Urteil des SozG Marburg vom 16.09.2009, S 12 KA 785/08

Entschieden
16.09.2009
Schlagworte
Genehmigung, Abrechnung, Kolloquium, Ausführung, Ultraschall, Versorgung, Ausgleichszahlung, Beschränkung, Wiedererteilung, Verweigerung
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Sozialgericht Marburg

Urteil vom 16.09.2009 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Marburg S 12 KA 785/08

Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 90/09 B

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die Gerichtskosten zu tragen.

3. Die Berufung wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um eine sachlich- rechnerische Berichtigung für die sechs Quartale II/05 bis I/06, III/06 sowie IV/06 und hierbei ausschließlich noch um die Absetzung sonographischer Leistungen nach Ziff. 33042, 33060 und 33061 EBM 2005 wegen Fehlens einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der sonographischen Leistungen.

Der Kläger war als praktischer Arzt bzw. dann als Facharzt für Allgemeinmedizin mit den Zusatzbezeichnungen Chirotherapie, Verkehrs-, Notfall- und Tauchmedizin mit Praxissitz in D-Stadt seit 1979 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er hat zum 31.12.2006 seine vertragsärztliche Tätigkeit in Deutschland vollständig beendet. Er nahm seit 1996 an der hausärztlichen Versorgung teil.

Die Beklagte nahm mit Bescheid vom 01.11.2005 für das Quartal II/05 eine sachlich- rechnerische Berichtigung der Abrechnung vor und setzte die Leistungen nach Nrn. 33042, 33060 und 33061 EBM 2005 ab. Zur Begründung führte sie aus, die Berechnung der Leistungen des Kapitels 33 setze eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Ultraschall-Vereinbarung gem. § 135 Abs. 2 SGB V voraus. Da die entsprechende Abrechnungsgenehmigung dem Kläger nicht vorliege, sehe sie sich nicht in der Lage, die mit Farbstift gekennzeichneten Leistungspositionen (Nrn. 33042, 33060 und 33061) auf den in Kopie beigefügten Computerausdrucken zur Abrechnung zuzulassen.

Hiergegen legte der Kläger am 04.11.2005 Widerspruch ein, den er nicht weiter begründete.

Entsprechend nahm die Beklagte sachlich- rechnerische Berichtigungen für das Quartal III/05 mit Bescheid vom 06.01.2006, für das Quartal IV/05 mit Bescheid vom 18.05.2006, für das Quartal I/06 mit Bescheid vom 27.09.2006, für das Quartal III/06 mit Bescheid vom 02.03.2007 und für das Quartal IV/06 mit Bescheid vom 18.04.2007, wogegen der Kläger am 11.01., 23.05., 09.10.2006, 02.04. und 24.04.2007 jeweils Widerspruch einlegte. Er verwies auf ein laufendes Gerichtsverfahren.

Die Beklagte verband alle Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 22.10.2008 die Widersprüche als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie an, der Antrag des Klägers auf Erteilung einer Genehmigung zur Abrechnung sonographischer Leistungen sei abgelehnt worden. Der dagegen gerichtete Widerspruch sei erfolglos geblieben. Eine Klage sei wegen Fristversäumnis durch Gerichtsbescheid vom 02.09.2003 abgewiesen worden. Die dagegen gerichtete Berufung sei zurückgenommen worden, sodass die Entscheidung bestandskräftig sei. Die Ultraschall-Vereinbarung habe Abrechnungsvoraussetzungen verbindlich aufgestellt. Leistungen der Ultraschalldiagnostik seien erst nach Erteilung der Genehmigung zulässig. Eine solche Genehmigung liege dem Kläger nicht vor. Ihm sei auch bekannt gewesen, dass für die Durchführung und Abrechnung sonographischer Leistungen eine Genehmigung durch die Kassenärztlichen Vereinigung Hessen erforderlich sei, denn im Zeitraum 12.12.1990 bis 17.04.1996 habe er über eine solche Genehmigung verfügt. Mit dem Bescheid vom 17.04.1996 sei die Abrechnungsgenehmigung für die Ultraschalldiagnostik des Abdomens widerrufen worden, da die Fachkommission Sonographie festgestellt habe, dass die fachliche Qualifikation für die Ultraschalldiagnostik des Abdomens vom Kläger nicht erfüllt werde. Auf seinen Antrag auf Wiedererteilung der Genehmigung sei ihm am 06.12.1999 mitgeteilt worden, dass zum Nachweis ausreichender Kenntnis in der Ultraschalldiagnostik die Teilnahme an einem Kolloquium erforderlich sei. Der dagegen gerichtete Widerspruch und die Klage seien erfolglos geblieben, die Berufung habe er im Mai 2007 zurückgenommen.

