Urteil des SozG Marburg vom 08.10.2008

SozG Marburg: gemeinschaftspraxis, unechte rückwirkung, subjektives recht, vergütung, versorgung, hessen, reformatio in peius, unterliegen, aufschiebende wirkung, bevorzugung

Sozialgericht Marburg
Urteil vom 08.10.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 429/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 96/08
1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II und III/05 beide in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 19. 09. 2007 wird die Beklagte verurteilt, den Kläger über seine Honoraransprüche unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Der Kläger hat 9/10, die Beklagte 1/10 der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat 1/10 der notwendigen
außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.
4. Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten gegen die Honorarfestsetzung für die Quartale II/05 und III/05 und hierbei u. a. auch um die
Benachteiligung einer Einzelpraxis gegenüber einer Gemeinschaftspraxis im Rahmen des einheitlichen
Bewertungsmaßstabs und der Honorarverteilung.
Der Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt
zugelassen.
Mit Honorarbescheid vom 22.01.2006 setzte die Beklagte für das Quartal II/05 das Bruttohonorar im Primär- und
Ersatzkassenbereich bei 2.058 Behandlungsfällen auf insgesamt 54.885,70 EUR fest. Hiergegen legte der Kläger am
22.02.2006 Widerspruch ein. Aus allgemeinen abrechnungstechnischen Gründen ersetze die Beklagte diesem
Honorarbescheid durch den Honorarbescheid vom 29.06.2006. Darin setzte sie das Bruttohonorar auf nunmehr
54.338,98 EUR fest. Hiergegen legte der Kläger erneut am 24.08.2006 Widerspruch ein.
Mit Honorarbescheid vom 12.08.2006 setzte die Beklagte für das Quartal III/05 das Bruttohonorar für den Primär- und
Ersatzkassenbereich bei 1.657 Behandlungsfällen auf 36.760,85 EUR fest. Hiergegen legte der Kläger am 16.10.2006
Widerspruch ein.
Zur Begründung seines Widerspruchs für das Quartal II/05 trug der Kläger zunächst vor, die Leistungen würden
entgegen den gesetzlichen Grundlagen mit einem sehr niedrigen floatenden Punktwert honoriert werden.
Kalkulationsbasis sei ein Punktwert von 5,11 Cent gewesen, de facto würden die Leistungen zu einem Punktwert von
2,458 und 3,112 Cent vergütet werden. Aufgrund des Honorarverteilungsvertrages wäre sein Honorar ohne die
Härtefallregelung um fast 40 % eingebrochen. Da die Härtefallregelung demnächst zurück gefahren werde solle,
bedeute die derzeitige Honorarverteilungsvertragssituation für seine augenärztliche Praxis den wirtschaftlichen Ruin.
Dies könne er nicht widerspruchslos hinnehmen.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers wurde in zahlreichen weiteren Verfahren anderer Vertragsärzte beauftragt
und legte dar, dass es sich in diesem Verfahren um ein Musterverfahren handele. Zur Begründung der Widersprüche
trug er für den Kläger vor, die Widersprüche würden aus jedem denkbaren Rechtsgrund erhoben werden. Die
Begründung beschränke sich zwar auf die Tatsache, dass Einzelpraxen im Rahmen des EBM und der
Honorarverteilung gegenüber Gemeinschaftspraxen benachteiligt würden, damit sei aber keine Beschränkung der
Widersprüche auf diese Sachverhalte verbunden. Die einzelnen Ärzte hätten ggf. weitere Einwendungen.
Die Widersprüche richteten sich gegen die Tatsache, dass nach dem seit 01.04.2005 geltenden EBM 2005 Ärzte, die
in Gemeinschaftspraxen tätig seien, einen Aufschlag von mindestens 60 und höchstens 105 Punkten auf den
Ordinationskomplex erhielten. Dies verstoße gegen den Gleichheitsgrundsatz des Artikels 3 Abs. 1 GG und die
Berufsausübungsfreiheit der in Einzelpraxis tätigen Ärzte (Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 GG). Außerdem erhielten nach
dem seit dem 01.04.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag der Beklagten Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig
seien, einen Aufschlag von mindestens 130 und höchstens 220 Punkten auf die Fallpunktzahl. Dies widerspreche
dem Gebot der leistungsproportionalen Vergütung bzw. dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Artikel 3 Abs.
1 i. V. m. Artikel 12 Abs. 1 GG). Soweit die Beklagte keine Verwerfungskompetenz bezüglich des Regelwerks habe,
werde dennoch im Hinblick auf ein sozialgerichtliches Verfahren zur Begründung weiter vorgetragen. Auch nach Teil
III Nr. 3.2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses gemäß § 85 Abs. 4a SGB V vom 29.10.2004 würden
Gemeinschaftspraxen bevorzugt werden. Die Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen würden als arithmetischer
Mittelwert der Fallpunktzahlen der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Arztgruppen berechnet werden. Die so
errechnete Fallpunktzahl erhöhe sich um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen
und um 30 Punkte je in einer arztgruppen- bzw. oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentierten
Fachgebiet oder Schwerpunkt, jedoch um mindestens 130 Punkte und höchstens 220 Punkte. Die Vorgaben des
Bewertungsausschusses seien in § 6 Nr. 6.3 i. V. m. § 2 Nr. 2.1 Abs. 3 des HVV unverändert übernommen worden.
Unter Berücksichtigung der im Einzelnen dargestellten Grundsätze, wie sie insbesondere von der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts entwickelt wurden, verstoße die Regelung in Abschnitt I Nr. 5.1 EBM 2005 gegen höherrangige
Rechtsgrundsätze. Bei der Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen habe der Bewertungsausschuss seinen
Regelungsspielraum überschritten und seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt. Er habe sich von
sachfremden Erwägungen leiten lassen. Die Besserstellung von Gemeinschaftspraxen greife unzumutbar in die
Berufsausübungsfreiheit der Einzelärzte gemäß Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 GG ein. Die Ärzte in Einzelpraxen erhielten
für die gleiche Leistung weniger Honorar. Damit würde auch Gleiches ungleich behandelt werden, was einen Verstoß
gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Artikels 3 Abs. 1 GG darstelle. Bei der Regelung der "Zusatzpunkte"
nehme der Bewertungsausschuss keine Leistungsbeschreibung vor, sondern erlasse Abrechnungsregelungen. Die
Berufsausübungsfreiheit der Einzelärzte werde dadurch unangemessen beeinträchtigt. Das Normprogramm des EBM
nehme auf tatsächliche Verhältnisse Bezug, indem behauptet werde, der Behandlungsaufwand pro Fall sei in einer
Gemeinschaftspraxis höher als in einer Einzelpraxis. Die vorliegende Generalisierung durch Bevorzugung aller
Gemeinschaftspraxen habe keinen sachlichen Grund. Es werde eine Berechnung beigefügt, aus der sich ergebe, dass
sich ein Zuschlag von 60 Punkten bei den verschiedenen Fachgruppen völlig unterschiedlich auswirke. So habe
beispielsweise ein Augenarzt in einer Einzelpraxis bei einem 50jährigen Patienten einen Ordinationskomplex von 405
Punkten. Ein Augenarzt in einer zweigliedrigen Gemeinschaftspraxis habe dagegen einen Ordinationskomplex von
465 Punkten. Dies entspreche einer Differenz von 14,8 %. Ein Frauenarzt, der eine 40jährige Patientin in einer
Einzelpraxis behandele, habe einen Ordinationskomplex von 255 Punkten, in einer Gemeinschaftspraxis von 315
Punkten. Dies entspreche einer Differenz von 23,5 %. Am größten seien die Diskrepanzen bei den Allgemeinärzten
bzw. hausärztlichen Internisten. Hier führe eine Erhöhung des Ordinationskomplexes um 60 Punkte z. B. zu einer
Erhöhung zwischen 26,7 % bei Versicherten ab 60 Jahre, 38,7 % bei Versicherten bis 5 Jahren und 41,4 % bei
Versicherten von 5 bis 59 Jahren. Die "heckenschnittartige" Zuerkennung einer Erhöhung von 60 Punkten führe also
nicht nur dazu, dass der Arzt in der Gemeinschaftspraxis gegenüber dem Arzt in der Einzelpraxis bevorzugt werde,
sondern auch dazu, dass Ärzte in Gemeinschaftspraxis völlig unterschiedlich von der Erhöhung des
Ordinationskomplexes profitierten. Diese Regelungen seien nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und
Erprobungsregelung zulässig. Zum einen seien Besserstellungen in dem genannten Sinne nicht neu. Zum anderen
könnten Regelungen nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung toleriert werden, deren
Richtung bzw. Struktur von vornherein nicht stimme. Die konkrete Maßnahme der Besserstellung von
Gemeinschaftspraxen durch Erhöhung der Fallpunktzahlen wirke sich allerdings auf HVV-Ebene mindestens ebenso
ungerecht aus, als die Erhöhung des Ordinationskomplexes auf der bundesweit geltenden EBM-Ebene. So werde
beispielsweise ein Frauenarzt in einer zweigliedrigen fachgleichen Gemeinschaftspraxis gegenüber seinem Kollegen in
der Einzelpraxis durch den Zuschlag von 130 Punkten um 40,6 % besser gestellt, wenn er eine 60-jährige AOK-
Versicherte behandele. Behandele er eine VdAK-Patientin, werde er um 34,4 % bevorzugt bzw. im Umkehrschluss der
Gynäkologe in der Einzelpraxis entsprechend benachteiligt. Die Differenz bei Allgemeinärzten betrage zwischen 12,3
und 30,7 %. Die nicht leistungsproportionale Vergütung werde dadurch verstärkt, dass im Bereich der Beklagten für
Primär- und Ersatzkassen unterschiedliche Fallpunktzahlen zugrunde gelegt würden. Diese Unterschiede würden
nochmals deutlich verstärkt, wenn man nicht nur auf den Bereich der Beklagten, sondern bundesweit die
Fallpunktzahlen vergleiche. Das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei verletzt, wenn selbst innerhalb der
Gemeinschaftspraxis von Fachgruppe zu Fachgruppe, von Kassenarzt zu Kassenarzt und von KV zu KV
unterschiedliche prozentuale Aufschläge gewährt würden. Erst recht gelte dies im Vergleich mit den entsprechend
benachteiligten Einzelpraxen. Soweit sozialgerichtliche Entscheidungen anderes aussagten, seien diese
Entscheidungen zur Rechtslage unter den bis II/03 geltenden Praxis- und Zusatzbudgets ergangen. Die Situation sei
nicht mit der heutigen vergleichbar, in der nach § 85 Abs. 4 a Satz 1 i. V. m. Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V der
Bewertungsausschuss Leistungsvolumina vorgebe, die von den Vertragspartnern der Honorarverteilungsverträge
umgesetzt werden müssten. Im EBM 1996 habe eine abgestaffelte Vergütung nach Fallzahlbereichen stattgefunden.
