Urteil des SozG Marburg vom 23.05.2007, S 12 KA 993/06

Entschieden
23.05.2007
Schlagworte
Innere medizin, Versorgung, Genehmigung, Vertragsarzt, Abrechnung, Therapie, Facharzt, Eingriff, Aufteilung, Sicherstellung
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Sozialgericht Marburg

Urteil vom 23.05.2007 (rechtskräftig)

Sozialgericht Marburg S 12 KA 993/06

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die Gerichtskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005 für die Quartale ab II/05 ff.

Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt mit Praxissitz in A-Stadt seit 01.10.1993 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er nimmt an der fachärztlichen Versorgung teil. Vom 01.10.2001 bis 30.06.2005 war er mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen. Er führt eine Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr. med. F., Facharzt für Innere Medizin, der ebf. zum 01.07.2005 nicht mehr mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen ist und an der fachärztlichen Versorgung teilnimmt. Die Gemeinschaftspraxis versorgt am D.Krankenhaus 12 Belegarztbetten.

Am 29.06.2005 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung der strittigen Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005. Er wies darauf hin, die Leistungen führe er belegärztlich im D.Hospital durch.

Mit Bescheid vom 07.12.2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie führte an, die strittigen Leistungen könnten nur Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie abrechnen. Zusätzlich sei eine Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie erforderlich. Die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Hiervon könne nur aus Gründen der Sicherstellung abgewichen werden. Nach einem Vorstandsbeschluss komme es für die Sicherstellung darauf an, ob in einem Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die streitgegenständlichen Leistungen abrechneten. Bei einer Genehmigung der strittigen Leistungen durch die Abteilung für Qualitätssicherung könne der Antrag weiterbearbeitet werden.

Hiergegen legte der Kläger am 16.01.2006 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, die Vergütungspolitik der Beklagten habe ihn gezwungen, sein Teilgebiet zurückzugeben. Dies habe aber nichts mit seiner Befähigung und Qualität zur Erbringung typisch gastroenterologischer Leistungen zu tun. Er verstehe deshalb nicht, weshalb er eine erneute Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie einholen müsse. Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Leistungen der Gemeinschaftspraxis liege im klinisch-belegärztlichen Teil. Dort führten sie vorzugsweise invasive und risikoreiche Eingriffe durch, weshalb es für sie von wesentlicher Bedeutung sei, diese Eingriffe auch weiterhin erbringen zu können.

Mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2006, zugestellt am 10.10., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der Begründung führte sie aus, die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Für Fachärzte für innere Medizin würden die Vorgaben in der Präambel des Kapitels 13.1 EBM 2005 gelten. Für ihn als Gastroenterologen bezogen allein auf das Quartal II/05 - seien die Leistungen des Abschnitts 13.3.3 EBM 2005 grundsätzlich berechnungsfähig. Weiter sei aber zusätzlich eine Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie erforderlich. Nach den vorliegenden Unterlagen sei ihm in der Vergangenheit die Qualitätsgenehmigung für die allgemeine Röntgendiagnostik erteilt worden. Für die Nrn. 13430 und 13431 EBM 2005 bedürfe er jedoch einer neuen Genehmigung, da es sich um neue Ziffern handele. Er habe ferner trotz des Hinweises im Ausgangsbescheid bisher keinen entsprechenden Antrag gestellt. Auch könne er als fachärztlich tätiger Internist

nach den Vorgaben des EBM 2005 die strittigen Leistungen nicht mehr abrechnen. Hinsichtlich der belegärztlichen Tätigkeit obliege es dem Krankenhausträger dafür zu sorgen, dass gastroenterologische Leistungen auch weiterhin am Krankenhaus erbracht werden könnten.

Hiergegen hat der Kläger am 02.11.2006 die Klage erhoben.

Mit Beschluss vom 23.05.2007 hat die Kammer das Verfahren bzgl. des Quartals II/05 abgetrennt.