Hiergegen hat der Kläger am 18.11.2008 die Klage erhoben. Soweit weitere Leistungen abgesetzt wurden, hat er die Klage ausdrücklich auf die Absetzung sonographischer Leistungen nach den streitbefangenen Ziffern begrenzt.

Zur Begründung seiner Klage trägt der Kläger vor, die Verweigerung der erneuten Erteilung der Abrechnungsgenehmigung sei rechtswidrig erfolgt. Mit Schreiben vom 06.12.1999 sei von der Beklagten mitgeteilt worden, dass die von ihm vorgelegte Bescheinigung über die Teilnahme am Abschlusskurs sowie die Vorlage der Dokumentation von insgesamt 407 Patientenuntersuchungen nicht ausreichend sei. Er sei aufgefordert worden, an einem Kolloquium zum Nachweis ausreichender Kenntnisse teilzunehmen. Diese Entscheidung sei insoweit rechtswidrig gewesen, als er über die fachlich notwendigen Kenntnisse zur Durchführung von Ultraschall- Untersuchungen verfüge. Er habe ja auch bereits vorher eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung inne gehabt. Er erfülle die Vorgaben der Ultraschall-Vereinbarung, die fachliche Befähigung habe er durch Teilnahme entsprechender Kurse erworben. Die Verweigerung der Genehmigung sei damit rechtsmissbräuchlich. Er sei daher im Wege des sogenannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruches so zu stellen, als ob er zum Leistungszeitpunkt die formale Abrechnungsgenehmigung gehabt habe. Damit habe sich das Gerichtsverfahren in materieller Hinsicht nicht auseinandergesetzt. Aufgrund des nun vorliegenden Widerspruchsbescheides sei damit die Frage der Rechtmäßigkeit der Absetzung der Leistungen in materieller Hinsicht voll zu prüfen. Bereits mit Schreiben vom 15.07.2003 sei ein neuer Antrag auf Genehmigung zur Abrechnung sonographischer Leistungen an die Beklagte gerichtet worden. Die Beklagte habe daraufhin mit Schreiben vom 10.11.2003 geantwortet, dass über diesen Antrag erst entschieden werden könne, wenn das Klageverfahren in Bezug auf die Zulässigkeit des Kolloquiums rechtskräftig abgeschlossen sei. Er habe dann nach Abschluss des Berufungsverfahrens mit Schreiben vom 13.09.2007 die Bescheidung des Antrags vom 15.10.2003 angemahnt. Die Beklagte habe mit Schreiben vom 04.10.2007 geantwortet, dass eine Bescheidung aufgrund der Beendigung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zum 01.01.2007 nicht mehr erfolgen könne. Ein Bescheid liege bisher nicht vor, sodass der angegriffene Bescheid vom 22.10.2008 ohne entsprechende Rechtsgrundlage ergangen sei. Das von dem Beklagten geforderte Kolloquium sei von ihm bereits absolviert worden. Er füge eine Fotokopie der Bescheinigung vom 30.10.1999 der Deutschen Gesellschaft für praktisch Sonographie und Endoskopie e.V. bei, in der ihm die erfolgreiche Teilnahme am Abschlusskurs bestätigt werde. Es werde weiterhin bestätigt, dass eine Abschlussprüfung mit Erfolg bestanden worden sei. Er sei deshalb nicht verpflichtet gewesen, ein weitergehendes Kolloquium zu absolvieren. Er habe einen Anspruch auf Genehmigung. Im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches sei er auch so zu stellen, als ob der Antrag vom 15.10.2003 zeitnah positiv beschieden worden wäre.

Der Kläger beantragt, die Bescheide vom 01.11.2005, 06.01.2006, 18.05.2006, 27.09.2006, 02.03.2007 und 18.04.2007, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.10.2008, aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die abgerechneten sonographischen Leistungen zu vergüten.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, die strittigen Sonographieleistungen seien innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet worden. Der Kläger habe in allen Quartalen im Rahmen der sogenannten Ausgleichsregelung gem. Ziff. 7.5 HVV eine Ausgleichszahlung erhalten. Eine nachträgliche Zusetzung der Sonographieleistungen hätte zur Folge, dass sich das Honorar im budgetierten Teil der Abrechnung erhöhe, im Gegenzug sich aber im selben Umfang die Ausgleichszahlung reduziere. Die Nachberechnung bleibe daher ohne finanzielle Auswirkung. Im Quartal III/06 habe der Kläger keine entsprechende Zahlung erhalten. Da er das Regelleistungsvolumen überschritten habe, erfolge die Bewertung zum "unteren Punktwert". Der Streitwert betrage demnach für das Quartal III/06 113,60 EUR, für die übrigen Quartale 0,00 EUR. Das Rechtsinstitut des sogenannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruches sei auf das Vertragsarztverhältnis nicht anwendbar. Die Beklagte verweist hierzu auf das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 14.12.2005 L 4 KA 41/05 -. In den Quartalen II/05 bis I/06 und IV/06 würde eine Mehrvergütung der abgesetzten Leistungen zur entsprechenden Herabsetzung des Ausgleichsbetrags nach Ziff. 7.5 HVV führen, weshalb der Wert der Leistungen mit 0 EUR anzusetzen sei. Im Quartal III/06 habe der Kläger keine Ausgleichszahlung erhalten. aber sein Regelleistungsvolumen überschritten, weshalb der Wert nach dem sog. unteren Punktwert zu ermitteln sei und 113,60 EUR betrage.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der Beratungen gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz SGG -).