Ursprünglich sei vorgesehen gewesen, um Gemeinschaftspraxen nicht zu benachteiligen, deren Fallzahlen aufgrund
der höheren Behandlerzahl früher in die Abstaffelung einbezogen worden wären, einen Zuschlag zuzugestehen. Die
Abstaffelung nach Fallzahlbereichen sei aber noch vor Inkrafttreten dann auf jeden Arzt bezogen worden. Offenbar sei
dann übersehen worden, dass damit die Rechtfertigung für einen Fallpunktzahlzuschlag für Gemeinschaftspraxen
gemäß Ziffer 1.6 weggefallen sei. Schon damals sei die weiter geltende Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen nicht
mehr sachgerecht gewesen. Abgesehen davon sei die angebliche Erfahrungstatsache falsch, dass die Zahl der
Patienten nicht proportional zu jedem voll tätigen Arzt steige. Unter dem EBM 2005 werde diese ungerechtfertigte
Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen perpetuiert und noch gesteigert. Eine Abstaffelung der Fallpunktzahl um 25 %
setze gemäß Teil III Nr. 3.2.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 bei 150 % der
durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe ein. Für Gemeinschaftspraxen gelte aber nicht die durchschnittliche
Fallzahl einer Einzelpraxis. Es werde sowohl die Fallzahlobergrenze als auch die Abstaffelungsregelung pro Arzt
berechnet. Die Gemeinschaftspraxis stehe also nicht schlechter als der Einzelarzt. Unter dem früheren Recht sei
auch eine prozentuale Erhöhung der Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen vorgesehen gewesen, was zu einer
leistungsproportionalen Vergütung zumindest innerhalb der verschiedenen Gemeinschaftspraxistypen
(fachgleich/fachübergreifend) geführt habe. Eine zweigliedrige Gemeinschaftspraxis habe unabhängig von ihrer
Besetzung einen Zuschlag von 10 % erhalten. Heute führe die Erhöhung um feste Punktwerte zu den genannten
Verwerfungen. Weniger als 1/3 der Vertragsärzte in Deutschland seien in einer Gemeinschaftspraxis organisiert. Von
den 94.599 Praxen im Jahr 2005 seien 15,3 % als fachgleiche und 3,4 % als fachübergreifende Gemeinschaftspraxen
organisiert, die übrigen würden als Einzelpraxen betrieben werden (81,3 %). Die ganz überwiegende Zahl der
Gemeinschaftspraxen werde demnach fachgleich betrieben. Es sei ungerecht, wenn der Gemeinschaftspraxis-Arzt
zwischen 15 und 40 % mehr für die gleiche Leistung bezahlt bekomme als der Kollege in der Einzelpraxis. In
Gemeinschaftspraxen arbeiteten auch die Ärzte zum Teil nur in Teilzeit. Es dürften jedoch nur Vollzeit arbeitende
Ärzte verglichen werden. Ein höherer Behandlungsaufwand in fachgleichen Gemeinschaftspraxen ergebe sich
allenfalls dann, wenn die Partner keinen Urlaub machten oder deshalb weniger Vertreterfälle induzierten. Jedoch
mache auch ein großer Teil der Gemeinschaftspraxen (gemeinsam) Urlaub und lasse sich vertreten, auch sei die
Reduktion an induzierten Vertreterfällen weit geringer als der Aufschlag. Die Tatsache, dass nur ein
Ordinationskomplex pro Quartal abgerechnet werden könne, sei durch das Mehr an Freizeit für den einzelnen
Gemeinschaftspraxis-Arzt gerechtfertigt. Eine Besserstellung der fachgleichen Gemeinschaftspraxen wäre nur dann
gerechtfertigt, wenn derselbe Patient im selben Quartal aus medizinischen Gründen von beiden Gemeinschaftspraxis-
Partnern behandelt werden müsse. Dies sei in der fachgleichen Gemeinschaftspraxis aber nicht erforderlich. Bei einer
eventuellen Subspezialisierung könne eine Einzelleistungsabrechnung über den Ordinationskomplex hinaus erfolgen.
Auch bei Überweisung aus einer Einzelpraxis an einen anderen Arzt für eine spezielle Untersuchung falle nicht eine
weitere Ordinationsgebühr an. Wenn man eine gewisse Kompensation habe gewähren wollen, wäre diese aus Gründen
der Honorarverteilungsgerechtigkeit auf fachübergreifende Gemeinschaftspraxen zu begrenzen. Aber auch dann sei
die Kompensationsregelung quantitativ weit überzogen. Die Komplexierung von Einzelleistungen treffe Einzel- und
Gemeinschaftspraxis gleichermaßen. In der Kommentarliteratur sei seinerzeit unterschiedlich argumentiert worden, es
sei auf die größere Anzahl von Patienten und die dadurch bedingte häufigere Überschreitung der
Durchschnittsfallzahlen bzw. auf das Aufgehen vieler Einzelleistungen in der Ordinationsgebühr abgestellt worden.
Beide Argumente überzeugten nicht. Eine "amtliche Begründung" für die Bevorzugung der Gemeinschaftspraxis
existiere nicht. In ländlichen Gebieten, die insbesondere bei Hausärzten nur mit Einzelpraxen versorgt werden
könnten, gefährde die Benachteiligung der Einzelpraxen die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung. Die
Notwendigkeit einer Abgeltung des interkollegialen Aufwands und der Kosten für konsiliarische Rücksprachen sei
nicht mehr aktuell. Im alten EBM sei die mit 50 Punkten bewertete Erörterung nach Nr. 44 zwischen zwei Partnern
einer fachgleichen Gemeinschaftspraxis nicht berechnungsfähig gewesen, jedoch zwischen Einzelpraxen. Im neuen
EBM gebe es diese Erörterungsziffer nicht mehr. Auch für Einzelpraxen sei die interkollegiale Erörterung in
Komplexen aufgegangen. Wolle man Gemeinschaftspraxen nur deshalb fördern, um das "Hin- und Herüberweisen" in
Praxisgemeinschaften einzudämmen, dann hätte man dies mit anderen Regelungen bzw. schärferen Prüfmethoden
tun können und müssen. Es treffe auch nicht mehr zu, die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen hätte keine
nennenswerte Auswirkung auf den wirtschaftlichen Erfolg von vertragsärztlichen Einzelpraxen. Gemeinschaftspraxen
hätten ohnehin höhere Erträge als Einzelärzte. Die Klagebefugnis könne nicht bezweifelt werden. Rechtswidrige EBM-
Regelungen seien nichtig, da sie gegenüber den Ärzten wie Rechtsnormen wirkten (Normsetzungsvertrag).
