Urteil des SozG Marburg vom 23.05.2007
SozG Marburg: innere medizin, versorgung, genehmigung, vertragsarzt, abrechnung, therapie, facharzt, eingriff, aufteilung, sicherstellung
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 23.05.2007 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 993/06
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die
Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005
für die Quartale ab II/05 ff.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt mit Praxissitz in A-Stadt seit 01.10.1993 zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er nimmt an der fachärztlichen Versorgung teil. Vom 01.10.2001 bis
30.06.2005 war er mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen. Er führt eine Gemeinschaftspraxis mit Herrn
Dr. med. F., Facharzt für Innere Medizin, der ebf. zum 01.07.2005 nicht mehr mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie
zugelassen ist und an der fachärztlichen Versorgung teilnimmt. Die Gemeinschaftspraxis versorgt am D.Krankenhaus
12 Belegarztbetten.
Am 29.06.2005 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung der strittigen Leistungen nach Nr. 13430 und 13431
EBM 2005. Er wies darauf hin, die Leistungen führe er belegärztlich im D.Hospital durch.
Mit Bescheid vom 07.12.2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie führte an, die strittigen Leistungen könnten nur
Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie abrechnen. Zusätzlich sei eine Genehmigung
nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie erforderlich. Die Bestimmungen des EBM 2005
beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen
Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des
fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die
fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Hiervon könne nur aus Gründen der Sicherstellung abgewichen
werden. Nach einem Vorstandsbeschluss komme es für die Sicherstellung darauf an, ob in einem Umkreis von 50 km
ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die streitgegenständlichen Leistungen abrechneten. Bei einer
Genehmigung der strittigen Leistungen durch die Abteilung für Qualitätssicherung könne der Antrag weiterbearbeitet
werden.
Hiergegen legte der Kläger am 16.01.2006 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, die Vergütungspolitik der
Beklagten habe ihn gezwungen, sein Teilgebiet zurückzugeben. Dies habe aber nichts mit seiner Befähigung und
Qualität zur Erbringung typisch gastroenterologischer Leistungen zu tun. Er verstehe deshalb nicht, weshalb er eine
erneute Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie einholen müsse. Ein nicht
unbeträchtlicher Teil der Leistungen der Gemeinschaftspraxis liege im klinisch-belegärztlichen Teil. Dort führten sie
vorzugsweise invasive und risikoreiche Eingriffe durch, weshalb es für sie von wesentlicher Bedeutung sei, diese
Eingriffe auch weiterhin erbringen zu können.
Mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2006, zugestellt am 10.10., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der
Begründung führte sie aus, die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische
Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich
ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung
kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Für
Fachärzte für innere Medizin würden die Vorgaben in der Präambel des Kapitels 13.1 EBM 2005 gelten. Für ihn als
Gastroenterologen – bezogen allein auf das Quartal II/05 - seien die Leistungen des Abschnitts 13.3.3 EBM 2005
grundsätzlich berechnungsfähig. Weiter sei aber zusätzlich eine Genehmigung nach der Vereinbarung zur
Strahlendiagnostik und –therapie erforderlich. Nach den vorliegenden Unterlagen sei ihm in der Vergangenheit die
Qualitätsgenehmigung für die allgemeine Röntgendiagnostik erteilt worden. Für die Nrn. 13430 und 13431 EBM 2005
bedürfe er jedoch einer neuen Genehmigung, da es sich um neue Ziffern handele. Er habe ferner trotz des Hinweises
im Ausgangsbescheid bisher keinen entsprechenden Antrag gestellt. Auch könne er als fachärztlich tätiger Internist
nach den Vorgaben des EBM 2005 die strittigen Leistungen nicht mehr abrechnen. Hinsichtlich der belegärztlichen
Tätigkeit obliege es dem Krankenhausträger dafür zu sorgen, dass gastroenterologische Leistungen auch weiterhin
am Krankenhaus erbracht werden könnten.
Hiergegen hat der Kläger am 02.11.2006 die Klage erhoben.
Mit Beschluss vom 23.05.2007 hat die Kammer das Verfahren bzgl. des Quartals II/05 abgetrennt.
