. Sie habe ein Fallwertproblem. Wegen des vorherigen Fehlens einer Großgerätepraxis und
weiterer ärztlicher Praxen in ihrer Umgebung sei ein anhaltender Strom an Überweisungen im Großgerätebereich zu
verzeichnen. Erst ab dem zweiten Quartal 2005 hätten sich die Leistungszahlen der Praxis stabilisiert. Ihre Praxis sei
mit anderen radiologischen Praxen nicht vergleichbar. Zwischenzeitlich sei auch eine Ermächtigung im
Planungsbereich erfolgt. Das praxisbezogene Regelleistungsvolumen sei, wie sich durchgängig bei allen
Honorarabrechnungen zeige, zu niedrig. Die durchschnittliche Punktzahl der Praxis liege weit über dem
Regelleistungsvolumen. Die Überschreitung betrage z. B. im vierten Quartal 2005 40 %. Ab dem Quartal II/05 habe
die Ausgleichsregelung weitere Probleme gebracht. Das Fallzahlzugeständnis aufgrund der BSG-Rechtsprechung
werde durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV ad absurdum geführt, weil der Auffüllungsbetrag je Fall nicht
mit der über die Fallzahlzuwachsregelung zugestandenen Zahl der Fälle multipliziert werde, sondern nur mit der
Fallzahl aus dem vierten Quartal 2004, die deutlich unterhalb liege. Insgesamt bekäme sie über 40 % ihrer Leistungen
auf diese Art und Weise nicht vergütet.
Unter Datum vom 08.05.2007 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Neuberechnungen auf der Grundlage des
Bescheides vom 27.09.2005 zu einem Nachvergütungsbetrag in Höhe von 41.007,75 EUR (vor Abzug von
Verwaltungskosten) geführt habe. Dem Schreiben fügte sie eine Übersicht mit den Änderungen als Anlage bei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 20.06.2007, der Klägerin am 27.06. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück. Darin führte sie aus, es könne bestätigt werden, dass alle Mitglieder der Klägerin ihre
vertragsärztliche Tätigkeit erst zum 01.09.2002 aufgenommen hätten. Ergänzend führte sie zu dem angefochtenen
Ausgangsbescheid aus, entsprechend den Vorgaben des HVV sei für die Praxis der Klägerin im Quartal III/04 die
arzt-/fachgruppenspezifischen Durchschnittswerte der einzelnen Leistungsbereiche aus dem entsprechenden Quartal
III/02 zugrunde gelegt worden, da aufgrund der Niederlassung zum 01.09.2002 keine eigenen Abrechnungsdaten aus
dem Basisquartal III/02 vorhanden seien. Damit ergebe sich ein Ausgangsvolumen im Quartal III/04 für den Bereich
MRT-Leistungen für den Primärkassenbereich von 2.231.557,0 Punkten und für den Ersatzkassenbereich von
1.811.529,0 Punkten, für den Bereich CT-Leistungen 967.708,0 Punkte bzw. 650.138,0 Punkte. Die Summe der
Leistungen zum unteren Punktwert betrage 3.278.483,2 Punkte im Primärkassen- und 1.377.244,4 Punkte im
Ersatzkassenbereich. Unter Berücksichtigung der Sonderregelung ergäben sich zum oberen Punktwert Punktmengen
für MRT-Leistungen von 3.762.078,0 im Primärkassenbereich und von 2.171.354,7 im Ersatzkassenbereich –
zusätzlich seien damit 1.890.346,7 Punkte anerkannt worden - und für CT-Leistungen von 1.933.486,2 bzw. 916.710,3
– zusätzlich seien damit 1.232.350,5 Punkte anerkannt worden -. Die Summe der Leistungen zum unteren Punktwert
betrage nach Umsetzung nur noch 782.184,0 Punkte im Primärkassenbereich und 750.846,4 Punkte im
Ersatzkassenbereich. Es habe sich eine Nachvergütung von 19.890,57 Euro ergeben. Für das Quartal IV/04 hätten im
Bereich MRT-Leistungen 2.259.711,6 Punkte bzw. 1.205.865,7 Punkte und im CT-Bereich 342.410,3 Punkte bzw.
