Urteil des SozG Marburg vom 01.03.2010
SozG Marburg: akupunktur, genehmigung, abrechnung, ausführung, abschlagszahlung, datum, grundversorgung, behandlung, erlass, muster
Sozialgericht Marburg
Beschluss vom 01.03.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 8/10 ER
1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 7.12.2009 wird abgewiesen.
2. Der Antragsteller hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 17.100,00 EUR festgesetzt.
Gründe:
I.
Die Beteiligten streiten im Rahmen eines einstweiligen Anordnungsverfahrens um die Berücksichtigung von
Akupunkturleistungen bei der Honorarabrechnung für die Quartale III und IV/08 und I/09 trotz Fehlens einer
Genehmigung sowie um die Höhe der Abschlagszahlungen für den Zeitraum ab Mai 2009.
Der Antragsteller ist als Facharzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt am Main
zugelassen. Er rechnete im Rahmen einer Übergangsregelung Akupunkturleistungen bis zum 30.06.2008 bei der
Antragsgegnerin ab.
Am 28.12.2006 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung von Akupunkturbehandlungen. Die Antragsgegnerin
wies den Antragsteller unter Datum vom 02.01.2007 auf die Genehmigungsvoraussetzungen nach der
Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur hin und übersandte ihm ein Antragsformular. Das Antragsformular ging
bei der Antragsgegnerin am 15.03.2007 ein. Im Formular kreuzte der Kläger an, er beantrage die
Abrechnungsgenehmigung ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorlägen.
Ergänzend wird im Formular angefügt, eine rückwirkende Genehmigung könne nicht erteilt werden. Dem
Antragsformular waren verschiedene Teilnahmebescheinigungen über Intensivkurse Akupunktur beigefügt.
Die Antragsgegnerin erteilte dem Antragsteller mit Bescheid vom 28.03.2007 eine bis zum 31.12.2007 befristete
Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur bei chronisch schmerzkranken
Patienten aufgrund der Übergangsregelung gem. § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur. Im Bescheid
wies sie darauf hin, dass für den Erhalt einer über den 31.12.2007 hinausgehenden Genehmigung bis dahin weitere
Unterlagen einzureichen seien, die sie im Einzelnen aufführte, darunter auch den Nachweis der Berechtigung zum
Führen der Zusatzbezeichnung "Akupunktur", Nachweis über die Teilnahme an einer Fortbildung gemäß den Vorgaben
des Curriculums psychosomatische Grundversorgung der Bundesärztekammer und der Teilnahme an einem von der
Ärztekammer anerkannten interdisziplinärem Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer.
Der Antragsteller reichte am 12.09.2008 einen Nachweis an einem Intensivkurs Akupunktur, die
Teilnahmebescheinigung für die Kurs-Veranstaltungen "spezielle Schmerztherapie" und eine Bescheinigung über die
psychosomatische Grundversorgung ein. Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller unter Datum vom 01.10.2008
mit, dass die Genehmigung mit Ablauf der - zwischenzeitlich verlängerten - Übergangsregelung am 30.06.2008 ende,
sofern der Nachweis über die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Akupunktur" nicht innerhalb der
angegebenen Frist vorgelegt werden. Der Antragsteller reichte am 17.02.2009 die Bescheinigung der
Landesärztekammer Hessen zur Führung der Zusatzbezeichnung Akupunktur mit Datum vom 22.10.2008 bei der
Antragsgegnerin ein.
Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller unter Datum vom 18.02.2009 mit, die neue Genehmigung könne
frühestens ab Eingang des letzten Nachweises, somit ab 17.02.2009 erteilt werden.
Die Antragsgegnerin erteilte dann mit Bescheid vom 24.03.2009 dem Antragsteller ab 17.02.2009 die Genehmigung
zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten.
Für die Honorarabrechnungen für das Quartal IV/08 setzte die Antragsgegnerin Akupunkturleistungen im Umfang von
596.195,0 Punkten und im Quartale I/09 im Umfang von 9.827,65 EUR wegen Fehlens der Akupunkturgenehmigung
ab. Gegen die Honorarabrechnung für die Quartale III und IV/08 legte der Antragsteller Widerspruch, gegen den
Honorarbescheid für das Quartal I/09 legte der Antragsteller am 23.09.2009 ebf. Widerspruch ein wegen der
Nichtberücksichtigung der Akupunkturleistungen.
Der Antragsteller beantragte ferner am 02.04.2009 die Berücksichtigung der Akupunkturleistungen ab dem Quartal
III/08. Er wies darauf hin, er habe fristgerecht sämtliche erforderlichen Unterlagen eingereicht bis auf die seinerzeit
bereits beantragte, aber noch nicht ausgestellte Urkunde der Landesärztekammer über die Berechtigungen zum
Führen der Zusatzbezeichnung "Akupunktur". Diese sei von der Landesärztekammer erst am 15.02.2009 übersandt
worden und umgehend von ihm mit Schreiben vom 17.02.2009 zu dem Antrag vom 01.07.2008 nachgereicht worden.