Der Kläger trägt ergänzend zur Klagebegründung vor, er habe über Jahre hinweg die strittigen Leistungen erbracht. Es
gehe hier um schwer kranke Patienten, die stationär aufgenommen werden müssten und einer entsprechenden
Behandlung bedürften. Er verfüge über den Schwerpunkt Gastroenterologie. Die Tatsache, dass er für diesen
Schwerpunkt für den ambulanten Bereich nicht zugelassen sei, ändere nichts an der Abrechenbarkeit der stationären
Leistungen. Die Klinik habe einen Versorgungsauftrag für diese Leistungen. Nach Prüfung der Qualifikation habe sie
mit ihm einen Belegarztvertrag geschlossen. Das Inkrafttreten des EBM 2005 ändere hieran nichts. Die Korrektur
gemäß § 24 Ärzte-ZV schränke das Leistungsspektrum lediglich im ambulanten Bereich ein. Andernfalls würde die
Beklagte mittelbar Einfluss im stationären Bereich nehmen. Die Klinik müsste einen neuen Belegarztvertrag
abschließen mit Ärzten, die über den Schwerpunkt Gastroenterologie auch im ambulanten Bereich verfügten. Die Zahl
dieser Ärzte sei in Hessen extrem niedrig. Eine Ausschreibung würde deshalb höchstwahrscheinlich dazu führen,
dass ein bisher nicht zugelassener Arzt nach § 103 Abs. 7 SGB V zugelassen werden müsste. Im Endergebnis hätte
dies nicht eine Leistungsausweitung, sondern vor allem eine Vergrößerung der Zahl der Fachärzte zur Folge, was vom
Gesetzgeber gerade nicht gewünscht sei.
Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 07.12.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
09.10.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur Erbringung der Leistungen nach Nr.
13430 und 13431 EBM 2005 für die Quartale ab III/05 ff. zu erteilen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie trägt ergänzend zu den Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid vor, maßgebend sei allein die
Zulassung, nicht die persönliche fachliche Befähigung. Durch die belegärztlich Tätigkeit werde der Zulassungsstatus
nicht geändert. Der EBM gelte auch für die belegärztlich Tätigkeit.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 07.12.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
09.10.2006 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Genehmigung zur
Erbringung der Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005 für die Quartale ab III/05 ff.
Nach dem ab 01.04.2005 geltenden EBM 2005 sind die abrechnungsfähigen Leistungen drei Bereichen zugeordnet:
arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen, arztgruppenspezifischen Leistungen und
arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen. Arztgruppenspezifische Leistungen unterteilen sich in Leistungen
des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw.
Abschnitten sind entweder durch Aufzählung der Leistungspositionen in den jeweiligen Präambeln oder Auflistung im
Kapitel bzw. Abschnitt alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Leistungen angegeben. Arztgruppenspezifische
Leistungen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten
Vertragsärzten, die die dort aufgeführten Kriterien erfüllen, berechnet werden (Abschnitt I. 1.2.2 EBM 2005).
Abrechnungsfähige Leistungen, deren Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine
Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden ist, setzen das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende
Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus (vgl. Abschnitt I. 1.2 bis 1.5 EBM 2005).
Bei den vom Kläger begehrten Leistungen nach Kapitel 13.3.3 EBM 2005 "Gastroenterologische Leistungen" handelt
es sich um arztgruppenspezifische Leistungen. Sie sind Teil des fachärztlichen Versorgungsbereichs nach Abschnitt
IIIb. Die in Kapitel 13.3.3 EBM 2005 aufgeführten Leistungen können - unter Berücksichtigung von 1.3 der
Allgemeinen Bestimmungen - nur von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie berechnet
werden. Nach 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen EBM 2005 setzen abrechnungsfähige Leistungen, deren
Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden
ist, das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus. Die
Abrechnung von Leistungen, für die es vertragliche Vereinbarungen gemäß § 135 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V gibt,
setzen die für die Berechnung der Leistungen notwendige Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung
voraus. Die mit 3.420 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 13430 EBM 2005 beinhaltet den bilio-pankreatisch-
diagnostischen Komplex mit dem obligaten Leistungsinhalt Endoskopische Sondierung(en) der Papilla vateri,
Patientenaufklärung in angemessenem Zeitabstand vor dem Eingriff, Information zum Ablauf der vorbereitenden
Maßnahmen vor dem Eingriff und zu einer möglichen Sedierung und/oder Prämedikation, Nachbeobachtung und -