Rechtswidrige HVM-Regelungen seien grundsätzlich unwirksam. Bei der Bildung von Fachgruppentöpfen führe eine
unwirksame HVV-Regelung zu einer Besserstellung der im Honorartopf befindlichen Ärzte. Würde die Privilegierung
der Gemeinschaftspraxen wegfallen, würde sich in dem konkreten Honorartopf das Honorar (Punktwert) erhöhen. Dies
würde dann allen im Fachgruppentopf befindlichen Ärzten, also sowohl den Einzelärzten als auch den
Gemeinschaftspraxis-Ärzten zugute kommen.
Die Beklagte verband beide Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 19.09.2007, dem Kläger
am 25.09.2007 zugestellt, die Widersprüche als unbegründet zurück. In den Bescheidgründen führte sie aus, es
erscheine fraglich, ob die Widersprüche mangels Beschwer als unzulässig zurückzuweisen wären. Diese Frage könne
jedoch dahingestellt bleiben, da die Widersprüche zumindest unbegründet seien. Die Gewährung von entsprechenden
Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM 1996 gewesen.
In die seinerzeit eingeführten Komplexgebühren und vor allem der Ordinationsgebühr seien viele bis dahin als
selbständige Gebührenordnungspositionen abrechenbare Leistungen aufgegangen. Im Hinblick auf das typischerweise
größere Leistungsspektrum in Gemeinschaftspraxen habe dies bedeutet, dass der in der Ordinationsgebühr
aufgegangene Anteil an Leistungen bei Gemeinschaftspraxen höher als bei Einzelpraxen gewesen sei. Dies sei der
Grund für die Zuschläge gewesen. Im EBM 2005 kämen Leistungskomplexen noch eine wesentlich größere
Bedeutung zu. An der Systematik habe sich nichts geändert. Die Fortführung der Zuschläge sei mithin gerechtfertigt.
Zudem habe der Gesetzgeber in § 87 Abs. 2a Satz 1 SGB V alte Fassung vorgegeben, dass die im EBM für die
ärztlichen Leistungen aufgeführten Leistungen unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer
Versorgungsformen, zu Leistungskomplexen oder Fallpauschalen zusammen zu fassen seien. In der
Gesetzesbegründung werde auf den in der Regel höheren Behandlungsbedarf pro Patient bei einer kooperativen
Versorgungsform hingewiesen, da in ihr oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt seien. Der im EBM 2005
geregelte Aufschlag für Gemeinschaftspraxen sei für sie verbindlich. Hinsichtlich des Aufschlags bei der
Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen habe das Bundessozialgericht die Regelung mehrfach bestätigt. Die vom
Bundessozialgericht entwickelten Grundsätze könnten auf die aktuellen Zuschlagsregelungen übertragen werden. Den
Regelungen lägen sachliche Erwägungen zugrunde. Sie seien weder willkürlich, noch verstießen sie gegen
grundgesetzliche Vorgaben. Die Förderung von Kooperationsstrukturen stelle bereits allein ein ausreichendes
Differenzierungskriterium für die entsprechenden Zuschlagsregelungen dar. Die im Beschluss des
Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 getroffenen Regelungen zur Festlegung von Regelleistungsvolumen seien
gemäß § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V kraft Gesetzes Bestandteil des Honorarvertrages geworden und somit für die
Vertragsparteien bindend. Dies sei im HVV korrekt umgesetzt worden. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der
angemessenen Vergütung liege nicht vor. Die Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen in
Gemeinschaftspraxen ermögliche häufig die Erbringung eines Leistungsumfangs, der ansonsten nur durch die
Konsultation verschiedener Leistungserbringer möglich gewesen wäre. Dementsprechend höher sei der
Punktzahlbedarf von Gemeinschaftspraxen. Der Bewertungsausschuss habe auch in seine Betrachtung den Umstand
einbezogen, dass sich der Leistungsumfang bei arztgruppen- bzw. schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen
gegenüber dem arztgruppen- bzw. schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen geringer darstellen könne und
habe insoweit entsprechende Differenzierungen festgelegt.
Hiergegen hat der Kläger am 12.10.2007 die Klage erhoben.
Seine Bevollmächtigten weisen darauf hin, dass sie insgesamt 206 Ärzte aus dem Bereich der Beklagten wegen der
streitbefangenen Problematik vertreten würden. Der Kläger verweist auf die Ausführungen seines
Prozessbevollmächtigten im Widerspruchsverfahren. In der mündlichen Verhandlung hat er ausdrücklich erklärt, auf
Rechtsgründe werde in diesem Verfahren nicht verzichtet, die Klage werde aus allen Rechtsgründen betrieben. Zur
weiteren Begründung hat er auf die Ausführungen seines Prozessbevollmächtigten im Parallelverfahren mit Az.: S 12
KA 469/07 verwiesen. Dort wurde Folgendes weiter vorgetragen: Der EBM 2005 mit den dazugehörigen Beschlüssen
des Bewertungsausschusses sowie der Honorarverteilungsvertrag verstießen gegen höherrangiges Recht und seien
rechtswidrig. Ein Honorarverteilungsvertrag mit Regelleistungsvolumina hätte bereits zum 01.07.2004, nicht erst zum
01.04.2005 abgeschlossen werden müssen. Auch der Beschluss des Bewertungsausschusses sei zu spät ergangen.
Die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens müssten mit festen Punktwerten vergütet werden. Die
Transkodierung der Leistungen nach dem EBM 1996 in Leistungen nach EBM 2005 zur Bestimmung des
Regelleistungvolumens sei von der hierfür nicht zuständigen KBV vorgenommen worden und genüge nicht dem
Rechtsstaatsgebot. Ein Arzt könne nicht nachprüfen, ob die Transkodierung korrekt erfolgt sei. Das Gebot der
Normenklarheit und das Bestimmtheitsgebot seien nicht beachtet worden. Der Beschluss des
Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 genüge nicht den gesetzlichen Anforderungen, da er praktisch alle
wesentlichen Entscheidungen delegiere. Mit Beschluss vom 01.06.2006 habe der Bewertungsausschuss die Formel
zur Ermittlung der Fallpunktzahl rückwirkend geändert. Die "Fallzuwachsbegrenzungen" würden nicht definiert werden.
Der "kalkulatorische Leistungsbedarf" als Berechnungsgrundlage sei aufgegeben worden. Es erfolge eine
"Sozialisierung" der ärztlichen Leistung insoweit, als die Punktwerte in einen Korridor von 20 % gepresst würden und
für alle Arztgruppen gleichermaßen ein kalkulatorischer Arztlohn von 95.000,00 EUR festgesetzt werde. Die ärztliche
unternehmerische Leistung lohne sich also nicht mehr. Dies greife in unzulässiger Weise in die
Berufsausübungsfreiheit ein. Es verstoße gegen das Bestimmtheitsgebot, dass die Beschlüsse des
Bewertungsausschusses nicht mehr dem EBM zu entnehmen seien. Er rüge eine rückwirkende Inkraftsetzung des
Honorarverteilungsvertrages. Es seien keine festen Punktwerte für Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens
vorgesehen. Die Regelung zur Fallzahlzuwachsbegrenzung im Honorarverteilungsvertrag sei in sich widersprüchlich
und unverständlich, da sie das Honorar begrenze und nicht die Zahl der Behandlungsfälle. Die "verbleibende
Honorarforderung" werde quotiert. Die Kompliziertheit der Regelung müsse zwangsläufig zu Umsetzungsfehlern
führen. Nicht nachvollzogen werden könne, welche Fallzahlen dann für das Regelleistungsvolumen maßgebend seien.
Die Vermischung von Honorarvolumen und Fallzahlen setze sich bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens
fort. Unverständlich sei, weshalb der Vorstand Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
vornehmen könne. Der Honorarverteilungsvertrag beziehe entgegen den Vorgaben des Bewertungsausschusses
verschiedene Leistungen in das Regelleistungsvolumen ein. Hausärztliche und kinderärztliche Strukturleistungen nach
den Nrn. 0300 und 04000 EBM 2005 würden im fachärztlichen Versorgungsbereich vergütet werden, nämlich in der
Honorargruppe B 1. Fachärztlich tätige Kinderärzte dürften nicht dem hausärztlichen Versorgungsbereich,
Honorargruppe A 2.1, zugeordnet werden. Die Kombination verschiedener Honorarbegrenzungsmaßnahmen greife
unverhältnismäßig in die Berufsausübungsfreiheit ein. Weshalb eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen
nicht in Betracht komme, müsse die Beklagte erläutern. Der Bereich der Teilradiologie werde bei dem
Regelleistungsvolumen nicht berücksichtigt. Ärzte mit und ohne Teilradiologie würden gleich behandelt werden, was
unzulässig sei.