Die Klage ist zulässig. Sie ist aber unbegründet. Die angefochtenen sechs Bescheide der Beklagten vom 01.11.2005,

06.01.2006, 18.05.2006, 27.09.2006, 02.03.2007 und 18.04.2007, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.10.2008, sind rechtmäßig. Sie waren nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung der abgesetzten Leistungen nach Nr. 33042, 33060 und 33061 EBM 2005. Die Klage war daher abzuweisen.

Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.

Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die Arzt bezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Es obliegt deshalb nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der Beklagten, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen.

Die Beklagte hat die Berichtigung in nicht zu beanstandender Weise durchgeführt, weil für die streitbefangenen Ultraschallleistungen eine Genehmigung nicht vorlag.

Nach dem ab dem Quartal II/05 geltenden EBM 2005 setzt die Berechnung der Gebührenordnungspositionen des Kapitels 33 "Ultraschalldiagnostik" eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Ultraschall- Vereinbarung gem. § 135 Abs. 2 SGB V voraus (vgl. Nr. 1 der Präambel zu Kapitel 33 EBM 2005). Zum Kapitel 33 gehören auch die hier streitbefangenen Leistungen nach Nr. 33042 (sonographische Untersuchung des Abdomens oder dessen Organe und/oder des Retroperitoneums oder dessen Organe einschließlich der Nieren mittels D-Mode- Verfahren, je Sitzung 445 Punkte), Nr. 33060 (sonographische Untersuchung extrakranieller hirnversorgender Gefäße, der Periorbitalarterien, Aa. Subclaviae und Aa. vertebrales mittels CW-Doppler-Verfahren an mindestens 14 Ableitungsstellen, 810 Punkte) und 33061 EBM 2005 (sonographische Untersuchung der Extremitäten ver- und entsorgenden Gefäße mittel CW-Doppler-Verfahren an mindestens 3 Ableitungsstellen je Extremität, je Sitzung 305 Punkte).

Nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 31. Januar 2003 (Anlagen zum BMV-Ä und EKV-Ä), zuletzt geändert durch "Vereinbarung zur Einführung einer regelmäßigen Überprüfung der ärztlichen Dokumentation bei der sonographischen Untersuchung der Säuglingshüfte", Bekanntmachung im Deutschen Ärzteblatt Nr. 11 vom 18.03.2005, Seite A-785 (hier zitiert nach http://www.kbv.de/rechtsquellen) (im Folgenden: UV) ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die in der Vereinbarung genannten Voraussetzungen der fachlichen Befähigung (Abschnitt B) und der apparativen Ausstattung (Abschnitt C und Anlage I) erfüllt 2 UV). Die Erfüllung der Voraussetzung zur fachlichen Befähigung und zur apparativen Ausstattung ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen 3 Satz 1 UV). Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik sind an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu stellen. Über die Anträge und über den Widerruf oder die Rücknahme einer erteilten Genehmigung entscheiden die zuständigen Stellen der Kassenärztlichen Vereinigung. Vor Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik sind die vorgelegten Zeugnisse, Zertifikate und Bescheinigungen von der Kassenärztlichen Vereinigung zu überprüfen. Dem Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik sind insbesondere die in der UV weiter aufgeführten Zeugnisse und anderen Nachweise beizufügen 9 Abs. 1 und Abs. 2 UV).

Nach den genannten Vorschriften der UV, an deren Gültigkeit die Kammer keine Zweifel hat (vgl. BSG, Beschl. v. 14.02.1997 - 6 BKa 6/96 juris; BVerfG, 1. Senat 2. Kammer, Beschl. v. 16.07.2004 - 1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 = ZMGR 2004, 195 = NVwZ 2004, 1347= MedR 2004, 608= GesR 2004, 530 = NZS 2005, 91), sind die Unterlagen vor Erteilung der Genehmigung zu überprüfen und ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Erteilung einer Genehmigung für die Vergangenheit sieht die UV nicht vor, was generell für Vereinbarungen zur Qualitätssicherung gilt, soweit die Genehmigung wie hier in der UV als Maßnahme der Qualitätssicherung ausdrücklich als Abrechnungsvoraussetzung formuliert ist (vgl. Steinhilper in Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 16, Rdnr. 23). Im System der vertragsärztlichen Leistungserbringung gilt seit jeher der Grundsatz, dass eine für bestimmte spezialisierte Leistungen erforderliche Genehmigung vor der Leistungserbringung erteilt sein muss und weder rückwirkend erteilt werden noch nach ihrer Erteilung Rückwirkungen für einen vor der Erteilung liegenden Zeitpunkt entfalten kann (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 93/96 R SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 = NZS 1998, 540 (juris Rdnr. 14); BSG, Urt. v. 29.01.1997 - 6 RKa 24/96 - BSGE 80, 48, 50, 54 = SozR 3-2500 § 85