Der Kläger trägt ergänzend zur Klagebegründung vor, er habe über Jahre hinweg die strittigen Leistungen erbracht. Es gehe hier um schwer kranke Patienten, die stationär aufgenommen werden müssten und einer entsprechenden Behandlung bedürften. Er verfüge über den Schwerpunkt Gastroenterologie. Die Tatsache, dass er für diesen Schwerpunkt für den ambulanten Bereich nicht zugelassen sei, ändere nichts an der Abrechenbarkeit der stationären Leistungen. Die Klinik habe einen Versorgungsauftrag für diese Leistungen. Nach Prüfung der Qualifikation habe sie mit ihm einen Belegarztvertrag geschlossen. Das Inkrafttreten des EBM 2005 ändere hieran nichts. Die Korrektur gemäß § 24 Ärzte-ZV schränke das Leistungsspektrum lediglich im ambulanten Bereich ein. Andernfalls würde die Beklagte mittelbar Einfluss im stationären Bereich nehmen. Die Klinik müsste einen neuen Belegarztvertrag abschließen mit Ärzten, die über den Schwerpunkt Gastroenterologie auch im ambulanten Bereich verfügten. Die Zahl dieser Ärzte sei in Hessen extrem niedrig. Eine Ausschreibung würde deshalb höchstwahrscheinlich dazu führen, dass ein bisher nicht zugelassener Arzt nach § 103 Abs. 7 SGB V zugelassen werden müsste. Im Endergebnis hätte dies nicht eine Leistungsausweitung, sondern vor allem eine Vergrößerung der Zahl der Fachärzte zur Folge, was vom Gesetzgeber gerade nicht gewünscht sei.

Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 07.12.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur Erbringung der Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005 für die Quartale ab III/05 ff. zu erteilen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie trägt ergänzend zu den Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid vor, maßgebend sei allein die Zulassung, nicht die persönliche fachliche Befähigung. Durch die belegärztlich Tätigkeit werde der Zulassungsstatus nicht geändert. Der EBM gelte auch für die belegärztlich Tätigkeit.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz SGG -).

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 07.12.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2006 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Genehmigung zur Erbringung der Leistungen nach Nr. 13430 und 13431 EBM 2005 für die Quartale ab III/05 ff.

Nach dem ab 01.04.2005 geltenden EBM 2005 sind die abrechnungsfähigen Leistungen drei Bereichen zugeordnet: arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen, arztgruppenspezifischen Leistungen und arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen. Arztgruppenspezifische Leistungen unterteilen sich in Leistungen des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw. Abschnitten sind entweder durch Aufzählung der Leistungspositionen in den jeweiligen Präambeln oder Auflistung im Kapitel bzw. Abschnitt alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Leistungen angegeben. Arztgruppenspezifische Leistungen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten Vertragsärzten, die die dort aufgeführten Kriterien erfüllen, berechnet werden (Abschnitt I. 1.2.2 EBM 2005). Abrechnungsfähige Leistungen, deren Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden ist, setzen das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus (vgl. Abschnitt I. 1.2 bis 1.5 EBM 2005).

Bei den vom Kläger begehrten Leistungen nach Kapitel 13.3.3 EBM 2005 "Gastroenterologische Leistungen" handelt es sich um arztgruppenspezifische Leistungen. Sie sind Teil des fachärztlichen Versorgungsbereichs nach Abschnitt IIIb. Die in Kapitel 13.3.3 EBM 2005 aufgeführten Leistungen können - unter Berücksichtigung von 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen - nur von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie berechnet werden. Nach 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen EBM 2005 setzen abrechnungsfähige Leistungen, deren

Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden ist, das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus. Die Abrechnung von Leistungen, für die es vertragliche Vereinbarungen gemäß § 135 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V gibt, setzen die für die Berechnung der Leistungen notwendige Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus. Die mit 3.420 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 13430 EBM 2005 beinhaltet den bilio-pankreatischdiagnostischen Komplex mit dem obligaten Leistungsinhalt Endoskopische Sondierung(en) der Papilla vateri, Patientenaufklärung in angemessenem Zeitabstand vor dem Eingriff, Information zum Ablauf der vorbereitenden Maßnahmen vor dem Eingriff und zu einer möglichen Sedierung und/oder Prämedikation, Nachbeobachtung und - betreuung, Endoskopische Einbringung(en) von Kontrastmittel(n), Röntgendokumentation(en), Dokumentation und dem fakultativen Leistungsinhalt Entnahme von Sekret(en), Bürstenbiopsien, Probeexzision(en), Foto- /Videodokumentation(en), Prämedikation/Sedierung. Die mit 4.895 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 13431 EBM 2005 beinhaltet den bilio-pankreatisch-therapeutischen Komplex mit dem obligaten Leistungsinhalt endoskopische Sondierung(en) der Papilla vateri entsprechend der Leistung nach der Nr. 13430 mit Papillotomie(n) und/oder Zertrümmerung von Steinen und/oder Extraktion von Steinen und/oder Legen einer Verweilsonde und/oder Plazierung und/oder Entfernung einer Drainage im Gallen- oder Pankreasgang, Patientenaufklärung zur Untersuchung und zu den möglichen therapeutischen Maßnahmen in derselben Sitzung in angemessenem Zeitabstand vor dem Eingriff, Information zum Ablauf der vorbereitenden Maßnahmen vor dem Eingriff und zu einer möglichen Sedierung und/oder Prämedikation, Nachbeobachtung und betreuung, Röntgendokumentation(en), Dokumentation und dem fakultativen Leistungsinhalt Prämedikation/Sedierung, Endoskopische Einbringung(en) von Kontrastmittel(n), Foto- /Videodokumentation. Die Berechnung beider Leistungen setzt nach dem EBM 2005 eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus.

Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht. Er ist nicht als Facharzt für innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen, weshalb er ab dem Quartal III/05 ff. die strittigen Leistungen nicht abrechnen kann. Dabei kann, nach Abtrennung des Verfahrens bzgl. des Quartals II/05 dahingestellt bleiben, ob der Kläger auch nicht über eine Genehmigung der Beklagten nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügt.

Der Kläger ist als Facharzt für innere Medizin ohne Schwerpunkt Gastroenterologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und ist als solcher auf die in Kapitel 13.1 Nr. 4 EBM 2005 genannten Leistungen beschränkt, zu denen die hier streitgegenständlichen Leistungen nicht gehören.

Nach den Bestimmungen des EBM 2005 kann eine Genehmigung für die vom Kläger begehrten Leistungen nicht erteilt werden. Bei den Bewertungsmaßstäben handelt es sich um Normsetzung durch Vertrag (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 78). Die Beklagte ist hieran ebenso wie ein Vertragsarzt gebunden (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V).

Eine Genehmigung kommt auch nicht nach der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV abgeschlossene Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. April 2005 (DÄ 2005, A 77) in Betracht, da diese Vereinbarung eine Zulassung ohne Schwerpunkt zum 31.03.2003 voraussetzt.

Soweit die Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. April 2005 davon ausgeht, die Kassenärztlichen Vereinigungen könnten wegen der Verpflichtung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 SGB V aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen auf Antrag des Vertragsarztes genehmigen, so handelt es sich lediglich um eine Rechtsansicht. Eine eigenständige Ermächtigungsgrundlage zum Abweichen vom EBM 2005, der detailliert und im Einzelnen regelt, inwiefern Leistungen anderer Kapitel abgerechnet werden können, wurde damit nicht geschaffen. § 72 SGB V, der lediglich allgemeine Vorgaben zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung enthält, ist ebf. keine Rechtsgrundlage für ein Abweichen von den Vorgaben des EBM 2005 (vgl. SG Marburg, Urt. v. 19.07.2006 S 12 KA 23/06 –, Berufung eingelegt, LSG Hessen - L 4 KA 54/06 -; Urt. v. 30.08.2006 - 12 KA 39/06 www.sozialgerichtsbarkeit.de, rechtskräftig).

Die genannten Bestimmungen des EBM 2005 sind auch rechtmäßig.

Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen 87 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 SGB V festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung bis zum 31. März 2000 in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen

der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass, unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen, Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden 87 Abs. 2a Satz 5 SGB V). Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 5 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Grunde zu legen 87 Abs. 2a Satz 6 SGB V). Die Regelungen nach den Sätzen 1, 2, 5, 6 und 9 sind erstmalig bis zum 30. Juni 2004 zu treffen 87 Abs. 2a Satz 10 SGB V).