Der Kläger beantragt, die Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale II/05 und III/05 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 19.09.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm ein
höheres Honorar aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit in den Quartalen II/05 und III/05 zuzuerkennen,
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, die Klage sei mangels Beschwer bereits unzulässig, da dem Kläger auch bei Aufhebung der
angegriffenen Honorarbescheide kein höherer Honoraranspruch zustünde. Lediglich hilfsweise werde vorgetragen,
dass die Klage darüber hinaus unbegründet sei. Die von ihr angewendeten Abrechnungsmodalitäten basierten auf
einer tragfähigen Rechtsgrundlage, deren Regelungsgehalt auf vertretbaren Ermessenserwägungen beruhe. Der
Regelung über den Aufschlag bei der Fallpunktzahl lägen sachliche Erwägungen zugrunde. Zum einen werde hierdurch
der rechtspolitisch nicht zu beanstandende Zweck verfolgt, Gemeinschaftspraxen zu fördern. Dies ergebe sich bereits
aus der Entscheidung des Gesetzgebers. Die detaillierte Ausgestaltung dieser rechtspolitischen Entscheidung erfolge,
wie vom Gesetz vorgesehen, durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004. Neben dieser
Zielsetzung diene der Aufschlag bei den Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen auch dazu, den interkollegialen
Aufwand bzw. die Kosten für konsiliarische Rücksprachen zwischen den Partnern einer Gemeinschaftspraxis
abzugelten, die sonst nicht berechnungsfähig seien. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung sei nicht
verletzt, da ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf ein außerhalb des von der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts entwickelten Rahmens nicht existiere. Auch hinsichtlich des Aufschlags beim
Ordinationskomplex habe der Bewertungsausschuss lediglich gesetzliche Vorgaben umgesetzt. Zur Vermeidung von
Wiederholungen verweise sie auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die zulässige Klage nur z. T. begründet begründet.
Die Honorarbescheide für die Quartale II und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.09.2007
sind rechtswidrig und waren daher abzuändern. Die Beklagte ist verpflichtet, den Kläger unter der Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Honoraranspruch neu zu bescheiden. Im Übrigen war die Klage aber
abzuweisen.
Die Honorarbescheide für die Quartale II und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.09.2007
sind rechtswidrig.
Die Rechtswidrigkeit folgt bereits aus der Regelung nach Ziffer 6.3 der hier maßgeblichen Vereinbarung zwischen der
Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und der AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, dem BKK Landesverband
Hessen, der IKK Hessen, dem Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK) – Landesvertretung Hessen,
dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V. – Landesvertretung Hessen, der Landwirtschaftlichen Krankenkassen
Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, der Krankenkasse für den Gartenbau und der Knappschaft zur
Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005 vom 10.11.2005, veröffentlicht durch die Beklagte als Anlage 2
zum Landesrundschreiben/Bekanntmachung - Landesstelle - vom 10.11.2005 (im Folgenden: HVV), soweit mit dieser
Regelung der HVV gegen die zwingenden Vorgaben des Bewertungsausschusses verstößt.
Die Honorarbescheide sind insofern rechtswidrig, als die Beklagte Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des
Bewertungsausschusses in seinem Beschluss vom 29.10.2004 dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind, innerhalb
des Regelleistungsvolumens vergütet hat. Insofern ist auch die Berechnung des Regelleistungsvolumens fehlerhaft.
Die Festsetzung des Regelleistungsvolumens ist grundsätzlich rechtmäßig.
Nach Ziffer 6.3 HVV sind praxisindividuelle Regelleistungsvolumina zu bilden, da der Kläger zu den entsprechenden
Arztgruppen gehört.
Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV:
Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte
einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen.
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten
Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen,
alternativ
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet
oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte
Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die
einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für
Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben,
richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis
bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten
arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten
Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ
ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV
zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen,
Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung),
Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von
dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des
Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des
praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten
fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme
resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal
hinausgehenden Fall um 25% zu mindern.Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei
Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in
der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine
Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren
Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese
anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei
bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner
Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen
Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten.
Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen
ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende
Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen
nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und
psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen
gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen.
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig. Diese
Regelungen beruhen auf Vorgaben des Bewertungsausschusses, die wiederum auf Vorgaben des Gesetzgebers
beruhen.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477
in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die
Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung
verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§
73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu
vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85
Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der
Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten
Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im
Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten,
der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und
Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat
Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs.
4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer
Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz
7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage
gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4
Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der
Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der
Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung
an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen
und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum
29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss
in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46
vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von
einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen
Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des
Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind.
Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV).
Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1
genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag
nachfolgende Regelleistungsvolumen zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt
(III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den
Regelleistungsvolumen (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die Kammer sieht in diesen Bestimmungen eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses. Dies hat die
Kammer bereits für die von der Beklagten vorgenommene und gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses
verstoßende Einbeziehung von Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina festgestellt (vgl. Urteil der Kammer
vom 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Die hiergegen eingelegte Berufung hat das
Landessozialgericht zurückgewiesen (LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de
= juris, Revision anhängig - B 6 KA 31/08 -). Es hat im Einzelnen dargelegt, dass ein Honorarverteilungsvertrag nach
der gesetzlichen Fiktion des § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V aus einem Beschlussteil und dem zwischen den
Vertragspartnern vereinbarten Teil besteht, dass im Falle einer divergenten Regelung den bundeseinheitlichen
Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zu kommt und dass die Vertragspartner des
Honorarverteilungsvertrags an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weise gebunden sind,
dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten. Dem folgt die Kammer vollumfänglich.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und
Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Augenheilkunde genannt.
Entsprechend hat der HVV auch die Honorar(unter)gruppe B 2.2 "Augenärzte (VfG 13)" gebildet und für diese
Vertragsärzte die von der Beklagten zugrunde gelegten Fallpunktzahlen vorgegeben.
Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den
Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten
Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit
Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert
überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen
Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79).
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
(vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-
Ausgabe, Stand: 26.02.2008, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei
steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach
Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der
Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Ein Ausnahmefall, der ein Abweichen vom festgesetzten Regelleistungsvolumen rechtfertigen würde, liegt nicht vor.
Der Kläger hat auch keine entsprechenden Gründe vorgetragen. Soweit er auf die von ihm betriebene Teilradiologie
verweist, dürfen diese Leistungen nicht in das Regelleistungsvolumen einbezogen werden.
Die Beklagte hat aber Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem
Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 BRLV) und außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten sind, in
das Regelleistungsvolumen einbezogen. Dies ist rechtswidrig.
Nach Ziff. 6.3 HVV sind bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer
Praxis alle kurativ ambulanten Behandlungsfälle zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß
Anlage 1 und 2 zu Ziffer 7.1 zur Honorierung kommen, Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw.
Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung), Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von
Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle,
in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Anlage 1 und 2 zu Ziffer 7.1 HVV
betreffen Vorwegleistungen als extrabudgetäre Leistungen. Es handelt sich nach Ziffer 7.1 a) HVM um Leistungen
gemäß Anlagen 1 (Primärkassen) und 2 (Ersatzkassen), die aufgrund besonderer Regelungen und Vereinbarungen
abweichend von den allgemeinen Bestimmungen, gesondert zu vergüten sind. In den Anlagen 1 und 2 werden nicht
die Leistungen aufgeführt, die nach Abschnitt III.4.1 BRLV außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten sind.
Soweit nach Ziffer 6.4 HVV im Einzelnen aufgeführte Leistungen bzw. Leistungsbereichen nicht innerhalb des
Regelleistungsvolumens, sondern zu festen Punktwerten zu vergüten sind, handelt es sich nur z. T. um die in
Abschnitt III.4.1 BRLV genannten Leistungen.
So rechnete der Kläger u. a. Leistungen nach Ziff. 01600, 01601, 01602, 01610 EBM 2005 im Quartal II/05 und
Leistungen nach Ziff. 01600, 01601, 01602, 01620 EBM 2005 im Quartal III/05 ab, die die Beklagte entgegen der
Vorgabe in III.4.1 BRLV in das Regelleistungsvolumen einbezogen hat.
Hierdurch sind die Punktzahlen des Regelleistungsvolumens bereits fehlerhaft berechnet worden. Zudem sind
Leistungen bei der Anwendung des Regelleistungsvolumens einbezogen worden, die außerhalb hätten vergütet werden
müssen.