135.299,5 Punkte anerkannt werden können. Außerdem seien für Leistungen der konventionellen Radiologie 63.030,0
Punkte bzw. 113.360,0 Punkte anerkannt worden. Die Summe der Leistungen zum unteren Punktwert betrage
3.918.980,7 Punkte im Primärkassen- und 2.207.855,3 Punkte im Ersatzkassenbereich. Unter Berücksichtigung der
Sonderregelung ergäben sich zum oberen Punktwert Punktmengen für MRT-Leistungen von 3.748.307,4 im
Primärkassenbereich und von 2.142.574,8 im Ersatzkassenbereich – zusätzlich seien damit 2.425.304,9 Punkte
anerkannt worden -, für CT-Leistungen von 1.994.631,3 bzw. 942.531,6 – zusätzlich seien damit 2.459.453,1 Punkte
anerkannt worden –, für die konventionelle Radiologie von 954.992,7 bzw. 885.772,8 – zusätzlich seien damit
108.260,0 Punkte anerkannt worden - und die übrigen Leistungen von 152.800,0 bzw. 86.920,0 Punkten – zusätzlich
seien damit 239.720,0 Punkte anerkannt worden -. Die Summe der Leistungen zum unteren Punktwert betrage nach
Umsetzung nur noch 582.413,9 Punkte im Primärkassenbereich und 311.684,1 Punkte im Ersatzkassenbereich. Es
habe sich eine Nachvergütung von 21.779,44 Euro ergeben. Im Quartal I/05 habe das Ausgangsvolumen im Bereich
MRT-Leistungen 2.589.685,0 Punkte bzw. 1.634.955,0 Punkte, im Bereich CT-Leistungen 949.688,0 Punkte bzw.
630.534,0 Punkte betragen. Zum unteren Punktwert seien 2.066.048,6 Punkte bzw. 963.473,0 Punkte vergütet
worden. Unter Berücksichtigung der Sonderregelung ergäben sich zum oberen Punktwert Punktmengen für MRT-
Leistungen von 3.901.900,0 im Primärkassenbereich und von 2.158.550,0 im Ersatzkassenbereich – zusätzlich seien
damit 1.735.810,0 Punkte anerkannt worden - und für CT-Leistungen von 1.803.521,6 bzw. 1.070.412,0 – zusätzlich
seien damit 1.293.711,6 Punkte anerkannt worden –. Es habe sich ein Belastungsbetrag von 662,26 Euro ergeben.
Eine abweichende Sonderregelung sei nur aus Gründen der Sicherstellung möglich. Für die Beurteilung des Aspektes
der Sicherstellung sei daher maßgeblich, ob im Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die
vertragsärztliche Versorgung in diesem Bereich sicherstellten. Eine Überprüfung der Versorgungs- und
Bedarfssituation im Landkreis LI. habe ergeben, dass die MRT-Leistungen von der Gemeinschaftspraxis als
Alleinversorger sichergestellt würden. Aus diesem Grunde seien bereits in vorangegangenen Quartalen
Sonderregelungen getroffen worden. CT-Leistungen würden im Landkreis LI. von einem weiteren niedergelassenen
Kollegen und einer ermächtigten Kollegin erbracht werden. Im angrenzenden Planungsbereich LI.-Stadt würden
mehrere niedergelassene Kollegen die streitgegenständlichen Leistungen abrechnen bzw. erbringen. Eine
Sicherstellungsproblematik bestehe daher nicht.
Hiergegen hat die Klägerin am 05.07.2007 die Klage erhoben. Sie hätte einen betrieblichen Berater um Mithilfe
gebeten, der zur Auswertung und Überprüfung allerdings noch auf die Unterlagen der Beklagten warte. Es fehle auch
noch eine Neuberechnung der Folgequartale auf der Grundlage der geänderten Honorarzahlungen für die hier
streitbefangenen Quartale. Nach Auswertung der Unterlagen werde nur noch die Anhebung des
Regelleistungsvolumens für die Quartale III und IV/04 begehrt. Die verbleibende Vergütung zu einem unteren
Punktwert entspreche einer Mindervergütung von 17.000 EUR bzw. 15.000 EUR. Aufgrund der besonderen
Sicherstellungsfunktion der Praxis hätte eine weitergehende Sonderregelung getroffen werden müssen. Sie versorge
genauso viele Einwohnern (etwa 200.000) wie drei Praxen mit zehn Radiologen im angrenzenden Gebiet LI. Stadt. In
LI. Land bestehe eine Unterversorgung. Es bestehe örtlich, strukturell und honorarrechtlich ein offensichtliches
Missverhältnis zwischen den einzelnen Zulassungsgebieten. Sie lege Auszüge aus der Analyse der
Unternehmensberatung Käsbach in Form von Übersichten zur Leistungs- und Vergütungsentwicklung ihrer Praxis vor.