Nr. 17 = NJW 1997, 3119 = NZS 1997, 536 (juris Rdnr. 15); BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 41/96 R SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15 f.)). Die Unzulässigkeit einer Rückwirkung wird in der Rechtsprechung des BSG damit begründet, dass sich dies aus dem System des Vertragsarztrechts, das nach wie vor durch das Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer geprägt sei, ergebe. Mit dieser Beschränkung sei verbunden, dass diesen die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen förmlich zuerkannt worden sein müsse (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 41/96 R SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15)).

Nach der Aufhebung der Genehmigung zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik im Jahre 1996 war der Kläger nicht mehr berechtigt, Leistungen der Ultraschalldiagnostik des Abdomens zu erbringen. Die Ablehnung auf Wiedererteilung der Genehmigung wurde bestandskräftig.

Es kann hier letztlich dahinstehen, inwieweit es sich bei dem Antrag mit Schreiben vom 15.10.2003 überhaupt um einen zulässigen Antrag gehandelt hat. Soweit zunächst von einem unzulässigen Antrag wegen des noch laufenden Berufungsverfahren auszugehen ist, wird hier unterstellt, dass der Antrag nach Abschluss des Gerichtsverfahrens zulässig wurde. Allein die Antragstellung auf Erteilung einer Genehmigung berechtigt aber nicht bereits, die begehrten Leistungen schon abrechnen zu dürfen. Soweit es zu Verfahrensverzögerungen kommt, besteht die Möglichkeit, eine Untätigkeitsklage zu erheben oder um einstweiligen Rechtsschutz nachzusuchen.

Hinzu kommt, dass der Kläger nicht die Teilnahme an einem Kolloquium nachgewiesen hat. Die Bescheinigung der Deutschen Gesellschaft für praktische Sonographie und Endoskopie e.V. reicht hierfür nicht aus. Soweit es sich überhaupt um eine Bescheinigung handelt, die geeignet ist, die fachlichen Voraussetzungen nachzuweisen, handelt es sich um eine Bescheinigung nach § 6 UV. Soweit aber die fachliche Befähigung durch eine solche Bescheinigung nachgewiesen wird, darf die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen in der Ultraschalldiagnostik nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium erfolgen 11 Abs. 4 b UV). Kolloquium im Sinne der UV meint aber ein Kolloquium vor der Sonographiekommission der Beklagten. Ein solches Kolloquium kann weder durch Kurse noch durch ein Kolloquium vor einer Fachgesellschaft ersetzt werden. Gleiches gilt für die seinerzeit dem Kläger auferlegte Teilnahme an einem Kolloquium.

Eine Verletzung von Beratungspflichten der Beklagten vermochte die Kammer nicht zu erkennen. Eine Falschberatung kann bereits begrifflich nicht, wie vom Prozessbevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung vorgetragen, in der Nichtbescheidung des Antrags und in der Nichtanerkennung der Voraussetzungen nach der Ultraschallvereinbarung bzw. in der Nichtanerkennung der durchgeführten Fortbildungsmaßnahme liegen. Hierbei handelt es sich um bloße Untätigkeit der Beklagten bzw. aus Sicht des Klägers um eine fehlerhafte Gesetzesanwendung. Eine Verletzung von Beratungspflichten kann darin unter keiner Sichtweise erkannt werden.

Aber auch unterstellt, es liege ein Beratungsfehler vor, so kann nach den genannten Vorschriften eine Genehmigung für die Vergangenheit nicht erteilt werden und kommt nur ein Schadensersatzanspruch in Betracht (vgl. bereits Urteil der Kammer v. 09.11.2005 - S 12 KA 36/05 verb. mit S 12 KA 732/05 -; v. 25.04.2007 S 12 KA 779/06 ). Maßgeblich für die hier strittige Berichtigung ist im Übrigen, dass der Kläger die Leistungen ohne Abrechnung erbracht hat.

Im Ergebnis war die Klage daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Berufung war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen nach § 144 SGG nicht vorliegen.

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Anmerkungen zum Urteil