Der Bewertungsausschuss für hat die im Einzelnen aufgeführten Leistungen bestimmt, dass diese aus dem
Arztgruppentopf zu vergütenden Leistungen und Leistungsarten dem Regelleistungsvolumen nicht unterliegen (III.4.1
BRLV). Wie bereits ausgeführt sind die Vertragsparteien des HVV hieran gebunden und besteht keine Ermächtigung
für eine abweichende Regelung. Das bedeutet, dass die in Ziff. III. 4.1 BRLV aufgeführten Leistungen, Leistungsarten
und Kostenerstattungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen, nicht unter dem Regime der
Regelleistungsvolumina abzurechnen sind (so zutreffend LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008, aaO., Rdnr. 32).
Von daher bedarf es keiner Änderung des HVV. Die Beklagte wird vielmehr die Punktzahlen für das
Regelleistungsvolumen ohne diese Leistungen neu berechnen und wird das Regelleistungsvolumen für den Kläger ebf.
ohne diese Leistungen festsetzen. Diese Leistungen sind dann mit einem entsprechend neu berechneten Punktwert
des Fachgruppentopfes zu vergüten. Ein Anspruch auf einen festen Punktwert von 5,11 Cent besteht aber mangels
einer Anspruchsgrundlage nicht. Für sie gilt auch nicht der sog. Kalkulationspunktwert von 5,11 Cent, da es für
diesen, wie sogleich ausgeführt wird, keine Rechtsgrundlage gibt.
Im Übrigen war die Klage aber abzuweisen.
Eine rechtswidrige Benachteiligung der Einzelpraxen gegenüber den Gemeinschaftspraxen war für die Kammer weder
im EBM 2005 noch im Honorarverteilungsvertrag zu erkennen.
Abschnitt III.3.2.2 BRLV gibt einen Aufschlag für die Regelleistungsvolumina vor. Diese Regelung hat der
Honorarverteilungsvertrag fast wortgleich übernommen. Danach gilt:
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als
arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung
entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung: - 130 Punkte bei arztgruppen- und
schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer
Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen, alternativ - 30 Punkte je in einer
arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt,
mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte.
An die Regelungen im BRLV sind die Vertragsparteien gebunden. Ein Honorarverteilungsvertrag besteht nach der
gesetzlichen Fiktion des § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V aus einem Beschlussteil und dem zwischen den
Vertragspartnern vereinbarten Teil, so dass im Falle einer divergenten Regelung den bundeseinheitlichen
Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zukommt. Die Vertragspartner des
Honorarverteilungsvertrags sind an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weise gebunden,
dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008, aaO.).
Soweit die Regelleistungsvolumina erhöhte Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen vorsehen, berücksichtigen sie
zunächst die Höherbewertung des Ordinationskomplexes im EBM 2005.
Nach dem seit 01.04.2005 geltenden EBM 2005 erhalten Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig sind, einen
Aufschlag von mindestens 60 und höchstens 105 Punkten auf den Ordinationskomplex (vgl. im Einzelnen Abschnitt I
"Allgemeine Bestimmungen" Nr. 5.1 EBM 2005). Diese Regelung hat der Honorarverteilungsvertrag der Beklagten
übernommen (vgl. § 2 Nr. 2.1 Satz 1 und 2.9.1 HVV).
Der Zuschlag zum Ordinationskomplex im EBM 2005 und der Zuschlag zum Regelleistungsvolumen nach Ziffer 3.2.2
BRLV widersprechen weder dem Gebot der leistungsproportionalen Vergütung noch dem Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 3 Abs. 1 i. V. m. Art. 12 Abs. 1 GG).
Das Bundessozialgericht hat bereits zur Privilegierung von Gemeinschaftspraxen bei der Festsetzung der
Fallpauschalen für das Praxisbudget nach dem EBM 1996 ausgeführt, es lasse ebenso wie das Berufungsgericht
offen, ob ein klagender Vertragsarzt in einer Einzelpraxis durch eine - unterstellte - Rechtswidrigkeit der Regelung der
Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B, Nr. 1.6 EBM 1996 über die Berechnung der Fallpunktzahl bei
Gemeinschaftspraxen und insbesondere über den Aufschlag von 10 v. H. für Gemeinschaftspraxen zwischen
Hausärzten oder Fachärzten derselben Gebietsbezeichnung beschwert sein könne. Es liege nicht auf der Hand, dass
der klagende Vertragsarzt bei Nichtigkeit der entsprechenden Regelung ein höheres Honorar erhalten würde, weil nicht
erkennbar sei, wie die Normgeber des EBM auf eine evtl. Feststellung der Unwirksamkeit der Begünstigungsregelung
in Nr. 1.6, aaO, EBM 1996 reagieren würden. Dies bedürfe jedoch keiner Vertiefung, weil die Frage, ob die Regelung
über den prozentualen Aufschlag zur Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen im EBM 1996 rechtmäßig sei, keiner
Klärung in einem Revisionsverfahren bedürfe. Sie sei vielmehr auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats zur
Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses (z. B. BSGE 89, 259, 264 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 192) ohne
weiteres zu bejahen. Es sei nicht ersichtlich, dass der Bewertungsausschuss als Normgeber des EBM 1996 die ihm
zukommende Gestaltungsfreiheit im Rahmen des § 87 Abs. 2 SGB V verletzt haben könnte. Der Regelung über den
Aufschlag bei der Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen lägen sachliche Erwägungen zu Grunde. Zum einen solle
die Tätigkeit in Gemeinschaftspraxen gefördert werden. Zum anderen trage die Regelung dem Bemühen Rechnung,
den interkollegialen Aufwand bzw. die Kosten für konsiliarische Rücksprachen zwischen den Partnern einer
Gemeinschaftspraxis abzugelten, zumal die mit 50 Punkten bewertete konsiliarische Erörterung nach Nr. 44 EBM
1996 zwischen zwei oder mehr Ärzten derselben Gebietsbezeichnung nicht berechnungsfähig sei, wenn diese
Mitglieder derselben Gemeinschaftspraxis seien. Selbst wenn sich der Normgeber bei der Einführung des Aufschlags
zur Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen auch von der Erwägung hätte leiten lassen, die mit den Einschränkungen
bei der Ordinationsgebühr verbundenen Mindereinnahmen für Gemeinschaftspraxen zu kompensieren, um damit die
Attraktivität von Gemeinschaftspraxen gegenüber Praxisgemeinschaften zu steigern, wäre das nicht zu beanstanden.
Das gelte jedenfalls, solange die Regelungen über die Praxisbudgets nicht insgesamt dazu führten, dass eine
Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr betrieben werden könne. Der Umstand, dass nach wie vor die Mehrzahl der
vertragsärztlichen Praxen in Deutschland Einzelpraxen seien, lasse es als ausgeschlossen erscheinen, dass die -
geringfügige - Privilegierung von Gemeinschaftspraxen bei der Festsetzung der Fallpunktzahl für das Praxisbudget
nennenswerte Auswirkungen auf den wirtschaftlichen Erfolg von vertragsärztlichen Einzelpraxen habe (vgl. BSG,
Beschl. v. 28.01.2004 - B 6 KA 112/03 B – juris Rdnr. 11 f.).
Die Kammer schließt sich diesen Ausführungen an. Sie sieht auch insofern für den Bewertungsausschuss und die
Vertragsparteien des Honorarverteilungsvertrages einen hinreichenden Gestaltungsspielraum, den diese nicht
überschritten haben. Es ist nicht erkennbar, dass diese sich von sachfremden Erwägungen hätten leiten lassen. Es
ist eine vertretbare Einschätzung des Bewertungsausschusses, wenn er von einem höheren Behandlungsaufwand pro
Fall in einer Gemeinschaftspraxis als in einer Einzelpraxis ausgeht. Dies gilt gerade auch unter Geltung des EBM
2005, der vermehrt zu Komplexziffern übergegangen ist. Gleichfalls obliegt es der Entscheidungsprärogative des
Bewertungsausschusses, wie hoch er diesen Mehraufwand schätzt und in welchem Umfang damit die Bildung von
Gemeinschaftspraxen gefördert werden soll. Die Zuerkennung von festen Punktezahlen als Zuschlag, unabhängig von
der Höhe des Ordinationskomplexes, ist im Rahmen einer dem Normgeber zustehenden Pauschalierung nicht zu
beanstanden. Sie führt jedenfalls nicht zu unvertretbaren Verzerrungen zwischen den Arztgruppen.