Die Klägerin beantragt, unter Abänderung des Bescheides vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 20.06.2007 die Beklagte zu verurteilen, sie über den Antrag auf Festsetzung einer Sonderregelung über den
Regelleistungsvolumenansatz betreffend die Quartale III/04 und IV/04 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und ist weiterhin der Auffassung, die Klägerin habe
keinen weitergehenden Anspruch auf eine Sonderregelung. Die Klägerin erhalte ein Budget aus aktueller Fallzahl
multipliziert mit klägereigenen Werten oder der fachgruppenspezifischen durchschnittlichen fallbezogenen
Honorarforderung. Die Durchschnittswerte würden für die einzelnen Leistungsbereiche und nur anhand der
abrechnenden Ärzte ermittelt werden. Der Patientenzulauf werde bereits durch die Heranziehung der aktuellen Fallzahl
beachtet.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigebogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den
Kreisen der Vertragsärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt
(§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben
worden.
Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
20.06.2007 ist, soweit er noch angefochten wird, rechtmäßig und war daher nicht abzuändern. Die Klägerin hat keinen
Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Festsetzung einer Sonderregelung über den
Regelleistungsvolumenansatz betreffend die Quartale III/04 und IV/04 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts.
Der Bescheid vom 27.09.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.06.2007 ist, soweit er noch
angefochten wird, rechtmäßig.
Maßgeblich für die Durchführung der Honorarverteilung für die Quartale III/03 bis einschließlich Quartal I/05 ist der
Beschluss ihrer Abgeordnetenversammlung vom 11.06.2003, mit dem die Grundsätze der Honorarverteilung neu
gefasst wurden, veröffentlicht als Anlage zum Rundschreiben 5/6 der Bekanntmachung vom 25.06.2003 (info.doc Nr.
5/6 Juni 2003), und die ab dem Quartal III/04 gemäß der gesetzlichen Vorgabe (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V) als
Honorarverteilungsvertrag aufgrund einer Vereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Verbänden der Ersatzkassen fortgeführt wurden (im Folgenden: HVV).
Nach Abschnitt Nr. 2 der Anlage 3 zu LZ 702 HVV werden die der Honorargruppe B 2.17 zugeordneten
Honorarforderungen aus ambulanter Tätigkeit jeder Praxis in 7 Leistungsbereiche aufgeteilt: - Leistungen der
konventionellen Radiologie - Leistungen der nuklearmedizinischen In-vivo-Diagnostik - CT-Leistungen - MRT-
Leistungen - Leistungen des Abschnittes Q I.4 und Q I.5 EBM - Strahlentherapeutische Leistungen des Kapitels T
EBM - übrige Leistungen.
Die Leistungen in den einzelnen Leistungsbereichen werden (praxisbezogen) vorbehaltlich der Regelungen in den
nachfolgenden Ziffern bis zu einer Grenze von 70 % bzw. 100 % bezogen auf die vergleichbare Honorarforderung des
entsprechenden Quartals des Jahres 2002 wie folgt bewertet: - Leistungen der konventionellen Radiologie bis zu einer
Grenze von 100 % mit einem Punktwert von 3,83 Ct. bei Primärkassen und 4,09 Ct. bei Ersatzkassen. - Leistungen
der nuklearmedizinischen In-vivo-Diagnostik bis zu einer Grenze von 70 % mit einem Punktwert von 3,83 Ct. bei
Primärkassen und 4,09 Ct. bei Ersatzkassen - CT-Leistungen bis zu einer Grenze von 70 % bei Primär- und
Ersatzkassen mit 3,07 Ct. - MRT-Leistungen bis zu einer Grenze von 70 % bei Primär- und Ersatzkassen mit 2,81 Ct.
- Leistungen der Abschnitte Q I.4 und Q I.5 EBM bis zu einer Grenze von 100 % mit einem Punktwert von 5,11 Ct. -
Leistungen der Strahlentherapie nach Kapitel T EBM bis zu einer Grenze von 70 % bezogen auf die vergleichbare
Honorarforderung des entsprechenden Quartals des Jahres 2001 mit einem Punktwert von 3,32 Ct. bei Primärkassen
und 3,58 Ct. bei Ersatzkassen - übrige Leistungen bis zu einer Grenze von 100 % mit einem Punktwert von 3,32 Ct.
bei Primärkassen und 3,58 Ct. bei Ersatzkassen (Nr. 1).