Selbst wenn hiernach der Antrag vom 01.07.2008 nicht als genehmigungsfähig angesehen werden könne, so sei darin
zugleich ein Antrag auf Verlängerung der bis zum 30.06.2008 befristeten Übergangsregelung zu sehen.
Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller unter Datum vom 22.05.2009 mit, sein Antrag auf Berücksichtigung der
Akupunkturleistungen für das Quartal III/08 werde im Rahmen des Widerspruchverfahrens gegen diesen
Honorarbescheid bearbeitet werden. Für die Quartale IV/08 und I/09 habe sie ein gesondertes Antragsverfahren
angelegt.
Die Antragsgegnerin wies sodann mit Bescheid vom 05.08.2009 den Antrag auf nachträgliche Korrektur der
Abrechnungen für die Quartale IV/08 und I/09 ab. Zur Begründung verwies sie auf die erst zum 17.02.2009 erteilte
Genehmigung zur Ausführung und Erbringung von Leistungen der Akupunktur hin.
Hiergegen legte der Antragsteller am 28.08.2009 unter Wiederholung seiner bisherigen Ausführungen Widerspruch ein.
Die Antragsgegnerin wies mit Widerspruchsbescheid vom 16.12.2009 den Widerspruch unter Hinweis auf die fehlende
Genehmigung als unbegründet zurück. Ergänzend führte sie aus, eine rückwirkende Erteilung der Genehmigung
scheide aus. Nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur sei nicht nur die Abrechnung, sondern auch die
Ausführung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung
zulässig. Dies bedeute, dass ein Arzt, solange er keine Genehmigung habe, auch keine Akupunkturleistungen
erbringen dürfe. Dies entspreche auch der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Im Schreiben vom
01.07.2008 hat, welches erst am 12.09.2009 bei ihr eingegangen sei, sei auch kein Antrag auf Verlängerung gestellt
worden. Darin werde lediglich erklärt, dass die fehlenden Unterlagen für die Genehmigung zur Abrechnung der
Akupunktur zugeschickt werden würden. Ein Antrag auf Fristverlängerung über die Übergangsregelung hinaus könne
darin nicht gesehen werden.
Die Antragsgegnerin stellte ferner mit Bescheid vom 19.08.2009 eine Überzahlung des Honorarkontos in Höhe von
insgesamt 14.324,00 EUR fest. Sie wies darauf hin, bereits im Quartale III/08 habe das Honorarkonto mit einer
Überzahlung in Höhe von 8.668,20 EUR abgeschlossen. Die mit Bescheid vom 16.03.2009 geltend gemachte
Forderung sei bestandskräftig geworden. Im Quartale IV/08 habe sich die die Erhöhung des Überzahlungsbetrags um
einen weiteren Betrag von 5.637,80 EUR ergeben. Hiergegen legte der Antragsteller am 27.05.2009 Widerspruch ein,
über den die Antragsgegnerin noch nicht entschieden hat.
Die Antragsgegnerin senkte mit Schreiben vom 07.05.2009 ab Mai 2009 die monatlichen Abschlagszahlungen (von
vormals 10.000,00 EUR) auf 9.400,00 EUR. Hiergegen legte der Antragsteller am 27.05.2009 unter Hinweis auf die
bisherige Nichtberücksichtigung der Akupunkturleistungen Widerspruch ein.
Die Antragstellerin teilte der Antragsgegnerin unter Datum vom 16.09.2009 mit, es habe sich nach Fertigstellung der
Quartalsabrechnung I/09 eine Reduzierung der Überzahlung auf 10.961,14 EUR ergeben. Hiergegen legte der
Antragsteller erneut Widerspruch ein.
Der Antragsteller hat am 07.12.2009 über das Sozialgericht Frankfurt am Main, das mit Beschluss vom 22.12.2009 –
S 1 SV 43/09 - den Rechtsstreit an das Sozialgericht Marburg verwiesen hat, den Antrag auf Erlass einer
einstweiligen Anordnung gestellt.