Eine Änderung der Rechtslage zum EBM 1996 ist nur insofern eingetreten, als mit dem GMG der Gesetzgeber
nunmehr ausdrücklich eine "Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen" verlangt (§ 85
Abs. 2a Satz 1 SGB V i.d.F.d. GMG). Nach der Begründung des insoweit unverändert angenommenen Entwurfs (BT-
Drs. 15/1525) wurde der Bewertungsausschuss dadurch verpflichtet, bei der Zusammenfassung von Einzelleistungen
zu Leistungskomplexen und Fallpauschalen die Besonderheiten von Gemeinschaftspraxen und anderen
Kooperationsformen zu berücksichtigen. In der Gesetzesbegründung heißt es hierzu ausdrücklich:
"Es wird klargestellt, dass bei der Festlegung der Fallpauschalen und Leistungskomplexe die Besonderheiten von
kooperativen Versorgungsformen zu berücksichtigen sind: so ist i.d.R. der anfallende Behandlungsaufwand pro
Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine
Einzelpraxis höher, da in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt sind. (
) Zur Förderung der Versorgung durch kooperative Versorgungsformen, beispielsweise medizinische
Versorgungszentren, sollen spezifische Fallpauschalen entwickelt werden, die den Besonderheiten dieser
Versorgungsformen Rechnung tragen." (BT-Drs. 15/1525, Zu Nummer 66 (§ 87), Zu Buchstabe d, Zu
Doppelbuchstabe aa)
Der Gesetzgeber geht damit davon aus, dass ein von ihm unterstellter Mehraufwand in Gemeinschaftspraxen durch
ein breiteres fachliches Spektrum und kollegiale Zusammenarbeit zu berücksichtigen ist und dass überhaupt
kooperative Versorgungsformen gefördert werden sollen. Es kann hier dahinstehen, ob und in welcher Weise hieraus
für den Bewertungsausschuss eine Verpflichtung folgte, kooperative Versorgungsformen im EBM und bei den
Regelleistungsvolumina begünstigend zu berücksichtigen. Jedenfalls war ihm dies in der vorgenommenen Weise nicht
verwehrt, da der Gesetzgeber ihn hierzu ausdrücklich ermächtigt hatte.
Die klägerseits gegen die Bewertungen des Bewertungsausschusses vorgetragenen Einwände, die sich letztlich auch
gegen die Vorgaben des Gesetzes richten, sind nicht geeignet, die Rechtswidrigkeit der Regelungen zu begründen. Es
handelt sich insgesamt um beachtliche berufspolitische Argumente, die im Rahmen der Einschätzungsprärogative des
Normgebers aber anders gewichtet und bewertet werden können, ohne dass hierdurch die Rechtswidrigkeit der
Entscheidung des Normgebers folgt. Angesichts der eindeutigen Vorgabe des Gesetzgebers geht dieser gerade von
einer Unterscheidung zwischen Einzelpraxen und kooperativen Versorgungsformen aus. Der Gesetzgeber gibt
insoweit eine ungleiche Behandlung vor. Die genannten Gründe hierfür können auch nicht als sachfremd bezeichnet
werden. An der Geltung der gesetzlichen Rechtsgrundlage hat die Kammer keine Zweifel. Angesichts der klaren
gesetzgeberischen Aussage folgt die Besserstellung auch nicht daraus, dass ursprünglich ein Ausgleich für eine
Gemeinschaftspraxen benachteiligende Fallzahlabstaffelung gewährt werden sollte, was dann aber, da Fallzahlen arzt-
und nicht praxisbezogen ermittelt werden, obsolet geworden wäre.
Darüber, ob der Behandlungsaufwand pro Fall in einer Gemeinschaftspraxis höher als in einer Einzelpraxis ist, liegen
verlässliche empirische Daten nicht vor. Soweit ersichtlich, beruft sich auch weder der Gesetzgeber noch der
Bewertungsausschuss auf solche Daten. Die klägerischen Einwände hiergegen sind aber jedenfalls nicht weniger
spekulativ als die des Normgebers. Insofern liegt es aber auf der Hand, dass im Regelfall zwei Vertragsärzte auch bei
gleicher Fachrichtung aufgrund unterschiedlicher Berufsbiographie nicht über ein vollständig identisches
Leistungsspektrum verfügen. Entscheidend ist aber, dass der Normgeber die kollegiale Zusammenarbeit, die auch bei
gleicher Fachrichtung vorliegen kann, berücksichtigen will, ohne hierfür spezifische Leistungslegenden zu schaffen,
und generell die Bildung von Gemeinschaftspraxen fördern will.
Soweit die Zubilligung fester und einheitlicher Zuschläge für Gemeinschaftspraxen zu prozentual unterschiedlichen
Erhöhungen der Ordinationsgebühr und der Regelleistungsvolumina führen, ist dies noch von der Möglichkeit des
Normgebers zur Pauschalierung gedeckt. Die klägerseits dargelegten prozentualen Abweichungen sind lediglich auf
eine einzelne Ziffer bezogen. Es ist folgerichtig, angesichts der Höherbewertung auch die Regelleistungsvolumina
schon um diesen Teil höher zu bewerten. Im Ergebnis führt die Erhöhung des Ordinationskomplexes aber pro Patient
zu einer Anerkennung gleicher Punktzahlvolumen. Gleiches gilt für die Regelleistungsvolumina. Im Hinblick auf die
genannten Regelungszwecke ist ein unmittelbarer und insoweit rechtlich zwingender Zusammenhang mit dem
Ordinationskomplex nicht ersichtlich, der zu einheitlich prozentualen oder weiter differenzierten Zuschlägen führen
müsste.
Der Kammer ist auch nichts ersichtlicht, dass die Benachteiligung der Einzelpraxen zu einer gesundheitlichen
Gefährdung der Bevölkerung geführt hätte oder führen würde. Das Bundessozialgericht hat bereits darauf
hingewiesen, dass der Umstand, dass nach wie vor die Mehrzahl der vertragsärztlichen Praxen in Deutschland
Einzelpraxen seien, lasse es als ausgeschlossen erscheinen, dass die - geringfügige - Privilegierung von
Gemeinschaftspraxen bei der Festsetzung der Fallpunktzahl für das Praxisbudget nennenswerte Auswirkungen auf
den wirtschaftlichen Erfolg von vertragsärztlichen Einzelpraxen habe. Dies gilt auch aktuell für die hier strittigen
Regelungen. Von daher vermochte die Kammer auch keinen Zusammenhang zwischen der Absicht, sich
vertragsärztlich niederzulassen, und den hier strittigen Regelungen zu erkennen. Auch ist nicht erkennbar, dass
aufgrund der hier strittigen Regelungen eine Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr betrieben werden könnte.
Soweit die Beklagte für die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens keinen festen, im Vorhinein fest
vereinbarten Punktwert vergütet hat, war dies von der Kammer nicht zu beanstanden.
§ 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V sieht zwar vor, dass insbesondere arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen sind,
bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind
(Regelleistungsvolumina). Entsprechend sieht Ziffer 6.4 HVV zunächst vor, dass die nach Abzug der
Vorwegvergütungen und zu festen Punktwerten vergüteten Leistungen dann noch verbleibenden Honorarforderungen
der Praxis der Bewertung mit einem Punktwert von 4,0 Ct. bis zu dem nach Ziffer 6.3 HVV für das aktuelle Quartal
festgestellten praxisindividuellen Regelleistungsvolumen unterliegen. Darüber hinausgehende Honorarforderungen sind
mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Ct. zu bewerten.
Die Kammer hält die Vertragsparteien des Honorarverteilungsvertrages aber für gerade noch befugt, diesen Punktwert
zu quotieren, d. h. davon abhängig zu machen, welches Honorarvolumen den abgerechneten Leistungen
gegenübersteht, soweit die Quotierung auf honorarvertraglicher Grundlage erfolgt.
Für die hier maßgebliche fachärztliche Versorgungsebene sieht Ziffer 2.2 der Anlage 1 bzw. 2 zu Ziffer 7.2 HVV vor,
dass, reicht der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der
angeforderten Leistungen nicht aus, eine Quotierung aller Honorarforderungen innerhalb des Regelleistungsvolumens
und damit des Punktwertes von 4,0 Ct. zu erfolgen hat. Soweit die so festgestellten Quoten um mehr als 15 %
Punkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten
(mittleren) Quote abweichen, ist, soweit möglich, ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32
mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 % Punkten von der mittleren Quote für alle
Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 durchzuführen.