Alle über den vorgenannten Rahmen hinausgehenden Honorarforderungen der einzelnen Praxis werden mit dem
rechnerischen Punktwert, gebildet als Quote aus dem nach Abzug der für Ziffer 2 notwendigen Honoraranteile von
dem für die Honorar(unter)gruppe B 2.17 zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrag und den verbleibenden
Honorarforderungen, bewertet, mindestens aber mit einem Punktwert von 0,51 Ct. (1,0 Pfg.), maximal 1,79 Ct. (3,5
Pfg.) (Nr. 2).
Ist der noch zur Verfügung stehende Honoraranteil am Verteilungsbetrag nach Abzug der Honoraranteile nach Ziffer 2
nicht ausreichend zur Erreichung eines Mindestpunktwertes von 0,51 Ct. (1,0 Pfg.), so sind die Punktwerte nach Ziffer
1 jeweils entsprechend für Primär- bzw. Ersatzkassen getrennt so zu quotieren, dass die Mindestpunktwertbedingung
in Ziffer 2 in der jeweiligen Honorar(unter)gruppe erfüllt wird. Dabei sind die Honoraranteile für Leistungen der
Abschnitte Q I.4 und Q I.5 EBM mit einzubeziehen. Stehen unter Beachtung der Bedingungen nach Ziffer 2 nach
erfolgter Vergütung dieser Leistungen noch Honoraranteile zur Verfügung, finden diese zur linearen Erhöhung der
Punktwerte nach Ziffer 1 in der jeweiligen Honorar(unter)gruppe, ausgenommen für Leistungen der Abschnitte Q I.4
und Q I.5 EBM, Verwendung (Nr. 3).
Soweit für eine Praxis eine Honorarforderung für einen Leistungsbereich aus dem entsprechenden Quartal des Jahres
2002 nicht zur Verfügung steht, ist der 70 %-Anteil bzw. 100 %-Anteil auf die durchschnittliche Honorarforderung je
Arzt der Fachgruppe in diesem Leistungsbereich in dem betreffenden Quartal des Jahres 2002 zu beziehen –
vorbehaltlich Sonderregelungen bei Übernahme einer Einzelpraxis. Von der genannten Voraussetzung des
Nichtvorliegens einer Honorarforderung aus dem jeweiligen Quartal des Jahres 2002 ist dann nicht auszugehen, wenn
mindestens ein Mitglied der Praxis bereits im entsprechenden Vorjahresquartal niedergelassen gewesen ist. In diesem
Fall bestimmt sich die Honorarforderung des entsprechenden Quartals des Jahres 2002 unter Berücksichtigung der
Zahl der neu in eine Praxis eingetretenen bzw. ausgeschiedenen Praxisteilnehmer, für die in der Regel die
entsprechende durchschnittliche Honorarforderung je Arzt (und ggf. beschränkt auf den entsprechenden
Leistungsbereich) der jeweiligen Arzt-/Fachgruppe als Bemessungsgrundlage heranzuziehen ist. Wird eine
Einzelpraxis übernommen, kann anstelle der Regelung nach Satz 1 auch die Honorarforderung aus der bisherigen
Praxistätigkeit im entsprechenden Vergleichsquartal des Jahres 2002 zugrunde gelegt werden. (Nr. 4).
Ergänzende Vorgaben sowie Regelungen zur Durchführung vorstehender Honorierungsbestimmungen erlässt der
Vorstand (Nr. 7).
Ausgehend von diesen Regelungen, deren Rechtmäßigkeit klägerseits nicht bestritten wird und von deren
Rechtmäßigkeit die Kammer ausgeht, hat die Beklagte die einzelnen Individualbudgets für die noch streitbefangenen
Quartale III und IV/04 nach der Abhilfe im Widerspruchsverfahren zutreffend berechnet.
Die Beklagte hat die Individualbudgets aus dem Produkt von aktueller Fallzahl und – für das Quartal III/04 - dem
Fallwert der Fachgruppe bzw. – für das Quartal IV/04 – mit dem Fallwert der Klägerin im Quartal IV/02 gebildet.
Soweit die Klägerin auf ihren Status als sog. junge Praxis verweist, werden sie durch diese Regelung nicht berührt.