betreuung, Endoskopische Einbringung(en) von Kontrastmittel(n), Röntgendokumentation(en), Dokumentation und
dem fakultativen Leistungsinhalt Entnahme von Sekret(en), Bürstenbiopsien, Probeexzision(en), Foto-
/Videodokumentation(en), Prämedikation/Sedierung. Die mit 4.895 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 13431 EBM
2005 beinhaltet den bilio-pankreatisch-therapeutischen Komplex mit dem obligaten Leistungsinhalt endoskopische
Sondierung(en) der Papilla vateri entsprechend der Leistung nach der Nr. 13430 mit Papillotomie(n) und/oder
Zertrümmerung von Steinen und/oder Extraktion von Steinen und/oder Legen einer Verweilsonde und/oder Plazierung
und/oder Entfernung einer Drainage im Gallen- oder Pankreasgang, Patientenaufklärung zur Untersuchung und zu den
möglichen therapeutischen Maßnahmen in derselben Sitzung in angemessenem Zeitabstand vor dem Eingriff,
Information zum Ablauf der vorbereitenden Maßnahmen vor dem Eingriff und zu einer möglichen Sedierung und/oder
Prämedikation, Nachbeobachtung und betreuung, Röntgendokumentation(en), Dokumentation und dem fakultativen
Leistungsinhalt Prämedikation/Sedierung, Endoskopische Einbringung(en) von Kontrastmittel(n), Foto-
/Videodokumentation. Die Berechnung beider Leistungen setzt nach dem EBM 2005 eine Genehmigung der
Kassenärztlichen Vereinigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB
V voraus.
Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht. Er ist nicht als Facharzt für innere Medizin mit dem Schwerpunkt
Gastroenterologie zugelassen, weshalb er ab dem Quartal III/05 ff. die strittigen Leistungen nicht abrechnen kann.
Dabei kann, nach Abtrennung des Verfahrens bzgl. des Quartals II/05 dahingestellt bleiben, ob der Kläger auch nicht
über eine Genehmigung der Beklagten nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß § 135 Abs.
2 SGB V verfügt.
Der Kläger ist als Facharzt für innere Medizin ohne Schwerpunkt Gastroenterologie zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen und ist als solcher auf die in Kapitel 13.1 Nr. 4 EBM 2005 genannten Leistungen beschränkt, zu denen die
hier streitgegenständlichen Leistungen nicht gehören.
Nach den Bestimmungen des EBM 2005 kann eine Genehmigung für die vom Kläger begehrten Leistungen nicht
erteilt werden. Bei den Bewertungsmaßstäben handelt es sich um Normsetzung durch Vertrag (vgl. BSG, Urt. v.
09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith
2005, 817, juris Rdnr. 78). Die Beklagte ist hieran ebenso wie ein Vertragsarzt gebunden (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB
V).
Eine Genehmigung kommt auch nicht nach der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV
abgeschlossene Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. April
2005 (DÄ 2005, A 77) in Betracht, da diese Vereinbarung eine Zulassung ohne Schwerpunkt zum 31.03.2003
voraussetzt.
Soweit die Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. April 2005
davon ausgeht, die Kassenärztlichen Vereinigungen könnten wegen der Verpflichtung zur Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 SGB V aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine
Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen auf
Antrag des Vertragsarztes genehmigen, so handelt es sich lediglich um eine Rechtsansicht. Eine eigenständige
Ermächtigungsgrundlage zum Abweichen vom EBM 2005, der detailliert und im Einzelnen regelt, inwiefern Leistungen
anderer Kapitel abgerechnet werden können, wurde damit nicht geschaffen. § 72 SGB V, der lediglich allgemeine
Vorgaben zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung enthält, ist ebf. keine Rechtsgrundlage für ein
Abweichen von den Vorgaben des EBM 2005 (vgl. SG Marburg, Urt. v. 19.07.2006 – S 12 KA 23/06 –, Berufung
eingelegt, LSG Hessen - L 4 KA 54/06 -; Urt. v. 30.08.2006 - 12 KA 39/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de,
rechtskräftig).
Die genannten Bestimmungen des EBM 2005 sind auch rechtmäßig.
Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch
Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die
ärztlichen Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen
und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit
Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen (§ 87 Abs. 1
Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 SGB V festgelegten
Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung bis zum 31. März 2000 in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen
der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass, unbeschadet gemeinsam abrechenbarer
Leistungen, Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass
den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden (§ 87 Abs.