Die Ermächtigungsgrundlage für den EBM in § 87 Abs. 2 SGB V genügt den Anforderungen des Parlamentsvorbehalts. Trotz der Grundrechtsrelevanz (Art. 12 Abs. 1 GG) ist die Übertragung von Entscheidungskompetenzen auf die Partner der Bundesmantelverträge verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Denn der Gesetzgeber hat die für die erstmalige Vereinbarung des EBM und seine Fortschreibung maßgebenden Strukturprinzipien im Gesetz selbst festgelegt Der EBM dient bestimmten qualitativen und ökonomischen Zielen. Die vertragsärztliche Gebührenordnung leistet einen Beitrag zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden, humanen Versorgung der Versicherten 70 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2, § 72 Abs. 2 SGB V) sowie zur wirtschaftlichen Erbringung der zu einer derartigen Versorgung zählenden Leistungen 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2 SGB V). Zugleich muss der EBM aber auch so vereinbart werden, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden 72 Abs. 2 SGB V). Bereits diesen Gestaltungsvorgaben lässt sich ein ausreichend dichtes Normprogramm entnehmen (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004, Az: B 6 KA 44/03 R, aaO., juris Rdnr. 74). Der Bewertungsausschuss des EBM hat eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse ist Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt. Wenn nicht der Kernbereich der beruflichen Tätigkeit, sondern nur Leistungen betroffen sind, die für das Fachgebiet weder wesentlich noch prägend sind, handelt es sich nicht um eine Regelung in dem Bereich der Berufswahl, sondern lediglich in dem der Berufsausübung und ohne Statusrelevanz. Diese ist bei einer Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den der Qualifikationsanforderung zu Grunde liegenden Gemeinwohlbelangen - dem Gesundheitsschutz - von vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls gedeckt (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2004, Az: B 6 KA 82/03 R, SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1, juris Rdnr. 20 f.).

Die vom Kläger begehrten Leistungen sind für sein Fachgebiet der inneren Medizin, für das er zugelassen ist, weder wesentlich noch prägend. Für die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen kommt es aber maßgeblich auf den Zulassungsstatus an. Für die Frage, ob ein Vertragsarzt Leistungen, die einem bestimmten Fachgebiet zugeordnet sind, erbringen und abrechnen darf, ist grundsätzlich entscheidend, dass er für dieses Fachgebiet vertragsärztlich zugelassen ist. Leistungen außerhalb des Gebietes seines Zulassungsstatus darf er danach nicht systematisch in der vertragsärztlichen Versorgung durchführen, auch wenn er auf Grund seiner Weiter- und Fortbildung die berufliche Qualifikation für die Erbringung der Leistungen besitzt (vgl. BSG, Urt. v. 26.06.2002 B 6 KA 6/01 R –, juris Rdnr. 15 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 29 betr. Arzt mit mehreren Gebietsbezeichnungen; BSG SozR 3- 2500 § 101 Nr. 4 S 24 betr. Allgemeinarzt, der auch Chirurg ist; BSG, Urt. v. 31. Januar 2001 - B 6 KA 11/99 R , Die Leistungen - Rechtsprechung -, Beilage, 2002, S 203, 206 betr. Allgemeinarzt, der auch Kinderarzt ist).