Der Antragsteller trägt vor, im Ergebnis seien sämtliche von ihm in der Zeit vom 01.07.2008 bis 16.02.2009 erbrachten
und zur Abrechnung hereingereichten Akupunkturleistungen seitens der Antragsgegnerin nicht anerkannt worden und
die monatlichen Abschlagszahlungen ab Mai 2009 auf das verminderte Abrechnungsvolumen angepasst worden. Sie
habe auch das ab dem 17.02.2009 wieder erhöhte Abrechnungsvolumen bisher nicht bei den Abschlagszahlungen
berücksichtigt. Überschlägig sei ein Honorar von etwa 60.000,00 EUR nicht zur Auszahlung an ihn gelangt. Dies
gefährde nunmehr die Aufrechterhaltung des Praxisbetriebes in existenzbedrohender Weise. So hätten bereits die
Gehälter der Angestellten für jedenfalls die zwei zurückliegenden Monate nicht mehr bedient werden können und stehe
weiter notwendiger Praxisaufwand bereits längerfristig zur Zahlung aus. Er sei nicht in der Lage, seine persönlichen
Zahlungsverpflichtungen, insbesondere eine nunmehr fällige Steuerzahlungsverpflichtung in Höhe von rund 50.000,00
EUR nachzukommen, noch den laufenden Praxisbetrieb weiter zu finanzieren. Die Situation habe sich nochmals
verschärft. Wegen eines Büroversehens habe er die Abrechnung für das Quartal II/09 nicht so fristgerecht einreichen
können, dass sie noch hätte berücksichtigt werden können in der turnusgemäßen Bearbeitung. Die Antragsgegnerin
habe eine Abrechnung frühestens für Ende 2010 avisiert und sich lediglich bereiterklärt, die Abschlagleistungen ab
September 2009 auf monatlich 9.000,00 EUR zu erhöhen. Im Jahr 2007 habe er Abschlagszahlungen über insgesamt
135.000,00 EUR erhalten, ausbezahlt worden sei ein Honorarvolumen in Höhe von 206.043,83 EUR. Im ersten
Halbjahr 2008 habe er Abschlagszahlungen über insgesamt 60.000,00 EUR erhalten, das Honorarvolumen habe
106.257,82 EUR betragen. Im Jahr 2009 dürfte sein Honorar jedenfalls einen Betrag in Höhe von circa 190.000,00
EUR nicht unterschreiten. Nach einer Mitteilung der Antragsgegnerin bezüglich der allgemeinen Honorarzuwächse
dürfte das Honorar um 6,5% höher liegen. Tatsächlich habe er bisher für den Zeitraum Januar bis November 2009
Abschlagszahlungen nur in Höhe von 103.600,00 EUR erhalten, dies rechtfertige eine Abschlagszahlung für
Dezember in Höhe von 35.000,00 EUR. Der Antragsteller hat neben weiteren Unterlagen auch eine eidesstattliche
Versicherung zur Gerichtsakte gereicht.
Der Antragsteller beantragt, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, seine
Honoraransprüche für die Quartale III und IV/08 und I/09 unter Berücksichtigung der zur Abrechnungen herein
gereichten Akupunkturleistungen zu ermitteln und die Aussetzung der Vollziehung der Anpassungsbescheide für
monatliche Abschlagszahlungen ab 05/2009 vom 07.05.2009 und 18.08.2009 und der Rückforderungsbescheide der
Antragsgegnerin wegen Honorarüberzahlung vom 16.03., 19.05.2009 und 16.09.2009 sowie des Bescheids zur
Ablehnung des Antrags auf nachträgliche Korrektur der Abrechnung für die Quartale IV/08 und I/9 vom 25.08.2009
anzuordnen, hilfsweise die Antragsgegnerin zu einer Sofortzahlung auf seine Honoraransprüche bis einschließlich
12/2009 in Höhe von 35.000,00 EUR zu verpflichten.
Die Antragsgegnerin beantragt, die Anträge zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, es bestehe weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund. Die Beendigung der
befristeten Genehmigung für die Abrechnung von Leistungen der Akupunktur stütze sich auf die Regelung von Nr. 12
§ 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der
vertragsärztlichen Versorgung. Danach könnten Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 nicht erfüllten,
Leistungen der Akupunktur zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 30.06.2008 erbringen. Eine
Verlängerung dieser Übergangsregelung werde in der Richtlinie nicht vorgesehen. Der Antragsteller habe keinen
Antrag auf Verlängerung der Akupunkturgenehmigung gestellt. Im Übrigen gebe es keine Möglichkeit, die
Akupunkturgenehmigung im Wege des Übergangsrechts zu verlängern. Auch sei eine rückwirkende Genehmigung
nicht möglich. Sie habe den Antragsteller auch bereits mit dem ersten befristeten Genehmigungsbescheid vom
28.03.2007 auf die Genehmigungsvoraussetzungen hingewiesen. Der Antragsteller habe hinreichend Zeit gehabt, auch
unter Berücksichtigung der Verlängerung der befristeten Genehmigung bis zum 30.06.2008, die Unterlagen bei der
Landesärztekammer rechtzeitig zu beantragen. Eine Korrektur der Abrechnung für die Quartale IV/08 und I/09 sei
daher ebenfalls nicht möglich. Der Rückforderungsbescheid vom 16.03.2009, mit welchem ein Betrag in Höhe von
8.686,20 EUR zurückgefordert worden sei, sei bestandskräftig geworden. In der Folgezeit habe der Antragsteller mehr
an monatlichen Abschlagszahlungen erhalten, als sein Honorar betragen habe. Aus diesem Grund habe sich der
Überzahlungsbetrag erhöht. Aufgrund der verspäteten Abrechnung der Quartalsabrechnung für das Quartal II/09
müsse dieses nun manuell und damit sehr aufwändig bearbeitet werden. Sie habe das Nettohonorar (abzüglich
Verwaltungskosten und Praxisgebühr) für das Quartal III/08 auf 21.569,51 EUR, für das Quartal IV/08 auf 24.609,84
EUR und für das Quartal I/09 auf 33.749,90 EUR festgesetzt. Das Ergebnis für die Abrechnung im Quartal III/09
werde erst im Februar 2010 erwartet. Das Honorardefizit habe sich aufgrund der verspäteten Abgabe der Abrechnung
für das Quartal II/09 zunächst auf 39.761,14 EUR erhöht. Unter Berücksichtigung der weiterhin gezahlten Abschläge
für die Monate Juli, August und September 2009 habe sich ein Überzahlungsbetrag in Höhe von 66.993,61 EUR
summiert. Sie überprüfe die Abschlagszahlungen, die grundsätzlich 25% der Nettohonorare betragen sollten, viermal
im Jahr. Die nächste Überprüfung nehme sie im Februar 2010 vor. Im Quartal I/09 seien bereits Akupunkturleistungen
berücksichtigt worden. Unter Zugrundelegung des Ergebnisses für das Quartal I/09 ergebe sich eine
Abschlagszahlung in Höhe von 8.437,46 EUR. Die Abschlagszahlung sei um 1.000,00 EUR pro Monat aufgrund des
niedrigen Nettohonorarergebnisses reduziert worden. Von daher sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Gehälter der
Angestellten nicht mehr hätten bedient werden können. Zu berücksichtigen seien ausschließlich die eigenen
wirtschaftlichen Interessen des Antragstellers, die dem Interesse der Gesamtheit der Vertragsärzte
gegenüberzustellen seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte
verwiesen.