2a Satz 5 SGB V). Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 5 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen
Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Grunde zu legen (§ 87 Abs. 2a Satz 6 SGB V). Die
Regelungen nach den Sätzen 1, 2, 5, 6 und 9 sind erstmalig bis zum 30. Juni 2004 zu treffen (§ 87 Abs. 2a Satz 10
SGB V).
Die Ermächtigungsgrundlage für den EBM in § 87 Abs. 2 SGB V genügt den Anforderungen des
Parlamentsvorbehalts. Trotz der Grundrechtsrelevanz (Art. 12 Abs. 1 GG) ist die Übertragung von
Entscheidungskompetenzen auf die Partner der Bundesmantelverträge verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.
Denn der Gesetzgeber hat die für die erstmalige Vereinbarung des EBM und seine Fortschreibung maßgebenden
Strukturprinzipien im Gesetz selbst festgelegt Der EBM dient bestimmten qualitativen und ökonomischen Zielen. Die
vertragsärztliche Gebührenordnung leistet einen Beitrag zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten und
gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden, humanen
Versorgung der Versicherten (§ 70 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2, § 72 Abs. 2 SGB V) sowie zur wirtschaftlichen Erbringung
der zu einer derartigen Versorgung zählenden Leistungen (§ 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2 SGB V). Zugleich muss
der EBM aber auch so vereinbart werden, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden (§ 72 Abs. 2
SGB V). Bereits diesen Gestaltungsvorgaben lässt sich ein ausreichend dichtes Normprogramm entnehmen (vgl.
BSG, Urteil vom 09.12.2004, Az: B 6 KA 44/03 R, aaO., juris Rdnr. 74). Der Bewertungsausschuss des EBM hat eine
weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der
Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu
treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde
Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse ist Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt. Wenn nicht der
Kernbereich der beruflichen Tätigkeit, sondern nur Leistungen betroffen sind, die für das Fachgebiet weder wesentlich
noch prägend sind, handelt es sich nicht um eine Regelung in dem Bereich der Berufswahl, sondern lediglich in dem
der Berufsausübung und ohne Statusrelevanz. Diese ist bei einer Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den
der Qualifikationsanforderung zu Grunde liegenden Gemeinwohlbelangen - dem Gesundheitsschutz - von vernünftigen
Erwägungen des Gemeinwohls gedeckt (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2004, Az: B 6 KA 82/03 R, SozR 4-5533 Nr. 653
Nr. 1, juris Rdnr. 20 f.).
Die vom Kläger begehrten Leistungen sind für sein Fachgebiet der inneren Medizin, für das er zugelassen ist, weder
wesentlich noch prägend. Für die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen kommt es aber maßgeblich auf den
Zulassungsstatus an. Für die Frage, ob ein Vertragsarzt Leistungen, die einem bestimmten Fachgebiet zugeordnet
sind, erbringen und abrechnen darf, ist grundsätzlich entscheidend, dass er für dieses Fachgebiet vertragsärztlich
zugelassen ist. Leistungen außerhalb des Gebietes seines Zulassungsstatus darf er danach nicht systematisch in der
vertragsärztlichen Versorgung durchführen, auch wenn er auf Grund seiner Weiter- und Fortbildung die berufliche
Qualifikation für die Erbringung der Leistungen besitzt (vgl. BSG, Urt. v. 26.06.2002 – B 6 KA 6/01 R –, juris Rdnr. 15
unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 29 betr. Arzt mit mehreren Gebietsbezeichnungen; BSG SozR 3-
2500 § 101 Nr. 4 S 24 betr. Allgemeinarzt, der auch Chirurg ist; BSG, Urt. v. 31. Januar 2001 - B 6 KA 11/99 R , Die
Leistungen - Rechtsprechung -, Beilage, 2002, S 203, 206 betr. Allgemeinarzt, der auch Kinderarzt ist).