Die grundsätzliche Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene ist rechtmäßig. Das Bundessozialgericht hat bereits wiederholt die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführte Aufteilung in einen hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für rechtmäßig befunden und betont, dass die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche Konsequenzen bewirkt, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt (BSG, Urt. v. 18. Juni 1997 6 RKa 59/98 - BSGE 80, 257 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 1 = NJW 1999, 888 = NZS 1998, 143, zitiert nach juris Rdnr. 17 ff. u. 24; BSG, Urt. v. 01. Juli 1998 - B 6 KA 27/97 R - MedR 1999, 476 = USK 98166, juris Rdnr. 13 ff.; BSG, Beschl. v. 11. November 2005, Az: B 6 KA 12/05 B juris Rdnr. 8) ). Das Bundesverfassungsgericht hat eine gegen eine Parallelentscheidung (BSG, Urt. v. 18. Juni 1997 6 RKa 13/97 -) erhobene Verfassungsbeschwerde nicht angenommen und u. a. ausgeführt, die Trennung der Versorgungsbereiche sei mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar. Heranzuziehen seien die für eine Berufsausübungsregelung geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe. Dies würde sich allerdings nicht bereits daraus ergeben, dass nur die vertragsärztliche Tätigkeit erfasst werde, denn auch Regelungen des Vertragsarztrechtes könnten als Berufswahlregelungen ausgestaltet sein. Es könne auch offen bleiben, ob die ärztliche Spezialisierung als Facharzt inzwischen als eigenständig entwickelter und in der sozialen Wirklichkeit akzeptierter Beruf anzusehen sei, denn bei den mittelbar angefochtenen Regelungen gehe es weder um den reglementierten Zugang zu einer bestimmten Arztgruppe noch zu einem Planungsbereich. Die Regelungen hätten lediglich zur Folge, dass nach Ablauf einer Übergangsfrist bestimmte Positionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes nicht mehr abgerechnet werden könnten. Einwirkungen auf das ärztliche Handeln mit dem Steuerungsinstrument der Vergütungsregelung seien schon generell ein Mittel der Berufsausübung. Dies gelte erst recht, wenn die Vergütungsregelung beim jeweiligen Arzt nur einen Teil der Tätigkeiten beträfen, die ihm nach

Berufsrecht offen stünden. Die Aufgliederung des hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereichs diene dem Gemeinwohl. Durch die Neuordnung würden gesundheitspolitische Ziele der Qualitätsverbesserung für die Versicherten neben finanzpolitischen Zielen der Kostendämpfung angestrebt. Bei der Ausgestaltung der Krankenversicherung seien sozialpolitische Entscheidungen des Gesetzgebers hinzunehmen, solange seine Erwägungen weder offensichtlich fehlsam noch mit der Wertordnung des Grundgesetzes unvereinbar seien. Auch die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sei als Gemeinwohlaufgabe von hoher Bedeutung anzusehen. Dies gelte auch und gerade gegenüber den Leistungserbringern innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung, denen durch die Einbeziehung in das öffentlich- rechtliche System des Vertragsarztrechtes besondere Vorteile erwachsen würden (BVerfG, Beschl. v. 17. Juni 1999 - 1 BvR 2507/97 SozR 3-2500 § 73 Nr. 3 = NJW 1999, 2730 = MedR 1999, 560 = juris Rdnr. 22 f.).

Das BSG hat ferner auch Abrechnungsbeschränkungen aufgrund bundesmantelvertraglicher Vereinbarung zugelassen. Hat sich ein Vertragsarzt für den hausärztlichen und nicht den fachärztlichen Versorgungsbereich entschieden (vgl. § 73 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 2 SGB V), unterliegt er unabhängig von den ihm berufsrechtlich erlaubten Leistungserbringungsmöglichkeiten auf seinem Fachgebiet den vertragsarztrechtlichen Beschränkungen eines Hausarztes. Ein Vertragsarzt darf nur von der Honorierung solcher Leistungen nicht gänzlich ausgenommen werden, die in den Kernbereich seines Fachgebietes fallen bzw. für dieses wesentlich und prägend sind (vgl. BSG v. 31.01.2001 - B 6 KA 11/99 R USK 2001-143, juris Rdnr. 15 m. w. N.; zu aus der Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich folgenden Vergütungsbeschränkungen vgl. a. BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 90/96 - BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 17 = MedR 1998, 239 = USK 97136, juris Rdnr. 30 ff.).

Von daher ist auch die weitere Aufteilung des Gebiets der inneren Medizin aufgrund der Schwerpunktbezeichnungen nicht zu beanstanden. Sie betrifft hierbei jeweils Leistungen eines besonderen Schwerpunktes und sichert mit der fachlichen Voraussetzung die qualitative Leistungserbringung (so bereits Urt. der Kammer v. 30.08.2006 - S 12 KA 39/06 www.sozialgerichtsbarkeit.de).