II.
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig, aber unbegründet.
Der Antrag auf Verpflichtung der Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung, die Honoraransprüche für die
Quartale III/08 bis I/09 unter Berücksichtigung der zu Abrechnung hereingereichten Akupunkturleistungen zu ermitteln,
ist zulässig, aber unbegründet.
Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag einen Erlass einer einstweiligen Anordnung in Bezug auf den
Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die
Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige
Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis
zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (§ 86b Abs. 2 S. 1 u. 2
Sozialgerichtsgesetz – SGG). Es müssen ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht
werden (§ 920 Zivilprozessordnung i. V. m. § 86b Abs. 2 S. 4 SGG).
Nach Aktenlage ist ein Anordnungsanspruch nicht ersichtlich.
Die Antragsgegnerin war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.
Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicher zu
stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die
vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 S. 2 1.
Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu
überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der
von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit
der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die Arzt bezogene Prüfung der Abrechnungen auf
Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Es obliegt deshalb
nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der
Beklagten, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu
prüfen und ggf. zu berichtigen.
Die Antragsgegnerin hat die Berichtigung in nicht zu beanstandender Weise durchgeführt, weil für den
streitbefangenen Zeitraum vom 01.07.2008 bis 17.02.2009 für Akupunkturleistungen eine Genehmigung nicht vorlag.
Akupunkturleistungen, und dies sehr eingeschränkt, gehören erst sei kurzer Zeit zum Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 16. Oktober 2000 beschlossen (hier
zitiert nach www.g-ba.de/informationen/richtlinien), die Anlage B (nicht anerkannte Methoden) der Richtlinien über die
Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs.1 SGB V (BUB-Richtlinien) durch
Nr. 31., Akupunktur mit Ausnahme der Indikationen chronische Kopfschmerzen, chronische LWS-Schmerzen und
chronische osteoarthritische Schmerzen, soweit die Behandlung in Modellversuchen nach §§ 63 ff. SGB V erfolgt, für
die im Folgenden entsprechend 6.5 der BUB-Richtlinien Vorgaben beschlossen werden, zu ergänzen. In Anlage B sind
die Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen.
Akupunktur konnte damit im Rahmen von Modellversuchen für die Anwendung der Körperakupunktur mit Nadeln ohne
elektrische Stimulation bei chronischen Kopfschmerzen, chronischen LWS-Schmerzen und chronischen Schmerzen
bei Osteoarthritis, die länger als sechs Monate bestehen, für drei Jahre erbracht werden. Mit Beschluss vom 16. März
2004 verlängerte der Gemeinsame Bundesausschuss die Erprobungsphase um weitere 21 Monate bis Ende Juli 2005.
Mit Beschluss vom 17. Januar 2006 ersetzte er die Richtlinie durch die "Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie
Methoden vertragsärztliche Versorgung)". Die Anlage B der BUB-Richtlinie wurde zur Anlage II der Richtlinie
Methoden vertragsärztliche Versorgung, ohne dass sich bzgl. der Akupunktur Änderungen ergeben hätten. Der
Gemeinsame Bundesausschuss nahm dann in seiner Sitzung am 18. April 2006 und 19. September 2006 (BAnz. Nr.