Wenn auch einiges dafür spricht, dass die Vorstellung des Gesetzgebers von einer Begrenzung des
Leistungsgeschehens durch Regelleistungsvolumina bei gleichzeitig garantiertem Punktwert mit einhergehender
Kalkulationssicherheit ausging, so besteht jedenfalls keine rechtliche Garantie für eine bestimmte Höhe des
Punktwerts. Die Vereinbarung eines festen Punktwerts von 4 Cent im HVV, der nach Kenntnis der Kammer so gut wie
in keiner Honorar(unter)gruppe im Ergebnis zur Festsetzung kam, ist einer offensichtlich Fehlkalkulation der
Vertragsparteien des HVV geschuldet. Es kann hier dahinstehen, ob und welche berufspolitischen Überlegungen
hinter einer solchen Vereinbarung standen, ob dadurch ein günstiger Vertragsabschluss signalisiert werden sollte.
Insofern erleichtert die dargestellte Regelungssystematik des HVV nicht die Erkenntnis, dass der im Gegensatz zur
Koloskopieleistung nach Nr. 13421 EBM 2005 vorgegebene feste Punktwert von 4 Cent für Leistungen innerhalb des
Regelleistungsvolumens nicht unter dem "Vorbehalt einer gegebenenfalls erforderlichen Quotierung" steht, sondern
dieser Vorbehalt sich erst aus den Anlagen zum HVV ergibt. Jedenfalls hätte bei realistischerer Kalkulation bei einer
begrenzten Gesamtvergütung nur ein tieferer Punktwert vereinbart werden können, der im Hinblick auf
Sicherheitstoleranzen u. U. unterhalb des jetzt im Ergebnis festgesetzten quotierten Punktwerts gelegen hätte. Damit
wäre gerade der Honoraranspruch der Praxen, deren Abrechnung sich im Wesentlichen innerhalb des
Regelleistungsvolumens bewegt, eher vermindert worden. Die Vorgabe des Regelleistungsvolumens geht aber davon
aus, dass damit grundsätzlich das Leistungsgeschehen adäquat erfasst wird und ein auskömmliches Praxisergebnis
erzielt werden kann. Die Quotierung innerhalb des Regelleistungsvolumens führt im Ergebnis dazu, dass im Regelfall
ein höherer Punktwert innerhalb des Regelleistungsvolumens erreicht wird, ohne dass es zu Stützungsmaßnahmen
aus den anderen Honorar(unter)gruppen kommt. Insofern ist den Vertragsparteien des Honorarverteilungsvertrages ein
Regelungsspielraum einzuräumen.
Aber auch unterstellt, es ist von einer Rechtswidrigkeit der Quotierungsregelungen auszugehen, so besteht kein
Anspruch auf eine Vergütung zu einem Punktwert von 4 Cent. Die Regelungen zur Festvergütung von 4 Cent und
Quotierung bilden insofern eine Einheit. Hielte man eine Quotierung für unzulässig, so könnte die Beklagte bzw. die
Vertragsparteien nur verpflichtet werden, einen festen Punktwert rückwirkend festzusetzen bzw. zu vereinbaren, der
aber angesichts der begrenzten Gesamtvergütung nicht höher als der im Ergebnis quotierte Punktwert liegen könnte.
Nicht zu beanstanden war von der Kammer ferner, dass die das Regelleistungsvolumen übersteigenden
Leistungsanforderungen mit einem einheitlichen, dem sog. unteren Punktwert vergütet werden. Soweit nach § 85 Abs.
4 Satz 8 SGB V für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte vorzusehen ist, dass die den Grenzwert
überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird, folgt für die Kammer nicht, dass
"abgestaffelt" so zu verstehen ist, dass mindestens zwei Punktwertgruppen zu bilden sind. "Abgestaffelt" ist nach
Auffassung der Kammer so zu verstehen, dass ein geringerer Punktwert zur Auszahlung gelangt als für die
Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens, was vorliegend der Fall war.
Es bestand auch keine Verpflichtung zur Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Cent. Zutreffend hat die
Beklagte dargelegt, dass der Bewertungsausschuss insofern zum Inkrafttreten des EBM 2005 keine bindende
Vorgabe weder generell noch für einzelne Leistungsbereiche gemacht hat. Soweit der EBM 2005 auf der Grundlage
einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation mit einem Punktwert von 5,11 Cent erstellt wurde, handelt es sich um eine
Rechengröße. Eine Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts ist der Kammer
nicht ersichtlich. Vielmehr beschränkt sich der Anspruch des Vertragsarztes auf die Teilnahme an der
Honorarverteilung und nicht auf einen bestimmten Honoraranspruch (§ 85 Abs. 4 SGB V).
Ohne Auswirkungen auf die Rechtmäßigkeit des hier geltenden Honorarverteilungsvertrags ist der Umstand, dass ein
Honorarverteilungsvertrag mit Regelleistungsvolumina bereits zum 01.07.2004, nicht erst zum 01.04.2005 hätte
abgeschlossen werden müssen. Dies kann allenfalls Auswirkungen auf die Rechtslage bis zum 31.03.2005 gehabt
haben. Der HVV umfasst jedenfalls Regelleistungsvolumina und ist insofern im Einklang mit den gesetzlichen
Vorgaben. Der Beschluss des Bewertungsausschuss vom 29. Oktober 2004 zur Festlegung von
Regelleistungsvolumen ist weit vor den hier streitbefangenen Quartalen ergangen und damit nicht zu spät. Aus der
möglicherweise im Hinblick auf die gesetzgeberische Vorgabe 01.07.2004 insgesamt zu späte Verabschiedung des
Regelwerks kommt es nicht an, da allein hieraus nicht deren Rechtswidrigkeit folgt.
Soweit der HVV erst am 10.11.2005 unterzeichnet und veröffentlicht wurde, wurde er für die Quartale II und III/05 und
z. T. auch IV/05 rückwirkend in Kraft gesetzt. Hierbei handelt es sich aber um eine zulässige unechte Rückwirkung.
Eine echte Rückwirkung liegt vor, wenn eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit
angehörende Sachverhalte eingreift, eine unechte dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht
abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen
nachträglich entwertet. Bei dieser Abgrenzung, die jeweils nur im Einzelfall unter Würdigung der Eigenarten des in
Betracht kommenden Regelungsbereichs vorgenommen werden kann, ist auf den Zeitpunkt der Bekanntmachung der
Norm abzustellen. Honorarbegrenzungsregelungen, die noch vor Durchführung der Abrechnung eines Quartals in den
Honorarverteilungsmaßstab aufgenommen werden, entfalten regelmäßig nur eine unechte Rückwirkung. Ein konkreter
Honoraranspruch - und damit ein bereits abgeschlossener Sachverhalt - entsteht unter der Geltung begrenzter
Gesamtvergütungen regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichter Abrechnungen
und der darauf basierenden Errechnung der möglichen Verteilungspunktwerte; erst dadurch konkretisiert sich der bis
dahin nur allgemeine Anspruch auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch. Nur in
den - seltenen - Fällen, in denen eine bestehende HVM-Regelung bereits eine abschließende Festlegung z. B. in Form
der Garantie eines Mindestpunktwertes enthält, führt ein nach Leistungserbringung erfolgender Eingriff in diese
Position zur Umgestaltung eines in den wesentlichen Merkmalen bereits abgewickelten Sachverhalts und damit zu
einer echten Rückwirkung (vgl. BSG, Urt. v. 29.11.2006 - B 6 KA 42/05 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 = USK 2006-123,
juris Rn. 14 f. m. w. N.). Im November 2005 waren aber noch keine der hier streitbefangenen Honorarbescheide
ergangen, so dass eine unzulässige Rückwirkung nicht vorliegt.
Die Vorgaben für die Berechnung des Regelleistungsvolumens sind hinreichend bestimmt. Anlage 2 zum Teil III BRLV
verweist zur Berechnung der KV-bezogenen, arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl für das Regelleistungsvolumen
auf den arztgruppenspezifischen Leistungsbedarf in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr
2004 unter Berücksichtigung der Neufassung des EBM. Damit ist hinreichend präzise beschrieben, wie die
Regelleistungsvolumina zu bilden sind. Soweit hierbei eine Transkodierung der Leistungen nach dem alten EBM 1996
in den neuen EBM 2005 erfolgt, obliegt dies dem Gestaltungsspielraum der Vertragspartner des HVV, die die
Regelleistungsvolumina arztgruppenspezifisch festgesetzt haben. Soweit hierfür eine Übersetzungsliste der KBV zur
Verfügung gestellt wurde, kann dahinstehen, ob es sich insoweit um eine Richtlinie nach § 75 Abs. 7 Satz 1 Nr. 1
SGB V handelt, die dann lediglich die Beklagte binden könnte. Jedenfalls waren die Vertragspartner des HVV im
Rahmen ihres Gestaltungsspielraums befugt, diese Vorgaben zu übernehmen. Für diese Detailregelungen bedurfte es
keiner weitergehender inhaltlicher Bestimmungen des Bewertungsausschusses. Der Kammer ist nicht ersichtlich,
dass die Vertragspartner des HVV diesbezüglich ihren Gestaltungsspielraum überschritten hätten, auch wenn die
Beklagte sich bisher nicht im Einzelnen dazu geäußert hat, wie die Transkodierung vorgenommen wurde.