Die Bestimmungen des EBM 2005 sind aber auch von belegärztlich tätigen Ärzten zu beachten. Der Belegarzt ist als Vertragsarzt tätig. Die Genehmigung belegärztlicher Tätigkeit bedeutet lediglich, dass er als ein für den ambulanten Bereich zugelassener Vertragsarzt auch im stationären Bereich tätig sein darf. Er unterliegt aber weiterhin der Regelungen des zweiten Abschnitts des Vierten Kapitels (§§ 72 bis 106) des SGB V und damit insbesondere auch des EBM 2005. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass es Sache des Krankenhausträgers ist, wie er den Anforderungen der Bedarfsplanung gerecht wird. Die Krankenhausbedarfsplanung führt nicht dazu, dass die vertragsärztlichen Bestimmungen nicht oder nur eingeschränkt gelten würden. Bei der belegärztlichen Tätigkeit handelt es sich vielmehr um eine Ausnahme vom Grundsatz der Trennung in einen ambulanten und stationären Versorgungsbereich. Vertragsarztrechtlich gelten alle für den ambulanten Bereich maßgeblichen Bestimmungen. Eine Abweichung hiervon bedürfte einer gesetzlichen Vorgabe bzw. entsprechender Regelungen der Bundesmantelvertragsparteien oder im EBM. Solche abweichenden Regelungen sind nicht ersichtlich. Vielmehr sieht Nr. 2.3 des Abschnitts 2 der allgemeinen Bestimmungen EBM 2005 für die Berechnung der Leistungen durch einen ermächtigten Arzt bzw. durch Krankenhäuser oder Institute eine Bindung an das Fachgebiet und den Ermächtigungsumfang vor. Damit wird lediglich klargestellt, dass ermächtigte Ärzte neben der Ermächtigung durch die Zulassungsgremien auch berechtigt sein müssen, diese Leistung aufgrund der allgemeinen bzw. übrigen Bestimmungen des Vertragsarztrechts zu erbringen. Insofern kann der Umfang der Tätigkeiten im stationären und ambulanten Bereich voneinander abweichen (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 18.12.2006 L 4 KA 70/06 ER www.sozialgerichtsbarkeit.de). Die Genehmigung der belegärztlichen Tätigkeit ändert für den Kläger nichts an der Geltung des EBM 2005 und die Beschränkung an die in dem für ihn maßgeblichen Abschnitt genannten Leistungen.

Auf Vertrauensschutzgesichtspunkte aufgrund seiner früheren Tätigkeit kann sich der Kläger nicht berufen. Die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich und die Verpflichtung des Bewertungsausschusses, die Leistungen der fachärztlichen Versorgung weiter zu gliedern 87 Abs. 2a Satz 5 und 6 SGB V, wird vom Gesetzgeber schon seit längerem vorgegeben (GKV-Gesundheitsreformgesetzz 2000 v. 22.12.1999, BGBl. I 2626, S. 2634). Die Neuregelung des EBM 2005 war absehbar. Nach langen vorausgehenden Diskussionen der Organe der Gemeinsamen Selbstverwaltung und der Berufsverbände hat der Bewertungsausschuss in seiner 90. Sitzung mit Beschluss vom 01.08.2004 eine Neufassung des EBM beschlossen, die schon die hier maßgeblichen Regelungen enthielt. Bereits mit Beschluss vom 17.09.2004 hat der Bewertungsausschuss das Inkrafttreten des EBM 2005 vom 01.01. auf den 01.04.2005 verschoben (vgl. hompage der KBV http://www.kbv.de unter http://www.ebm2000plus.de). Danach war über sechs Monate vor Inkrafttreten absehbar, wie im Einzelnen die Regelungen für Internisten aussehen würden. Im Übrigen hat der Kläger selbst auf seinen Schwerpunkt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verzichtet.

Im Ergebnis war die Klage daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

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Anmerkungen zum Urteil