214 vom 14.11.2006, S.6952, zitiert nach www.g-ba.de) in die Anlage I "Anerkannte Untersuchungs- oder
Behandlungsmethoden" die Nr. 12 "Körperakupunktur mit Nadeln ohne elektrische Stimulation bei chronisch
schmerzkranken Patienten" für folgende Indikationen auf:
1. chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und gegebenenfalls nicht-
segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz), - mit jeweils bis zu 10 Sitzungen
innerhalb von maximal 6 Wochen und in begründeten Ausnahmefällen bis zu 15 Sitzungen innerhalb von maximal 12
Wochen, jeweils mindestens 30 Minuten Dauer, mit jeweils 14-20 Nadeln; 2. chronische Schmerzen in mindestens
einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens 6 Monaten bestehen, - mit jeweils bis zu 10 Sitzungen
innerhalb von maximal 6 Wochen und in begründeten Ausnahmefällen bis zu 15 Sitzungen innerhalb von maximal 12
Wochen, jeweils mindestens 30 Minuten Dauer, mit jeweils 7-15 Nadeln je behandeltem Knie. Eine erneute
Behandlung kann frühestens 12 Monate nach Abschluss einer Akupunkturbehandlung erfolgen.
Für die noch vom Modellversuch eingeschlossene Indikation chronische Kopfschmerzen sah der Gemeinsame
Bundesausschuss einen ausreichenden Wirksamkeitsnachweis als nicht gegeben an.
Zur Qualitätssicherung stellte der Gemeinsame Bundesausschuss folgende Voraussetzungen auf: (1) Die Leistungen
nach § 1 können nur von Vertragsärzten erbracht und abgerechnet werden, die folgende
Qualifikationsvoraussetzungen erfüllen: 1. Kenntnisse der allgemeinen Grundlagen der Akupunktur, nachgewiesen
durch die erfolgreiche Teilnahme an einer Zusatz-Weiterbildung "Akupunktur" gemäß den Vorgaben im Abschnitt C:
Zusatz-Weiterbildungen der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer vom Mai 2005 und 2. Kenntnisse
in der Psychosomatischen Grundversorgung, nachgewiesen durch die erfolgreiche Teilnahme an einer Fortbildung
gemäß den Vorgaben des Curriculums Psychosomatische Grundversorgung der Bundesärztekammer (80 Stunden-
Curriculum "Kern- (Basis) Veranstaltung") und 3. Nachweis der Teilnahme an einem von der Ärztekammer
anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer. (2) Weitere Qualitätsanforderungen
sind: 1. Erstellung bzw. Überprüfung eines inhaltlich und zeitlich gestaffelten Therapieplans unter Einbeziehung der
Akupunktur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts und 2. Durchführung einer fallbezogenen
Eingangserhebung zur Schmerzevaluation mit den Parametern Lokalisation des Hauptschmerzes, Schmerzdauer,
Schmerzstärke, Schmerzhäufigkeit, Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, Beeinträchtigung der
Stimmung durch den Schmerz und Durchführung einer Verlaufserhebung bei Abschluss der Behandlung mit den
Dimensionen Lokalisation des Hauptschmerzes, Zufriedenheit mit der Schmerzbehandlung, Stärke des
Hauptschmerzes, Schmerzhäufigkeit, Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, Beeinträchtigung
der Stimmung durch den Schmerz und 3. Vorlage der Eingangs- und Verlaufsdokumentation und des Therapieplans
zur stichprobenartigen Überprüfung auf Anforderung einer KV-Kommission und 4. Nachweis der regelmäßigen
Teilnahme an Fallkonferenzen bzw. an Qualitätszirkeln und 5. Durchführung der Akupunktur in separaten,
abgeschlossenen Räumen mit Liege und 6. Verwendung steriler Einmalnadeln.
Als Übergangsregelung durften Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 nicht erfüllen, unbeschadet der
weiteren Bestimmungen dieser Nummer 12 der Anlage I Akupunktur zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung
bis zum 31. Dezember 2007 erbringen, wenn sie eine in Struktur und zeitlichem Umfang der
Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gleichwertige Qualifikation nachweisen konnten. Bis zum 31.
Dezember 2007 durften Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 Nr. 2 und 3 nicht erfüllten, unbeschadet der
weiteren Bestimmungen dieser Nummer 12 der Anlage I Akupunktur zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung
erbringen. Mit Beschluss vom 20. Dezember 2007 verlängerte der Gemeinsame Bundesausschuss die Übergangsfrist
bis zum 30. Juni 2008 (BAnz. Nr. 43 vom 18.03.2008, S. 988), um den Ärzten den Nachweis der Qualifikation zu
ermöglichen.
Zur Qualitätssicherung gab der Gemeinsame Bundesausschuss Empfehlungen ab. Entsprechend passte der
Bewertungsausschuss den EBM an und fügte zum 01.01.2007 (vgl. 119. Sitzung, DÄBl Nr. 46/2006, A-3135/B-
2731/C-2615 u. – Erratum – Nr. 50/2006, A-3430/B-2986/C-2868) für die Vergütung von Akupunkturleistungen Ziffern
30790 u. 30791 ein.