Die Regelung begründet keine Wachstumsschranke, da jeweils die Fallzahl des aktuellen Quartals und nicht die eines
früheren Referenzquartal maßgeblich ist. Insofern werden auch hinreichend Versorgungsgesichtspunkte erfasst, da
aus der Behandlung weiterer Patienten keine Kürzungsmaßnahme folgt. Eine Kürzungsmaßnahme kann lediglich bei
abweichenden Fallwerten erfolgen. Dabei sind aber im Bereich der CT- und MRT- (sowie Strahlentherapie-)Leistungen
Überschreitungen des Individualbudgets von ca. 43 % verteilungsimmanent, da in das Individualbudget lediglich 70 %
des Fallwerts aus dem Referenzquartal einfließen. Die Klägerin hat ferner nicht nachvollziehbar dargelegt, weshalb
sich ihre Honoraranforderung im Falldurchschnitt signifikant von der der Vergleichsgruppe oder den früheren
Anforderungen im jeweiligen Referenzquartal verändert haben sollte. Soweit ein fallbezogener Mengenzuwachs
besteht, hätte dies von der Klägerin im Einzelnen dargelegt werden müssen. Allein aus dem Umstand, dass die
Klägerin in einem ländlichen Planungsbereich tätig ist, war für die Kammer nicht nachvollziehbar, weshalb aus diesem
Grund im Vergleich zur Fachgruppe vermehrt insb. MRT-Leistungen nachgefragt werden bzw. anfallen. Nach
Anerkennung weiterer 1.890.346,7 Punkte im MRT-Bereich im Quartal III/04 sind insgesamt 4.303,062,7 Punkte zum
oberen Punktwert und zum unteren Punktwert von ursprünglich 2.976.322,5 Punkten noch 1.085.975,8 Punkte
vergütet worden. Das Individualbudget zum oberen Punktwert wurde damit nur noch um 25 % überschritten. Dies liegt
angesichts der Begrenzung auf 70 % im systemimmanenten Überschreitungsbereich.
Soweit die Klägerin vorträgt, sie rechne mehr MRT-Leistungen ab als die Vergleichsgruppe, so wird dies durch die
Frequenzstatistik bestätigt. Ein vermehrtes Leistungsgeschehen der klägerischen Praxis beruht insbesondere auf den
Nr. 5520 und 5521 EBM, wie sich aus nachfolgender Übersicht ergibt:
III/04 83 Praxen (199 Ärzte) Nr. 5520 MRT-Untersuchung am Schädel 1.150 P. Nr. 5521 MRT-Untersuchung von
Körperregionen 1.150 P. Anzahl je 100 Fälle Kl/VG 136/70 102/60 Abweichung 72,72 % 53,24 % Anzahl der
Praxen/Anzahl je 100 Fälle 51/88 51/73 Punktevolumen d. Kl. 4.014.206,3 3.022.420,7
Ein ähnliches Bild ergibt sich auch im Quartal IV/04, wobei hierbei die Häufigkeit der MRT-Leistungen zur Fachgruppe
unerheblich ist, da die Klägerin mit ihren eigenen Fallwerten verglichen wird. Zu berücksichtigen ist aber, dass die
Beklagte die Leistungen der Fachgruppe in sieben Leistungsbereiche unterteilt hat und insoweit eine verfeinerte
Budgetierung ermöglicht. Aus der Frequenzstatistik ergibt sich ferner, dass die Klägerin auch im Bereich der
konventionellen Diagnostik und der CT-Leistungen in etwa durchschnittlich den gleichen Leistungsumfang erbringt wie
die Fachgruppe und von daher eine Spezialisierung auf MRT-Leistungen nicht ersichtlich ist. Im Übrigen dient diese
Form der Individualbudgetierung vorwiegend der Punktwertstabilisierung und der Mengenbegrenzung, wobei auch
Radiologen Einfluss auf die Mengenentwicklung haben wie durch Erhöhung der Sequenzen oder durch Rückfrage bei
dem überweisenden Arzt mit der Bitte um Änderung des Überweisungsauftrags. Im Ergebnis war für die Kammer eine
gleichheitswidrige Benachteiligung der Klägerin nicht zu erkennen. Von daher ist die Beklagte zutreffend davon
ausgegangen, dass Gründe für eine weitergehende Sonderregelung nicht vorlagen.
Nach allem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.