Die Auffassung trifft nicht zu, dass der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 nicht den
gesetzlichen Anforderungen genüge, da er praktisch alle wesentlichen Entscheidungen delegiere. Wie bereits
ausgeführt, werden die wesentlichen Vorgaben zur Ermittlung der Regelleistungsvolumina im Beschluss selbst
getroffen. Die Fallpunktzahlen für die Regelleistungsvolumina konnte der Bewertungsausschuss nicht selbst
vorgeben, da für deren Ermittlung auf den Bedarf in den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen abzustellen ist.
Der Bewertungsausschuss gibt eine Fallzahlobergrenze mit 200 % des Durchschnitts vor, ermöglicht aber hiervon
Abweichungen im HVV (III.3.3.1 BRLV). Dies ist nicht zu beanstanden, da den Vertragspartnern des HVV ein eigener
Gestaltungsspielraum eingeräumt werden kann.
Hinsichtlich der Bildung von Faschgruppentöpfen und der Einführung von Regelleistungsvolumina ist der HVV von
dem BRLV nicht abgewichen, so dass es auf die Zulässigkeit einer Ermächtigung zu abweichenden Regelungen nicht
ankommt. Es ist nicht ersichtlich, dass im HVV Anpassungen vorgenommen wurden. Im Übrigen bestehen gegen die
Regelung in Abschnitt III.3.1 Abs. 3 BRLV aufgrund der genannten Zielsetzungen keine Bedenken, da damit
regionalen Besonderheiten Rechnung getragen werden kann. Die "Fallzuwachsbegrenzungen" müssen vom
Bewertungsausschuss nicht definiert werden. Insofern handelt es sich seit der Einführung der sog. Praxisbudgets um
ein Steuerungsinstrument der regionalen Honorarverteilung. Eine gesetzliche Vorgabe für eine weitergehende
Ausgestaltung durch den Bewertungsausschuss gibt es nicht. Der Bewertungsausschuss war auch befugt, die
Vertragspartner des HVV auf Fallzahlzuwachsbegrenzungen festzulegen, da das Regelleistungsvolumen mit der
Fallzahl steigt und insofern flankierender Steuerung bedarf. Für einen "kalkulatorischen Leistungsbedarf" als
Berechnungsgrundlage gibt es weder eine gesetzliche Vorgabe noch einen zwingenden sachlichen Grund. Insofern
setzt das Regelleistungsvolumen an dem tatsächlichen Bedarf im genannten Referenzzeitraum an, was sachlich nicht
zu beanstanden ist.
Unbeachtlich ist, ob der Bewertungsausschuss weitere Beschlüsse zum EBM fast. Maßgeblich ist allein, ob eine
ausreichende gesetzliche Ermächtigung besteht, was hier der Fall ist.
Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 01.04.2006 betrifft nicht die Ermittlungsvorgaben für die
Fallpunktzahl selbst. Soweit in der neu eingefügten Fußnote 2 eine abweichende Ermittlung zugelassen wird, ist nicht
ersichtlich, dass die Partner des HVV hiervon Gebrauch gemacht hätten. Bereits aus diesem Grund ist dieser
Beschluss ohne Bedeutung für die hier streitbefangenen Honorarbescheide.
Die Regelung zur Fallzahlzuwachsbegrenzung im Honorarverteilungsvertrag sind auch nicht in sich widersprüchlich
und unverständlich. Es werden klare Vorgaben zur Ermittlung der Fallzahlgrenze gegeben. Es ist auch zulässig, bei
Übersteigen der Fallzahlgrenzen einen Teil der Honoraranforderung zu kürzen. Ähnliche
Fallzahlbegrenzungsmaßnahmen sind von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wiederholt für rechtmäßig
befunden worden (vgl. BSG, Urt. v. 13.03.2002 – B 6 KA 48/00 R – SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 = MedR 2002, 594 =
GesR 2002, 88 = NZS 2003, 440; BSG, Urt. v. 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 9 = BSGE 92,
233 = GesR 2004, 393 = MedR 2004, 639 = Breith 2005, 14 = USK 2004-123). Gründe für eine Sonderregelung hat
der Kläger auch im Klageverfahren nicht substantiiert geltend gemacht und sind der Kammer nicht ersichtlich. Aus der
tatsächlichen oder angegebenen Kompliziertheit einer Regelung folgt nicht zwangsläufig, dass diese zu
Umsetzungsfehlern führen muss. Solche sind nicht substantiiert vorgetragen worden und der Kammer nicht
ersichtlich. Im Honorarbescheid wird auch angegeben, welche Fallzahl für das Regelleistungsvolumen maßgebend ist.
Soweit hausärztliche und kinderärztliche Strukturleistungen nach den Nrn. 0300 und 04000 EBM 2005 im
fachärztlichen Versorgungsbereich vergütet werden, nämlich in der Honorargruppe B 1, und fachärztlich tätige
Kinderärzte dem hausärztlichen Versorgungsbereich, Honorargruppe A 2.1, zugeordnet werden, ist nicht ersichtlich,
welche Auswirkungen, auch unterstellt, die Regelungen seien rechtswidrig, dies auf den Honoraranspruch der
klägerischen Praxis haben sollte. Im Übrigen hat die Beklagte in nicht zu beanstandender Weise
abrechnungstechnisch die fachärztlich tätigen Kinderärzten der Honorar(unter)gruppe A 2 und damit dem
hausärztlichen Bereich zugeordnet. Dies entsprach der bisherigen Rechtslage. Der Bewertungsausschuss hat erst im
BRLV vorgesehen, dass Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit (Versorgungs-)Schwerpunkt durch den
Honorarverteilungsvertrag entsprechenden Arztgruppen zugeordnet werden können (vgl. Anlage 1 zum Teil III des
Beschlusses, Abs. 3). Zwingend vorgegeben hat er dies nicht (vgl. hierzu SG Marburg, Urt. v. 06.02.2008 - S 12 KA
14/07 – www.sozialgerichsbarkeit.de = juris, Berufung anhängig LSG Hessen - L 4 KA 36/08 -).
Die Kombination verschiedener Honorarbegrenzungsmaßnahmen greift nicht unverhältnismäßig in die
Berufsausübungsfreiheit ein. Warum dies der Fall sein sollte, ist klägerseits nicht dargelegt.
Soweit klägerseits letztlich eine zu geringe Vergütung der Leistungen geltend gemacht wird, kann dies keinen höheren
Honoraranspruch begründen.
Nach § 72 Abs. 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der
Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche Verträge der KÄVen mit den Verbänden der Krankenkassen so
zu regeln, dass (auch) die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Aus dieser Bestimmung kann ein
subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeiten erst dann in Betracht
kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als
Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz
der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA
44/03 R – aaO., juris Rdnr. 130 m. w. N.). Anzeichen hierfür sind nicht ersichtlich. Auch für das klägerische
Fachgebiet ist im Bezirk der Beklagten die vertragsärztliche Versorgung gewährleistet.
Bei einer Neubescheidung ist die Beklagte daher auch nicht verpflichtet, die bisherigen Punktwerte als
Mindestpunktwerte oder höhere Punktwerte festzusetzen. Sie kann vielmehr die Auswirkungen der Entscheidung der
Kammer auf die gesamte Honorarverteilung berücksichtigen und insofern neue Punktwerte errechnen. Lediglich aus
dem Grundsatz des Verböserungsverbots (reformatio in peius) besteht eine Bindung an den bereits festgesetzten
Gesamthonoraranspruch.
Nach allem war der Klage lediglich im tenorierten Umfang stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten
des Verfahrens ... Zu berücksichtigen war hierbei aber auch, dass der Kläger nur mit einem Teil seiner Argumente
durchdringen konnte.
Die Sprungrevision war nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen. Bei der Kammer sind in großer Zahl weitere
Verfahren anhängig, bei denen die hier entschiedenen Rechtsfragen gleichfalls von Bedeutung sind. Der
Prozessbevollmächtigte des Klägers selbst verweist bzgl. der gerügten Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen auf
über 200 weitere in Hessen und 650 in Baden-Württemberg von ihm vertretene Vertragsärzte hin. Zudem sind
zahlreiche weitere Klagen bzgl. der Honorarbescheide bei der Kammer anhängig.