Ziffer 30790 lautet: Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur gemäß
den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V bei folgenden Indikationen: - chronische
Schmerzen der Lendenwirbelsäule, oder - chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose
Obligater Leistungsinhalt - Schmerzanalyse zu Lokalisation, Dauer, Stärke und Häufigkeit, - Bestimmung der
Beeinträchtigung in den Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, - Beurteilung des Schmerzeinflusses auf die
Stimmung, - Integration der Akupunkturbehandlung in ein schmerztherapeutisches Gesamtkonzept, - Schmerzanalyse
und Diagnostik nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin (z.B. anhand von Leitbahnen,
Störungsmustern, konstitutionellen Merkmalen oder mittels Syndromdiagnostik), - Erstellung des Therapieplans zur
Körperakupunktur mit Auswahl der Leitbahnen, Spezifizierung der Akupunkturlokalisationen, Berücksichtigung der
optimalen Punktekombinationen, Verteilung der Akupunkturlokalisationen, - eingehende Beratung des Patienten
einschließlich Festlegung der Therapieziele, - Durchführung einer Verlaufserhebung bei Abschluss der Behandlung, -
Dokumentation, - Dauer mindestens 40 Minuten, - Bericht an den Hausarzt, Fakultativer Leistungsinhalt - Erläuterung
zusätzlicher, flankierender Therapiemaßnahmen, einmal im Krankheitsfall
Ziffer 30791 lautet: Durchführung einer Körperakupunktur und ggf. Revision des Therapieplans gemäß den
Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Behandlung bei folgenden Indikationen: -
chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, oder - chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch
Gonarthrose Obligater Leistungsinhalt - Durchführung der Akupunktur gemäß dem erstellten Therapieplan, -
Aufsuchen der spezifischen Akupunkturpunkte und exakte Lokalisation, - Nadelung akupunkturspezifischer Punkte
mit sterilen Einmalnadeln, - Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten, Fakultativer Leistungsinhalt -
Beruhigende oder anregende Nadelstimulation, - Hervorrufen der akupunkturspezifischen Nadelwirkung (De-Qui-
Gefühl), - Berücksichtigung der adäquaten Stichtiefe, - Adaption des Therapieplanes und Dokumentation, - Festlegung
der neuen Punktekombination, Stimulationsart und Stichtiefe, je dokumentierter Indikation bis zu zehnmal, mit
besonderer Begründung bis zu 15-mal im Krankheitsfall Die Sachkosten inklusive der verwendeten Akupunkturnadeln
sind in dieser Leistung enthalten.
Die Bundesmantelvertragsparteien vereinbarten zum 01.01.2007 eine Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur
bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur, im
Folgenden: Vb) (DÄBl Nr. 51-52/2006, A-3515/B-3063/C-2939, zitiert nach www.kbv.de/rechtsquellen). Danach ist die
Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche
Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die nachstehenden Voraussetzungen nach
Abschnitt B im Einzelnen erfüllt. Die Erfüllung der in Absatz 1 genannten Voraussetzungen ist gegenüber der
Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen (§ 2 Abs. 1 und 2 Satz 1 Vb). Die fachliche Befähigung für die
Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur nach § 1 gilt nach § 3 Vb als nachgewiesen, wenn
folgende Anforderungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen nach § 7 nachgewiesen werden: 1.
Kenntnisse der allgemeinen Grundlagen der Akupunktur, nachgewiesen durch die erfolgreiche Teilnahme an einer
Zusatz-Weiterbildung "Akupunktur" gemäß den Vorgaben im Abschnitt C: Zusatz-Weiterbildungen der (Muster-)
Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer vom Mai 2005 beziehungsweise Nachweis einer in Struktur und
zeitlichem Umfang der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gleichwertigen Qualifikation in den
Bundesländern, in denen dieser Teil der (Muster-) Weiterbildungsordnung nicht umgesetzt ist, und 2. Kenntnisse in der
psychosomatischen Grundversorgung, nachgewiesen durch die erfolgreiche Teilnahme an einer Fortbildung gemäß
den Vorgaben des Curriculums Psychosomatische Grundversorgung der Bundesärztekammer (80 Stunden-Curriculum
"Kern (Basis) Veranstaltung") und 3. Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs
über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer.
Ärzte, die bis zum Inkrafttreten dieser Vereinbarung an Modellvorhaben auf der Grundlage des Beschlusses des
Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16.10.2000 teilgenommen haben, erhalten eine Genehmigung zur
Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur mit der Auflage, dass sie, unbeschadet der weiteren
Bestimmungen dieser Vereinbarung, die Erfüllung der Voraussetzungen nach Abschnitt B innerhalb von drei Monaten
nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung nachweisen. Bis zum 31.12.2007 dürfen Ärzte, die die Voraussetzungen nach
§ 3 Nr. 1 nicht erfüllen, unbeschadet der weiteren Bestimmungen dieser Vereinbarung, Akupunkturleistungen in der
vertragsärztlichen Versorgung ausführen und abrechnen, wenn sie eine in Struktur und zeitlichem Umfang der
(Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gleichwertige Qualifikation nachweisen können. Bis zum
31.12.2007 dürfen Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 3 Nr. 2 und Nr. 3 nicht erfüllen, unbeschadet der weiteren
Bestimmungen dieser Vereinbarung, Akupunkturleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung ausführen und
abrechnen (§ 10 Abs. 2 – 4 Vb).