Die grundsätzliche Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene ist rechtmäßig. Das
Bundessozialgericht hat bereits wiederholt die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführte Aufteilung in einen
hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für rechtmäßig befunden und betont, dass die Zuordnung zum
hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche
Konsequenzen bewirkt, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt (BSG, Urt. v. 18. Juni 1997 – 6
RKa 59/98 - BSGE 80, 257 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 1 = NJW 1999, 888 = NZS 1998, 143, zitiert nach juris Rdnr. 17
ff. u. 24; BSG, Urt. v. 01. Juli 1998 - B 6 KA 27/97 R - MedR 1999, 476 = USK 98166, juris Rdnr. 13 ff.; BSG, Beschl.
v. 11. November 2005, Az: B 6 KA 12/05 B – juris Rdnr. 8) ). Das Bundesverfassungsgericht hat eine gegen eine
Parallelentscheidung (BSG, Urt. v. 18. Juni 1997 – 6 RKa 13/97 -) erhobene Verfassungsbeschwerde nicht
angenommen und u. a. ausgeführt, die Trennung der Versorgungsbereiche sei mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar.
Heranzuziehen seien die für eine Berufsausübungsregelung geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe. Dies würde
sich allerdings nicht bereits daraus ergeben, dass nur die vertragsärztliche Tätigkeit erfasst werde, denn auch
Regelungen des Vertragsarztrechtes könnten als Berufswahlregelungen ausgestaltet sein. Es könne auch offen
bleiben, ob die ärztliche Spezialisierung als Facharzt inzwischen als eigenständig entwickelter und in der sozialen
Wirklichkeit akzeptierter Beruf anzusehen sei, denn bei den mittelbar angefochtenen Regelungen gehe es weder um
den reglementierten Zugang zu einer bestimmten Arztgruppe noch zu einem Planungsbereich. Die Regelungen hätten
lediglich zur Folge, dass nach Ablauf einer Übergangsfrist bestimmte Positionen des einheitlichen
Bewertungsmaßstabes nicht mehr abgerechnet werden könnten. Einwirkungen auf das ärztliche Handeln mit dem
Steuerungsinstrument der Vergütungsregelung seien schon generell ein Mittel der Berufsausübung. Dies gelte erst
recht, wenn die Vergütungsregelung beim jeweiligen Arzt nur einen Teil der Tätigkeiten beträfen, die ihm nach
Berufsrecht offen stünden. Die Aufgliederung des hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereichs diene dem
Gemeinwohl. Durch die Neuordnung würden gesundheitspolitische Ziele der Qualitätsverbesserung für die
Versicherten neben finanzpolitischen Zielen der Kostendämpfung angestrebt. Bei der Ausgestaltung der
Krankenversicherung seien sozialpolitische Entscheidungen des Gesetzgebers hinzunehmen, solange seine
Erwägungen weder offensichtlich fehlsam noch mit der Wertordnung des Grundgesetzes unvereinbar seien. Auch die
Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sei als Gemeinwohlaufgabe von hoher
Bedeutung anzusehen. Dies gelte auch und gerade gegenüber den Leistungserbringern innerhalb der
vertragsärztlichen Versorgung, denen durch die Einbeziehung in das öffentlich- rechtliche System des
Vertragsarztrechtes besondere Vorteile erwachsen würden (BVerfG, Beschl. v. 17. Juni 1999 - 1 BvR 2507/97 – SozR
3-2500 § 73 Nr. 3 = NJW 1999, 2730 = MedR 1999, 560 = juris Rdnr. 22 f.).
Das BSG hat ferner auch Abrechnungsbeschränkungen aufgrund bundesmantelvertraglicher Vereinbarung
zugelassen. Hat sich ein Vertragsarzt für den hausärztlichen und nicht den fachärztlichen Versorgungsbereich
entschieden (vgl. § 73 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 2 SGB V), unterliegt er unabhängig von den ihm berufsrechtlich
erlaubten Leistungserbringungsmöglichkeiten auf seinem Fachgebiet den vertragsarztrechtlichen Beschränkungen
eines Hausarztes. Ein Vertragsarzt darf nur von der Honorierung solcher Leistungen nicht gänzlich ausgenommen
werden, die in den Kernbereich seines Fachgebietes fallen bzw. für dieses wesentlich und prägend sind (vgl. BSG v.
31.01.2001 - B 6 KA 11/99 R – USK 2001-143, juris Rdnr. 15 m. w. N.; zu aus der Aufteilung in einen haus- und
fachärztlichen Versorgungsbereich folgenden Vergütungsbeschränkungen vgl. a. BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 90/96 -
BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 17 = MedR 1998, 239 = USK 97136, juris Rdnr. 30 ff.).