Nach den genannten Regelungen war daher für den strittigen Abrechnungszeitraum eine Genehmigung zur Erbringung
der Akupunkturleistungen erforderlich und sah das Übergangsrecht keine weiteren Ausnahmen vor. Der Antragsteller
hat aber, was insoweit zwischen den Beteiligten unstreitig ist, den vollständigen Nachweis für die
Genehmigungsvoraussetzungen erst am 17.02.2009 eingereicht. Die Antragsgegnerin hatte ihn wiederholt zuvor
darauf hingewiesen, dass für die Erteilung einer Genehmigung nachgewiesen werden müsse, zur Führung der
Zusatzbezeichnung "Akupunktur" berechtigt zu sein. Soweit diese Zusatzbezeichnung erst verspätet seitens der
Ärztekammer dem Antragsteller zugesandt worden sein sollte, so kann dies nicht der Antragsgegnerin angelastet
werden. Es obliegt insoweit dem Vertragsarzt, die erforderlichen Nachweise fristgerecht einzureichen und ggf. bei den
Behörden, die diesen Nachweise auszustellen haben, auf die Dringlichkeit hinzuweisen bzw. ggf. gerichtlichen
Rechtsschutz hierfür in Anspruch zu nehmen.
Nach den genannten Vorschriften, an deren Gültigkeit die Kammer keine Zweifel hat (vgl. BSG, Beschl. v. 14.02.1997
- 6 BKa 6/96 – juris; BVerfG, 1. Senat 2. Kammer, Beschl. v. 16.07.2004 - 1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2
= ZMGR 2004, 195 = NVwZ 2004, 1347= MedR 2004, 608= GesR 2004, 530 = NZS 2005, 91), sind die Unterlagen vor
Erteilung der Genehmigung zu überprüfen und ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur erst
nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Erteilung einer Genehmigung für
die Vergangenheit sehen diese Regelungen nicht vor, was generell für Vereinbarungen zur Qualitätssicherung gilt,
soweit die Genehmigung wie hier in der Qualitätssicherungsvereinbarung als Maßnahme der Qualitätssicherung
ausdrücklich als Abrechnungsvoraussetzung formuliert ist (vgl. Steinhilper in Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des
Vertragsarztrechts, 2002, § 16, Rdnr. 23). Im System der vertragsärztlichen Leistungserbringung gilt seit jeher der
Grundsatz, dass eine für bestimmte spezialisierte Leistungen erforderliche Genehmigung vor der Leistungserbringung
erteilt sein muss und weder rückwirkend erteilt werden noch nach ihrer Erteilung Rückwirkungen für einen vor der
Erteilung liegenden Zeitpunkt entfalten kann (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 93/96 R – SozR 3-2500 § 135 Nr.
6 = NZS 1998, 540 (juris Rdnr. 14); BSG, Urt. v. 29.01.1997 - 6 RKa 24/96 - BSGE 80, 48, 50, 54 = SozR 3-2500 § 85
Nr. 17 = NJW 1997, 3119 = NZS 1997, 536 (juris Rdnr. 15); BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 41/96 R – SozR 3-1500
§ 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15 f.)). Die Unzulässigkeit einer Rückwirkung wird in der Rechtsprechung des BSG damit
begründet, dass sich dies aus dem System des Vertragsarztrechts, das nach wie vor durch das
Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür
qualifizierter Leistungserbringer geprägt sei, ergebe. Mit dieser Beschränkung sei verbunden, dass diesen die
Berechtigung zur Erbringung von Leistungen förmlich zuerkannt worden sein müsse (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B
6 KA 41/96 R – SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15)).
Von daher besteht auch kein Anspruch des Antragstellers auf rückwirkende Genehmigung für die Erbringung der
Akupunkturleistungen, so dass auch aus diesem Grund die Absetzung der Akupunkturleistungen nicht zu
beanstanden ist.
Ein Anordnungsanspruch ist auch zu verneinen, soweit der Antragsteller höhere Abschlagszahlungen begehrt.
Nach den ab 01.10.2008 geltenden Abrechnungsrichtlinien der Antragsgegnerin in der von der Vertreterversammlung
ab 25.10.2008 beschlossenen Fassung, bei der es sich um eine zulässige Satzung der Antragsgegnerin handelt,
werden auf die Honorarforderungen des zugelassenen Arztes beziehungsweise Psychotherapeuten monatliche
Abschlagszahlungen geleistet, deren Höhe sich an der zu erwartenden Honorargutschrift orientiert. Die Restzahlung
erfolgt unmittelbar nach Fertigstellung der Arbeiten an der jeweiligen Quartalsabrechnung. Einzelheiten zur Ermittlung
der Höhe der Abschlagszahlungen sowie zu den Zahlungsmodalitäten regelt der Vorstand der KV Hessen (§ 5
Abrechnungsrichtlinie).
Von daher ist es nicht zu beanstanden, dass die Antragsgegnerin auf der Grundlage der vorangegangenen
Honorarabrechnung die monatliche Abschlagszahlung in Höhe von 25% des Nettohonorars berechnet. Gegenwärtig
leistet die Antragsgegnerin eine Abschlagszahlung in Höhe von 9.000,00 EUR monatlich. Dies entspricht einem
Nettohonorar von 36.000,000 EUR. Nach Aktenlage ist nicht ersichtlich, dass auch bei vollständigen
Akupunkturleistungen das Nettohonorar wesentlich über diesem Betrag liegt. Maßgeblich ist zunächst die letzte
Honorarberechnung. Eine Erhöhung dieser Abrechnung kommt aus den genannten Gründen nicht in Betracht, da kein
Anspruch auf weitere Vergütung im Hinblick auf die fehlende Akupunkturgenehmigung besteht.
Von daher scheidet nicht nur für die Vergangenheit, sondern auch für die nächste Zukunft bis zur Überprüfung der
Abschlagszahlung durch die Antragsgegnerin im Februar 2010 eine Erhöhung aus.
Der Antragsteller hat auch keinen Anspruch auf Aussetzung der Vollziehung der Rückforderungsbescheide wegen
Honorarüberzahlung.
Die von der Antragsgegnerin festgestellte Honorarüberzahlung beruht auf der Gegenüberstellung von geleisteten
Abschlagszahlungen und dem tatsächlichen Honoraranspruch. Dabei beruht die Überzahlung im Wesentlichen darauf,
dass ein Anspruch auf die vom Antragsteller geltend gemachten Akupunkturleistungen nicht besteht. Wie bereits
ausgeführt besteht kein höherer Honoraranspruch. Weitere Einwände gegen die Feststellungen der Überzahlungen hat
der Antragsteller nicht vorgetragen.
Der Antrag auf Aussetzung der Vollziehung des Bescheids zur Ablehnung des Antrags auf nachträgliche Korrektur ist
unzulässig. Hierdurch wird der Antragsteller nur insoweit beschwert, als ein Antrag auf höheres Honorar abgelehnt
wurde. Dies kann nur mit einem Verpflichtungsantrag beziehungsweise einen Antrag § 86b Abs. 2 SGG erreicht
werden. Letztlich ist das darin zum Ausdruck kommende Begehren auf höheres Honorar jedoch in den bereits
vorangegangenen Anträgen enthalten.
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung war auch im Hilfsantrag abzuweisen.
Soweit der Antragsteller hilfsweise eine Sofortzahlung auf die Honoraransprüche in Höhe von 35.000,00 EUR begehrt,
fehlt es ebenfalls an einem Anordnungsanspruch. Wie bereits ausgeführt, ist ein höherer Honoraranspruch nicht
ersichtlich.
Im Ergebnis ist die Honorarfestsetzung durch die Antragsgegnerin ohne Berücksichtigung der Akupunkturleistungen
für den strittigen Zeitraum offensichtlich rechtmäßig. Von daherkommt es auf einen Anordnungsgrund nicht an.
Nach allem war der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung insgesamt abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 VwGO.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf den gesetzlichen Vorgaben.
Für das Klageverfahren gilt das Gerichtskostengesetz i. d. F. des Gesetzes zur Modernisierung des Kostenrechts
(Kostenrechtsmodernisierungsgesetz – KostRMoG) vom 05.05.2004, BGBl. I S. 718, da der Antrag nach dem
30.06.2004 anhängig wurde (vgl. § 72 Nr. 1 GKG). Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht
bindet, was hier der Fall ist, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss
fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig
erledigt (§ 63 Abs. 2 Satz 1 GKG). In Prozessverfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit wird die
Verfahrensgebühr mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe
der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig (§ 6 Abs. 1 Nr. 4 GKG).
In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach
den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet
der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert
von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG).
Der Streitwert war auf der Grundlage der vom Antragsteller geschätzten Honorareinbuße aufgrund der
Nichtanerkennung der Akupunkturleistungen in Höhe von 60.000,00 EUR festzusetzen. Hinzu kommt das Begehren
hinsichtlich der Abschlagszahlungen. Die Kammer geht dabei hier von einem Streitwert in Höhe von 8.400,00 EUR
aus. Dieser Betrag war auf der Grundlage der Differenz der vormals gezahlten Abschlagszahlung in Höhe von
10.000,00 EUR zur tatsächlich geleisteten Abschlagszahlung zu berechnen. Dies ergab für den Zeitraum Mai bis Juli
einen Betrag von 3 x 600,00, für August einen Betrag von 1600 EUR, für September von 600,00 EUR und für den
Zeitraum Oktober 2009 bis Januar 2010 von 4 x 1000,00 EUR. Soweit der Antragsteller sich noch weiter gegen die
Feststellung der Überzahlungen wendet, wird dies wertmäßig bereits von den beiden zuerst genannten Komplexen
erfasst, sodass eine Erhöhung des Streitwerts nicht vorzunehmen war. Auf diese Weise ergab sich ein Betrag in Höhe
von 68.400,00 EUR, der im Hinblick auf das einstweilige Anordnungsverfahren, da es sich im einstweiligen
Anordnungsverfahren letztlich nur um vorläufige Zahlungen handeln kann, zu vierteln. Dies ergab den festgesetzten
Betrag.