Von daher ist auch die weitere Aufteilung des Gebiets der inneren Medizin aufgrund der Schwerpunktbezeichnungen
nicht zu beanstanden. Sie betrifft hierbei jeweils Leistungen eines besonderen Schwerpunktes und sichert mit der
fachlichen Voraussetzung die qualitative Leistungserbringung (so bereits Urt. der Kammer v. 30.08.2006 - S 12 KA
39/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de).
Die Bestimmungen des EBM 2005 sind aber auch von belegärztlich tätigen Ärzten zu beachten. Der Belegarzt ist als
Vertragsarzt tätig. Die Genehmigung belegärztlicher Tätigkeit bedeutet lediglich, dass er als ein für den ambulanten
Bereich zugelassener Vertragsarzt auch im stationären Bereich tätig sein darf. Er unterliegt aber weiterhin der
Regelungen des zweiten Abschnitts des Vierten Kapitels (§§ 72 bis 106) des SGB V und damit insbesondere auch
des EBM 2005. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass es Sache des Krankenhausträgers ist, wie er den
Anforderungen der Bedarfsplanung gerecht wird. Die Krankenhausbedarfsplanung führt nicht dazu, dass die
vertragsärztlichen Bestimmungen nicht oder nur eingeschränkt gelten würden. Bei der belegärztlichen Tätigkeit
handelt es sich vielmehr um eine Ausnahme vom Grundsatz der Trennung in einen ambulanten und stationären
Versorgungsbereich. Vertragsarztrechtlich gelten alle für den ambulanten Bereich maßgeblichen Bestimmungen. Eine
Abweichung hiervon bedürfte einer gesetzlichen Vorgabe bzw. entsprechender Regelungen der
Bundesmantelvertragsparteien oder im EBM. Solche abweichenden Regelungen sind nicht ersichtlich. Vielmehr sieht
Nr. 2.3 des Abschnitts 2 der allgemeinen Bestimmungen EBM 2005 für die Berechnung der Leistungen durch einen
ermächtigten Arzt bzw. durch Krankenhäuser oder Institute eine Bindung an das Fachgebiet und den
Ermächtigungsumfang vor. Damit wird lediglich klargestellt, dass ermächtigte Ärzte neben der Ermächtigung durch die
Zulassungsgremien auch berechtigt sein müssen, diese Leistung aufgrund der allgemeinen bzw. übrigen
Bestimmungen des Vertragsarztrechts zu erbringen. Insofern kann der Umfang der Tätigkeiten im stationären und
ambulanten Bereich voneinander abweichen (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 18.12.2006 – L 4 KA 70/06 ER –
www.sozialgerichtsbarkeit.de). Die Genehmigung der belegärztlichen Tätigkeit ändert für den Kläger nichts an der
Geltung des EBM 2005 und die Beschränkung an die in dem für ihn maßgeblichen Abschnitt genannten Leistungen.
Auf Vertrauensschutzgesichtspunkte aufgrund seiner früheren Tätigkeit kann sich der Kläger nicht berufen. Die
Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich und die Verpflichtung des Bewertungsausschusses,
die Leistungen der fachärztlichen Versorgung weiter zu gliedern (§ 87 Abs. 2a Satz 5 und 6 SGB V, wird vom
Gesetzgeber schon seit längerem vorgegeben (GKV-Gesundheitsreformgesetzz 2000 v. 22.12.1999, BGBl. I 2626, S.
2634). Die Neuregelung des EBM 2005 war absehbar. Nach langen vorausgehenden Diskussionen der Organe der
Gemeinsamen Selbstverwaltung und der Berufsverbände hat der Bewertungsausschuss in seiner 90. Sitzung mit
Beschluss vom 01.08.2004 eine Neufassung des EBM beschlossen, die schon die hier maßgeblichen Regelungen
enthielt. Bereits mit Beschluss vom 17.09.2004 hat der Bewertungsausschuss das Inkrafttreten des EBM 2005 vom
01.01. auf den 01.04.2005 verschoben (vgl. hompage der KBV http://www.kbv.de unter http://www.ebm2000plus.de).
Danach war über sechs Monate vor Inkrafttreten absehbar, wie im Einzelnen die Regelungen für Internisten aussehen
würden. Im Übrigen hat der Kläger selbst auf seinen Schwerpunkt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
verzichtet.
Im Ergebnis war die Klage daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens.